PROTESI VALVOLARI
CARDIACHE E PACEMAKER
Dr.ssa MT Landoni
Div. Cardiologia H. Sacco MI
Protesi valvolari cardiache
• Valvulopatie severe non suscettibili di
intervento di riparazione:
a) stenosi aortica e mitralica severa
b) insufficienza aortica e mitralica severa
con anatomia non favorevole alla
riparazione.
Stenosi aortica severa
• È la valvulopatia più comune nei paesi
industrializzati
• La prevalenza aumenta con l’età: 4% dopo i
60 anni, 9 % negli ultraottantenni
• Causa più comune: degenerazione calcifica
della valvola
Stenosi aortica severa
• Area valvolare < 1cm2
• Velocità flusso transvalvolare > 4 m/sec
• Gradiente medio transavalvolare > 40mmhg
SAO non operata
Stenosi mitralica severa
Stenosi mitralica severa
• Area valvolare < 1cm2
• Gradiente medio >10 mmhg
Insufficienza mitralica severa
Insufficienza mitralica severa
• Degenerativa: anomalie strutturali valvola
• Funzionale: valvola è normale ma la
dilatazione del ventricolo porta a mancato
coaptazione lembi
Insufficienza aortica severa
Insufficienza aortica severa
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•
•
•
•
•
Dissecazione aortica
Endocardite
Trauma
Aortite
S. di Marfan
Connettivopatie
Protesi cardiaca ideale
• Sicurezza: assenza di cedimenti strutturali e
complicanze intrinseche alla protesi
• Emocompatibile: bassa o nulla azione trombogena
o emolitica
• Performance emodinamica: ricreare un flusso
transprotesico quanto più vicino a quello
fisiologico, con basso gradiente pressorio, privo di
resistenza, turbolenza o rigurgito.
Protesi valvolari cardiache (la
protesi ideale non esiste)
• Protesi meccaniche
• Protesi biologiche (eteroinnesti porcini o di
pericardio bovino)
• Homograft (omoinnesti da cadavere)
Protesi meccaniche a palla
Protesi a disco singolo
Protesi a emidischi
Protesi biologiche
Quale valvola?
Protesi meccaniche
• Lunga durata
• Richiedono anticoagulazione con
dicumarolico (sintrom o coumadin) per tutta
la vita
Protesi biologiche
• Non richiedono anticoagulazione se non nei
primi tre mesi
• Minor durata (generalmente 10-15 anni)
• Degenerazione più rapida nei giovani
Bioprotesi: indicazioni
• Donne in età fertile
• Età >70 anni (a meno che non vi sia
necessità di TAO per fibrillazione atriale)
• Condizioni psichiche o ambientali che
condizionano una corretta gestione della
terapia anticoagulante
• Endocardite (a meno di Homograft)
• Scelta personale del paziente
Protesi valvolari
• Sia le protesi meccaniche che quelle
biologiche richiedono profilassi antibiotica
in caso di manovre odontoiatriche
Protesi meccaniche
• Non è richiesta la sospensione della terapia
anticoagulante per alcuni interventi quali
estrazioni dentali e cataratta.
• Se l’intervento richiede sospensione
anticoagulante, va praticata eparina a basso
PM: 100 U/Kg due volte /die
Complicanze protesi valvolari
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•
•
•
•
Trombosi valvola
Embolizzazione
Emorragie sistemiche da TAO
Endocardite
Degenarazione strutturale
Trombosi protesi meccanica
Post trombolisi
Endocardite su protesi
Ascesso periaortico
Endocardite
Endocardite su protesi biologica
mitralica
Sostituzione valvolare aortica
• Il 32% dei pazienti con SAO severa non
vengono operati nonostante classe NYHA
III-IV
• Cause: età molto avanzata, comorbidità,
rifiuto paziente
Transcatheter aortic valve
replacement (TAVI)
• Trattamento di pazienti con stenosi aortica
severa che hanno un rischio operatorio
proibitivo
• Procedura eseguita per via percutanea in
anestesia locale e in lieve sedazione
TAVI
TAVI
TAVI
• Successo periprocedurale 97%
• Sopravvivenza ad un anno 76%
Controindicazioni a TAVI
• Valvola aortica bicuspide (relativa)
• Dimensioni annulus aortico nativo < 18 mm
o > 29 mm
• Grave insufficienza aortica
• Comorbidità con aspettativa di vita < 12
mesi.
TAVI: complicanze
• Embolizzazione
• Necessità di impianto pacemaker per BAV
avanzato
• Ostruzione osti coronarici
• Leak paraprotesici
• Complicanze nel punto inserzione catetere
Mitral clip
Mitral clip
Mitral-clip
Pacemaker
• Dispositivo che permette al cuore di
mantenere una frequenza adeguata in caso
di bradicardia sintomatica
Pacemaker
Primo PM impiantato (1958)
Pacemaker
Pacemaker
• Monocamerali: un solo elettrodo
posizionato nel ventricolo destro o nell’atrio
destro. Stimola e registra l’attività di una
sola camera cardiaca.
• Bicamerali: un elettrodo in atrio destro e
uno nel ventricolo destro. Stimola, analizza
e classifica il ritmo sia atriale che
ventricolare
PM cicatrice
Pacemaker
•
•
•
•
AAI
VVI
VDD
DDD
Pacemaker DDD
Pacemaker “senza fili”
Pacemaker “senza fili”
Controllo PM
Controllo PM
• Stato batteria: stimato in tempo residuo di
carica
• Soglia atriale e ventricolare
• Ricerca di eventi aritmici
Pacemaker biventricolare
PM biventricolare
• Oltre ai 2 elettrodi standard , un terzo
elettrodo viene posto nel seno coronarico in
modo da stimolare il ventricolo sx.
• Permette di sincronizzare l’atrio con il
ventricolo destro e il ventricolo destro con il
sinistro perché permette il pacing
contemporaneo di entrambi i ventricoli.
Terapia Resincronizzazione
Cardiaca (RCT)
• Pazienti in ritmo sinusale
• Frazione eiezione </= 35%
• Sintomatici (classe NYHA III o IV)
nonostante terapia medica ottimale
• Dissincronia ventricolare (QRS > 120 msec)
classe I livello evidenza A
PM biventricolare
• Migliora la funzione di pompa
• Riduce l’entità della insufficienza mitralica
• Consente il rimodellamento inverso del
ventricolo sinistro (si riducono i diametri e i
volumi telediastolico e telesistolico
ventricolo sx)
PM biventricolare
• Riduce mortalità
• Riduce ospedalizzazione per scompenso
cardiaco
• Migliora la qualità di vita (migliora almeno
di una classe NYHA)
• Migliora il six-minute walk distance
PM biventricolare
• Responders sono solo 30%
• A 2 anni mortalità globale 7% vs 21% dei
non responders
• A 2 anni mortalità CV 2,3% vs 24% dei non
responders
PM precauzioni
• Non possibile eseguire RMN a meno che il
PM non sia compatibile
• Terapie con ultrasuoni (in prossimità del
device)
• Radioterapia
• Diatermia
Defibrillatore impiantabile
Defibrillatore impiantabile (ICD)
• Interrompe aritmie ventricolari sostenute
che altrimenti sarebbero fatali per il
paziente:
a) erogando una stimolazione ad una
frequenza più alta di quella della tachicardia
b) shock/CV: forte scarica di corrente elettrica
attraverso il cuore del paziente che
interrompe l’aritmia
Defibrillatore impiantabile
• Prevenzione secondaria: paziente
sopravvissuto ad arresto cardiaco da
tachicardia ventricolare o fibrillazione
ventricolare in assenza di cause reversibili
Defibrillatore impiantabile (ICD)
• Prevenzione primaria: soggetti a rischio di morte
cardiaca improvvisa da TV/FV:
a) pazienti che a 40 giorni dall’IMA hanno una FE
</=35%
b) paziente con SCC e FE </=35%
c) pazienti con la sindrome QT lungo
d) pazienti con sindrome di Brugada ad alto rischio
e) pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ad alto
rischio.
Shock ICD appropriato
Defibrillatore sottocutaneo
(s-ICD)
Defibrillatore “senza fili”
S-ICD: indicazioni
• Pazienti ad alto rischio di batteriemia
• Pazienti giovani con patologie tipo
cardiomiopatia ipertrofica o sindrome QT
lungo per evitare problemi agli elettrodi
• No nei pazienti che richiedono stimolazione
( ha solo effetto antitachicardico)
Grazie per l’attenzione!
