Titolo procedura - Ospedale di Alessandria

Azienda Ospedaliera Nazionale
SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
Alessandria
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
PDTA MALATTIE della TIROIDE
Codice
DVA 28
Rif. P 01
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01/10/2012
REVISIONI
N°
REV.
DATA
STESURA
DESCRIZIONE
Rif.
PARAGR.
Rif.
PAGINA
00
01/10/2012
Prima emissione
Tutti
Tutte
Redazione
Firma Ansaldi
01/10/2012
Testori
01/10/2012
(firmato in originale)
Mod. SQ 001-00/01
Firma
Verifica
Bellini
05/11/2012
(firmato in originale)
Approvazione
Firma Desperati
07/11/2012
(firmato in originale)
Titolo
Azienda Ospedaliera Nazionale
SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
Alessandria
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
PDTA MALATTIE della TIROIDE
Codice
DVA 28
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SOMMARIO
1. Introduzione
2. Scopo e obiettivi
3. Campo di applicabilità
4. Gruppo di lavoro
5. Riferimenti
6. Funzioni e responsabilità
7. Miglioramento continuo
7.1 Non conformità
7.2 Audit interni
8. Malattie tiroidee: inquadramento clinico.
9. Descrizione del percorso
9.1 Ipotiroidismo
9.2 Ipertiroidismo
9.3 Patologie nodulari
10.Indicatori
11.Allegati
Mod. SQ 002-00/01
Titolo
Azienda Ospedaliera Nazionale
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Alessandria
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
PDTA MALATTIE della TIROIDE
1.
Codice
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Introduzione
La decisione di definire un PDTA relativo alla patologia tiroidea nasce soprattutto dalla elevata
prevalenza di questa condizione nella nostra Regione, tradizionalmente area di endemia gozzigena a
causa della carenza di iodio. Inoltre, l’introduzione negli ultimi anni di tecniche diagnostiche
progressivamente più raffinate (determinazione del TSH con metodiche ultrasensibili, ecografia ad
elevata risoluzione) ha fatto sì che vengano sempre più spesso identificate disfunzioni subcliniche
oppure piccole formazioni nodulari non rilevabili all’esame clinico; ciò ha determinato un sensibile
incremento di condizioni cliniche un tempo non diagnosticabili (o diagnosticate più tardivamente),
comportando problematiche nuove nella gestione clinica, con un frequente ricorso a consulenze
specialistiche. Trattandosi di patologie a prevalente gestione ambulatoriale (se si escludono le situazioni
neoplastiche avanzate, quelle che richiedono un trattamento chirurgico o radiometabolico, o quelle
correlate alle complicanze, soprattutto cardiovascolari) e considerando le problematiche sopraccitate,
vi è purtroppo una carenza di dati epidemiologici precisi.
Per quanto riguarda la PATOLOGIA NODULARE, dati recenti (seppur non riferiti specificamente al
nostro territorio) indicano che la prevalenza di patologia nodulare al rilievo palpatorio è compresa fra il
3 e il 7% della popolazione, mentre all’esame ecografico o al riscontro autoptico può raggiungere il 50%.
Per quanto riguarda il Piemonte, in un’indagine condotta negli studenti di età compresa tra 11 e 15 anni
(Seggiorato 2006) si è osservato una prevalenza di gozzo del 3,9%; dati relativi ad altre regioni italiane
indicano una frequenza di patologia nodulare intorno al 30% nella popolazione della V e VI decade.
Il principale problema clinico dei nodi tiroidei è la differenziazione tra patologia neoplastica e non.
Mentre i nodi tiroidei sono nell’insieme piuttosto frequenti, la percentuale di quelli che risultano
maligni è relativamente esigua, anche se viene riportata in aumento. Sebbene il carcinoma della tiroide
rappresenti l’1-2% della patologia neoplastica, meno dell’1% di tutte le morti per cancro sono ad esso
imputabili, in quanto la maggior parte di questi tumori dimostra scarsa aggressività e ha quindi una
prognosi favorevole. Vi sono comunque alcune forme (quali il carcinoma midollare) che, seppur
relativamente rare, sono però di difficile trattamento: in questi casi una diagnosi precoce modifica
nettamente le possibilità di eradicazione della malattia e la conseguente prognosi.
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Circa gli aspetti epidemiologici relativi alla PATOLOGIA DISFUNZIONALE, dati provenienti dagli Stati
Uniti (US Preventive Task Force 1996), in accordo con quanto precedentemente segnalato da altri studi,
stimano una prevalenza delle alterazioni funzionali della tiroide clinicamente manifeste (iper- e
ipotiroidismo) tra 1% ed il 4% della popolazione adulta e adolescente, mentre l’incidenza annuale risulta
dello 0,05-0,1% per l’ipertiroidismo e dello 0,08-0,2% per l’ipotiroidismo.
2.
Scopo e obiettivi
Gli obiettivi principali del PDTA riferito alle Malattie della Tiroide sono i seguenti:

Costruzione del percorso ottimale nel processo diagnostico e di follow-up delle tireopatie, con
particolare attenzione all’appropriatezza delle richieste degli esami di laboratorio.

Identificazione dei criteri standard minimi necessari per la diagnosi ed il follow-up delle
tireopatie.

Diagnosi precoce delle neoplasie tiroidee.

Valutazione collegiale delle neoplasie tiroidee (in casi di incerta strategia): a tal fine è attivo il
Gruppo Interdisciplinare di Cure “neoplasie della tiroide”.

Identificazione degli attori responsabili e dei ruoli all’interno del PDTA.

Identificazione di indicatori di processo per la verifica dell’implementazione del PDTA.
3.
Campo di applicabilità
Criteri di inclusione

Riscontro clinico (alla palpazione) di formazioni nodulari della tiroide, isolate o nell’ambito di un
gozzo multinodulare.

Riscontro strumentale incidentale (in corso di esami non volti alla tiroide) di formazioni nodulari
della tiroide.

Sintomi suggestivi di iper- o di ipotiroidismo.
Criteri di esclusione
 Formazioni nodulari cistiche evidenziate ecograficamente, <5 mm, senza aggetti parietali
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 Tutte le condizioni di emergenza che richiedono accertamenti immediati, ad es emergenze
cardiovascolari (fibrillazione atriale, tromboembolismi, scompenso cardiaco acuto, stato
edemigeno diffuso, ecc.), tiroide subacuta, compressione cervico-mediastinica.
 Limitatamente alla patologia disfunzionale, i pazienti < 18 anni (per le età inferiori, il PDTA
collabora con il Pediatra).
 Donne in gravidanza
4.
Gruppo di lavoro
Anatomia Patologica: Dott. ssa Paola Re
Anatomia Patologica: Dott. ssa Paola Barbieri
Chirurgia Generale ad Indirizzo oncologico: Dott. Lodin Marco
Ecografia Interventistica: Dott. Massimo Summa
Endocrinologia e Malattie Metaboliche: Dott. ssa Egle Ansaldi
Laboratorio Analisi : Dott. Maurizio Cassinari
Laboratorio Analisi : Dott. ssa Tiziana Callegari
Medicina Nucleare: Dott. ssa Testori Ornella
Oncologia: Dott. ssa Rossi Maura
Sviluppo Strategico, Innovazione e Qualità: Ing. Bellini Roberta
Sviluppo Strategico, Innovazione e Qualità: Dott. ssa Tatiana Maan
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5.
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Riferimenti
Delibera Aziendale n. 64 del 16.03.2011 “Istituzione e nomina dei gruppi interdisciplinari (GIC) aziendali
“Testa Collo”, “Toraco-Polmonare” e Ginecologico; nomina dei componenti aziendali dei GIC
Interaziendali, “Mesotelioma”, “Neuro-Oncologia” e “Tumori Tiroide”.
METODOLOGIA
1. AGREE: uno strumento per la valutazione della qualità delle linee guida cliniche. Regione Emilia-Romagna, Agenzia
Sanitaria Regionale, Centro di documentazione per la salute, 2002.
2. AReSS Piemonte. Raccomandazioni per la costruzione di percorsi diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e
profili integrati di cura (PIC) nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte, 2007. On-line (27/10/2010):
www.aress.piemonte.it/Contenuti/4/6/DocRaccomandazioniPDTA-PIC.pdf
PARTE GENERALE
1. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DELLE MALATTIE TIROIDEE – Documento AReSS Regione
Piemonte 2010
2. Helfland M. U.S. Screening for subclinical thyroid dysfunction in non-pregnant adults – A summary of the evidence
for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med. 2004;140:128-41. On-line (27/10/2010):
http://www.annals.org/content/140/2/128.full.pdf+html
3. Saggiorato E, Arecco F, Mussa A, Sacerdote C, Rossetto R, Origlia C, Germano L, Deandreis D, Orlandi F and
Piedmont Goiter Study Committee. Goiter prevalence and urinary iodine status in urban and rural/mountain areas of
Piedmont region. J Endocrinol Invest 2006;29(1):67-73.
TIREOPATIE DISFUNZIONALI
1. Alberta Toward Optimized Practice 2008 - Clinical practice guideline: investigation and management of primary
thyroid dysfunction. On-line (27/10/2010):
www.topalbertadoctors.org/informed_practice/clinical_practice_guidelines/
complete%20set/Thyroid%20Dysfunction/thyroid_guideline.pdf
2. American Association of Clinical Endocrinologists - Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and
treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine Practice 2002;8:457-9. Col NF, Surks MI, Daniels GH.
Subclinical thyroid disease. Clinical applications. JAMA 2004;291:239-43.
3. Dottorini ME, Inglese E. Salvatori M, Signore A, Squatrito S, Vitti P. Il trattamento metabolico dell’ipertiroidismo.
Linee Guida SIE-AIMN-AIFM, 2005. On-line (27/10/2010): www.aimn.it/pubblicazioni/LG/LG_ipertiroidismo_05.pdf
4. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Association Guidelines for detection of thyroid dysfunction.
Arch Intern Med 2000;160:1573-5.
5. Muller AF, Berghout A, Wiersinga WM. Thyroid function disorders. Guidelines of the Netherlands Association of
Internal Medicine. Netherlands Journal of Medicine 2008,66:134-42.
6. Ontario Association of Medical Laboratories - Guideline for the use of laboratory tests to detect thyroid dysfunction
- July, 2007. On-line (27/10/2010): www.oaml.com/PDF/FINALTSH%20Guideline%20July%2018,%2007.pdf
7. PNLG. Linee guida nazionali - Raccomandazioni per la diagnostica delle malattie tiroidee, 2003. Online (27/10/2010):
www.snlg-iss.it/lgn_diagnostica_malattie_tiroidee
8. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease. scientific review and guidelines for diagnosis and
management. JAMA 2004;291:228-38. On-line (27/10/2010): http://jama.amaassn.org/cgi/reprint/291/2/228
TIREOPATIE NODULARI
1. Baloch ZW, Fleisher S, LiVolsi VA, Gupta PK. Diagnosis of "follicular neoplasm": a gray zone in thyroid fine-needle
aspiration cytology. Diagn Cytopathol 2002;26:41-4.
Mod. SQ 002-00/01
Titolo
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2. Bartolazzi A, Orlandi F, Saggiorato E, Volante M, Arecco F, Rossetto R, Palestini N, Ghigo E, Capotti M, Bussolati G,
Martegani MP, Pantellini F, Carpi A, Giovagnoli MR, Monti S, Toscano V, Sciacchitano S, Pennelli GM, Mian C, Pelizzo
MR, Rugge M, Troncone G, Palombini L, Chiappetta G, Botti G, Vecchione A, Bellocco R; Italian Thyroid Cancer Study
Group (ITCSG). Galectin-3-expression analysis in the surgical selection of follicular thyroid nodules with
indeterminate fine-needle aspiration cytology: a prospective multicentre study. Lancet Oncol 2008;9:543-9.
3. Borget I, De Pouerville G, Schlumberger M. Calcitonin Determination in patients with nodular thyroid disease. J Clin
Endocrinol Metab, 2007; 92:425-7.
4. British Thyroid Association, Royal Colloge of Physicians, 2007. Guidelines for the management of thyroid cancer, 2°
edition. On-line (27/10/2010):
www.british-thyroidassociation.org/news/Docs/Thyroid_cancer_guidelines_2007.pdf
5. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for
patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009,19:1-48.
6. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F,Schlumberger M.
Revised American Thyroid Association Management Guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated
thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-214.
7. Gruppo di lavoro SIAPEC-IAP. Consenso italiano sulla gestione clinica del paziente con patologia nodulare tiroidea:
nodulo tiroideo - consensus istologico. 2007. On-line (27/10/2010): www.citologia.novilab.it/docs/NoduloTiroideoCitologia.pdf
8. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European consensus for the management of patients with differentiated
thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006;154:787-803.
9. Papanicolaou S. Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology for the examination of fine needle
aspiration specimens from thyroid nodules. The Papanicolaou Society of Cytopathology task force on standards of
practice. Modern Pathology 1996;9:710-5.
10. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J, Sessions R, Shaha A, Som P, Wolf GT, and the Committee for Head
and Neck Surgery and Oncology, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Neck dissection
classification update. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:751-8.
11. SIE-AIMN-AIFM. Carcinoma differenziato della tiroide. Linee Guida per il trattamento ed il follow-up,
2004. On-line (27/10/2010): www.societaitalianadiendocrinologia.it/file/lineeguida-k-tir.pdf
12. Solbiati L. Tiroide e Paratiroidi. In: Aliotta A, Ferraioli G, Livraghi T. Standard per una corretta esecuzione
dell’esame ecografico - XXI Congresso Nazionale SIUMB. Journal of Ultrasound, 2009, suppl. On-line (27/10/2010):
www.siumb.it/files/doc/linee_guida_esame_ecografico.pdf
13. Tuttle RM, Lemar H, Burch HB. Clinical features associated with an increased risk of thyroid malignancy in patients
with follicular neoplasia by fine-needle aspiration. Thyroid 1998;8:377-83.
14. Vitti P, Rago T, Elisei R, Papini E, Orlandi F, Belfiore A, Pacini F. Gestione clinica del paziente con patologia nodulare
tiroidea: Consenso Italiano - Documento di Consenso SIE-AIT. L’Endocrinologo 2008; 9 (Suppl. 4):1-16.
15. Yang J, Schnadig V, Logrono R, Wasserman PG. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients
with histologic and clinical correlations. Cancer 2007;111:306-15.
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6.
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Funzioni e responsabilità
Il Process Owner del PDTA malattie della tiroide è la SSD Endocrinologia e Malattie Metaboliche nella
figura del suo responsabile.
Il Process Owner, rispetto al processo in questione:
• Garantisce l’aggiornamento del PDTA in relazione ad eventuali variazioni di tipo clinico e organizzativo.
• Tiene i rapporti con i medici di base in relazione alle tematiche riguardanti il PDTA.
• Raccoglie i fabbisogni formativi relativi al percorso in oggetto in relazione alla necessità di
implementazione, mantenimento delle competenze definite nella mappa delle competenze.
• Definisce e conduce audit clinici.
• Garantisce il monitoraggio e il miglioramento continuo del processo attraverso audit clinici e
rilevazione di eventuali situazioni anomale in riferimento al percorso.
Di seguito si riportano le matrici delle responsabilità relative ai processi primari descritti nel documento:
percorso di ipotiroidismo, percorso di ipertiroidismo e percorso di patologie nodulari.
Processo: Ipotiroidismo
struttura
MMG
Endocrinologia
Laboratorio analisi
attività
Valutazione del problema clinico
X
Impostazione terapia medica e
X
X
trattamento
Stabilizzazione
Follow up
Mod. SQ 002-00/01
X
X
X
Titolo
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Percorso: ipertiroidismo
struttura
MMG
Endocrinologia
Medicina
Chirurgia
Nucleare
Laboratorio
analisi
attività
Inquadramento
iniziale
problema
X
X
clinico
Completamento accertamenti
X
Definizione diagnosi
X
X
Presa in carico (impostazione terapia e
trattamento)
-sospetto
nodi
funzionalmente
X
autonomi
-eccesso di iodio*
X
-tiroidite subacuta
X
-ipertiroidismo autoimmune
X
X
X
X
X
Follow up
-sospetto
nodi
funzionalmente
X
X
-eccesso di iodio
X
X
- ipertiroidismo autoimmune
X
X
autonomi
* l’eccesso di iodio, responsabile dell’ipertiroidismo, è diagnosticabile mediante il dosaggio della ioduria/24h. Nel caso tale
indagine non sia disponibile, mediante scintigrafia della tiroide con indicatore iodiomimetico.
Mod. SQ 002-00/01
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Percorso: Patologie nodulari
struttura
MMG
Endocrinologia
Ecografia
Medicina
Chirurgia
Nucleare
Anatomia
Laboratorio
patologica
analisi
Oncol.ogia
attività
Inquadramento iniziale problema
X
X
X
clinico
Definizione diagnosi
X
Presa in carico (in base alle
caratteristiche dei noduli)
- nodi non significativi: FOLLOW UP
X
X
- nodi significativi: AGOASPIRATO
Valutazione referto agoaspirato
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Presa in carico ( in base all’esito
del referto)
Tir 1: AGOASPIRATO
Tir 2: FOLLOW UP
X
Tir 3: VALUTAZIONE GIC
X
Tir 3 (no intervento chirurgo):
X
X
X
FOLLOW UP
Tir 3 (interveto chirurgico), Tir 4, Tir
5:
trattamento
chirurgico
X
e
trattamento post intervento
Follow
up
Tir
3(intervento
X
chirurgico), Tir 4, Tir 5
Per quel che riguarda le responsabilità relative alle attività costituenti parte dei processi di supporto
(formazione, manutenzione, approvvigionamento, gestione farmaci, gestione cartelle cliniche, gestione
consenso informato) sono descritte nelle procedure e documenti a valenza aziendali quali:

DVA 02 “Cartella clinica”

DVA 16 “Corretta gestione del farmaco”

P 12 “Consenso informato”

P 07 “Gestione del processo di approvvigionamento”

P 08 “Gestione degli impianti e delle apparecchiature di processo”
Mod. SQ 002-00/01
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
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P 09” Informazione, formazione e addestramento”
7.
Miglioramento continuo
7.1 Non conformità
A livello aziendale è in atto una procedura per la gestione della segnalazione di Non conformità (P 03)
cui far riferimento per l’iter di segnalazione di situazioni anomale che possono avvenire
nell’effettuazione delle attività sanitarie.
Per quanto concerne il percorso delle malattie della tiroide, viene recepita in toto la procedura suddetta
con le seguenti specifiche e integrazioni.
Tutte le segnalazioni di Non conformità relative al percorso devono essere segnalate tramite il modulo
aziendale SQ-001/03 e comunicate al Process Owner il quale provvederà al loro trattamento e
all’eventuale coinvolgimento del RAQ.
In caso di errori o quasi errori (near miss events) è possibile utilizzare il modulo di Incident Reporting
disponibile su Intranet Aziendale.
Ogni situazione di Non conformità dovrà essere immediatamente trattata per risolvere il problema
contingente, tale trattamento dovrà essere registrato sullo stesso modulo di segnalazione SQ-001. Nel
caso in cui l’evento si ripresentasse ripetutamente o venga valutato di una importanza tale da
necessitare una modifica anche marginale del percorso in oggetto si renderà necessario aprire un
procedimento di azione correttiva. A tal proposito esiste a livello aziendale la procedura P.04 che viene
recepita in toto dal Percorso malattie della tiroide.
Tutte le azioni correttive devono essere pianificate e definite dai componenti GIC tiroide facenti parte di
questo percorso durante le riunioni del GIC oppure in altre riunioni, secondo necessità.
Trimestralmente da parte del Process Owner verranno verificati lo stato avanzamento, la chiusura e
l’efficacia delle stesse.
7.2 Audit interni
Nel percorso in oggetto l’attività di audit ha lo scopo di verificare:

Mod. SQ 002-00/01
l’appropriatezza organizzativa,
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
l’appropriatezza clinica.
Tali aspetti vengono verificati attraverso audit interni organizzativi effettuati secondo la P06 (procedura
sugli audit interni) e audit clinici effettuati semestralmente dal gruppo di Auditor così composto:

Process Owner,

Endocrinologo,

Medico del distretto,

Medico di direzione dei presidi.
A tale proposito è stato individuato un set di indicatori quali (vedi in allegato).
Tali indicatori possono variare in base alle necessità ed esigenze del percorso.
Il Process Owner comunica agli altri Auditor la data di audit e provvede a compilare il report indicatori al
fine di avere i dati relativi a degli indicatori che costituiscono l’oggetto degli audit.
Gli audit vengono svolti semestralmente e consistono nell’analizzare i dati relativi a degli indicatori di
cui sopra e porre eventuali correttivi nel caso di scostamento dai valori di riferimento o ad analizzare
dati e informazioni nel caso di situazioni anomale o problematiche estemporanee rilevate dal Process
Owner o segnalate dalle strutture afferenti al percorso (es. anomalie nella rilevazione dati delle
strutture coinvolte).
Il primo audit si svolgerà a distanza di circa 6 mesi dall’adozione del percorso al fine di valutare il suo
impatto e fungerà da “anno 0” per effettuare i confronti diacronici con i dati degli audit successivi.
Le risultanze degli audit ed eventuali azioni correttive da intraprendere vengono riportati nel “Rapporto
di audit interno” (Mod SQ 004-/06) e inviati dal Process Owner a chi di competenza.
Tutte le risultanze delle attività sopraelencate costituiscono input per il miglioramento continuo del
percorso.
Mod. SQ 002-00/01
Titolo
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8.
Codice
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Rif. P01
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Malattie tiroidee: inquadramento clinico.
Per una semplificazione dell’approccio clinico, si è suddivisa la patologia tiroidea nei due capitoli della
patologia nodulare e di quella disfunzionale, ricordando comunque come tra queste non vi sia sempre
una netta separazione: la patologia nodulare può associarsi a iper- o a ipofunzione tiroidea, così come in
condizioni cliniche in cui prevale l’aspetto disfunzionale può essere presente una patologia nodulare
non strettamente correlata alla disfunzione e che può dunque richiedere una valutazione diagnostica
specifica.
La patologia nodulare può essere neoplastica o non neoplastica. Quest’ultima è rappresentata per lo
più da:
1) gozzo non tossico (che può manifestarsi con aspetto sia pluri- che uninodulare);
2) cisti semplici;
3) cisti emorragiche (generalmente si tratta di nodi colloidocistici nel cui ambito si verificano fenomeni
emorragici, anche se occasionalmente possono presentarsi in questo modo i carcinomi papillari).
Nell’ambito dei nodi neoplastici, nei paesi con adeguato apporto iodico il carcinoma differenziato
rappresenta l’85% dei casi e l’istotipo prevalente è quello papillare (60-80%); nelle aree di endemia
gozzigena il carcinoma follicolare ha comunque una prevalenza non trascurabile.
Data la grande diffusione dell’ecografia, sono di riscontro sempre più frequente lesioni neoplastiche di
piccole dimensioni, < 1 cm di diametro, definite microcarcinomi; si tratta di solito di carcinomi papillari.
Il workup diagnostico non si differenzia sostanzialmente da quello dei tumori di maggiori dimensioni: il
problema principale risiede nella decisione di sottoporre ad accertamento bioptico nodi di dimensioni <
1 cm.
Per quanto riguarda la patologia disfunzionale, per ipertiroidismo si intende una iperfunzione della
ghiandola tiroidea che determina tireotossicosi. Per tireotossicosi si intende la sindrome clinica
caratterizzata da:
-
aumento assoluto (oltre il range di normalità) dei livelli in circolo degli ormoni tiroidei (tireotossicosi
conclamata);
-
aumento relativo dei livelli in circolo degli ormoni tiroidei (ancora nel range di normalità)
testimoniato dalla presenza di TSH inibito, in presenza di funzione ipofisaria integra (tireotossicosi
sublclinica).
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La tireotossicosi può essere presente anche in assenza di ipertiroidismo (tiroidite subacuta, assunzione
di ormoni tiroidei). Per semplificare, nel presente documento verrà usato il termine di ipertiroidismo
per intendere anche la tireotossicosi.
Le patologie tiroidee che si manifestano più comunemente con ipertiroidismo sono:
1) il gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow o ipertiroidismo autoimmune);
2) il gozzo multinodulare tossico;
3) il nodo unico iperfunzionante (adenoma tossico).
Data l’eccezionalità delle forme di ipertiroidismo secondario, tali patologie non sono considerate nel
presente PDTA.
Per ipotiroidismo si intende invece il quadro clinico determinato da una ipofunzione della ghiandola
tiroidea. L’ipotiroidismo è nel 95% dei casi primario, cioè dovuto ad una causa agente direttamente
sulla tiroide (nella maggioranza dei casi si tratta di una tiroidite autoimmune), mentre nel restante 5% la
causa è un danno (infiammatorio, neoplastico, traumatico, ecc.) della ghiandola ipofisaria (ipotiroidismo
secondario).
Sia l’ipertiroidismo sia l’ipotiroidismo possono manifestarsi in forme fruste, note come iper- o
ipotiroidismo subclinico, caratterizzate da valori normali delle frazioni libere degli ormoni tiroidei
circolanti e da livelli di TSH rispettivamente ridotti oppure aumentati. Dato l’estensivo ricorso ad esami
di funzionalità tiroidea nell’ambito di esami “generali” anche in pazienti che non manifestano sintomi
tipici di alterata funzione tiroidea, queste condizioni sono di riscontro sempre più frequente e, dato
l’impatto epidemiologico, sollevano comunque problematiche cliniche concernenti soprattutto
l’opportunità di trattare oppure no questi pazienti.
Nella maggioranza delle situazioni cliniche, il TSH è in grado di evidenziare precocemente le alterazioni
funzionali tiroidee anche in fase preclinica; non bisogna tuttavia dimenticare che il TSH può risultare
normale in presenza di patologia ipofisaria o di resistenza periferica agli ormoni tiroidei; tali alterazioni
vanno dunque indagate quando il valore del TSH non correla con il quadro clinico del paziente.
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9.
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Descrizione del percorso
9.1 Ipotiroidismo
MMG
Altre strutture
Prescrizione ed
effettuazione esami per
conferma sospetto
ipotiroidismo
NO
Nota 1
SI
TSH alto?
Visita c/o ambulatorio di
Endocrinologia per
escludere l’ipotiroidismo
secondario
Visita c/o ambulatorio di
Endocrinologia
Nota 3
Nota 2
Impostazione terapia e
trattamento
Nota 4
Stabilizzazione
Nota 5
Follow up
Nota 6
Attività ambulatorio di
Endocrinologia
Attività MMG e
Endocrinologo
Attività MMG
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NOTA 1
Il MMG deve raccogliere i dati anamnestici e obiettivi relativi al sospetto di ipotiroidismo e alle
patologie associate che possono avere una relazione con l’eventuale disfunzione tiroidea.
Deve inoltre eseguire adeguata anamnesi farmacologia (assunzione di litio, amiodarone, interferone),
con particolare attenzione al sovraccarico di ioduri. Deve eseguire esame obiettivo, ed in caso di
sospetto ipotiroidismo richiedere il TSH reflex.
L’aumento del TSH indica la presenza di ipotiroidismo primario, che sarà:
CONCLAMATO, se gli ormoni tiroidei sono ridotti,
SUBCLINICO, se gli ormoni tiroidei sono nella norma,
Quando il TSH reflex è > 3,5 mU/l, vengono dosati automaticamente nel laboratorio FT4 e AbTPO, se
quest’ultimo fosse normale anche AbTg. (vedi PDTA delle malattie tiroidee ARESS-Regione Piemonte
2010, pag. 24-25).
NOTA 2
In presenza di sospetto ipotiroidismo con TSH basso richiedere visita endocrinologica per escludere
ipotiroidismo secondario; in questo caso l’endocrinologo valuterà la funzionalità ipofisaria ed eseguirà
RMN ipofisi per ricercare patologie ipofisarie.
NOTA 3
L’endocrinologo deve valutare la gravità del quadro clinico e la possibile esistenza o rischio di sviluppo
di una patologia poliendocrina autoimmune (particolare attenzione alla ricerca di eventuale
ipocorticosurrenalismo).
In caso di ipotiroidismo subclinico: ricercare condizioni di rischio in cui il riconoscimento e il trattamento
precoce dell’ipotiroidismo sia particolarmente importante, in quanto il trattamento sostitutivo non è
raccomandato di routine, ma deve essere praticato nei seguenti casi:
o
In gravidanza o se vi è desiderio di maternità,
o
In presenza di elevato rischio CV,
o
In caso di sintomatologia importante non secondaria ad altre cause.
NOTA 4
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La terapia dell’ipotiroidisimo consiste nella somministrazione di tiroxina sintetica alla dose di 1-1.6
mcg/Kg/die. La posologia iniziale deve essere più bassa (da 12.5 mcg/die) e l’incremento posologico più
lento ( incrementi di 12.5 mcg/die ogni 2-4 settimane) in caso di:
- Pazienti anziani,
- Pazienti con cardiomiopatia cronica/ scompenso cardiaco,
- Pazienti con TSH elevati.
Il target è il benessere del paziente, mantenendo il TSH nel range di normalità.
Per ottimizzare la terapia si controlla TSH ed FT4 dopo 3 mesi di terapia.
NOTA 5
Previsto controllo del TSH ogni 3 mesi fino al raggiungimento del target posologico.
NOTA 6
Follow up a vita con TSH ogni 6-12 mesi (NON TSH reflex).
- In caso di gravidanza richiedere visita endocrinologica.
- In caso di modificazioni del peso corporeo, o di terapia con farmaci interferenti, o nel sospetto di
malassorbimento intestinale, rivalutare TSH ed eventualmente richiedere visita endocrinologica.
- In caso di modifica della posologia ricontrollare TSH dopo 3 mesi (vedi PDTA delle malattie tiroidee
ARESS-Regione Piemonte 2010).
Nei pazienti non in terapia è previsto un follow up a lungo termine con controlli del TSH ( vedi PDTA
delle malattie tiroidee ARESS-Regione Piemonte 2010).
N.B. IN CASO DI CONCOMITANTE NODULARITÀ, IL PAZIENTE SEGUIRÀ ANCHE IL PERCORSO DEL NODO.
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9.2 Ipertiroidismo
MMG e altre strutture
Prescrizione ed effettuazione esami
per sospetto clinico
no
Nota 1
si
Visita c/o amb
endocrinologia
TSH basso?
ALTRO PERCORSO
Nota 3
Completamento
accertamenti
Nota 2
Nota 4
Tipologie
ipertiroidismo?
Autoimmune
Sospetto nodi funzionalmente Eccesso di iodio
autonomi
Tiroidite subacuta
Nota 6
Terapia medica
Invio c/o Medicina
Nucleare
Terapia medica
Nota 8
Nota 7
no
Nodo/i
ipercaptanti ?
Nota 5
no
si
Terapia medica
Invio Chirurgia
Generale
Nota 8
o
Guarigione
a 2 anni
no
Visita c/o amb
endocrinologia
Terapia radiometabolica
Nota 9
Vista c/o
Medicina Nucleare
si
Guarigione
si
Terapia radiometabolica
no
no
Percorso
patologie
nodulari
Nota 9
Invio Chirurgia
Generale
Terapia medica
Nota 8
Nota 5
Visita c/o amb
endocrinologia
Nota 10
FOLLOW UP
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LEGENDA
Attività Chirurgia
Attività Medicina Nucleare
Attività MMG
Attività Endocrinologia
Attività Endocrinologia + MMG
NOTA 1
In caso di sospetto ipertiroidismo il MMG deve eseguire anamnesi famigliare, patologica, farmacologica
(amiodarone, litio, interferone, sovraccarico di ioduri, ormone tiroideo) ed esame obiettivo (collo, segni
di attivazione adrenergica, oftalmopatia).
In caso di alta probabilità di ipertiroidismo, con segni e sintomi evidenti eseguire: TSH, FT3, FT4, AbTPO e
TRAb, ecografia tiroide e richiesta immediata di visita endocrinologica (classe di priorità U o B).
I livelli di AbTPO e TRAb, non indispensabili, andrebbero comunque richiesti per una migliore valutazione
della causa dell’ipertiroidismo, tali accertamenti saranno in seguito utili per le specifiche decisioni
terapeutiche.
Se il paziente presenta marcati sintomi di attivazione adrenergica può essere indicato (se non sussistono
controindicazioni, es asma, BAV, scompenso cardiaco) l’inizio immediato di terapia con beta-bloccanti per
un rapido controllo dei sintomi.
In caso di non alta probabilità di ipertiroidismo si raccomanda l’esecuzione del dosaggio TSH-reflex.
In presenza di sintomi suggestivi di ipertiroidismo, l’assunzione di ormoni tiroidei (ad eccezione di esiti di
tiroidectomia per ca o ipotiroidismo) deve essere sospesa, come pure farmaci tireomimetici o sostanze
iodate, e il paziente va seguito nel tempo e rivalutato.
NOTA 2
Nel caso di valore al soglia prefissata (0,45 mUI/L) questo porta all’esecuzione del FT4 e del FT3 solo nel
caso l’FT3 risulti < 1,76 ng/dl. Confermato il sospetto diagnostico, il completamento degli accertamenti
prevede l’esecuzione dei TRAb che, permettono di distinguere il Morbo di Basedow dalle altre forme di
ipertiroidismo, quindi inviato all’endocrinologo.
NOTA 3
Lo specialista endocrinologo deve valutare:
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- La presenza di ipertiroidismo conclamato o subclinico,
- L’eziologia ( gozzo uni- multi, Basedow, tiroidite subacuta, iatrogena),
- Fattori di rischio (età, aritmie, CAD).
Iniziare trattamento tireostatico con farmaci tireostatici in caso di:
- Ipertiroidismo conclamato (i livelli di FT3 ed FT4 aiutano a graduare la posologia),
- Ipertiroidismo subclinico con fattori di rischio.
Il trattamento medico può essere usato a breve termine per la preparazione al trattamento definitivo
radioterapico o chirurgico, oppure a medio termine (6-18 mesi) per indurre remissione definitiva nel
morbo di Basedow.
L’endocrinologo prescrive astensione dal fumo.
NOTA 4
Approfondimento diagnostico in base ai dati anamnestici e clinici (ioduria, indici infiammatori,
scintigrafia).
NOTA 5
In caso di ipertiroidismo secondario a lesione nodulare iperfunzionante per la quale vi sia indicazione
chirurgica occorre prima un trattamento medico tireostatico per normalizzare la funzione tiroidea (vedi
nota 8).
NOTA 6
In presenza di ipertiroidismo nodulare è indicata l’esecuzione della scintigrafia.
In presenza di ipertiroidismo non nodulare, la sua esecuzione (richiesta con classe di priorità U oppure B)
può essere utile per:
- discriminare tra ipertiroidismi a bassa e ad alta captazione;
- valutare i parametri dosimetrici e l’eleggibilità alla terapia con radioiodio.
Controindicazioni:
- gravidanza in atto;
- allattamento al seno (eventuale interruzione se l’esame è ritenuto indispensabile).
NOTA 7
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Sintomatologia compatibile (dolore cervicale, tumefazione cervicale, febbre, indici di flogosi elevati): è
inefficace la terapia con tireostatici, prescrivere trattamento corticosteroideo.
Richiedere visita endocrinologia urgente.
NOTA 8
In caso di tireotossicosi (ipertiroidismo autoimmune o da patologia nodulare) somministrare metimazolo
5-20 mg /die monitorando FT4 ogni 4-6 settimane, e riducendo la posologia in base all’ormonemia fino a
2.5, 5 mg al dì. Terapia proseguita per 12-18 mesi, quindi controllo TRAb, se negativi sospendere.
In caso di spiccata stimolazione simpatica nelle prime settimane associare beta-bloccanti (se non
controindicatai da altra patologia associata).
Nel sospetto anamnestico di ipertiroidismo iatrogeno: chiedere ioduria o scintigrafia tiroidea.
Sospendere se possibile sostanza o farmaco contenente iodio. Iniziare terapia medica (in questo caso la
terapia deve essere con perclorato), controllando ormonemia ogni 4-6 settimane.
Eventuale rivalutazione della ioduria ogni 3-6 mesi.
NOTA 9
La terapia radiometabolica con radioiodio rappresenta una valida opzione terapeutica per l’ipertiroidismo
da morbo di Basedow; è l’opzione terapeutica principale per questa affezione negli Stati Uniti. In Europa è
prescritta con maggior frequenza nei pazienti che presentano una recidiva dell’ipertiroidismo dopo uno o
due cicli di trattamento medico con tionamidi, evento che si verifica alla sospensione del trattamento in
oltre il 50% dei pazienti.
È l’indicazione elettiva nei pazienti ipertiroidei non trattabili con la terapia farmacologica (per allergia,
effetti collaterali o scarsa compliance) o chirurgica (per rischio elevato dovuto a patologie concomitanti o
per rifiuto del paziente). In casi selezionati, in presenza di ipertiroidismo lieve, può essere presa in
considerazione già in prima battuta.
È opportuno evitare il trattamento con radioiodio al di sotto dei 18 anni, ed in particolare in età
prepuberale, salvo che in casi selezionati.
Il pretrattamento con tionamidi rende meno efficace il trattamento con radioiodio, in quanto deprime la
captazione da parte dei tireocita; pertanto può essere praticato solo se indispensabile, di regola è sospeso
almeno 7 giorni prima del trattamento per M.di Basedow, e almeno 1 mese quanto all’ipertiroidismo
nodulare.
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NOTA 10
Nei pazienti con ipertiroidismo subclinico, senza patologia nodulare e senza fattori di rischio o associati,
deve essere previsto un follow-up a lungo termine, con eventuale diradamento dei controlli in presenza di
una situazione persistentemente stabile.
I pazienti trattati con terapia iodometabolica che sono divenuti ipotiroidei ed i pazienti sottoposti ad
intervento chirurgico rientrano nel percorso ipotiroidismo.
I pazienti con tireopatia autoimmune in remissione eseguiranno il TSH-reflex annuale.
.
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9.3
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Patologie nodulari
MMG
Altre strutture
Prescrizione ed effettuazione esami
per conferma sospetto diagnostico
Nota 1
NO
Patologia
nodulare?
SI
Visita
endocrinologia:
TSH soppresso?
SI
Percorso patologie
disfunzionali
Nota 2
NO
non significativi
Visita endocrinologia
per valutazione
caratteristiche
noduli
Nota 3
significativi
Invio c/o Chirurgia
Generale per
agoaspirato
Nota 4
TIR 1
Valutazione
referto
TIR 4
TIR 5
Invio c/o Chirurgia
Generale per
asportazione
Nota 5
TIR 3
Nota 6
Invio GIC per
valutazione
Istologico definitivo
TIR 2
Nota 7
Necess
chirugia
SI
O
Invio c/Med Nucleare
NO
Nota 8
O
FOLLOW UP
FOLLOW UP
Nota 9
Nota 11
FOLLOW UP
Nota 10
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LEGENDA
Attività Endocrinologia
Attività MMG
Attività Chirurgia generale
Attività Medicina Nucleare
Attività Endocrinologia e MMG
Attività Anatomia Patologica
NOTA 1
In caso di
- riscontro clinico alla palpazione di formazioni nodulari tiroidee, isolate o nell’ambito di un gozzo multi
nodulare.
- riscontro strumentale di formazioni nodulari tiroidee, anche in caso di esami eseguiti per altri scopi,
occorre sottoporre il paziente ad
-
anamnesi (età, sesso, MEN, pregressa terapia radiante, modalità d’insorgenza, dolore….).
-
esame obiettivo (caratteristiche dei noduli, segni di ipertiroidismo).
I test essenziali per un corretto inquadramento diagnostico sono il TSH, l’FT4, la Calcitonina.
Eseguire ecografia tiroidea volta a evidenziare informazioni globali sulla ghiandola, le caratteristiche del
o dei noduli, la descrizione dei linfonodi regionali.
NOTA 2 v. percorso ipertiroidismo.
NOTA 3
La visita specialistica endocrinologica ha lo scopo di valutare in modo integrato i dati del paziente per
orientare le successive scelte diagnostico-terapeutiche.
Indicazioni all’esame citologico su ago aspirato:
- noduli < 1 cm se con caratteristiche ecografiche di rischio neoplastico,
- noduli solidi > 1 cm (tranne i nodi “caldi” alla scintigrafia con 99mTc), se ipoecogeni,
- noduli in pazienti ad alto rischio (precedenti irradiazioni, pregresso ca tiroide, familiarità per k tiroide,
calcitonina elevata, altra neoplasia, MEN2),
- noduli con caratteri ecografici suggestivi di sviluppo extracapsulare o con sospette metastasi
linfonodali (in qs caso FNAB sui linfonodi e dosaggio Tireoglobulina su liquido di lavaggio).
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- noduli riscontrati incidentalmente alla 18FDG -PET.
Nota 4
L’ecografia è il metodo più sensibile per identificare le formazioni nodulari della tiroide, misurarne le
dimensioni e definirne la struttura.
Modalità di esecuzione e di refertazione dell’ecografia tiroidea:
1. È opportuno che chi esegue un’ecografia, oltre all’esame clinico, raccolga alcuni dati anamnestici
essenziali:
- stato funzionale tiroideo;
- terapia in atto;
- precedenti ecografie o color-Doppler della tiroide;
- precedenti scintigrafie;
- precedenti trattamenti radianti a fasci esterni;
- precedenti interventi chirurgici;
- precedenti trattamenti con metodiche ablative (alcool, Laser, RF, radioiodio).
2. L’apparecchiatura ecografica deve essere di medio-alto livello tecnologico, impiegando sonde lineari
con frequenze ≥7,5MHz per il B-mode, con modulo color-Doppler.
3. Il Referto ecografico deve prevedere:
- Informazioni globali sulla ghiandola: sede, morfologia, dimensioni (diametro massimo anteroposteriore
dei singoli lobi e dell’istmo), ecogenicità, ecostruttura parenchimale, vascolarizzazione, rapporti con la
trachea, impegno retrosternale.
- Informazioni sui nodi (in caso di nodi multipli la descrizione non deve essere limitata al nodo di
maggiori dimensioni, o “dominante”, ma deve porre particolare attenzione al/ai nodi con caratteri
associati a rischio di malignità):
- struttura: cistica (semplice o complessa), solida (ipo-, iso-, iperecogena rispetto al tessuto
circostante), mista;
- margini: regolari, irregolari, sfumati;
- “orletto” (presente, assente, ecogenicità);
- presenza di micro- o macrocalcificazioni;
- vascolarizzazione (ipo-, iso-, ipervascolare rispetto al tessuto circostante; prevalentemente
periferica, prevalentemente intralesionale);
- infiltrazioni dei tessuti vicini;
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- descrizione dei linfonodi regionali (valutare le stazioni linfonodali dal livello 2 al 6);
- formulazione di una ipotesi diagnostica.
L’ esame citologico (FNAB) è considerato l’indagine più accurata per confermare o escludere il sospetto
diagnostico di neoplasia nell’ambito della patologia nodulare tiroidea. Nonostante l’elevata accuratezza
diagnostica (95%) questo esame non raggiunge comunque il 100% di sensibilità e specificità.
La FNA è indicata:
- nei nodi di diametro <1 cm con caratteri ultrasonografici di rischio neoplastico (se la FNAB è
tecnicamente fattibile); la coesistenza di due o più criteri ecografici di sospetto aumenta sensibilmente il
rischio di carcinoma tiroideo;
- nei nodi di diametro >1 cm, solidi, ipoecogeni all’ecografia;
- nei nodi di qualsiasi dimensione in soggetti ad alto rischio di carcinoma tiroideo (pregressa irradiazione
del collo; MEN2, FMTC, FPTC, pregresso intervento per carcinoma della tiroide; elevati livelli di
calcitonina in assenza di fattori interferenti);
- nei nodi di qualsiasi dimensione con caratteri ultrasonografici suggestivi di sviluppo extracapsulare o con
sospette metastasi linfonodali (in questo caso eseguire FNAB anche sui linfonodi e praticare dosaggio
della tireoglobulina sul liquido di lavaggio);
- nei noduli riscontrati incidentalmente alla 18FDG-PET previa valutazione nel contesto clinico generale
Ovviamente la FNAB deve essere eseguita sotto guida ecografica per aumentare l’affidabilità della
diagnosi citologica.
L’ esame citologico viene eseguito prevalentemente presso l’ambulatorio di ecografia della chirurgia,
dove sono presenti sia un chirurgo che un anatomo-patologo.
NOTA 5
Nella visita di rivalutazione, lo specialista prende visione dell’esito dell’esame citologico e definisce il
successivo percorso diagnostico terapeutico alla luce del quadro complessivo:
TIR 1 - Non Diagnostico per inadeguatezza tecnica di striscio, fissazione, colorazione o per non
rappresentatività cellulare.
Si raccomanda che per esprimere un giudizio diagnostico vi siano almeno 6 gruppi di 10 cellule tireocitarie
ben conservate appartenenti alla lesione.
Generalmente si tratta di materiale proveniente da nodi cistici con cellularità scarsa o assente, lesioni
sclerotiche benigne o maligne, capsula spessa o calcifica, lesioni necrotiche, errori di campionamento.
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Nodi cistici colloidei e/o emorragici e aree di tiroidite con tappeto di elementi linfoidi, anche se non
rappresentativi secondo quanto sopra riportato, possono rientrare nella successiva categoria della
benignità (TIR 2).
I referti non diagnostici non dovrebbero superare il 15-20% (Papanicolaou 1996).
TIR 2 - Negativo per Cellule Maligne
Questa categoria include il gozzo, le cisti, le tiroiditi e qualsiasi altra patologia inquadrabile in una
proliferazione benigna.
TIR 3 - Neoformazione Follicolare
Comprende adenomi/carcinomi follicolari (anche nella variante oncocitica), casi di carcinoma papillare a
variante follicolare, nodi di tipo iperplastico ad architettura microfollicolare; la categoria rappresenta il
20% circa delle lesioni aspirate: di queste il 20% risulta istologicamente maligna.
L’utilizzo di metodiche immunoistochimiche (galectina-3, citocheratina-19, HBME-1, ecc.) o molecolari (ad
esempio mutazioni/riarrangementi dei geni BRAF, RET-PTC, PPAR-gamma, RAS), anche se non applicabile
nella pratica routinaria, è in grado di fornire, ad integrazione dello studio citologico, ulteriori informazioni
in termini di stratificazione del rischio di malignità.
In centri dotati di particolare esperienza in citologia tiroidea, la categoria TIR 3 può essere ulteriormente
suddivisa in due sottoclassi definite rispettivamente “lesione follicolare/atipia di significato indeterminato”
e “neoplasia follicolare”, che definiscono due gruppi di lesioni con differente rischio di malignità.
TIR 4 - Sospetto di Malignità
Comprende: a) preparati con cellularità adeguata caratterizzata da quadri suggestivi ma che non
soddisfano pienamente i criteri per una diagnosi di malignità certa; b) preparati con scarsa cellularità ma
con caratteristiche cellulari fortemente suggestive per malignità.
TIR 5 - Positivo per Cellule Maligne
Comprende preparati con cellularità adeguata e caratteristiche cellulari fortemente indicative di carcinomi
papillari, midollari, anaplastici, linfomi e metastasi.
NOTA 6
Nei casi con diagnosi citologica di Tir 3b, Tir 4 e Tir 5 (sospetti o certi maligni) si giunge all’intervento
chirurgico.
Nel caso di Tir 3 i casi saranno sottoposti a valutazione collegiale GIC.
Prima dell’intervento eseguire scintigrafia tiroide con
99m
Tc, tireoglobulina calcitonina AbTg AbTPO (una
tantum e qualora non precedentemente eseguiti).
Evitare la doccia con il betadine e l’utilizzo di disinfettanti iodurati.
NOTA 7
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Vedi l’IAP 09 “Modalità di fissazione dei campioni istologici” (ANATOMIA PATOLOGICA) e l’IAP 17
“Processazione dei campioni istologici e preparazione dei vetrini” (ANATOMIA PATOLOGICA).
NOTA 8
Se l’esame istologico è carcinoma differenziato della tiroide, il paziente passa alla Medicina Nucleare.
Nella visita di presa in carico in Medicina Nucleare, per l’ablazione del residuo chirurgico con radioiodio:
- è prescritto il dosaggio della ioduria;
- sono valutate indicazioni, controindicazioni, non indicazioni al trattamento con radioiodio.
•
non indicazioni (in tal caso il paziente torna a follow-up endocrinologico):
o
ioduria > 300 μg/24 ore (in tal caso è necessario procrastinare il trattamento fino ad
adeguato washout).
o
carcinoma a rischio molto basso (cioè carcinoma papillare variante classica pT1a
NoMo, senza i fattori di rischio citati nella nota 3; con negatività di AbTg e AbTPO, con
tireoglobulina prechirurgica dosabile).
•
controindicazioni: gravidanza e allattamento.
•
indicazione: si concorda la tempistica e la modalità; si forniscono informazioni e prescrizioni (ai
link: \\Ao907.net\FILESERVER\MedicinaNucleare\Qualità MN\IO_ok\Mod. e All.
IO_MN16_TERAPIA RADIOMETABOLICA E CARTELLE CLINICHE.
Modalità:
La condizione perché il trattamento radiometabolico sia efficace è l’adeguata stimolazione da parte del
TSH, che deve essere > 25-30 mUI/L. Tale elevazione è ottenibile o con la sospensione della terapia
ormonale soppressiva per un tempo adeguato, o mediante la somministrazione di TSH umano
ricombinante (rhTSH). Tale seconda modalità si impone in caso di
-
soggetti con ipopituitarismo di varia eziologia, o che hanno dimostrato in precedenza di non essere
in grado di raggiungere adeguati livelli di TSH da stimolazione endogena.
-
soggetti affetti da patologie concomitanti che potrebbero aggravarsi con l’ipotiroidismo:
-
anamnesi di ictus o TIA;
- patologia cardiaca, soprattutto insufficienza cardiaca [3a o 4a classe secondo la classificazione
della NYHA (New York Heart Association)];
- insufficienza renale (stadio ≥ 3, secondo la classificazione della National Kidney Foundation);
- disturbi psichiatrici, specie depressione;
- performance status ≥ 2 secondo i criteri ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group);
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Titolo
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Azienda Ospedaliera Nazionale
SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
Alessandria
PDTA MALATTIE della TIROIDE
Codice
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- trattamento con farmaci a stretto margine terapeutico (digossina, litio, warfarin).
Diversamente si concorda la modalità e la tempistica con il Paziente.
Per adire al trattamento il Paziente deve essere in possesso di esami “permissivi”:
- funzionalità epatica e renale; emocromo; glicemia; PTH Ca (eseguiti negli ultimi 3 mesi)
- Ioduria (eseguita dopo la chirurgia)
Prescrizioni per l’esecuzione del trattamento radiometabolico (in ipotiroidismo iatrogeno):
il paziente nel giorno
-30 sospende l’ormone tiroideo
-15 esegue esami preliminari: FT3 FT4 TSH TIREOGLOBULINA; anche AbTg ABTPO se positivi prima
della chirurgia, o se nell’istologico è segnalata infiltrazione linfocitaria.
0 entra in degenza, esegue TSH TIREOGLOBULINA scintigrafia del residuo tiroideo con
99m
Tc (e quanti
altri considerati necessari per patologie concomitanti o complicanze della tireopatia).
+ 2, se la dose ritenuta corporea di
131
I è permissiva, è dimesso con prescrizioni.
da + 3 a + 7 esegue scintigrafia totale corporea e stadiazione.
NOTA: in situazioni complesse, o nelle quali si prevede la necessità di molti successivi trattamenti con
131
I, è
eseguita la dosimetria al midollo emopoietico a cura dell’Esperto in Fisica Medica.
Prescrizioni alla dimissione:
- riprendere il trattamento con ormone tiroideo,
- eseguire l’emocromo ogni 2 settimane per 2 mesi,
- con l’ultimo emocromo eseguire anche FT3 FT4 TSH TIREOGLOBULINA; AbTg ABTPO se positivi prima
della chirurgia, o se nell’istologico è segnalata infiltrazione linfocitaria,
- visita di Medicina Nucleare a 2 – 3 mesi.
NOTA 9
Visita di Medicina Nucleare a 2-3 mesi dal trattamento per valutare la corretta emopoiesi, le variazioni
del marker; se necessario, viene variata la posologia del trattamento con ormone tiroideo, per tendere
all’inibizione del TSH.
Dopo tale visita, è inviato a follow-up collegiale endocrinologico e Medicina Nucleare.
Casi particolari sono per contro inviati al GIC (riscontro di mts, necessità di reintervento…..)
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La dichiarazione di NED si fa a 6 mesi-1 anno dall’ablazione, se hTg indosabile on therapy, ECT del collo
negativa, test con rh TSH negativo.
Nei non NED: si ricorre al GIC.
La visita successiva alla dichiarazione di NED sarà endocrinologica.
NOTA 10
Controllo annuale
- del TSH,
- dell’ecografia della tiroidea.
Se all’obiettività o all’ECT i nodi cambiano di volume o di caratteristiche, se compaiono nuovi nodi,
tornare alla Nota 1.
NOTA 11
In caso di Tir 3 non sottoposto ad intervento chirurgico
deve essere effettuato il monitoraggio
semestrale mediante TSH, ecografia di 2° livello, controllo endocrinologico.
Ripetizione del FNAB in caso di comparsa di ulteriori caratteristiche cliniche o ultrasonografiche di
sospetto o aumento di volume di > 50 %.
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Indicatori
ANATOMIA PATOLOGICA :

% tempo medio di refertazione di esami istologici : entro 10 gg lavorativi dall’arrivo del
materiale presso il reparto di Anatomia Patologica : 90%

% tempo medio di refertazione di esami citologici : entro 5 gg lavorativi dal prelievo : 100%

% di agoaspirati con diagnosi di Tir 1 : < 5%

% di agoaspirati con diagnosi di Tir 2 : 60-75%

% di agoaspirati con diagnosi di Tir 3 : 10-30%

% di agoaspirati con diagnosi di Tir 4 : 1-5%

% di agoaspirati con diagnosi di Tir 5 : > 5%
MEDICINA NUCLEARE

numero di scintigrafie eseguite prima di intervento/numero di interventi %

numero trattamenti radiometabolici per carcinoma differenziato della tiroide eseguiti senza
conoscere la ioduria/numero di trattamenti %

numero di trattamenti radiometabolici per ipertiroidismo eseguiti senza dosimetria/numero di
trattamenti radiometabolici totali %
LABORATORIO ANALISI

percentuale TSH refertati nell’arco di 24 ore: 100%
ECOGRAFIA INTERVENTISTICA

Percentuale prelievi citologici tiroidei inadeguati (TIR 1) (n. prelievi inadeguati/n. globale
prelivi): < 10 %.
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Allegati
Le istruzioni operative di dettaglio a supporto delle varie fasi del processo sono gestite e
disponibili presso le singole strutture coinvolte nel percorso:
IAP 09 “Modalità di fissazione dei campioni istologici” (ANATOMIA PATOLOGICA)
IAP 64 “Taglio delle inclusioni” (ANATOMIA PATOLOGICA)
IAP 17 “Processazione dei campioni istologici e preparazione dei vetrini” (ANATOMIA PATOLOGICA)
IAP 60 “ Diagnosi Istologica, Citologica, Citogenetica/BM/CM” (ANATOMIA PATOLOGICA)
I MN 16 “Terapia radiometabolica e cartelle cliniche” (MEDICINA NUCLEARE)
I
LABRIA
14 “Determinazione radiorecettoriale degli Anti recettore del TSH nel siero” (LABORATORIO
ANALISI)
I ONC 56 “Tumori della tiroide” (ONCOLOGIA)
I CHIR 59 “Percorso patologia nodulare tiroidea” (CHIRURGIA GENERALE AD INDIRIZZO ONCOLOGICO)
I
CHIR
60 “Assistenza infermieristica pre e postoperatoria al paziente sottoposto ad intervento
chirurgico di tiroidectomia” (CHIRURGIA GENERALE AD INDIRIZZO ONCOLOGICO)
Registro indicatori –Audit Clinici
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