Anatomia - docvadis

Introduzione
La sostituzione chirurgica articolare della spalla (anche chiamata
artroprotesi di spalla) non è comune come chirurgia di sostituzione come
l’articolazione del ginocchio o dell’anca.Tuttavia, quando necessario,
questa operazione può effettivamente migliorare il dolore dall’artrosi di
spalla.
Anatomia
La spalla è costituita da tre ossa: la scapola, l’omero e la clavicola. La
cuffia dei rotatori mette in connessione l’omero alla scapola.La cuffia dei
rotatori è formata dai tendini di 4 muscoli: sovra spinoso, sottospinoso,
piccolo rotondo e sottoscapolare. I tendini mettono in connessione i
muscoli all’osso. I muscoli mobilizzano le ossa trazionando sui tendini. La
cuffia dei rotatori aiuta ad innalzare e ruotare il braccio.Quando il braccio
è sollevato, la cuffia dei rotatori mantiene anche l’omero nel canestro. Una
parte della scapola, chiamata glena, costituisce il canestro della spalla. La
glenoide è molto poco profonda e piatta. La parte della scapola che la
connette alla spalla viene chiamato acromion.Una borsa è localizzata tra
acromion e la cuffia dei rotatori ed è costituita da un sacco lubrificato
formato da un tessuto molle che diminuisce la frizione tra le due parti che
si muovono. Le borse sono localizzate in tutto il corpo dove dei tessuti
possono raschiare uno contro l’altro. In questo caso, la borsa protégé la
cuffia dei rotator e l’acromion dal raschiare uno contro l’altro. La testa
omerale della spalla è la porzione sferica dell’articolazione. La testa
omerale ha importanti vasi sanguigni, che entrano alla base della
cartilagine articolare. La cartilagine articolare è la parte liscia, che copre le
estremità dell’osso in molte articolazioni. La cartilagine articolare
provvede a patinare, elasticizzare la superficie che permette alle ossa di
scivolare una sull’altra quando si muovono. La cartilagine ha anche la
funzione di assorbire i traumi. L’articolazione della spalla è circondata da
un sacco pieno di liquido che viene chiamata capsula articolare. La capsula
articolare mantiene i fluidi che lubrificano l’articolazione. Le mura della
capsula articolare sono tenute dai legamenti. I legamenti sono tessuto
connettivo che attacca le ossa alle ossa. La capsula articolare ha un
considerevole grado di allentamento, tessuto rilassato,ed è per questo che
la spalla non è rigida e si mobilizza con una grande articolarità.
Razionale
La più comune ragione per praticare la sostituzione chirurgica della spalla
è l’osteoartrosi. L’osteoartrosi è causata dalla degenerazione
dell’articolazione prima del tempo, attraverso logorio e lesioni. L’artrosi
può capitare senza alcun trauma della spalla, ma questo non è comune.
Poiché la spalla non è un’articolazione sotto carico, non soffre così tanto il
logorio e le lesioni come altre articolazioni. L’artrosi è più comune
nell’anca e nel ginocchio.La maggior parte delle artrosi si sviluppano molti
anni dopo un trama della spalla. Per esempio, una lussazione di spalla può
provocare una spalla instabile.I movimenti esagerati o le ripetute
lussazioni di un’articolazione instabile causano danno alla cartilagine
articolare ed ad altri tessuti articolari. Nel tempo, questo danneggiamento
porta ad un’artrosi. L’osteoartrosi non è il solo tipo di artrosi che colpisce
l’articolazione della spalla. Malattie sistemiche, come l’artrite reumatoide,
può colpire qualsiasi articolazione del corpo. Qualunque sia il tipo e la
causa dell’artrosi, la spalla comincia ad avvertire dolore e difficoltà
motoria. Se non si trova il modo di controllare il dolore, o se diventa
impossibile usare la propria spalla per le attività quotidiane, il medico
dovrà raccomandare una sostituzione chirurgica della spalla. Alcuni tipi di
fratture di spalla possono lesionare i vasi sanguigni della testa omerale. La
frattura può guarire, ma I vasi sanguigni no. Quando I vasi sanguigni sono
danneggiati, la testa omerale non ha altri vasi che possano sostituirli.
Questa condizione porta a quello stato chiamato necrosi asettica. Nella
necrosi, parti della superficie articolare vanno incontro alla morte. Nel
tempo,la necrosi articolare della spalla può arrivare alla degenerazione
artrosica. Quando alcuni tipi di fratture colpiscono la testa omerale,
l’ortopedico può prescrivere una protesi della spalla. In molti casi, il
rischio dello sviluppo della necrosi è così alto che diventa sensato
sostituire immediatamente la testa omerale. Nella maggior parte dei casi, il
chirurgo vede la chirurgia di sostituzione protesica della spalla come
l’ultima possibilità. Molte volte c’è un beneficio nel dilazionare la
sostituzione protesica della spall ail più a lungo possibile. Il dottore
proverà delle soluzioni non chirurgiche per controllare il dolore e
migliorare il movimento articolare, usando medicinali e fisioterapia. Come
qualsiasi altra condizione artrosica, l’artrosi della spalla può rispondere ai
medicinali antiinfiammatori. Molti dei medicamenti più nuovi come
glucosamina e condroitinsolfato vengono oggi prescritti.Essi in effetti
sembrano poter essere di aiuto nel ridurre il dolore artrosico di tutte le
articolazioni. Esistono anche nuovi medicinali iniettabili che lubrificano
l’articolazione artrosica, come l’acido ialuronico. Questi medicinali sono
stati studiati principalmente nel ginocchio.Non è ancora chiaro quanto
aiutano nella spalla artrosica. La fisioterapia può essere suggerita per
aiutare a recuperare il più possibile l’articolarità la forza della spalla prima
di considerare la chirurgia. Una iniezione di cortisone nella articolazione
della spalla può dare un miglioramento temporaneo. Il cortisone è un
potente antiinfiammatorio che può diminuire l’infiammazione e ridurre il
dolore, possibilmente per alcuni mesi. La maggior parte dei chirurghi
praticano solo 2 o 3 infiltrazioni di cortisone in qualsiasi articolazione. Se
l’infiltrazioni non provocano un miglioramento della sintomatologia,
bisogna suggerire un trattamento chirurgico.
Preparazione
Molti importanti problemi degenerativi della spalla possono necessitare
della sostituzione di una spalla dolente con un’articolazione di spalla
protesica. Il paziente ed il chirurgo dovrebbero decidere insieme di
procedere chirurgicamente. Il paziente ha bisogno di capire il più possibile
sulla procedura chirurgica.Bisogna chiedere sempre al chirurgo se si hanno
dubbi od indecisioni. Una volta decisa la chirurgia, un buon esame clinico
è necessario per valutare che il paziente sia nelle condizioni ideali per
affrontarla. Sarebbe necessario anche parlare con il fisioterapista che ci
prenderà in cura dopo l’intervento per capire il programma. Questo porterà
il paziente ad essere nelle migliori condizioni per iniziare il trattamento e
per il recupero. Sarà necessario compilare una scheda di valutazione che
valuti il dolore pre-operatorio, l’articolarità e la forza della spalla. Un
secondo obiettivo della visita pre-operatoria è di preparare per la chirurgia.
Inoltre il paziente imparerà già degli esercizi da praticare durante il
recupero post-chirurgico. Il giorno della chirurgia,dopo essere stato
ricoverato il giorno prima,non dovrete mangiare e bere niente dopo la
mezzanotte. Il periodo di ospedalizzazione dipenderà da molte cose ma
non sarà particolarmente lungo.
Chirurgia
Prima di descrivere la procedura chirurgica,vediamo prima che cosa è la
protesi di spalla.
La protesi di spalla
Esistono due tipi principali di protesi di spalla: una protesi cementata ed
una protesi non cementata. La protesi cementata viene posta in sede con un
particolare tipo di cemento che unisce il metallo all’osso. Una protesi non
cementata ha una fine rete di fori sulla superficie. L’osso cresce nella rete.
Nel tempo, questo ancora la protesi all’osso. Ambedue i tipi di
articolazione artificiale vengono ampiamente usati. Il chirurgo può anche
usare una combinazione dei due tipi. Egli determinerà volta in volta il tipo
di sostituzione articolare basandosi sull’età del paziente, il suo stile di vita,
e l’esperienza del chirurgo. Ogni protesi è formata di dua parti principali.
La componente omerale che sostituisce la testa omerale, o palla
dell’articolazione. La componente glenoidea che sostituisce il canestro
della spalla, che è un a parte della scapola. La componente omerale è fatta
di metallo. La componente glenoidea è fatta di polietilene o fatta di due
parti. Una parte metallica si attacca direttamente all’osso, ed una coppa in
polietilene forma il canestro.Il polietilene è molto duro e patinato,molto
simile alla cartilagine articolare che sostituisce. Infatti, si può pattinare
sulla lamina di questo polietilene senza causare alcun danno.
L’intervento chirurgico
La chirurgia di sostituzione protesica della spalla può essere condotta in
uno o due modi. Quando la cartilagine della testa omerale e della glenoide
sono pessime ambedue,bisogna sostituire ambedue le parti. Questa
chirurgia è chiamata artroprotesi, che è il termine usata per la ricostruzione
articolare. Se la glenoide ha ancora molta cartilagine artolare, il chirurgo
sostituirà solo la testa omerale. Questa procedura è conosciuta come
endoprotesi (emi vuol dire metà). L’endoprotesi è nella maggior parte dei
casi usata dopo una frattura della spalla dove viene danneggiata la
componente sanguigna che porta nutrimento alla componente sferica (la
testa omerale).Ricerche hanno dimostrato che quando la spalla viene
invasa dall’artrosi,l’artroprotesi garantisce migliori risultati. I pazienti
hanno immediatamente una diminuzione del dolore dopo la chirurgia e nei
tempi lunghi hanno una migliore funzione della spalla con meno
complicazioni e sono meno predisposti alla necessità di una seconda
operazione. Ci sarà sempre la necessità di un’anestesia generale per la
sostituzione chirurgica. La sostituzione chirurgica della spalla viene fatta
attraverso una incisione anterior della spalla. Questa viene chiamata
accesso anteriore deltoideo-pettorale. Il chirurgo dopo aver inciso la cute
ed isolato i nervi può arrivare all’interno. Il chirurgo entra
nell’articolazione della spalla sezionando la capsula articolare e , quindi
vedendo l’articolazione. A questo punto,il chirurgo può preparare l’osso
per inserire la parte da cambiare. La componente sferica della testa
omerale viene rimossa con una sega oscillante. La parte interna superior
dell’omero viene preparata con una raspa.Questo permette al chirurgo la
preparazione del canale omerale per ancorare lo stelo della componente
omerale dentro l’osso. Se la glenoide deve essere impiantata,viene
preparata togliendo tutta la cartilagine rimasta sulla superficie.Questo
viene fatto con uno strumento chiamata fresa. Il chirurgo di solito usa la
fresa per dei fori nell’osso della scapola. In questo modo si ancora lo stelo
(molto piccolo) della glena. Infine, la componente omerale e la
componente glenoidea vengono inserite e la sfera onerale viene attaccata.
Una volta ancorata l’articolazione,il chirurgo testerà il giusto contatto.
Quando il chirurgo è soddisfatto del contatto ,la capsula articolare viene
risuturata. I muscoli tornano nella loro corretta posizione, ed infine viene
suturata la cute. Si coprirà l’incisione con un bendaggio,ed il braccio verrà
tutelato da un tutore.Il paziente quindi tornerà nella sua stanza di ospedale
Complicazioni
Come in tutte le procedure chirurgiche maggiori, ci possono essere delle
complicanze. Questa non è la lista completa delle possibili complicazioni,
ma mette in luce molte dei più comuni problemi. Molte delle più comuni
complicanze che possono seguire una sostituzione chirurgica protesica
della spalla:

anestesia

infezione

scollamento

lussazione
danni vascolari e nervosi
Anestesia
La maggior parte di procedure chirurgiche richiede che molti tipi di
anestesia vengano praticati prima della chirurgia. Un ristrettissimo numero
di pazienti può avere problema dall’anestesia. Questi problemi possono
essere la reazione ai farmaci usati,problemi relativi a complicanze di altri
farmaci, e problemi legati all’anestesia.Bisogna essere sicuri di aver ben
parlato dei rischi che concernono l’anestesia con l’anestesista.
Infezione
L’infezione seguente una sostituzione protesica articolare può essere molto
seria. Le possibilità di sviluppare un’infezione conseguenza della
sostituzione protesica, tuttavia, sono basse (circa 1%). Molte volte le
infezioni si manifestano molto rapidamente, dopo l’intervento, prima di
lasciare l’ospedale. Altre volte le infezioni possono non mostrarsi per
mesi,o anche anni,dopo l’operazione. L’infezione può anche arrivare alla
protesi da altre aree infette. Una volta che l’infezione giunge in
articolazione, è quasi impossibile per il sistema immunitario guarirla. Si
può avere bisogno di assumere antibiotici quando il paziente ha subito un
lavoro dentale o procedura chirurgiche sulla vescica o sul colon.Gli
antibiotici riducono il rischio che germi si sviluppino nella protesi.
Scollamento
La più comune ragione di un fallimento di un’articolazione artificiale è lo
scollamento delle componenti metalliche e di cemento rispetto l’osso. Una
protesi articolare scollata causa dolore. Una volta che il dolore inizia
diventa inarrestabile, un altro intervento probabilmente necessiterà per
rifissare l’articolazione protesica. Ci sono stati enormi progressi nel
prolungare la durata delle articolazioni artificiali. Tuttavia, la maggior
parte si scolleranno da richiedere un’altro intervento. Nel caso di protesi di
ginocchio, ci si può aspettare circa da 12 a 15 annis,ma la protesi di spalla
tende a scollarsi più rapidamente.
Lussazione
Assolutamente come una spalla normale,una spalla artificiale si può
lussare.Una lussazione di spalla avviene quando la sfera esce fuori del
canestro. Esiste un grande rischio di lussazione subito dopo l’intervento,
prima che i tessuti siano guariti intorno la nuova articolazione. Ma c’è
sempre un aumento di rischio di lussazione con una protesi di spalla. Il
terapista dovrebbe istruire il paziente sul come evitare le attività e le
posizioni che possono causare una lussazione di spalla. Una spalla che si
lussa più di una volta necessita di un ulteriore intervento per renderla più
stabile.
Danni nervosi e vascolari
Tutti i rami nervosi più importanti ed I vasi sanguigni del braccio e della
mano passano attraverso l’ascella. Poiché la chirurgia di sostituzione
protesica avviene così vicino all’ascella, è possibile che nervi o vasi
possano essere danneggiati durante l’intervento.Potranno così residuare
problemi transitori se il danno è stato causato da un trazionamento per
mantenere i nervi fuori dal campo chirurgico.I nervi ed I vasi raramente
soffrono di un danno permanente dopo un intervento di sostituzione
protesica, ma questo tipo di danno può capitare.
Dopo la chirurgia
Dopo la chirurgia, il paziente viene trasportato nella camera di degenza.
Esso avrà una medicazione con cerotto sopra la sua spalla che necessiterà
di essere cambiata abbastanza spesso nei primi giorni. Il chirurgo può aver
inserito un piccolo drenaggio nella spalla che aiuterà a portare fuori
dall’articolazione sangue e liquidi. La vostra spalla potrà essere
posizionata subito, dopo la chirurgia, in una macchina (CPM) per la
mobilizzazione passiva. La CPM aiuta a muovere e diminuire la rigidità
articolare.Il movimento articolare passivo con CPM o con fisioterapista
riduce la rigidità, migliora il dolore, ed evita il formarsi di tessuto
cicatriziale retraente nell’articolazione. Si userà un tutore per supportare il
vostro braccio quando non si pratica ginnastica passiva.
Rdiventerà trisettimanale dopoiabilitazione
Un fisioterapista vedrà il paziente operato un giorno dopo l’intervento per
cominciare il programma riabilitativo. I trattamenti fisioterapici faranno
migliorare gradatamente il movimento della spalla operata. Se si usa il
CPM, il terapista controllerà il buon uso dello stesso. Il terapista dovrà
insegnare e controllare gli esercizi ed aiutare il paziente ad alzarsi o andare
a letto. Quando il paziente viene dimesso,si può continuare la terapia a
casa o nello studio del terapista.Può essere necessaria un trattamento al
giorno con il fisioterapista che diventerà a giorni alterni dopo il primo
periodo. I primi trattamenti focalizzeranno nel controllo del dolore e nella
diminuzione dell’ematoma post-chirurgico. Ghiaccio ed
elettrostimolazioni possono aiutare. Il terapista può anche praticare
massaggi ed altre terapie manuali per diminuire il dolore e lo spasmo
muscolare. Bisogna continuare l’uso del tutore, come da prescrizione.
Come il programma di fisioterapia evolve, molti altri esercizi vengono
scelti per migliorare con sicurezza la funzione e la forza della spalla.
Finalmente, un selezionato gruppo di esercizi può essere usato per
simulare le normali attività quotidiane, come pettinarsi I capelli o vestirsi.
Specifici esercizi possono poi essere scelti per simulare l’attività lavorativa
o gli hobbies. Quando la spalla avrà recuperato abbastanza in movimento e
forza, e potrà tornare gradatamente alle attività normali. Idealmente, c’è la
possibilità di tornare a fare quasi tutto quello che si faceva prima.
Tuttavia,è necessario evitare pesanti o ripetute attività della spalla. Il
paziente verrà coinvolto in un progressive programma riabilitativo per 3 o
4 mesi dopo l’intervento per assicurare I migliori risultati dalla protesi
articolare. Dopo le prime sei settimane dopo l’intervento, le sedute
fisioterapiche potranno avere una cadenza trisettimanale che
successivamente potranno ancora essere più diradate nel tempo con
controlli settimanali.