Caso 1: l`infermiere e la farmacoterapia

Analisi casistica: un'analisi criminologica
Nel seguente capitolo vengono presentati e analizzati secondo una prospettiva criminologica alcuni
casi giurisprudenziali, in cui è stata esaminata la responsabilità penale dell'infermiere nell'ambito di
determinate situazioni operative.
La ricerca è stata effettuata sia presso gli uffici giudiziari del Tribunale di Milano sia attraverso la
consultazione di svariati testi giuridici.
Caso 1: l'infermiere e la farmacoterapia
Occorre anzitutto premettere che la terapia farmacologica rappresenta un procedimento complesso,
cui partecipano medici ed infermieri con distinti ruoli e distinte responsabilità.
Tale procedura ha inizio con la scelta del farmaco operata, in via esclusiva, dal medico sulla base
della diagnosi e della indicazione terapeutica ritenuta più idonea al trattamento della patologia
diagnosticata. La scelta del farmaco viene, poi, portata a conoscenza dell'infermiere attraverso la
prescrizione: in particolare, il medico nel sottoscrivere la prescrizione, indica il tipo di farmaco, il
dosaggio, i tempi e la via di somministrazione. Egli, pertanto, sarà responsabile di eventuali errori
che si verifichino nella fase di prescrizione, errori che possono derivare, ad esempio, da
associazioni inappropriate di farmaci, da una scelta non corretta della forma farmaceutica, della
dose o della via di somministrazione, incompleta anamnesi del paziente, uso di prescrizione
telefonica o verbale in caso di urgenza, che può indurre a confusione o fraintendimento sul nome
esatto del medicinale.
La somministrazione della terapia farmacologica rientra, invece, tra i tradizionali compiti di
pertinenza del personale infermieristico. Al riguardo, occorre precisare che al tempo del
Mansionario, l'infermiere era responsabile della corretta esecuzione della somministrazione dei
farmaci, ma non del risultato finale del processo in cui la prestazione era inserita. L'attuale
disciplina, invece, consente all'infermiere di andare oltre la sola somministrazione. Egli, infatti, come
statuito espressamente dal profilo professionale, è chiamato a garantire "la corretta applicazione
delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche": il che implica, per quanto concerne la somministrazione
di farmaci, una costante verifica del processo terapeutico attraverso le sue varie fasi (interpretazione
della prescrizione, fornitura e approvvigionamento, conservazione, somministrazione, rilevazione di
efficacia, rilevazione di eventi avversi).
Quanto appena detto, trova riscontro in una interessante sentenza della Suprema Corte
(Cassazione penale, sez. IV, 25 ottobre 2000, n. 1878), ove sono stati puntualmente individuati i
doveri dei medici e degli infermieri rispetto alla farmacoterapia. Nella specie erano imputati di
omicidio colposo plurimo cinque sanitari, ovvero due medici, un'infermiera professionale,
un'infermiera generica e una caposala, per aver cagionato la morte di due pazienti, ricoverati presso
l'ospedale, a seguito di una prescrizione e somministrazione di farmaci errata. Ai pazienti era stata
prescritta una soluzione denominata ...Soluzione 4' contente cloruro di potassio, ma la farmacia
interna dell'ospedale, essendone priva, in sostituzione aveva mandato un'altra soluzione
denominata ...K flebo', ove il cloruro di potassio era in concentrazione assai più elevata rispetto al
primo farmaco (50% in più): detta circostanza avrebbe pertanto imposto al medico di modificare la
originaria prescrizione, adeguandola con un diverso dosaggio.
In realtà nulla di ciò fu fatto. Il medico di reparto, pur venendo a conoscenza della avvenuta
consegna del farmaco diverso, si limitò a dare generiche indicazioni orali all'infermiera
professionale, la quale senza richiedere al medico di modificare per iscritto la prescrizione, delegò
alla infermiera generica la preparazione della soluzione da infondere mediante flebo:
successivamente, l'infermiera professionale procedette alla somministrazione del farmaco,
causando la morte dei due pazienti.
La Suprema Corte ha confermato le statuizioni del giudice di merito in relazione alla condanna dei
due medici e dell'infermiera professionale nonchà alla assoluzione dell'infermiera generica e della
caposala. Quanto alla posizione dei medici (aiuto e assistente nel medesimo reparto), tenuto conto
della loro completa conoscenza della vicenda avrebbero dovuto provvedere, secondo le regole di
diligenza e prudenza, ad una nuova prescrizione, così da informare adeguatamente il personale
infermieristico sulla composizione e quindi sull'esatto impiego del nuovo farmaco. In particolare, il
medico (aiuto) che aveva provveduto alla prima prescrizione era tenuto "per la posizione di tutela e
di garanzia dell'integrità fisica dei pazienti affidati alle sue cure a scrivere una nuova prescrizione in
conseguenza della sostituzione del farmaco", e ciò perchà detta attività "comporta un grado di
attenzione e di riflessione elevato", nonchà per "l'ovvia considerazione che le istruzioni, scritte sui
fogli di terapia, sarebbero venute a conoscenza di qualunque operatore medico o paramedico".
Nel presentare ricorso in Cassazione l'infermiera si era difesa sostenendo che erano state
erroneamente applicate le norme del Mansionario, in base alle quali, secondo l'interpretazione data
dalla ricorrente, l'infermiera professionale, priva di adeguate conoscenze tecniche, si limiterebbe a
svolgere un compito meramente esecutivo (la preparazione della fleboclisi), senza avere alcuna
competenza circa la valutazione del dosaggio del farmaco indicato nella prescrizione, redatta in via
esclusiva, dal medico. L'errore in cui la ricorrente era caduta era stato determinato dal medico, e
quindi ciò avrebbe imposto una sentenza di proscioglimento poichà all'imputata non poteva essere
ascritto alcun profilo di colpa.
Rispetto alla posizione dell'infermiera professionale, la Suprema Corte ha precisato che il compito
gravante sulla stessa, nella specie non adempiuto, era quello di "attivarsi al precipuo scopo di
ottenere una prescrizione per iscritto che valesse a responsabilizzare il medico e ad indurlo ad una
eventuale rivisitazione della prescrizione precedente". Tale compito, peraltro, era in concreto
pienamente esigibile dalla infermiera professionale, poichà "l'attività di preparazione del flacone non
deve essere prestata in modo meccanicistico, ma in modo collaborativo con il medico, non già per
sindacare l'efficacia terapeutica del farmaco prescritto, bensì per richiamare l'attenzione sui dubbi
avanzati a proposito del dosaggio in presenza di una variazione del farmaco, conseguendo proprio
dal dovere professionale l'obbligo di attivarsi in tal senso".
In altre parole, laddove esistano dubbi o incertezze in ordine alla somministrazione di un farmaco,
l'infermiere è tenuto a chiedere chiarimenti al medico e a non eseguire passivamente la
prescrizione, in quanto egli non può essere considerato, come sottolineato dalla Suprema Corte, "un
mero esecutore delle prescrizioni mediche".
Sono state invece assolte, come si è detto, l'infermiera generica e la caposala. La prima (il cui
profilo professionale è peraltro in esaurimento, alla luce della recente normativa) si era limitata alla
mera preparazione della fleboclisi secondo le istruzioni ricevute dall'infermiera professionale:
dunque non aveva avuto alcun ruolo attivo nella vicenda, e poichà neppure rientrava nelle sue
competenze la somministrazione del farmaco per via endovenosa, nessun rimprovero a titolo di
colpa poteva esserle mosso per il decesso dei due pazienti.
È andata assolta anche la caposala, alla quale spettava, in base alla normativa vigente all'epoca dei
fatti, l'organizzazione del servizio infermieristico, la custodia e l'approvvigionamento dei farmaci, per
cui il suo ruolo di controllo era solo sul rispetto degli obblighi correlati al servizio che dirigeva e non
anche sul rispetto delle specifiche attività di dosaggio, necessarie per preparare ogni singolo
flacone, in conformità alle prescrizioni del medico.
Caso 2: l'infermiere e la trasfusione di sangue
La responsabilità del personale infermieristico è stata esaminata dalla giurisprudenza, con
particolare rigore, anche nell'ambito dell'attività svolta all'interno di un'à quipe chirurgica, ove si
esclude che il ruolo dell'infermiere possa essere circoscritto a quello di mero esecutore materiale di
quanto richiesto dai medici.
Un caso emblematico, è quello dell'errore nella trasfusione di sangue nel corso dell'intervento
chirurgico, causato dal mancato controllo, da parte sia dell'anestesista che dell'infermiere da lui
delegato, dei dati riportati sulla sacca di sangue, appartenente ad un gruppo diverso da quello del
paziente a cui effettuare la trasfusione, e per errore consegnata all'anestesista dall'infermiere.
Invero, come ha osservato la Cassazione, del tutto pacifico è l'obbligo del medico di verificare la
corrispondenza della sacca di sangue prima di procedere alla trasfusione, anche laddove si avvalga
di un ausiliario: "il medico anestesista è tenuto ad adempire una serie di mansioni che rientrano nel
suo preciso ambito di competenza, tra le quali la trasfusione di sangue del paziente"; e se vi è stata
delega all'infermiere non viene meno il dovere di controllo "quando l'anestesista si avvalga di un
collaboratore in funzione di ausiliario, sicchà sia costui che materialmente effettua la sostituzione di
un precedente flacone esauritosi con altro pieno di sangue nuovo da trasfondere, sussiste per
l'anestesista l'obbligo di assicurarsi, prima che l'operazione trasfusionale riprenda con l'immissione
di ulteriore liquido ematico, che il tipo di sangue sia esattamente quello che è destinato al paziente"
(Cassazione penale, sez. IV, 15 luglio 1991, n. 1002).
Se il medico non può invocare il legittimo affidamento sull'operato dell'infermiere, dovendo
comunque egli controllare anche in caso di delega di una mera attività materiale, come quella di
prendere una sacca di sangue, parimenti l'infermiere non va esente da responsabilità per l'errore
commesso, mancata verifica della corrispondenza del sangue da infondere con il gruppo sanguigno
del paziente, trattandosi di un controllo da lui esigibile. Neppure per l'infermiere può valere il
legittimo affidamento, in questo caso confidando sul successivo controllo, diligente e accorto, da
parte del medico: come'è noto, tale principio non può operare a favore di colui che versa in colpa,
generando una sorta di attività che altri pongano rimedio alle proprie colpevoli e negligenti condotte.
I principi appena enunciati dalla giurisprudenza di legittimità trovano puntuale applicazione nella
sentenza del Tribunale di Bologna, 14 maggio 2002, n. 907. La vicenda può essere così riassunta:
nel corso di una operazione chirurgica per l'asportazione di una grossa neoplasia intestinale, il
medico anestesista, ritenuta l'opportunità di una trasfusione, aveva chiesto alla infermiera di sala
aiuto ferrista (che aveva sostituito l'infermiera tecnico anestesista, assente) di andare nel frigorifero
posto nella stanza della caposala e di prelevare una sacca di sangue; l'infermiera, aperto il
frigorifero, notò la presenza di due sacche di sangue uguali: controllata l'integrità delle stesse, ne
prese una, la portò in sala operatoria appoggiandola sul carrello dell'anestesista, ed avvertì
espressamente quest'ultimo di "non averla controllata", ovvero di non aver verificato la
corrispondenza del nome della paziente con quello indicato sul cartellino allegato alla sacca
ematica.
L'anestesista procedette alla infusione di sangue, senza però effettuare alcun controllo sulla
corrispondenza nominativa della sacca, nonostante l'avvertimento dell'infermiera: di lì a breve si
scatenò nella paziente una gravissima reazione trasfusionale (emolisi del sangue), poichà il sangue
trasfuso apparteneva ad un gruppo sanguigno diverso rispetto a quello della ricevente, trattandosi di
una sacca di sangue preparata, ma poi non utilizzata, per un precedente intervento chirurgico
relativo ad altra paziente. L'emolisi del sangue determinò, a sua volta, irreversibili e copiose
emorragie, che portarono al repentino decesso della paziente.
Imputata di concorso in omicidio colposo con l'anestesista, l'infermiera si era difesa sostenendo la
sua piena buona fede, sottolineando sul punto che lei stessa si era premurata di avvisare
l'anestesista di non aver controllato la sacca, ed assumendo, inoltre, che, comunque, il suo ruolo in
sala operatoria era quella di mera esecutrice degli ordini dei medici, sicchà andando a prendere la
sacca avrebbe avuto la semplice funzione di "portantina" della stessa, spettando invece al medico
anestesista le necessarie verifiche sulla corrispondenza del gruppo ematico.
Il giudice di primo grado ha disatteso tali argomenti. Anzitutto, fu gravemente negligente ed
imprudente la condotta dell'infermiera che non aveva controllato, per sua stessa ammissione, il
nome della paziente ricevente con il nome della paziente legittima destinataria della sacca di
sangue, ignorando le indicazioni riportate sul cartellino allegato alla sacca. L'addebito di colpa era
pertanto fondato, tenuto conto anche della posizione di garanzia assunta dall'infermiera per effetto
dell'incarico ricevuto dal medico anestesista: "trattasi di colpa generica in quanto la delicatezza
dell'operazione e l'importanza dei valori in essa in gioco fa ritenere conforme alle più elementari
regole dell'arte sanitaria e, conseguentemente, perfettamente esigibile un controllo della sacca di
sangue prelevata da parte dell'infermiera, la quale, ancorchà nel frangente incriminato agisse in
sostituzione dell'infermiera aiuto anestesista, aveva, nella esecuzione della richiesta del medico
anestesista, assunto anch'essa una posizione di garanzia nei confronti della paziente, e non già
come sostenuto dalla difesa un ruolo di mera portantina, con conseguente obbligo dell'osservanza
delle leges artis. La totale omissione di siffatta verifica dal contenuto elementare in quanto
esaurientesi nel mero controllo di corrispondenza tra il nome della paziente cui infondere il sangue e
l'intestazione nominativa riportata sulla sacca, integra una grave forma di negligenza e di
imprudenza professionali".
Tale conclusione è confermata dalla stessa normativa di settore vigente all'epoca dei fatti, il d.p.r. 7
aprile 1994 (Approvazione del piano per la razionalizzazione del sistema trasfusionale italiano per il
triennio 1994-1996), che imponeva a fini prudenziali una identificazione in doppio del sangue da
trasfondere, ossia effettuata da due persone quali evidentemente il medico che trasfonde e colui
che lo assiste (generalmente l'infermiere). "Da tale prospettiva", sottolinea il giudice, "la
dichiarazione dell'infermiera di avere avvertito l'anestesista di non aver controllato la sacca rileva
tutta la gravità dei comportamenti contestati a entrambi gli imputati". La funzione del doppio
controllo della corrispondenza della sacca da infondere alla paziente ha evidentemente lo scopo di
prevenire i rischi di errore, e "l'esigenza di un doppio livello professionale e umano di verifica non
diminuiva certo nel delicato contesto di una sala operatoria dove anzi il medico anestesista, pur
teoricamente esperto oltre che specializzato, era impegnato contestualmente in altre operazioni".
In secondo luogo, stante la condotta omissiva colposa posta in essere dall'infermiera, la stessa non
poteva invocare il principio di affidamento sul successivo comportamento diligente dell'anestesista.
Ed invero, "il principio di affidamento" ha puntualizzato il giudice di primo grado, richiamando la
consolidata giurisprudenza di legittimità, "legittimamente invocabile quale principio di
autoresponsabilità delimitativo del dovere obiettivo di diligenza, rende legittima l'aspettativa di
ciascuno che altri si comportino adottando le regole precauzionali proprie dell'attività che di volta in
volta viene in questione, ma non anche la diversa aspettativa che altri pongano rimedio alle proprie
colpevoli e negligenti condotte, perchà diversamente opinando, il suddetto principio opererebbe non
come limite alla responsabilità personale di ciascuno ma come legittimazione di forme di
irresponsabilità penale per comportamenti colpevoli".
In conclusione, l'avviso da parte dell'infermiera di non aver fatto quanto lei, invece, avrebbe dovuto e
potuto fare (grave negligenza ed imprudenza, trattandosi di un controllo elementare pienamente
esigibile da un'infermiera aiuto ferrista), da un lato era la conferma della superficialità con cui essa
aveva agito, unitamente all'anestesista, dall'altro rappresentava la violazione della procedura di
sicurezza della normativa di settore, che imponeva il doppio controllo, creando in tal modo le
condizioni per far aumentare il rischio, insito nella terapia trasfusionale, che andava invece
prevenuto.
Caso 3: l'infermiere e la dimenticanza di corpi estranei nel
paziente
Sempre nell'ambito dell'attività svolta in à quipe all'interno della sala operatoria, uno degli incidenti
più noti che può coinvolgere medici ed infermieri è rappresentato dalla dimenticanza di garze e ferri
chirurgici nel corpo del paziente.
Tale fattispecie è stata esaminata dalla giurisprudenza di legittimità, in diverse sentenze. In
generale, la Cassazione ritiene che le diverse specializzazioni dei componenti dell'à quipe, o la
stessa ripartizione tra loro di compiti da svolgere in sala operatoria (come ad esempio
l'assegnazione della conta dei ferri o delle garze al c.d. infermiere strumentista o ferrista) non
consentano di escludere la responsabilità di tutti i componenti a titolo di cooperazione colposa per le
lesioni subite dal paziente a causa del corpo estraneo. Il controllo della rimozione di tutti gli
strumenti chirurgici impiegati nell'esecuzione dell'atto operatorio spetta all'intera à quipe operatoria,
in quanto ciascun membro è responsabile del buon esito dell'intervento. Il fine unico che accomuna i
membri dell'à quipe impone ad essi di conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta
da altro collega, anche se specialista in altra disciplina, con obbligo di intervenire per rimediare a
errori palesi e non settoriali, come la dimenticanza della garza o di un strumento chirurgico,
trattandosi di un adempimento di particolare semplicità (v. Cassazione penale, sez. IV, 7 marzo
2008, n. 15282).
Si tratta di un orientamento rigoroso, perchà esclude l'operatività del principio di affidamento in caso
di divisione del lavoro e assegnazione di un preciso compito ad un componente dell'à quipe, come,
ad esempio, la conta dei ferri o delle garze espressamente demandata all'opera dell'infermiere
ferrista: nonostante l'incarico specifico, permane a carico dei medici un obbligo di controllo
reciproco, che si estende anche all'opera del ferrista. In tal caso, infatti, secondo la Cassazione,
vale il principio per cui "i medici, qualora si avvalgano di paramedici ai quali sia materialmente
affidata l'esecuzione di un compito, conservino sull'attività degli ausiliari intatto il dovere di vigilanza"
(Cassazione penale, sez. IV, 26 gennaio 2005, n. 18568).
Tali rigorosi principi trovano puntuale applicazione nella giurisprudenza di merito, come ad esempio
nella sentenza del Tribunale di Milano, 10 febbraio 2010, che ha affermato la responsabilità di un
chirurgo e di un'infermiera strumentista, poichà , in cooperazione colposa tra loro cagionavano ad
una paziente, sottoposta ad intervento chirurgico di colpoisterectomia, lesioni personali gravi
consistite in una massiccia infiammazione con successiva perforazione dell'intestino e formazione di
un'infezione locale (ascesso), determinate dalla dimenticanza nell'addome di una garza, che
rendeva necessario a distanza di tempo un successivo intervento chirurgico d'urgenza per
rimuovere il corpo estraneo. Tale secondo intervento aveva comportato la necessaria asportazione
di un tratto dell'intestino con conseguente indebolimento permanente dell'organo e della funzione di
contenzione della parete addominale.
In particolare, all'infermiera strumentista si contestava il fatto di non aver attuato la conta di
strumenti e garze utilizzate per l'operazione; al chirurgo, invece, il fatto di non avere richiesto nà
verificato che fosse effettuata la suddetta conta.
Nell'esaminare i profili di colpa contestati ai due operatori sanitari, il giudice di merito sottolinea, in
primo luogo, come, nonostante all'epoca dei fatti (2005) non esistessero disposizioni, linee guida od
altro che disciplinassero le modalità da seguire in sala operatoria per il conteggio delle garze, tale
compito rientrava "nelle consuetudini di buona prassi chirurgica, già da anni affermate non solo in
ambito ospedaliero ma anche dall'univoca giurisprudenza di legittimità".
Riguardo al rischio di dimenticanza di corpi estranei, la Suprema Corte in un caso in cui era stato
lasciato nel corpo di un paziente un ferro chirurgico, aveva affermato che "è evidente che è
opportuno il conteggio prima della chiusura della ferita per rimuovere eventuali pezzi dimenticati
(talvolta è successo con garze o cotone idrofilo)... ma è altrettanto evidente che regole semplici di
diligenza, perizia e di prudenza, senza neppure scomodare la conoscenza della scienza medica,
impongono nuovamente di controllare che tutti i ferri siano stati rimossi dopo la sutura della ferita"
osservando che "in materia di colpa professionale, se la contestazione riguarda una condotta
imprudente o negligente del sanitario, la valutazione del giudice deve essere effettuata nell'ambito
della colpa generica, secondo i criteri normali e di comune applicazione, validi per qualsiasi condotta
colposa" (Cassazione penale, sez. IV, 39062/2004). "Ciò equivale a dire", precisa il giudice di
merito, "che pur in assenza di previsioni normative, disposizioni regolamentari o linee guida il
controllo degli strumenti operatori e delle garze è richiesto dalle ordinarie regole di diligenza e
prudenza cui i componenti dell'à quipe chirurgica devono uniformarsi".
In secondo luogo, il giudice di merito, richiamando ancora la giurisprudenza di legittimità, sottolinea
come sia consolidato principio che tale obbligo di controllo "incomba su tutti componenti dell'èquipe
chirurgica ed, in particolare, sull'infermiere di sala addetto e sul chirurgo", poichà "in tale ambito non
opera una sorta di delega da parte del chirurgo al personale infermieristico posto che i medici hanno
la responsabilità del buon esito dell'intervento non solo in relazione all'oggetto dell'operazione, ma
altresì per tutti gli adempimenti connessi", buon esito che può essere irrimediabilmente
compromesso dalla negligenza nell'effettuare il controllo predetto.
Secondo la Corte di Cassazione più recente, espressamente citata nella sentenza di merito in
esame, "la verifica coinvolge tutte le persone in qualche modo impegnate nell'atto operatorio, poichà
è mirata a fronteggiare un tipico, ricorrente e grave rischio: quello di lasciare nel corpo del paziente
oggetti estranei". Tale controllo, quindi, "è conseguentemente affidato all'intera à quipe, proprio per
evitare che la pluralità dei difficili compiti a ciascuno demandati, le imprevedibili contingenze di
un'attività intrinsecamente complessa come quella chirurgica, la stanchezza o la trascuratezza del
singolo, o altre circostanze, possano comunque condurre ad un errore che ha conseguenze sempre
gravi. Si richiede, dunque, l'attivo coinvolgimento di tutti i soggetti che intervengono nell'atto
operatorio. Essi devono attivamente partecipare alla verifica. In conseguenza non è prevista nà
sarebbe giustificabile razionalmente la delega delle proprie incombenze agli altri operatori, poichà
ciò vulnererebbe il carattere plurale, integrato del controllo che ne accresce l'affidabilità".
"Nel caso di specie", afferma il giudice "tale plurale integrato controllo non è avvenuto, per cui "è da
ritenersi pacifica la penale responsabilità di entrambi gli imputati in relazione al profilo di colpa loro
ascritto".
Per ciò che riguarda la posizione dell'infermiera, il giudice di merito evidenzia che costei, nel ruolo di
strumentista, aveva specifiche incombenze anche per ciò che attiene il controllo in questione, sia in
ordine al conteggio delle garze utilizzate, sia per ciò che riguarda il finale controllo di corrispondenza
tra le garze utilizzate e quelle restituite. Se ne deduce che l'imputata è venuta meno all'obbligo di
concorrere personalmente alla procedura in questione.
Per ciò che riguarda la posizione del chirurgo, invece, la sentenza evidenzia che l'imputato, al
termine della autonoma fase dell'intervento eseguita personalmente, nà prima nà dopo la chiusura
della ferita, eseguiva alcun controllo sul materiale in questione. "Ciò, del resto" come sottolinea il
giudice "emerge dalle stesse dichiarazioni dell'imputato, il quale ha affermato che, per prassi, il
conteggio veniva effettuato dalla strumentista che dava l'okay a seguito del quale il medico
procedeva a suturare la ferita". "L'obbligo di controllo", puntualizza il giudice "non può ritenersi
soddisfatto con il semplice affidamento di esso ad una infermiera, senza interessarsi al suo esito,
come ritenuto dall'imputato. La verifica, infatti, implica un controllo attivo che va compiuto
interpellando personalmente il personale incaricato e chiedendo i dati numerici dei diversi conteggi;
cosa che pacificamente non è stata fatta".
Caso 4: l'infermiere e la placca dell'elettrobisturi
Rispetto ai casi precedenti, in cui la responsabilità dell'infermiere è stata accompagnata sempre alla
colpa concorrente del medico, la sentenza seguente del Tribunale di Milano (22 maggio 2009) ha
condannato in via esclusiva un'infermiera del delitto di lesioni colpose nei confronti di un paziente
sottoposto ad un intervento di chirurgia ortopedica.
Nella specie, il paziente, a causa di una frattura al femore destro, era stato sottoposto ad un
intervento di osteosintesi, a seguito del quale aveva riportato un'ustione di quarto grado alla gamba
sinistra.
Dall'esame dei fatti era emerso che tali ustioni erano state cagionate dalla placca dell'elettrobisturi,
un presidio sanitario che normalmente viene applicato al paziente nella fase pre-operatoria, per
consentire al chirurgo di utilizzare durante l'intervento l'elettrobisturi, strumento essenziale per la
cauterizzazione dei vasi sanguigni. Era altresì emerso che l'applicazione di detta placca rientrava tra
i compiti attribuiti agli infermieri di sala operatoria.
Nel caso di specie, l'infermiera di sala operatoria era l'imputata, per cui "risulta pacifico" afferma il
giudice "che alla stessa competesse la corretta applicazione della placca in quanto rientrava tra le
sue specifiche competenze". Peraltro, si osserva come tale adempimento comportava un dose
minima di diligenza da parte dell'infermiera, ovvero il rispetto di alcune semplici regole cautelari:
"staccare la pellicola ed applicare la placca simile ad un cerotto in una zona del corpo del paziente
lontana dal campo operatorio, asciutta e preferibilmente depilata, operando una pressione al fine di
assicurarne la perfetta aderenza alla cute". Si trattava, in sostanza, "di un incombente privo di
complessità di sorta, di routine nel contesto di interventi chirurgici", che l'imputata, la quale peraltro
vantava un esperienza decennale nelle sale operatorie, doveva essere quindi in grado di eseguire
correttamente.
Alla luce di ciò, si è, dunque, ritenuto che "l'infermiera, pur essendo a piena conoscenza della
funzione della piastra e delle modalità della relativa applicazione, nel caso di specie sia intervenuta
applicando il presidio senza attuarle a dovere e dunque in modo inidoneo cosicchà la corrente non
si scaricava ed ustionava la gamba del paziente, risultando di tutta evidenza che la corretta
applicazione, pienamente esigibile dall'imputata, avrebbe evitato l'evento de quo"; le lesioni riportare
dal paziente risultano pertanto "ascrivibili al comportamento negligente, imprudente ed imperito
dell'imputata che applicava in ritardo e maldestramente il presidio sulla cute del paziente".
La sentenza ha attribuito la responsabilità del fatto in via esclusiva all'infermiera, mentre sono stati
esonerati da ogni addebito, anche a mero concorso di colpa per responsabilità in vigilando, gli altri
componenti dell'à quipe (anestesista e chirurghi).
Al riguardo, il giudice di merito, richiamando la consolidata giurisprudenza di legittimità, ha,
innanzitutto, sottolineato come, in generale, "in tema di responsabilità per i reati colposi vale il
principio di affidamento, coerente applicazione del principio della responsabilità penale, in forza del
quale ciascuno risponde delle conseguenze della propria condotta, commissiva od omissiva,
nell'ambito delle proprie conoscenze e specializzazioni, mentre non risponde della eventuale
violazione delle regole cautelari da parte di terzi", per poi puntualizzare che tale principio "non è
però di automatica applicazione quando esistano altri partecipi della medesima attività o che
agiscano nello stesso ambito di attività o nel medesimo contesto"; "in questi casi" prosegue il
giudice "si pone il problema della influenza della condotta colposa del terzo su quello dell'agente
che va risolto secondo la regola per cui l'agente ha l'obbligo di attivarsi se ha la percezione o
dovrebbe averla della violazione delle regole cautelari degli altri partecipi nella medesima attività o
se si trova nella situazione in cui diviene prevedibile l'altrui inosservanza".
Ciò precisato, nel caso di specie, si è ritenuto che l'affidamento degli altri componenti dell'à quipe
nel corretto operato dell'infermiera dovesse ritenersi legittimo per via della qualifica dell'imputata
(infermiera professionale con esperienza decennale nelle sale operatorie) e l'estrema semplicità del
compito assegnatole (in concreto del tutto simile alla applicazione di un cerotto e destinato ad
inserirsi meccanicamente nel complesso delle attività preliminari all'intervento chirurgico).
In sentenza si legge testualmente: "attesa la qualifica di infermiera professionale dell'imputata, la
descritta natura del presidio, le modalità della relativa applicazione, la ripartizione dei compiti
effettivamente svolti da componenti della à quipe in occasione dell'intervento de quo, non vi era
motivo di dubitare che la piastra fosse stata applicata non solo in ritardo ma anche
maldestramente". Pertanto, il giudice di merito conclude che "l'evento e le relative conseguenze
dannose subite dal paziente devono essere riferite alla condotta colposa dell'infermiera, sussistendo
il reato ascrittole in ordine al quale deve essere ritenuta responsabile e condannata".
Caso 5: l'infermiere e l'attività di triage
Un altro ambito in cui sono stati analizzati da parte della giurisprudenza i profili di responsabilità
della figura dell'infermiere riguarda l'attività svolta in pronto soccorso, con particolare riferimento
all'attività di triage.
Il sistema di triage, in base alle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria, pubblicate nella
Conferenza Stato-Regioni del 25 ottobre 2001, è uno strumento organizzativo per il governo degli
accessi non programmati al servizio di pronto soccorso. Il triage (dal verbo francese trier: scegliere,
classificare) indica un metodo di valutazione e selezione immediata, usato per assegnare il grado di
priorità per accedere al trattamento sanitario in presenza di un afflusso non programmato di
pazienti.
Il triage è svolto da un'infermiere esperto e specificatamente formato, sempre presente nella zona di
accoglimento del pronto soccorso ed in grado di effettuare una prima anamnesi per identificare
condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di gravità per ciascun
paziente, al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica.
Dopo una prima valutazione sulla porta o presso il banco di accettazione, l'infermiere procede a
raccogliere i dati, ovvero interroga il paziente o i suoi accompagnatori per determinare il sintomo
principale e rileva i parametri vitali (pressione arteriosa, polso, ecc.); può, inoltre, utilizzare alcune
strumentazioni specifiche per acquisire ulteriori informazioni riguardanti la causa del problema (ad
esempio, elettrocardiogramma). Infine, in caso di dubbio può chiedere un parere al medico di
supporto.
Terminata la valutazione, a seconda della gravità delle condizioni del paziente, l'infermiere assegna
un codice di priorità, identificato con un colore, secondo i criteri definiti dal Decreto del Ministero
della Salute 15 maggio 1992: codice rosso, molto critico, priorità massima, viene assegnato a
persone in pericolo imminente di vita, per cui si richiede un accesso immediato, senza tempi di
attesa; codice giallo, mediamente critico, viene assegnato a persone le cui funzioni vitali sono
mantenute, ma esiste il pericolo di un aggravamento dei sintomi, oppure vi è una sofferenza
importante, per cui l'accesso è immediato, compatibilmente con altre emergenze in atto; codice
verde, poco critico, viene assegnato a persone che necessitano di una prestazione medica che può
essere differibile, per cui l'accesso avviene dopo i codici rossi e gialli; codice bianco, non critico,
viene assegnato a persone che richiedono prestazioni sanitarie che non hanno alcuna urgenza e
per i quali sono normalmente previsti percorsi alternativi extraospedalieri.
Durante l'attesa, l'infermiere deve rivalutare periodicamente, in relazione al codice assegnato, le
condizioni del paziente per verificare se vi siano stati cambiamenti tali da modificare il codice di
priorità.
Da quanto appena detto, è possibile dedurre che il rischio maggiore, cui può andare incontro
l'infermiere che opera nel triage, è rappresentato dall'attribuzione di un codice di gravità inferiore
rispetto a quello effettivamente richiesto dalle condizioni del paziente. Si tratta di un errore dal quale
può derivare un ritardo nel trattamento medico che, se risulterà causalmente rilevante per eventuali
esiti sfavorevoli a danno del paziente (aggravamento o morte), potrebbe portare l'infermiere a
rispondere penalmente dei reati di lesioni colpose o omicidio colposo.
A questo proposito, significativa è la sentenza del Tribunale di Milano, 6 luglio 2007, che ha
condannato due infermieri addetti al triage di pronto soccorso, per omicidio colposo nei confronti di
un paziente, deceduto presso il nosocomio per arresto cardiocircolatorio.
La vicenda può essere così riassunta: il paziente, un uomo di 76 anni, recatosi in pronto soccorso
per il persistere di dolori al petto, veniva sottoposto al triage, ovvero all'iniziale valutazione, da parte
dell'infermiera imputata, la quale, rilevando che si trattava di "toracoalgia in paziente asintomatico
con parametri nella norma", gli attribuiva il codice verde e lo inviava in sala d'aspetto in attesa di
essere sottoposto alla visita da parte del medico. Qui, però, nonostante peraltro le continue richieste
di intervento della moglie, il paziente rimaneva in una condizione di mera attesa senza che nessuno
provvedesse a ricontrollare la sua situazione: nà l'infermiera che aveva assegnato il codice nà
l'infermiere, anch'egli addetto al triage, che era subentrato nel turno successivo, si preoccuparono,
infatti, di monitorare l'eventuale evolversi delle condizioni del paziente, e neppure si preoccuparono
di segnalarne la presenza ai medici di supporto. Così, il paziente rimaneva seduto in sala d'aspetto
per oltre sei ore, sino al sopraggiungere dell'arresto cardiaco. Solo a quel punto il paziente veniva
portato all'attenzione dei medici, i quali intervenivano prontamente attuando prima le manovre
rianimatorie e poi sottoponendo lo stesso ad un intervento di angioplastica. Tuttavia, il quadro
clinico era talmente grave che tali tentativi risultarono vani e non consentirono ai medici di salvare la
vita del paziente, il quale decedeva a seguito dell'arresto cardiaco.
Occorre precisare che quanto ai medici non si è ritenuto di ascrivere loro alcun profilo di colpa,
poichà gli stessi non erano mai stati informati della presenza in sala d'aspetto di un paziente con
forti dolori al petto. Poi, una volta coinvolti, ovvero successivamente alla comparsa dell'arresto
cardiaco, i sanitari avevano gestito l'urgenza con modalità corrette ed adeguate, come riscontrato
dai consulenti tecnici del pubblico ministero.
Dell'omicidio colposo del paziente, dunque, venivano imputati solo i due infermieri addetti al triage.
In particolare, alla prima operatrice, la quale aveva valutato il paziente all'ingresso, si contestava,
innanzitutto, il fatto di aver assegnato un codice errato, nella specie verde anzichà giallo,
nonostante il paziente stesso lamentasse un dolore toracico. In proposito, nella relazione del
consulente tecnico del pubblico ministero, espressamente richiamata dal giudice di merito, si
osserva che "il paziente aveva comunque manifestato in concreto all'infermiera un disturbo
sintomatologico degno di considerazione" e che, nonostante i parametri vitali risultassero nella
norma, "l'aumento di dolori al petto in un soggetto ultrasettantacinquenne imponeva l'attribuzione di
codice giallo, tenuto conto che il protocollo della struttura sanitaria prevede questa attribuzione in
caso di caratteri suggestivi per dolore coronarico in atto entro le 6 ore precedenti: la sola
suggestione e dunque il solo sospetto doveva essere sufficiente ad innescare un allarme e dunque
ad assegnare un codice diverso, quello giallo, con elettrocardiogramma ed esami del sangue".
"A prescindere da ciò", precisa il consulente tecnico, "dopo una prima attribuzione del codice di
gravità, è previsto, quale regola generale, che i pazienti debbano essere rivalutati ad intervalli
predefiniti in rapporto al codice di gravità assegnato per confermarlo o modificarlo. Nel protocollo del
nosocomio era infatti prevista per i pazienti a codice verde una rivalutazione clinica ogni 30-60
minuti".
In realtà nulla di ciò fu fatto. L'infermiera dopo aver assegnato il codice verde al paziente, non si
preoccupava più di controllarlo per tutto il resto del tempo del suo turno. Neppure si preoccupava di
menzionare all'infermiere subentrante nel turno successivo la presenza di un paziente con dolore
toracico in sala d'attesa.
Quanto alla posizione dell'infermiere subentrante si è precisato, innanzitutto, che "chi subentra ha
l'obbligo, se non di pretendere un resoconto completo e dettagliato da parte delle persone che
sostituisce, quantomeno di prendere diretta visione dell'inquadramento dei casi che risultano in
attesa in pronto soccorso". Nella specie, l'infermiere, intervenuto in sostituzione della collega che
aveva eseguito l'iniziale triage, aveva il preciso dovere di farsi carico dei pazienti già valutati e da
rivedere. Nonostante ciò, il defunto non fu considerato nemmeno dal secondo infermiere, il quale
ometteva a sua volta di rivalutarlo.
Ciò che, in concreto, rileva è che l'attribuzione di un codice errato e soprattutto l'omessa
rivalutazione da parte degli imputati comportavano la mancata attivazione delle procedure, nella
specie, elettrocardiogramma e ed esami del sangue, che avrebbero consentito ai sanitari di
intraprendere provvedimenti atti a salvare la vita del paziente.
Al riguardo, il giudice, condividendo quanto affermato dal consulente tecnico del pubblico ministero,
ha rilevato che "il paziente lamentava il dolore toracico da diverse ore prima del suo ingresso in
pronto soccorso e compatibile con la fase di angina pre-infartuale che si evolveva negativamente,
risultando di tutta evidenza sempre più percepibile, a fronte del suo indiscusso aggravarsi, ad un
esame quale l'ECG, ovvero un esame di normale routine che non avrebbero richiesto più di dieci
minuti". "Tale intervento", prosegue il giudice "supportato dal riscontro di ulteriori esami (ad es.,
esami del sangue), avrebbe consentito l'accertamento del processo patologico e dunque
l'attivazione dei presidi in concreto congruamente ma inutilmente apprestati dal momento in cui si
verificò l'arresto cardiaco".
Si è, dunque, ritenuto certo che le probabilità di sopravvivenza del paziente fossero ancorate alla
tempestività della diagnosi, come peraltro rappresentato dal consulente tecnico, il quale, riportando
le fonti scientifiche in materia di infarto, affermava che "nel caso di specie, una diagnosi tempestiva
avrebbe consentito di eseguire l'intervento di angioplastica in una fase più precoce e con
caratteristiche di stabilità completamente diverse da quelle successivamente in essere al momento
dell'intervento dei sanitari, così da prospettare un risultato con grandissima probabilità differente:
basti pensare che la mortalità ospedaliera dell'infarto miocardico acuto sottoposto ad angioplastica
aumenta in funzione del tempo trascorso dall'inizio dei sintomi ed in base alla presenza o meno di
stabilità emodinamica, da valori prossimi all'1% per pazienti rivascolarizzati entro un'ora dall'esordio
dei sintomi, ad oltre il 10% per quelli a sei ore fino a salire al 50% dei pazienti in cui l'infarto è
complicato da shock cardiogeno e ben oltre per quelli per cui la procedura viene eseguita, come in
questo caso, durante una rianimazione cardiocircolatoria".
I consulenti tecnici della difesa confutavano le argomentazioni prospettate dall'accusa sostenendo,
innanzitutto, che il protocollo di triage era stato applicato correttamente dall'infermiera che aveva
accettato il paziente poichà si trattava "di dolore toracico atipico a fronte di parametri vitali nella
norma e a fronte dell'assenza di segni rafforzativi di patologia cardiaca in atto (dispnea, pallore e
sudorazione)". Quanto alla mancata rivalutazione del paziente da parte di entrambi gli imputati, essa
"era da mettere in relazione con l'elevato carico di lavoro e con la presenza di contemporanee
urgenze verificatesi quella sera".
Inoltre, sempre secondo la perizia della consulenza tecnica di parte, "la situazione del defunto,
silente e tale da sfuggire all'immediata percezione dell'imputata anche solo come sospetto, sarebbe
stata già così grave al momento del suo arrivo in ospedale e di successiva evoluzione così rapida
verso l'infausto esito che anche in caso di tempestiva rivalutazione, e quindi di attivazione pregressa
delle procedure poi attivate dai sanitari, le probabilità di salvare il paziente sarebbero state esigue".
Il giudice di merito ha disatteso tali considerazioni, in quanto "prospettate con modalità del tutto
sganciate dalla realtà fattuale", ritenendo invece di condividere le conclusioni del consulente tecnico
del pubblico ministero, il quale, invece, "aveva correttamente rapportato dati di carattere scientifico e
statistico inerenti alla insorgenza ed agli interventi in materia di patologia infartuale alla situazione
concreta in cui versava il defunto al momento del suo ingresso in pronto soccorso".
Peraltro, riguardo alla posizione della prima infermiera, il giudice segnala che quella stessa sera
l'imputata aveva tenuto un comportamento diverso nei confronti di un paziente giunto in pronto
soccorso con sintomi molti simili a quelli del paziente deceduto: in tal caso, infatti, l'infermiera, a
dispetto di ogni aprioristica classificazione protocollare, dopo aver chiesto consiglio al medico,
aveva proceduto lei stessa all'esecuzione immediata di un elettrocardiogramma, assegnando, di
conseguenza, un codice rosso.
Inoltre, sempre secondo il giudice, dalla documentazione inerente i pazienti che si erano recati in
pronto soccorso quella sera, non risultava, come invece riferito dagli imputati, che vi fosse una
situazione di particolare emergenza tale da impedire la rivalutazione dei pazienti presenti con codice
verde.
"Risulta così del tutto condivisibile", conclude il giudice, "quanto affermato dai consulenti tecnici del
pubblico ministero in ordine al fatto che del defunto, quella sera, gli imputati si erano del tutto
dimenticati: sottovalutata la situazione iniziale da parte della prima infermiera che dopo aver
frettolosamente assegnato il codice non lo controllava, il paziente neppure veniva considerato dal
secondo infermiere finchà si accasciava sulla sedia. Solo allora intervenivano i medici cui la
situazione non era stata segnalata da nessuno degli imputati, infermieri addetti al triage cui
incombeva il dovere di acquisizione corretta dei dati del paziente, di valutazione degli stessi per
l'assegnazione del codice e successiva rivalutazione in rapporto alla condizione effettiva del
paziente in attesa, apprestando quegli interventi che, se praticati nelle ore antecedenti, avrebbero di
certo scongiurato l'evento morte con il coefficiente di probabilità chiaramente espresso dal
consulente tecnico del pubblico ministero".
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