Richiesta somministrazione di farmaci a scuola

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Richiesta somministrazione di farmaci a scuola
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo di Rivarolo
I sottoscritti: ______________________________ e __________________________________
genitori/tutori di: ______________________________________________________________
frequentante la classe______ sez. ____ della scuola ___________________________________
CHIEDONO
(contrassegnare il tipo di richiesta)
che in caso di necessità sia praticata al___ propri __ figli__ la terapia di cui allegano prescrizione
medica
l’autorizzazione ad accedere ai locali scolastici negli orari previsti per la somministrazione del farmaco /
per praticare la terapia di cui allegano prescrizione medica
DICHIARANO
(contrassegnare le voci pertinenti)
che l’alunn__ porta con sé il farmaco e che è stato responsabilizzato adeguatamente dalla famiglia
relativamente alla custodia dello stesso
il loro impegno a consegnare il farmaco ai docenti della classe e a provvedere alla sua sostituzione alla
scadenza
che l’alunn__ è completamente autonomo nella somministrazione del farmaco
che l’alunn__ necessita dell’aiuto del personale sc olastico per la somministrazione del farmaco
(Allegare eventuali note necessarie al personale scolastico)
PRESTANO IL LORO CONSENSO
affinché sia somministrato il farmaco al____ propri__ figli__ dal personale individuato ed autorizzato dal
Dirigente Scolastico, con la consapevolezza che il suddetto personale opererà esclusivamente sulla base del
protocollo sanitario, senza esercitare alcuna discrezionalità riguardo all’intervento da praticare e che, a
fronte di qualunque emergenza, farà ricorso al Servizio Nazionale di Pronto Soccorso (118).
Recapiti telefonici: _______________________________________________________________
Firma congiunta dei genitori (vedi nota a piè di pagina)
Padre …………………………………
Madre …………………………………
Dichiaro di essere l’unico genitore titolare della potestà genitoriale (in caso di una sola firma)
ALLEGATO: certificazione medica con il protocollo di somministrazione del farmaco
(spazio riservato all’Istituto)

Registrata il _________________ Prot. __________ /RIS
Nel caso di firma di un solo genitore si ricorda che alla luce delle disposizioni del codice civile, la presente richiesta,
rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. A tal fine, il genitore che compila
il modulo di richiesta dichiara di avere effettuato la scelta in osservanza delle suddette disposizioni che richiedono il
consenso di entrambi i genitori.
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