PROTESI VALVOLARI CARDIACHE E PACEMAKER
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PROTESI VALVOLARI CARDIACHE E PACEMAKER Dr.ssa MT Landoni Div. Cardiologia H. Sacco MI Protesi valvolari cardiache • Valvulopatie severe non suscettibili di intervento di riparazione: a) stenosi aortica e mitralica severa b) insufficienza aortica e mitralica severa con anatomia non favorevole alla riparazione. Stenosi aortica severa • È la valvulopatia più comune nei paesi industrializzati • La prevalenza aumenta con l’età: 4% dopo i 60 anni, 9 % negli ultraottantenni • Causa più comune: degenerazione calcifica della valvola Stenosi aortica severa • Area valvolare < 1cm2 • Velocità flusso transvalvolare > 4 m/sec • Gradiente medio transavalvolare > 40mmhg SAO non operata Stenosi mitralica severa Stenosi mitralica severa • Area valvolare < 1cm2 • Gradiente medio >10 mmhg Insufficienza mitralica severa Insufficienza mitralica severa • Degenerativa: anomalie strutturali valvola • Funzionale: valvola è normale ma la dilatazione del ventricolo porta a mancato coaptazione lembi Insufficienza aortica severa Insufficienza aortica severa • • • • • • Dissecazione aortica Endocardite Trauma Aortite S. di Marfan Connettivopatie Protesi cardiaca ideale • Sicurezza: assenza di cedimenti strutturali e complicanze intrinseche alla protesi • Emocompatibile: bassa o nulla azione trombogena o emolitica • Performance emodinamica: ricreare un flusso transprotesico quanto più vicino a quello fisiologico, con basso gradiente pressorio, privo di resistenza, turbolenza o rigurgito. Protesi valvolari cardiache (la protesi ideale non esiste) • Protesi meccaniche • Protesi biologiche (eteroinnesti porcini o di pericardio bovino) • Homograft (omoinnesti da cadavere) Protesi meccaniche a palla Protesi a disco singolo Protesi a emidischi Protesi biologiche Quale valvola? Protesi meccaniche • Lunga durata • Richiedono anticoagulazione con dicumarolico (sintrom o coumadin) per tutta la vita Protesi biologiche • Non richiedono anticoagulazione se non nei primi tre mesi • Minor durata (generalmente 10-15 anni) • Degenerazione più rapida nei giovani Bioprotesi: indicazioni • Donne in età fertile • Età >70 anni (a meno che non vi sia necessità di TAO per fibrillazione atriale) • Condizioni psichiche o ambientali che condizionano una corretta gestione della terapia anticoagulante • Endocardite (a meno di Homograft) • Scelta personale del paziente Protesi valvolari • Sia le protesi meccaniche che quelle biologiche richiedono profilassi antibiotica in caso di manovre odontoiatriche Protesi meccaniche • Non è richiesta la sospensione della terapia anticoagulante per alcuni interventi quali estrazioni dentali e cataratta. • Se l’intervento richiede sospensione anticoagulante, va praticata eparina a basso PM: 100 U/Kg due volte /die Complicanze protesi valvolari • • • • • Trombosi valvola Embolizzazione Emorragie sistemiche da TAO Endocardite Degenarazione strutturale Trombosi protesi meccanica Post trombolisi Endocardite su protesi Ascesso periaortico Endocardite Endocardite su protesi biologica mitralica Sostituzione valvolare aortica • Il 32% dei pazienti con SAO severa non vengono operati nonostante classe NYHA III-IV • Cause: età molto avanzata, comorbidità, rifiuto paziente Transcatheter aortic valve replacement (TAVI) • Trattamento di pazienti con stenosi aortica severa che hanno un rischio operatorio proibitivo • Procedura eseguita per via percutanea in anestesia locale e in lieve sedazione TAVI TAVI TAVI • Successo periprocedurale 97% • Sopravvivenza ad un anno 76% Controindicazioni a TAVI • Valvola aortica bicuspide (relativa) • Dimensioni annulus aortico nativo < 18 mm o > 29 mm • Grave insufficienza aortica • Comorbidità con aspettativa di vita < 12 mesi. TAVI: complicanze • Embolizzazione • Necessità di impianto pacemaker per BAV avanzato • Ostruzione osti coronarici • Leak paraprotesici • Complicanze nel punto inserzione catetere Mitral clip Mitral clip Mitral-clip Pacemaker • Dispositivo che permette al cuore di mantenere una frequenza adeguata in caso di bradicardia sintomatica Pacemaker Primo PM impiantato (1958) Pacemaker Pacemaker • Monocamerali: un solo elettrodo posizionato nel ventricolo destro o nell’atrio destro. Stimola e registra l’attività di una sola camera cardiaca. • Bicamerali: un elettrodo in atrio destro e uno nel ventricolo destro. Stimola, analizza e classifica il ritmo sia atriale che ventricolare PM cicatrice Pacemaker • • • • AAI VVI VDD DDD Pacemaker DDD Pacemaker “senza fili” Pacemaker “senza fili” Controllo PM Controllo PM • Stato batteria: stimato in tempo residuo di carica • Soglia atriale e ventricolare • Ricerca di eventi aritmici Pacemaker biventricolare PM biventricolare • Oltre ai 2 elettrodi standard , un terzo elettrodo viene posto nel seno coronarico in modo da stimolare il ventricolo sx. • Permette di sincronizzare l’atrio con il ventricolo destro e il ventricolo destro con il sinistro perché permette il pacing contemporaneo di entrambi i ventricoli. Terapia Resincronizzazione Cardiaca (RCT) • Pazienti in ritmo sinusale • Frazione eiezione </= 35% • Sintomatici (classe NYHA III o IV) nonostante terapia medica ottimale • Dissincronia ventricolare (QRS > 120 msec) classe I livello evidenza A PM biventricolare • Migliora la funzione di pompa • Riduce l’entità della insufficienza mitralica • Consente il rimodellamento inverso del ventricolo sinistro (si riducono i diametri e i volumi telediastolico e telesistolico ventricolo sx) PM biventricolare • Riduce mortalità • Riduce ospedalizzazione per scompenso cardiaco • Migliora la qualità di vita (migliora almeno di una classe NYHA) • Migliora il six-minute walk distance PM biventricolare • Responders sono solo 30% • A 2 anni mortalità globale 7% vs 21% dei non responders • A 2 anni mortalità CV 2,3% vs 24% dei non responders PM precauzioni • Non possibile eseguire RMN a meno che il PM non sia compatibile • Terapie con ultrasuoni (in prossimità del device) • Radioterapia • Diatermia Defibrillatore impiantabile Defibrillatore impiantabile (ICD) • Interrompe aritmie ventricolari sostenute che altrimenti sarebbero fatali per il paziente: a) erogando una stimolazione ad una frequenza più alta di quella della tachicardia b) shock/CV: forte scarica di corrente elettrica attraverso il cuore del paziente che interrompe l’aritmia Defibrillatore impiantabile • Prevenzione secondaria: paziente sopravvissuto ad arresto cardiaco da tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare in assenza di cause reversibili Defibrillatore impiantabile (ICD) • Prevenzione primaria: soggetti a rischio di morte cardiaca improvvisa da TV/FV: a) pazienti che a 40 giorni dall’IMA hanno una FE </=35% b) paziente con SCC e FE </=35% c) pazienti con la sindrome QT lungo d) pazienti con sindrome di Brugada ad alto rischio e) pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ad alto rischio. Shock ICD appropriato Defibrillatore sottocutaneo (s-ICD) Defibrillatore “senza fili” S-ICD: indicazioni • Pazienti ad alto rischio di batteriemia • Pazienti giovani con patologie tipo cardiomiopatia ipertrofica o sindrome QT lungo per evitare problemi agli elettrodi • No nei pazienti che richiedono stimolazione ( ha solo effetto antitachicardico) Grazie per l’attenzione!
