M. Fronda, P. Fonio, F. Misischi

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO
Scuola di Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Scienze chirurgiche
Cattedra di Radiologia
Azienda Ospedaliera-Universitaria
Città della Salute e della Scienza di Torino
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radioterapia
Radiologia Universitaria
Direttore: Prof. Giovanni Gandini
LA CHIRURGIA PELVICA EXENTERATIVA:
indicazioni e limiti
LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
P.Fonio
M.Fronda, F. Misischi
Torino, 26 novembre 2015
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
• Il trattamento dei tumori pelvici localmente avanzati o recidivi è
caratterizzato da alta complessità clinico/organizzativa
• L’eviscerazione pelvica (PE) è una tipologia di intervento che richiede un
estensivo impiego di risorse e la contemporanea presenza di competenze
plurispecialistiche
• La resezione multiorgano e la morbilità associata richiedono un'attenta
selezione dei pazienti in modo che i benefici della chirurgia siano superiori
ai costi.
L’intervento chirurgico dovrebbe essere considerato nell’ambito di un piano di cura
multidisciplinare, valutando tutte le possibili opzioni terapeutiche (incluse
chemioterapia e/o radioterapia)
Tara L et al, Radiographics 2015
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
principali interventi chirurgici
PE totale resezione degli organi riproduttivi femminili,
del tratto urinario inferiore (vescica ed uretra),
del retto-sigma e dell’ano
PE anteriore resezione degli organi riproduttivi femminili e del
tratto urinario inferiore, ma risparmia retto ed ano
PE posteriore resezione degli organi riproduttivi femminili, del
retto e dell’ano, ma risparmia il tratto urinario inferiore
LA CHIRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
indicazioni
 Tumori pelvici localmente avanzati primitivi,
persistenti, recidivi
 L’indicazione più comune è il tumore della
cervice uterina recidivo confinato alla pelvi,
primitivamente trattato con RT
Pathiraja P et al, Should pelvic exenteration for symptomatic relief in gynaecology malignancies be offered? Arch Gynecol Obstet 2014
Intento CURATIVO: quando sulla base dell’imaging preoperatorio sia ipotizzabile
una resezione en-block con margini negativi (oltre 50% di sopravvivenza a 5 anni
in Pazienti accuratamente selezionati)
Intento PALLIATIVO: pazienti sintomatici con malattia non trattabile radicalmente
ma prognosi superiore a 6 mesi.
La presenza di dolore pelvico-sacrale, emorragia ricorrente, fistole o infezione
cronica se non controllabili efficacemente con terapia antalgica o altre forme di
trattamento chirurgico palliativo, possono essere indicazione a eviscerazione
pelvica
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
controindicazioni
ASSOLUTE
RELATIVE
 Metastasi non resecabili (a distanza o ln lombo-aortici)
 Esteso interessamento dei piani ossei
 Coinvolgimento peritoneale (?)
 Infiltrazione del nervo sciatico
 Occlusione vena iliaca
 Infiltrazione monolaterale dei vasi iliaci
 Fissità alla parete pelvica al di sotto dei vasi iliaci
 Estensione sacrale craniale a S3
Tara L et Al, Radiographics 2015
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
diagnostica
IERI
OGGI
Laparotomia esplorativa
Risonanza Magnetica
Laparoscopia
PET-CT
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
diagnostica radiologica
TC TORACE E ADDOME +/- ENCEFALO (retto!)
RM pelvica
(se TC non dirimente per infiltrazione organi contigui e piani ossei)
RUOLI DELLA RM





Malattia attiva vs. Esiti di radioterapia (Sens. 82-100%, Spec. 78-100%)
Estensione locale del tumore nei tre 3 piani (> 5 cm  prognosi peggiore!)
Probabilità di ottenere un’escissione completa
Pianificazione dell’intervento
Valutazione della necessità di un team chirurgico multidisciplinare
Lakhman J et Al, Radiographics 2015
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
protocollo RM
Elevata risoluzione spaziale / Piccolo campo di vista
Sequenze multiplanari (sede della lesione) T2W +/- FAT-SAT
DWI assiale
Studio dinamico dopo mdc (T1 basale + 1’, 2’, 3’ dopo infusione)
Lakhman J et Al, Radiographics 2015
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
planning pre-operatorio
VESCICA E RETTO
• PE totale/anteriore/posteriore  QUALITA’ DI VITA
• T2W assiali e sagittali
• possibili FP (es. cistite post-attinica!)
• VPP fino al 100%, VPN fino al 90% (ACCURATEZZA 95%)
Axial FSE T2W; carcinoma della cervice recidivante
Sagittal FSE T2W; edema bulloso della mucosa
vescicale (cistite post-attinica)
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
planning pre-operatorio
Courtesy of S. Cirillo
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
planning pre-operatorio
URETRA  necessità di exenteratio trans-elevatore dell’ano con resezione del
diaframma uro-genitale
 T2W assiali e sagittali
Axial FSE T2W; carcinoma della cervice recidivante
SFINTERE ANALE  possibilità di exenteratio al di sopra del m. elevatore dell’ano
 T2W coronali e assiali
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
planning pre-operatorio
PARETE LATERALE
DELLA PELVI
 LEER*?
 estensione sino ai mm. otturatore interno e/o piriforme con perdita
di un piano adiposo di clivaggio  VPP fino a 88%, VPN fino a 97%
 T2W coronali e assiali
Coronal FSE T2W; carcinoma endometriale
recidivante
* Laterally extended endopelvic resection
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
planning pre-operatorio
OSSA PELVICHE
 ipointensità in T1  iperintensità dopo mdc
 lieve iperintensità in T2 Fat-Sat
 perdita di una ben definita banda ipointensa superficialmente
al midollo osseo
 N.B. PET-CT più precoce!
Axial FSE T1W basale + ce; tumore recidivante che invade il ramo pubico inferiore
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
controindicazioni all’intervento
VASI ILIACI ESTERNI  impossibilità di resezione R0  prognosi scarsa (0% a 5 aa.)
O COMUNI
(in caso di coinvolgimento dei vasi iliaci interni  possibile
LEER)
 T2W multiplanari
 scarsa Letteratura, segni poco specifici (contatto > 180°,
variazioni di calibro del vaso)
Axial FSE T2W; piano di clivaggio adiposo
conservato tra il tumore ed i vasi iliaci esterni, non
visualizzabile tra il tumore e la vena iliaca interna
destra
Axial FSE T2W; carcinoma recidivante della cervice
uterina che incarcera e distorce i vasi iliaci esterni
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
controindicazioni all’intervento
STRUTTURE
 possibile neurografia RM (non di routine)
NERVOSE
 ingrandimento del nervo, iperintensità in T2 (≈ vasi),
(plesso lombare,
enhancement dopo mdc e perdita della classica struttura
n. sciatico prossimale) fascicolare possono indicare un coinvolgimento
Coronal fat-saturated T2W
Coronal contrast enhanced T1W
Coinvolgimento del nervo sciatico, caratterizzato da ingrandimento del nervo, iperintensità T2 ed
iperintensità T1 dopo infusione di mdc
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
controindicazioni all’intervento
 criteri dimensionali (asse corto): 8 mm per i pelvici, 10 mm
LINFONODI
per i para-aortici/retroperitoneali e 15 mm per gli inguinali
 altri criteri: perdita della classica architettura reniforme con
ilo adiposo, margini irregolari, intensità mista in T2, necrosi
centrale in T1 dopo contrasto
 CT e RM ugualmente poco sensibili !! (TC-PET?)
 ancora incerto il ruolo di DWI e mappa ADC
 primi risultati promettenti sull’utilizzo della DW
METASTASI
nell’identificazione delle metastasi a distanza e delle localizzazioni
peritoneali
 ottima sensibilità della TC-PET (fino al 100%), MA specificità molto
più bassa (73%) (FALSI POSITIVI)  una conferma istopatologica
sarebbe necessaria prima di escludere un paziente da un
intervento chirurgico potenzialmente curativo
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
RM-PET…il futuro?
Sensibilità 82-100 %
Specificità 91-100 %
Valutazione del coinvolgimento
di retto, vescica e parete laterale
della pelvi
Ottima concordanza tra osservatori (k = 0,84-1,0)
Axial FSE T2W
Axial FSE T2W + PET
Recidiva di carcinoma della cervice con sospetto coinvolgimento di vescica (freccia tratteggiata) e retto (freccia
continua) nelle sequenze T2W. La fusione RM-PET esclude un interessamento della vescica, mentre conferma
l’infiltrazione del retto (dati in accordo con il successivo esame anatomo-patologico).
Grazie per l’attenzione