“Dal neonato all’ adolescente (0-18) fra salute e malattia”
Pordenone 23/10/08
Anamnesi ed esame
obiettivo aritmologico
Dr. Ermanno Dametto
SOC Cardiologia
Pordenone
SCOPO
1) Identificazione di eventuale patologia
extra-cardiaca.
2) Identificazione di eventuale patologia
cardiovascolare.
3) Diagnosi presuntiva o definitiva
del problema aritmologico.
1) Identificazione di eventuale
patologia extra-cardiaca.
SFERA PSICOLOGICA
Favorire agio e tranquillità
- Atteggiamento psicologico
- Abitudini, interessi
- Integrazione sociale, amicizie
- Rendimento scolastico
- Eventuali fonti di stress (anche situazione familiare)
Considerare possibilità di colloquio in separata sede del bimbo e/o del genitore.
MALATTIE SISTEMICHE
Focalizzazione su patologie correlabili a problemi aritmologici
- Stati anemici
- Malattie endocrinologiche
(ipertiroidismo, feocromocitoma…)
- Malattie reumatologiche (RAA, LES...)
- Malattie infettive (acute recenti)
- Pneumopatie (Asma…)
- Patologie neurologiche (distrofie, disautnonomie…)
2) Identificazione di eventuale patologia cardiovascolare.
MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
Correttamente sec linee guida:
-Pz seduto tranquillo da alcuni minuti
-Almeno 2 misurazioni intervallate da 1-2 min
-Bracciale adeguato alla costituzione
-Bracciale a livello del cuore
-Misurazione bilaterale alla prima visita
Limiti di normalità della pressione arteriosa nei bambini e negli
adolescenti . Criteri dell’ American Medical Association
< 2 anni
3-5 anni
6-9 anni
10-12 anni
13-15 anni
< 112/72
< 116/76
< 122/78
< 126/86
< 136/86
Valutazione in clino- e ortostatismo:
Un calo di > 20/10 mmHg (oppore < 90 mmHg), indipendentemente dalla comparsa di
sintomi, entro 3 min da ortostatismo definisce ipotensione ortostatica.
NB: considerare la misurazione della PA al termine della visita quando il bimbo è meno teso
ESAME OBIETTIVO DEL CUORE
ISPEZIONE:
PALPAZIONE:
Bozza precordiali -> cardiopatia congenita
Sede dell’ itto della punta -> ingrandimento cardiaco
Fremiti -> associati a patologia strutturale
PERCUSSIONE: Ingrandimento cardiaco
ASCOLTAZIONE:
Toni aggiunti, Clicks
Soffi (sede, durata, intensità, timbro, irradiazione,)
Se sospetta cardiopatia: Ulteriori accertamenti, ECOCARDIOGRAMMA in primis
Soffi innocenti
Caratteristiche comuni: 1) bassa intensità (< 3/6). 2) Non irradiati.
RONZIO VENOSO
SOFFIO DI STILL
- Bambini piccoli
- Continuo
- Scompare da supino,
comprimendo la VGI
omolaterale
- + frequente < 10 anni
-Proto (meso) sistolico
- ↓ Ortostatismo
- Scompare da seduto
con
mani appoggiate
dietro e schiena inarcata
3) Non fremiti.
SOFFIO SISTOLICO
POLMONARE
- Bambini + grandi e adolescenti
- Proto(meso) sistolico
- Varia con il respiro
- ↓Ortostatismo
- ↑Sforzo/emozione
- II tono sdoppiato fisiologico
3) Diagnosi presuntiva o definitiva
del problema aritmologico.
AMBITI CLINICI
1) LA SINCOPE
2) LE PALPITAZIONI
3) RISCONTRO OCCASIONALE DI ARITMIE
La Sincope
Definizione: Improvvisa e transitoria perdita di conoscenza e del tono
posturale con recupero spontaneo dovuta a transitoria ipoperfusione
cerebrale. Braunwald, “Heart Disease” 6th Ed
ESCLUDE perdite di coscienza da altro meccanismo (Epilessia,
genesi psichiatrica, metabolica)!
CLASSIFICAZIONE
1) NEUROMEDIATE
A)
B)
C)
D)
2) ORTOSTATICHE
Vasovagali
Senocarotidee
3) CARDIACHE
Visceroriflesse
A) Aritmiche
Nevralgia glossofaringea
B) Meccaniche
4) CEREBROVASCOLARI
ESC Guidelines – Syncope, 2004
Prevalenza di episodi sincopali nella popolazione pediatrica
Steinberg et al J. Pediatr 2005; 146:
355-8
In 169 bambini con sincope solo 3,9%
degli esami strumentali sono risultati
diagnostici.
Conclusione: “L’ utilizzo di esami strumentali
limitato e guidato da anamnesi ed esame obiettivo
appare quello più appropiato nella maggiorparte
dei pazienti con sincope”.
Ritter et al, Pediatrics 2000; 5: e58
480 bambini afferiti ad una clinica cardiologica per sincope
La proporzione delle sincopi cardiogene viste dal Pediatra di Libera Scelta è prevedibilmente minore.
Dei 22 pazienti con sincope cardiaca 16 (73%) erano identificabili mediante
ANAMNESI (familiarità positiva, sincope da sforzo) ed ESAME OBIETTIVO.
Un altro 23% veniva identificato mediante ECG.
Anamnesi familiare:
Morte improvvisa giovanile:
Dilatativa
Aritmogena VD
A)
Ca
rd
iom
iop
at
ie
Ipertrofica
Familiarità x MI
Familiarità per
MI
12%
69% nelle forme familiari
29%
Cecchi et al, Am Heart J 2005; 150: 947-54
Gruening et al, JACC 1998; 31: 186-94
Hamid et al, JACC 2002; 40: 1445-50
5%
Goldenberg et al, Circulation 2008
67%
Giustetto et al, EHJ 2006
49%
Gehi et al, JCE 2006
33%
Priori et al , Circulation 2002
Anamnesi familiare:
Familiarità per sincope in pazienti con sincope neuromediata
Mathias et al,
Lancet 1998; 352: 33-34
Vlahos et al,
Pediatr Cardiol 2008; 29: 227
Elementi anamnestici che suggeriscono una potenziale sincope cardiogena
Anamnesi Patologica:
- Cardiopatia nota
- Aritmia nota
- Sospetta cardiopatia (astenia, dispnea)
Anamnesi dell’ evento sincopale:
- Preceduta da palpitazioni
- Preceduta da dolore toracico
- Da sforzo o da stress
- Durante nuoto
- Senza prodromi
- Sequele neurologiche
Elementi anamnestici che suggeriscono una sincope neuromediata
- Stazione eretta prolungata
- Ambienti caldo-umidi, affollati
- Digiuno, Insonnia
- Stress emotivi, dolore
- Mestruazioni, stati febbrili
- Minzione, Tosse
- Dopo esercizio intenso
- Stretching
T
rigger
- Astenia
- Vertigini
- Offuscamento vista
- Nausea
- Discomfort epigastrico
- Caldo-Freddo
- Sudorazione
- Pallore
- Palpitazioni
- Astenia
Possibili:
- Brevi clonie
- Perdita sfinteri
P
P
rodromi
ostumi
S
incope
CASO 1: Irene, 13 anni
ANAMNESI:
- Sviluppo psicofisico regolare
- Da 3-4 anni lipotimie da brusco cambio posturale
- Recentemente alcuni episodi lipotimici da stazione eretta prolungata (chiesa)
- Da circa 1 settimana episodi vertiginosi postprandiali che avvengono
durante stazione eretta si risolvono sedendosi. Successivo senso di
tachicardia che regredische gradualmente.
E.O:
- Click protosistolico incostante, non soffi.
- PA clino: 130/70, orto 95/60 con lipotimia
Diagnosi :
1) Ipotensione ortostatica
2) Lipotimie neuromediate
CASO 2: Sara, 20 anni
ANAMNESI:
- Sviluppo psicofisico regolare
- Familiarità negativa per cardiopatie o morte improvvisa
- A partire dai 6 anni di età 9 lipotimie nelle seguenti condizioni:
1) in corso di crisi asmatica
2) in posizione eretta durante episodio febbrile
3) Postminzionale
4) Durante stretching dopo seduta di allenamento
5) Brusco cambio posturale al caldo
6) da seduta a scuola dopo esservisi recata in fretta senza colazione
+ Una sincope in corso di cefalea.
E.O:
negativo
Diagnosi: 1) Lipotimie neuromediate
2) Ipotensione ortostatica
CASO 3: Matteo, 12 anni
ANAMNESI:
- Familiarità negativa per cardiopatie o morte improvvisa
- Sviluppo psicofisico regolare
- 2 episodi presincopali mentre stava correndo in palestra da 10 min (sforzo
moderato-intenso), preceduti da malessere generale, astenia, nausea e
sudorazione.
EO, ECG, ECO, Holter e test da sforzo: negativi
- Qualche mese dopo sincope da stazione eretta prolungata (30 min in chiesa)
ed una durante stretching dopo riscaldamento.
- Riferisce anche astenia e vertigini se interrompe bruscamente uno sforzo, ma non
se esegue defaticamento
Diagnosi: 1) Lipotimie e sincopi neuromediate
Esegue Tilt test anche per idoneità sportiva: positivo per sincope vasodepressiva
Epidemiologia della sincope in giovani atleti:
Colivicchi et al, Eur Heart J 2004; 25: 1749-53
474 con Sincope
Non correlate a
sforzo 86,7%
- Vasovagale 88%
- Situazionale 12%
Dopo sforzo 12%
-Ipotensione posturale
dopo sforzo 100%
Durante sforzo
1,3%
-Neuromediata da sforzo 66%
-CM Ipertrofica 17% (1 pz)
-RVOT VT 17% (1 pz)
2 Pz (0,4%) squalificati
LE PALPITAZIONI
Definizione: “Spiacevole consapevolezza del proprio battito cardiaco che si
percepisce come abnormemente rapido o lento o irregolare o intenso.”
A che ritmo corrispondono le
palpitazioni nel bambino?
Vickers-Sareel et al,
Pediatrics 2004; 113(2): 248-251
485 bambini con palpitazioni
dotati di Event Recorder
Ritmi benigni
(85,3%)
Ritmo sinusale
99
Tachicardia sinusale
78
Aritmia sinusale
17
Extrasistoli atriali rare
4
Extrasistoli ventricolari rare
2
Aritmie significative (14,7%)
TPSV
Sintomo frequente e aspecifico
35
Inquadramento delle palpitazioni
Oltre alla ricerca anamnestica su storia familiare o segni obiettivi di patologia
cardiaca o extracardiaca correlabile alle palpitazioni sono da raccogliere le
seguenti informazioni:
Probabile TPSV
- Aspetto durante episodio
- Quanti episodi
Pallido, sudato
Improbabili aritmie
patologiche
Volto arrossato
Ricorrenti
Singolo
- Frequenza degli episodi
Mensili
Quotidiani
- Durata degli episodi
5-30 min
Secondi
- Circostanze
-Modalità di cessazione
Situazioni varie
Singhiozzo
Deglutizione
Vomito
Valsalva
Postsforzo, notturne
Riposo
Gillette & Garson: Clinical Pediatric Arrhythmias, 2°ed
DIAGNOSI PRESUNTIVA IN BASE AL TIPO DI PALPITAZIONI
Caratteristiche
Inizio e cessazione graduali in
corso di emozione o sforzo fisico
Diagnosi probabile
Tachicardia
sinusale
TPSV
Inizio e cessazione improvvisi di
battito tachiritmico
Extrasistolia
Senso di battito mancante
VALUTAZIONE DEL POLSO
Caratteristiche generali:
Ampiezza, simmetria…….
FREQUENZA
Frequenza e ritmicità del polso
durante il sintomo riferito
- Non facile coincidenza.
- Istruire i genitori sulla valutazione del polso.
NORMOFREQUENTE
RITMICO
ARITMICO
Aritmia sinusale (ascoltazione con
esercizi respiratori)
Extrasistolia
BRADICARDICO
RITMICO
1) Bradicardia sinusale
ARITMICO
2) Blocco AV completo
Onda a “cannone” al polso giugulare
3) Bigeminismio extrasistolico
Valutazione contemporanea polso-ascoltazione!
1) Pausa sinusale
2) Blocco AV II grado tipo
Luciani-Wenkebach.
TACHICARDICO
RITMICO
TPSV
ARITMICO
Tachicardia atriale iterativa
Fibrillazione atriale
Tachicardia Ventricolare
Caso 1: Marco, 6 anni
- Cugino deceduto a 33 anni per morte improvvisa
- Convulsione da iperpiressia a 18 mesi
- Basket a livello pre-agonistico
- A partire dai 4 anni di età episodi di cardiopalmo moderatamente rapido
(max 100 battiti rilevati dai genitori), ed irregolare (forse fasico con gli atti
respiratori). Tali episodi si verificano sia in corso di tensione emotiva che in
apparente tranquillità.
- Al momento della visita modesto cardiopalmo.
- EO: Aspetto normale, non soffi. Frequenza varia con il respiro
Wandering Pacemaker
- ECO normale
- Test ergometrico: non aritmie
- Holter: Aritmia sinusale con ampia variabilità di frequenza.
Episodi di accelerazioni sinusali e di segnapassi migrante 1 EV, 1 ESV.
Diagnosi: Nulla di patologico
Caso 2: Alex, 8 anni
- Familiarità negativa
- Sviluppo psicofisico regolare
- Dall’ età di 5 anni episodi di cardiopalmo ad insorgenza e cessazione
improvvisa, ottimalmente tollerato, i primi episodi autolimitanti, poi alcuni
sensibili alle manovre vagali ed alcuni con necessità di terapia farmacologica
ev. Ottima tolleranza fisica all’ aritmia.
EO: negativo
ECO: normale
ECG:
Aspetto pseudo r’ in V1:
Probabile tachicardia intranodale
Proposta presso altro centro ablazione transcatetere
Si è poi preferito attendere che crescesse
Posto ultimamente in terapia con propafenone per episodi ingravescenti
Caso 3: Luca, 10 anni
- Padre sottoposto recentemente ad ablazione di via anomala occulta per TPSV
- Due mesi prima episodio di cardiopalmo ad inizio e cessazione improvvisa, della
durata di 3 min, sintomatico anche per astenia, avvenuto mentre giocava senza
particolare sforzo fisico.
Altri 2 episodi successivamente.
- EO: negativo
Già eseguiti ECO e Holter (negativi)
ECG: Aritmia sinusale respiratoria. Non preeccitazione.
Diagnosi Probabile: TPSV
Atteggiamento diagnostico agressivo? No (Diagnosi plausibile, buona tolleranza,
brevità, assenza di preeccitazione, non indicazioni a terapia)
Consigliato accesso in PS se episodi prolungati. Revisione della strategia in
base a cadenza, durata e tollerabilità dell’ aritmia.
Caso 4: Chiara, 14 anni
- Familiarità negativa.
- Sviluppo regolare.
- Da 1 anno episodi caratterizzati da: nodo alla gola, dispnea seguiti da
modico cardiopalmo, indi iperventilazione, tremori, parestesie ed astenia.
- Avvengono SOLO fuori dall’ ambiente familiare, innescati da modesti
malesseri, timori, dopo sforzo e SOLO in presenza di molti astanti.
- Già eseguita spirometria (lieve difetto ostruttivo) ed in previsione
esecuzione di EEG.
- EO normale
- ECG normale
Diagnosi: verosimili attacchi di panico
RISCONTRO OCCASIONALE DI ARITMIE
2 CASI CLINICI, Dott. ssa Materassi
Prevalenza aritmie all’ ECG
Niwa et al, Cardiol Young 2004; 14: 68-74
Studio ECG in 152.322 bambini
Prevalenza aritmie all’ ECG
Holter
Neonati
Southall et al, Br Heart J 1980; 43: 14-20
134 neonati sani
Bambini 10-13 anni
Scott et al, Br Heart JK 1980; 44: 304-8
131 bambini sani
D1
Extrasistoli ventricolari destre
D2
D3
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Dx
Extrasistoli ventricolari sinistre
Cosa succede alle EV nel tempo?
Tsuji et al, Jpn CircJ 1995; 59: 654-662
163 bambini con EV, Coppie, TV a cuore sano seguiti per 6 anni
Gruppi PZ
Nr.
1) Extrasistoli
78
2) Coppie
3) Tachicardie
Ventricolari
39
46
Sintomi
3%
5%
28%
Scomparsa EV
28%
38%
7%
Comparsa TV
33%
ScomparsaTV
65%
Cosa succede alle EV nel tempo?
Beaufort-Krol, Europace 2008,; 10: 998-1003
59 bambini con EV (max triplette), Eco normale, con scomparsa o
attenuazione delle EV da sforzo al test ergometrico.
EV dal cuore destro (tipo BBS)
EV dal cuore sinistro (Tipo BBDx)
Follow-up ogni 2-3 anni
Rischi (peraltro remoti) di:
- sviluppo ARVD
- disfunzione ventricolare sinistra
(tachicardiomiopatia)
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