Il coma

E V E N T I D R A M M AT I C I
A cura di Leonardo Milella *
Il coma
IIa Parte
Coma di origine vascolare
stato
di coma
Il cervello è avvolto completamente da tre membrane,
insorge di
la Dura Madre, la Pia Madre e l’Aracnoide chiamate
solito lentamente
nell’insieme guaine meningee; episodi emorragici possono
e con progressione
interessare queste membrane e gli spazi da esse determinati,
graduale nel tempo e può
a vari livelli.
essere preceduto da episodi
L’ematoma sub-durale (localizzato all’interno della
convulsivi per irritazione dello strato più
Dura Madre) e la contusione cerebrale, di solito sono la
superficiale del cervello, la corteccia, dove risiedono i
conseguenza di traumi, ed insieme all’emoraggia subcontrolli della parola, visione, udito e dei movimenti fini
aracnoidea (versamento di sangue localizzato tra il cervello
e grossolani, ovvero per interessamento diretto delle
e la membrana aracnoide) che può avere origine dalla
guaine meningee.
rottura di lesioni vascolari congenite (aneurismi), per la
Frequentemente l’esordio della sintomatologia è
loro gravità e potenziale letalità richiedono una diagnosi
sfumato con una cefalea (dolore al capo) continua cui fa
clinica immediata, seguita da indagini strumentali come
seguito, o si associa, uno stato di sonnolenza
la Tomografia Computerizzata (TAC)
non dominabile detto “letargia”; può fare
e la Risonanza Magnetica (RM) che
Nella quasi totalità seguito febbre o rigidità nucale, segno di
danno una visione diretta della lesione,
dei casi il
irritazione delle meningi.
della localizzazione della stessa, della sua
Possono essere presenti anche nausea
estensione e della sua evoluzione dopo il
trattamento è di
e
vomito.
trattamento. In casi particolari, come quelli
tipo chirurgico
In questi casi agli esami ematologici si
a maggior interesse vascolare, si associano
associa di solito un esame del liquor ottenuto
esami agiografici (introduzione di mezzo
tramite un prelievo con puntura lombare (si preleva il
di contrasto nell’albero vascolare cerebrale).
liquor del canale midollare della spina dorsale).
Nella quasi totalità dei casi il trattamento è di tipo
Naturalmente a questi test si associano determinazioni
chirurgico.
più accurate con gli esami TAC e RM. L’aggressione
Episodi vascolari acuti di tipo non traumatico possono
chirurgica dei tumori dipende da molteplici fattori e
essere provocati da crisi ipertensive con conseguenti fatti
comunque un trattamento clinico deve tendere al controllo
emorragici intracerebrali molto gravi. Oltre alle indagini
degli stati di ipertensione endocranica sempre associati ai
di cui sopra, il trattamento ed il controllo dei livelli di
processi espansivi endocranici.
pressione arteriosa è fondamentale per evitare
Laddove il problema sia riferibile ad un ascesso
un’espansione del processo.
cerebrale ovvero ad un quadro di infezione generalizzata
come può essere quello di una encefalite virale, la
ricerca di una infezione primaria che si sia diffusa al
Coma da processo espansivo cerebrale e/o intracranico
cervello (ad esempio una polmonite) è fondamentale,
così come la ricerca di processi infettivi in zone vicine,
I tumori cerebrali primitivi o secondari (metastasi
ad esempio ferite lacero-contusive del capo e del viso
cerebrali) e l’ascesso infettivo cerebrale ce ne forniscono
o infezioni delle orecchie o delle ossa e cavità del
un esempio.
massiccio facciale.
La caratteristica principale è dovuta al fatto che questo
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causata da sostanze normalmente presenti nell’organismo,
possiamo sicuramente associare quelli dovuti ad insufficienza
cronica (più frequentemente) degli organi deputati alla
depurazione ed eliminazione delle sostanze di scarto dallo
stesso prodotte: il fegato ed il rene.
Coma tossi-farmacologico e/o metabolico
Nel caso del fegato si parla di coma epatico e nel caso
del rene di coma uremico. Nel coma epatico l’intossicazione
In questo caso lo stato di coma, nella stragrande
deriva da un accumulo di ammoniaca che agisce direttamente
maggioranza, deriva da sovradosaggi di farmaci
a livello delle cellule nervose cerebrali aumentando,
(soprattutto benzodiazepine, barbiturici, oppiacei)
attraverso una particolare sostanza presente nelle stesse,
utilizzati a scopo terapeutico, suicida o voluttuario (droghe).
l’acido aminobutirrico o GABA, gli stimoli inibitori del
A seconda del grado di intossicazione il coma può esser
funzionamento cerebrale. Di solito il suo inizio è graduale
preceduto da stato confusionale, sopore, alterazioni della
e risente del progressivo accumulo cerebrale di ammoniaca
parola. Nella sua progressione può portare ad insufficienza
con iniziale sonnolenza o stati di agitazione che possono
respiratoria con conseguente necessità di ventilazione
arrivare sino al delirio. L’inizio e la progressione della
polmonare meccanica e soprattutto, nei casi gravi, a
sintomatologia sono simili anche nel caso del coma uremico,
compromissione dei tracciati elettroencefalografici che
dove la incapacità del rene ad eliminare la
possono arrivare sino a mostrare una assenza
creatinina e altre sostanze porta ad un
totale di attività cerebrale.
Nel caso del
accumulo che esita in uno stato di coma,
L’elettroencefalogramma (EEG) è
fegato si parla di
coma uremico, quando si superano
determinato da un sistema meccanico di
coma epatico e
determinati livelli nel sangue.
rilevazione della attività elettrica del cervello
nel caso del rene
La storia clinica dei pazienti, che molto
in tutte le sue zone, che viene visualizzata
spesso
si protrae da tempo, ci favorisce nelle
su carta e che, a seconda di come varia
di coma uremico
indagini ematologiche che sono le più
l’ampiezza e la frequenza delle onde rilevate
indicate; le strumentali saranno necessarie se non si avranno
anche in rapporto a stimolazioni uditive e sensoriali, è indice
quadri di remissione. Nel caso del coma uremico il
di alterazioni della funzione cerebrale. Molto spesso nelle
trattamento di emergenza prevede la dialisi artificiale e
tossicosi si associa un abbassamento della temperatura
comunque il trattamento della patologia di base. Nel caso
corporea (ipotermia) e una disfunzione del sistema
del coma epatico, di più complessa risoluzione,
cardiocircolatorio nei termini di riduzione della pressione
l’eliminazione degli ioni ammonio con preparati e sostanze
sanguigna e della frequenza cardiaca, fattori questi che
particolari è d’obbligo, nei casi estremi il trapianto di fegato
vanno ripristinati con sostanze stimolanti il cuore ed il
rimane l’ultima alternativa.
circolo sanguigno. Inoltre per favorire una più rapida
Nel quadro del coma di tipo metabolico rientrano anche
eliminazione dei farmaci si deve mantenere una buona
quelli causati da iperglicemia (aumento abnorme degli
produzione di urina tenendo comunque presente che molti
zuccheri nel sangue) e ipoglicemia (riduzione grave e
farmaci (soprattutto i barbiturici) e diverse sostanze tossiche
drastica degli zuccheri).
possono essere eliminate artificialmente attraverso il lavaggio
del sangue con dialisi.
Non ultimo sono presenti in commercio diverse sostanze
che antagonizzano gli effetti di alcuni farmaci e che sono
L’iperglicemia può causare due differenti tipi
degli antidoti da somministrare in fase acuta.
di coma:
Una volta che si sia fatta una diagnosi di presunzione
o certa di intossicazione farmacologica gli esami
• Coma iperosmolare
ematochimici devono essere indirizzati verso la ricerca del
• Coma cheto-acidosico diabetico
farmaco e dei suoi livelli nel sangue e nelle urine;
difficilmente necessiteranno esami strumentali come la TAC
o la RM ma sicuramente la valutazione del coma e della
sua evoluzione sarà completata con l’EEG.
Nei casi più gravi o non risolvibili in breve tempo si
farà una ricerca della validità delle funzioni più profonde
attraverso un esame strumentale chiamato “Potenziali
evocati del Tronco Encefalico”, esame particolare che
consente di valutare le funzioni del tronco encefalico, zona
del cervello fondamentale per il controllo di alcune funzioni
primarie.
Anche l’accertamento delle cause di coma da sostanze
tossiche segue un andamento similare e una maggiore
probabilità di sopravvivenza si ha quando l’agente causante
viene sicuramente identificato.
Tra i coma conseguenza di una tossicosi endogena, ovvero
Un trattamento antibiotico generico o specifico per il
germe infettante è d’obbligo.
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parte delle cellule cerebrali (ipossia) o da cessazione totale
dello stesso apporto (anossia).
Le cause possono essere diverse, ma tra le più
esemplificative rientra il coma successivo a situazioni di
arresto cardiorespiratorio, di molteplice origine, e quelli
dovuti ad avvelenamento da monossido di carbonio.
Il quadro clinico e la localizzazione ed estensione delle
lesioni può variare moltissimo a seconda della durata nel
tempo della ipossia e della durata delle manovre atte a
ripristinare uno stato di normale apporto di ossigeno.
Il periodo di tempo massimo che il cervello può
sopportare, prima che inizino tutti quei fenomeni che portano
alla morte cellulare irreversibile, non è molto lungo e può
essere quantizzabile nell’ordine di pochi minuti, ( non
superiore comunque ai cinque minuti in condizioni basali).
In un soggetto sottoposto a rianimazione cardiopolmonare
efficace, iniziata e proseguita per un periodo di tempo tale
Nel primo caso le variazioni della concentrazione del
da impedire l’instaurarsi di lesioni cerebrali permanenti e
sangue (osmolarità plasmatica) alterano gli equilibri degli
non successivamente regredibili, si può avere, una volta
scambi tra sangue e cellule nervose con conseguente
risolta la causa scatenante, un risveglio precoce che esita
alterazione della funzione cellulare nervosa.
in assenza o scarsa incidenza di danni neurologici come ad
Nel secondo caso si verifica il mancato utilizzo dello
esempio possono essere le fasi di amnesia che molto spesso
zucchero (glucosio) da parte del metabolismo cellulare, con
si rilevano in questi pazienti.
conseguente produzione di sostanze acide che
Un protrarsi delle situazioni di ipossia
agiscono direttamente sulle cellule nervose
Un risveglio
e/o
anossia per periodi più prolungati esita
alterandone il funzionamento.
precoce depone
sempre in danni neurologici molto gravi che
Il trattamento prevede un abbassamento
sempre per un
vanno monitorati e controllati nel tempo
del livello di zucchero nel sangue, ed un
esito più
soprattutto per la valutazione del recupero
utilizzo dello stesso da parte delle cellule,
favorevole
delle funzioni associative e di relazione.
attraverso la somministrazione di insulina,
Infine può verificarsi il caso che ad una
nonché un’adeguata somministrazione di
mancata superficializzazione del paziente e/o a mancato
liquidi in quanto la iperglicemia provoca una eccezionale
risveglio, possa fare seguito la morte dello stesso.
produzione di urina con conseguente disidratazione che
Dal punto di vista strumentale, l’accertamento delle
peggiora la iperosmolarità del plasma e di conseguenza
lesioni, la loro progressione evolutiva nell’immediato e nel
peggiora il quadro di edema cerebrale, vera causa dello
tempo richiede un monitoraggio temporale effettuato con
stato comatoso.
EEG, TAC, RM, Potenziali evocati del tronco, oltre a
Al coma di tipo metabolico possiamo associare anche
valutazione clinica neurologica intervallata.
quelli dovuti a gravi alterazioni della concentrazione ematica
di alcuni elettroliti che rivestono importanza fondamentale
per il funzionamento delle cellule di un organo, cervello
L’edema cerebrale e l’ipertensione endocranica
compreso. Tra questi le alterazioni che riguardano la
concentrazione plasmatica di Sodio (Na+) sono molto
Nella rapida escursione sulle cause, sintomatologia e
importanti. Nel caso si abbia un abbassamento rapido della
trattamento del coma, risulta evidente la presenza di un
concentrazione di questo elemento, chiamato iponatriemia,
denominatore comune nella risposta cerebrale che prescinde
ne consegue una altrettanto rapida alterazione degli scambi
dalla causa: la presenza di aumento della pressione del
di liquido attraverso la membrana delle cellule cerebrali
liquido intracranico (Ipertensione Endocranica) e
con conseguente rapida comparsa di edema cerebrale dovuto
l’aumento del volume del cervello dovuto a rigonfiamento
a rigonfiamento delle cellule.
delle cellule cerebrali (Edema Cerebrale).
Indipendentemente dalla causa, il trattamento iniziale
Questi due eventi sono strettamente correlati tra loro e
deve tendere al ripristino dei valori normali di sodiemia
molto spesso si auto-sostengono in quanto un aumento del
molto spesso ottenibile attraverso una normalizzazione
volume delle cellule dovuto ad alterazioni vascolari locali
dell’introito idrico e quindi della osmolarità del plasma.
porta invariabilmente ad aumento della pressione del liquor
Questo è uno stato facilmente riscontrabile nei soggetti
(come ad esempio avviene nei traumi o negli accidenti
comatosi in seguito ad annegamento in acque dolci.
vascolari); per contro un processo espansivo cerebrale
(come nei tumori o eventi emorragici) porta ad un aumento
della pressione del liquor che si riflette sugli scambi dei
Coma da alterato apporto di ossigeno
liquidi tra sangue e cellule cerebrali con conseguente
rigonfiamento delle cellule medesime.
Si verifica quando sono presenti degli stati di sofferenza
Questo stato di cose è causa, nelle fasi iniziali, dei
dovuti a riduzione dell’apporto e utilizzo di ossigeno da
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Glasgow Coma Scale
sintomi tipo cefalea, vomito, nausea e, nella sua progressione,
è causa della perdita di coscienza.
Dal punto di vista strettamente anatomico la
inestensibilità della scatola cranica determina uno
spostamento laterale con compressione della massa
cerebrale, un rigonfiamento delle cellule e uno
spostamento del cervello attraverso le membrane interne
ed i fori di comunicazione.
Le conseguenze di questo sono facilmente
immaginabili.
Il trattamento immediato di questo stato clinico,
soprattutto nelle fasi iniziali acute, si ottiene attraverso
la somministrazione di cortisonici e di diuretici osmotici
che agiscono molto bene sulle cellule cerebrali
svuotandole dei liquidi in eccesso.
Occhi
Aperti
Risposta Motoria
A Comando Verbale
obbedisce
A Stimolo Doloroso
localizza il dolore
flessione-retrazione
flessione abnorme
estensione
nessuna risposta
Risposta Verbale
Vista la molteplicità delle cause, la variabilità estrema
del quadro clinico terapeutico, la possibilità di differenze
notevoli nella evoluzione e nella risoluzione del coma,
anche in quadri causati da agenti simili, fare una
classificazione ed una schematizzazione delle
conseguenze e degli esiti è abbastanza complesso.
Nel tempo si è cercato uno schema che potesse meglio
definire il coma e la sua evoluzione in gradi partendo
dalla analisi di segni clinici ben precisi; una prima
schematizzazione classificava il coma come lieve, medio,
grave, depassè.
Questo schema è stato nel tempo meglio
schematizzato e affinato da Bozza e Marrubini attraverso
una scala che prevede sette differenti gradi di coma a
1. Risposta motoria al dolore
2. Riflessi pupillari
3. Deglutizione
4. Esecuzione di ordini semplici
5. Controllo degli sfinteri
6. Risposta verbale alla chiamata
L’osservazione della concomitanza o assenza di più uno
o più segni tra quelli proposti porta a definire sette differenti
gradi diagnostici ed evolutivi, ovvero:
1. Sonnolenza
2. Sopore
3. Coma leggero
4. Coma
5. Coma profondo
6. Coma carus
7. Coma depassè
Indagini Strumentali
Rachicentesi
Prelievo di liquor
Reattività muscolare
Elettroencefalografia
Radiografia Cranio
Tomografia Computerizzata
Con mezzo di Contrasto
Senza mezzo di Contrasto
Risonanza Magnetica
Con mezzo di Contrasto
Senza mezzo di Contrasto
Tomografia
a Scansione di Positroni
Tomografia
ad Emissione di Fotoni
Arteriografia
Angiografia
Biopsia Cerebrale
Biopsia Nervosa
Biopsia Muscolare
pugliasalute
conversazione orientata
frasi confuse
parole sconnesse
suoni incomprensibili
nessuna risposta
seconda dell’osservazione di determinate risposte del
paziente:
Evoluzione ed esiti dello stato di coma
Elettromiografia
spontaneamente
a comando verbale
al dolore
nessuna risposta
Attualmente sono in uso diverse scale con segni
diversi codificate da differenti associazioni (neurologi,
neurochirurghi, rianimatori) che considerano molto
spesso il coma da punti di vista ristretti ad esigenze
particolari.
Ad ogni modo nel sistema degli “score” (punteggi)
quello che viene universalmente considerato come il più
versatile, il più semplice e di pronto impiego è il cosiddetto
Glasgow Coma Score (GCS) con variazioni che riguardano
i pazienti pediatrici (GCS pediatrico).
Il Glasgow Coma Scale è un sistema a punti che
consente di dare una “valutazione numerica” allo stato
di gravità del coma del paziente a seconda delle risposte
che lo stesso dà a stimoli ben definiti a cui si assegna un
punteggio.
Esso varia dalla valutazione di un quadro che presenta
uno stato di coscienza piena e conservata cui viene
assegnato un punteggio di 15, al coma più profondo cui
viene assegnato un punteggio di 3.
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Dal web...
Il limite di questo sistema, peraltro il più usato
soprattutto in fase prognostica ed evolutiva, risiede nella
considerazione che molto spesso punteggi globali uguali
possono per contro rappresentare gradi di coma differenti
nella propria espressione di gravità.
Ad ogni modo, in senso evolutivo e prognostico il variare
di un quadro di coma presenta un vasto intervallo che va da
un completo ripristino della coscienza (risveglio) con
conseguenze neurologiche e motorie minime, fino al mancato
risveglio che può portare all’instaurarsi di condizioni
particolari e all’exitus (morte).
Un risveglio precoce depone sempre per un
esito più favorevole sia quoad vitam che quoad
valetudinem per il paziente.
Più dilazionato nel tempo è il risveglio e
più gravi sono gli esiti negativi che si
presenteranno.
La prognosi e l’evoluzione in senso
sfavorevole è da temere soprattutto in quei
pazienti che associano, alla gravità dello stato
di coma e della sua origine, la concomitanza di
cure intensive e prolungate nel tempo, come ad
esempio la necessità di assistenza ventilatoria
prolungata che può predisporre ad infezioni gravi che molto
spesso sono la causa principale di exitus in questi pazienti.
Una nuova scala per
misurare la gravità del coma
U
na scala per misurare la profondità dello stato di coma:
è quella che hanno messo a punto i neurologi della Mayo
Clinic di Rochester nel Minnesota, dopo averla sperimentata
su 120 pazienti dell'unità di cura intensiva dell'ospedale.
Stando a quel che dicono i medici, si tratta del “primo, nuovo,
affidabile e facile strumento clinico di misurazione del
coma dopo 30 anni, con cui poter sostituire la
Glasgow Coma Scale, il metodo usato finora”.
Con il nuovo sistema di punteggio, chiamato
“Four” (che sta per Full Outline of
Unresponsiveness), il valutatore assegna
un punteggio che va da zero a quattro per
ognuna delle quattro categorie,
rappresentate da occhi, motilità, tronco
cerebrale e funzioni respiratorie.
assegna quattro in caso di normale
funzionalità in ogni categoria e zero per
la mancanza totale. Questo sistema di
calcolo vanterebbe caratteristiche di
semplicità, completezza e consentirebbe
inoltre di quantificare la gravità delle lesioni
cerebrali, di monitorare i progressi del paziente,
di stabilire la terapia migliore e di capire se il paziente
riuscirà a vivere, e se si, con quale grado di disabilità dopo
il ricovero. Con la nuova scala, come affermano i neurologi,
il paziente rimane sempre esaminabile anche se intubato,
cosa che avviene nella metà dei casi.
Vengono inoltre testati i riflessi del tronco cerebrale, con
informazioni immediate sulla prognosi e l'intervento e ci può
essere maggior accordo tra i medici sulle valutazioni di quanto
non avvenga usando la scala Glasgow. Questo sistema,
aggiungono gli scienziati, aiuta i dottori a conoscere
precisamente in quale stato si trovi il paziente e quale prognosi
sia meglio comunicare ai suoi familiari. Con il Four, spiegano
i medici, si può rispondere infatti a domande sul bisogno o
meno di un intervento urgente per il paziente, sulla necessità
di intubarlo per farlo respirare e sulla possibilità della famiglia
di donare gli organi; inoltre questa scala garantirebbe una
tale semplicità di utilizzo da poter essere somministrata anche
dal personale paramedico e dagli specializzandi.
(ANSA)
Stato Vegetativo Persistente
Sarebbe utile qualche parola su questo particolare tipo di
evoluzione del coma, soprattutto quello grave, anche alla luce
di recenti episodi controversi riferiti a casi di interesse generale.
Nei pazienti che dopo uno stato di coma grave vanno
incontro a risveglio, può verificarsi la mancata ripresa
della coscienza e della capacità di relazione con l’ambiente
circostante.
Trascorsi da uno a tre mesi in questo stato il paziente
viene considerato essere un paziente in “Stato Vegetativo
Persistente”. Di fatto i pazienti respirano, aprono e chiudono
gli occhi, deglutiscono, ma non presentano alcuna
finalizzazione verbale o motoria delle proprie funzioni.
Questa è una condizione che può protrarsi nel tempo per
anni prima che l’exitus avvenga per cause concomitanti. Si
può anche definire questa condizione irreversibile come “di
paziente non morto encefalico”.
Morte Cerebrale
il 22 Agosto 1994. La legge prevede, ove siano verificate le
condizioni di cui sopra, la costituzione di un collegio di medici
nominato dalla Direzione Sanitaria composta da un Medico
Legale, da un Anestesista Rianimatore, da un Neurologo o, in
mancanza, da un Neurochirurgo esperto in elettroencefalografia.
La condizione di morte cerebrale è codificata per legge e
le legislazioni prevedono differenti criteri di accertamento e
indagini cliniche per la sua determinazione a seconda degli
stati sovrani.
Condizioni essenziali per intraprendere le procedure di
accertamento di morte cerebrale sono:
• Incapacità di risposta agli stimoli
• Assenza dei riflessi corneale, pupillare, oculare e
tracheale (riflesso della carena e prova dell’apnea)
• Le cause del coma devono essere conosciute
La legislazione italiana ha codificato l’accertamento di
morte cerebrale con la legge 29 Aprile 1994 regolamentata
pugliasalute
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L’accertamento dei segni clinici va fatto per:
• Non meno di sei ore per adulti e bambini con età
superiore a cinque anni
• Dodici ore per i bambini con età tra uno e cinque
anni
• Ventiquattro ore per i bambini con età inferiore ad
un anno
Viene osservato l’elettroencefalogramma eseguito
per tre volte per trenta minuti ogni tre ore.
* Specialista in Anestesia,
Rianimazione e Terapia del Dolore
Specialista in Cardiologia
Ospedale Giovanni XXIII
ottobre 2005