Percorso scompenso - Azienda USL 1 di Massa e Carrara

AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA
Direzione
Sanitaria
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PERCORSO ASSISTENZIALE
INTEGRATO
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INDICE
1. PREMESSA
2. SCOPO
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
4. RIFERIMENTI (norme, Leggi, delibere, ecc.)
5. TERMINOLOGIA ED ABBREVIAZIONI
5.1 Abbreviazioni utilizzate
6. RESPONSABILITA’
7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’
8. INDICATORI
9. ACCESSIBILITA’/RISERVATEZZA
10. ARCHIVIAZIONE
FUNZIONI
FASI
Nome/cognome
Dr.ssa Giuliana Andreani
Resp. Medico PDTA Integrati Ospedale/Territorio
Redazione
Dr.ssa Mariella Polselli
Resp. Infermieristico PDTA Integrati Ospedale/Territorio
Dr. Mario Vatteroni
Resp. FIMMG PDTA Integrati Ospedale/Territorio
Dr.ssa Osmide Leonardi
Resp. Ufficio Servizio Civile
Dr.ssa Luisella Nelli
Direttore Dipartimento Infermieristico
Dr. Giancarlo Bini
Direttore U.O. Medicina Interna S.O. Massa
Dr. Mauro Cozzalupi
Verifica
Direttore U.O. Medicina Interna P.O. Lunigiana
Dr. Sergio Berti
Direttore U.O. Cardiologia S.O. Massa
Dr. Angelo Pucci
Resp. S.S.Dip. Cardiologia-Cardiostimolazione S.O. Carrara
Dr. Bruno Bianchi
Resp. Zona/Distretto delle Apuane
Dr. Mario Guastalli
Direttore S.d.S. della Lunigiana
Verifica conf.
Dr. Enrico Raggi
Resp. Accreditamento e Miglioramento Organizzativo
Dr. Pier Carlo Rossi
Direttore Dipartimento Area Medica
Approvazione
Dott. Fabio Rizzo
Segretario FIMMG
Dr. Andrea Macuzzi
Direttore Sanitario Aziendale
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DATA
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1. PREMESSA
Lo scompenso cardiaco (SCC) è una delle complicanze principali di tutte le cardiopatie. Sono sempre
più numerosi i pazienti che grazie a nuove terapie mediche e chirurgiche sopravvivono e che
successivamente sviluppano scompenso.
La sua prevalenza aumenta drasticamente con l’età verificandosi nel 2% delle persone di età compresa
fra i 50-59 anni e fino al 10% nei soggetti con età superiore ai 75 anni. Rappresenta inoltre la prima
causa di ricovero ospedaliero, nei pazienti con età superiore a 65 anni. (Framingham Study)
Lo scompenso cardiaco colpisce oltre 14 milioni di europei e oltre un milione di italiani. Si stima che
il numero di persone che andranno incontro alla malattia sia in crescita e che raddoppierà entro il 2030.
In Italia ogni anno sono segnalati 170.000 nuovi casi ed ogni giorno si verificano 500 ricoveri
ospedalieri.
Negli ultimi 5 anni il numero di ricoveri per scompenso è aumentato del 40%: l’invecchiamento
della popolazione e il miglioramento della sopravvivenza dei pazienti con malattie cardiovascolari
giustificano questo andamento.
Da una indagine effettuata analizzando i ricoveri ospedalieri nella nostra ASL e sui dati di consumo dei
principali farmaci utilizzati nello Scompenso cardiaco, abbiamo riscontrato che: sono circa 400 nuovi
casi; la maggior parte dei quali ha bisogno di almeno un ricovero in Cardiologia o Medicina all’anno
con una percentuale di ricoveri ripetuti del 35%- 60% entro 6 mesi.
Questa patologia ha un notevole impatto economico per i costi medici diretti ed indiretti, quali
l’invalidità e la perdita della capacità lavorativa non solo del soggetto ammalato, ma spesso anche di
componenti del nucleo familiare.
La difficoltà nella gestione di questi pazienti non dipende solo dal numero ma anche dall’andamento
clinico della malattia caratterizzata da peggioramento ciclico dell’equilibrio emodinamico.
L’ assenza di un “Progetto Gestionale” sia per l'acuzie che per la cronicità, il ritardo nell’avvio di un
processo di integrazione tra la componente ospedaliera e territoriale, la scarsa comunicazione tra
specialisti ospedalieri, la mancata definizione di un percorso diagnostico terapeutico di continuità
assistenziale, la limitata rilevazione e conoscenza di dati scientifici epidemiologici rendono conto
dell’assoluta variabilità dell’approccio clinico al malato, dell’inappropriato utilizzo del ricovero
ospedaliero in Medicina, Cardiologia o Rianimazione e del conseguente cattivo utilizzo di risorse
economiche.
L’esigenza di soluzioni gestionali per lo scompenso cardiaco cronico nasce dalle dimensioni del
problema e dalle caratteristiche della storia naturale: infatti l’evoluzione clinica non sempre
presenta un andamento graduale e progressivo e quindi prevedibile, ma, anzi, è spesso caratterizzata da
“inattese” instabilizzazioni, non sempre collegate o collegabili a nuovi eventi cardio-vascolari.
Il riconoscimento precoce delle fasi di instabilizzazione ha effetti positivi sulla sopravvivenza e
qualità della vita che impone la continuità assistenziale nelle diverse fasi della malattia.
La gestione appropriata del paziente presuppone la corretta definizione diagnostica e l’identificazione
delle cure a lungo termine, che devono essere organizzate in percorsi, legati all’età del paziente,
all’etiologia ed alla gravità della malattia.
La gestione condivisa delle cure (“shared care”) prevede la collaborazione, l’integrazione il
coordinamento delle attività di tutti gli operatori sanitari nel rispetto dei ruoli, compiti e autonomia
professionali.
2. SCOPO
Offrire una migliore assistenza ai pazienti con SCC, attivando tutte le risorse della comunità (gruppi di
volontariato, gruppi di auto-aiuto, associazione pubbliche assistenze e misericordie ecc.) per aiutare il
paziente a diventare il protagonista attivo dei processi assistenziali.
Organizzare e garantire l'attivazione di un percorso assistenziale integrato e condiviso
intraospedaliero/strutture territoriali nell'ottica della continuità assistenziale al fine di:
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• Coinvolgere e responsabilizzare i MMG nell’erogazione dell’assistenza attraverso i criteri
di“medicina di iniziativa”
• Migliorare l’offerta sanitaria sia territoriale che ospedaliera in termini di riduzione dei tempi di
attesa e la qualità della pratica clinica
• Migliorare la qualità di vita dei pazienti
• Valorizzare le risorse dei pazienti e il loro ruolo (self management)
• Assicurare una condizione fisica psicologica e sociale ottimale in modo che possa conservare o
riprendere una vita attiva e lavorativa
• Fornire supporto ai caregivers
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
Il presente percorso si applica da parte degli operatori coinvolti, sia territoriali che ospedalieri, agli
assistiti della nostra provincia per i quali ricorrano le seguenti condizioni:
• compromissione cardiaca funzionale (classe NYHA I- IV)
• comorbidità
• carente supporto familiare e sociale
• non autosufficiente
4. RIFERIMENTI
− Piano Sanitario Regionale 2008-2010
5. TERMINOLOGIA ED ABBREVIAZIONI
5.1 Abbreviazioni utilizzate
SCC
SCOMPENSO CARDIACO
MMG
MEDICI DI MEDICINA GENERALE
NYHA
CLASSIFICAZIONE NEW YORK HEART ASSOCIATION
DH
DAY HOSPITAL
ACE
ANGIOTENSINE CONVERTING ENZYME
(ENZIMA DI CONVERSIONE DELL'ANGIOTENSINA)
ECG
ELETTROCARDIOGRAMMA
DEA
DIPARTIMENTO EMERGENZA E ACCETTAZIONE
PAS
PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA
BNP
BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE
(PEPTIDE NATRIURETICO CEREBRALE)
U.O.
UNITÀ OPERATIVA
P.S.
PRONTO SOCCORSO
L.T. PDTA
LETTO TECNICO DEDICATO A PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
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6. RESPONSABILITÀ
Le responsabilità sono chiaramente individuate nel seguente paragrafo 7.
7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ
7.1 Attori del percorso ospedaliero:
•
•
•
•
Medici ospedalieri cardiologi ed internisti
Unità dello Scompenso Cardiaco
Ambulatorio dedicato dello scompenso cardiaco con Day Service
Infermieri ospedalieri
7.2 Attori del percorso territoriale:
•
•
•
•
•
•
•
Medico di Medicina Generale
Medici del distretto
Medici della continuità Assistenziale
Infermieri territoriali dedicati
Specialisti operanti nel territorio
Volontari del Servizio Civile Nazionale/volontariato organizzato (pubbliche, misericordie,
ecc .)
Terapisti della Riabilitazione, Dietisti, Assistenti Sociali
7.3 Indicazioni alla ridefinizione del percorso clinico assistenziale
 Rapida nuova insorgenza di sintomi di scompenso
 Evidenza clinica e/o elettrocardiografica di ischemia miocardica acuta
 Instabilizzazione del compenso:
• Edema polmonare acuto
• Frequenza cardiaca > 120 b/min
• Frequenza cardiaca < 50 b/min
• Pressione arteriosa < 75 mmHg
• Disturbi mentali attribuibili ad ipoperfusione cerebrale
• Instabilizzazione concomitante ad acuto peggioramento di comorbidità extracardiache
( p.es. malattia polmonare, renale)
 Arresto cardiaco
 Aritmie sintomatiche
 Sincope o pre-sincope
 Iposodiemia ( Na< 130 mEq/L)
 Aumento della creatinemia >2.5 mg/dl
 Anasarca o severi edemi declivi con segni di grave congestione venosa ( turgore giugulare,
epatomegalia) e/o oligo- anuria ( gestito in DH )
 Persistente sintomatologia nonostante ripetuti controlli e aggiustamenti terapeutici
ambulatoriali (indicazione a controllo cardiologico secondo il caso)
 Necessità di avviare terapia con ACE inibitore e/o β bloccante, in regime di ricovero
ospedaliero (Day Service, DH )
 Impossibilità di adeguata assistenza domiciliare(intervento per assistenti sociali ed
eventuale ricovero C/o struttura intermedia)
7.4 Criteri di Stabilità/Dimissione
 Sintomi di insufficienza cardiaca adeguatamente controllati:
• Stabilità del bilancio idrico
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• Assenza di sintomi di congestione
• Pressione arteriosa stabile e >80 mmHg
• Assenza di ipotensione posturale
• Adeguata pressione differenziale
• Frequenza cardiaca > 50 b/min e < 100 b/min
• Assenza di angina o comunque stabilità della soglia ischemica
• Assenza di aritmie maggiori sintomatiche
• Assenza di sintomi durante la cura della persona
 Funzione renale stabile
 Risoluzione o stabilizzazione di ogni causa reversibile di comorbidità
 Adeguatezza del supporto sociale, dell’educazione del paziente e del programma di
assistenza e di visite di controllo nel tempo
7.5 Ruolo degli attori
Elemento indispensabile per un’efficace e un’efficiente strategia di continuità assistenziale è il rapporto
collaborativo tra gli operatori coinvolti nell’assistenza, siano essi i MMG, gli specialisti sia ospedalieri
che ambulatoriali, gli infermieri e tutte le altre figure professionali coinvolte.
Il MMG (641Pr05) avvia il percorso diagnostico, controlla il programma terapeutico (641Pr08) e
gestisce il follow-up dei propri assistiti, conoscendone la storia, i bisogni, la famiglia, l’ambiente socioculturale e le condizioni di supporto ed assistenziali.
Lo Specialista ha il ruolo di consulente e di referente: interviene nel percorso diagnostico e terapeutico
su richiesta del MMG e diversifica gli interventi in base alle condizioni cliniche del singolo paziente.
L’Infermiere (641Pr06) ha il ruolo di collaboratore e costituisce il fulcro per l’integrazione
ospedale/territorio: organizza, educa e coadiuva nelle azioni diagnostiche e terapeutiche (assistenza
integrata ambulatorio territorio).
Il Volontario ha soprattutto la funzione di surrogare la famiglia con i seguenti compiti:
• registrare la comparsa di segni e sintomi riportando il dato all'infermiere dedicato,
• segnalare eventuali problematiche legate alla fragilità attraverso contatti telefonici con e tra gli attori
coinvolti,
• aiutare il paziente ad intraprendere uno stile di vita consono con la patologia, abitudini alimentari e
fisiche ( passeggiate, alimentazione corretta),
• offrire supporto e “compagnia” per quei pazienti che ne sentano l'esigenza,
• garantire la continuità della terapia attraverso il controllo della regolare somministrazione e
l’approvvigionamento dei farmaci necessari,
• condurre il paziente fragile alla visita ambulatoriale mediante il trasporto con i mezzi a disposizione,
• inserire nel database, con la supervisione dell'infermiere dedicato, i dati raccolti al domicilio del
paziente.
7.6 Compiti degli attori (7.1) del percorso ospedaliero
•
•
•
•
•
•
Diagnosi etiologica e valutazione clinico strumentale (ECG, ecografia, prova da
sforzo, ECG dinamico, ecc) in base all’evidenza clinico-anamnestica
Programmazione terapeutica del paziente instabile (ripetuti episodi di scompenso)
ovvero con scompenso di classe NYHA III- IV
Monitoraggio di efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali della terapia nei casi di
scompenso severo
Indicazione di eventuali procedure terapeutiche non farmacologiche
Stratificazione prognostica
Valutazione di idoneità ad intervento chirurgico sostitutivo d’organo, da effettuarsi nei
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centri di trapianto in casi selezionati
Riabilitazione cardiologica multiprofessionale (cardiologo, fisiatra, nutrizionista,
psicologo, diabetologo, ecc)
Definizione cronologica del controllo cardiologico specialistico in accordo con i MMG
7.7 Schema operativo del percorso ospedaliero
7.7.1 Gestione paziente stabile con scompenso cardiaco cronico
Si applica nei seguenti casi:
• tutti i pazienti che non rientrano nella forma instabile sottocitata
• pazienti con insufficienza cardiaca cronica severa già in follow up stretto.
Consta delle seguenti attività:
 Valutazione clinico diagnostica in DEA (641Pr04)
 Percorso scompenso ambulatoriale
7.7.2 Gestione paziente instabile con scompenso cardiaco cronico
Si applica nei seguenti casi:
• edema polmonare o dispnea a riposo con ortopnea
• anasarca o severi edemi declivi con grave congestione venosa e/o oliguria
• ipotensione sintomatica o comunque PAS< 80 mmHg
• aritmie minacciose o sintomatiche
• nuova evidenza clinica e/o strumentale di ischemia
• danno parenchimale in progressione
• grave squilibrio elettrolitico e/o acidosi
• eventi infettivi acuti con peggioramento dell’insufficienza cardiaca
Consta delle seguenti attività:
 Valutazione clinico diagnostica al DEA (641Pr04) e trattamento della fase acuta
prericovero
 Ricovero ospedaliero
7.8 Organizzazione
Si basa sull’attivazione di un punto unico di riferimento finalizzato al follow-up dei pazienti con
scompenso cardiaco cronico.
L’attività ambulatoriale verrà espletata viene espletata secondo le modalità indicate nel documento
relativo all’organizzazione (641D001) in giorni ed orari definiti per le diverse sedi.
Il collegamento tra Territorio e Ospedale avviene attraverso le linee telefoniche riservate, una per ogni
sede, che consentono ai MMG, secondo modalità concordate (641D001), di comunicare con l’infermiere,
gli specialisti ospedalieri e gli operatori sanitari dedicati coinvolti nell’attività al fine di concordare
eventuali variazioni nella terapia, farmacologica e non, interventi di follow-up o l'opportunità di ricovero.
7.8.1 Accesso alle prestazioni
L’accesso all’ambulatorio può avvenire secondo tali modalità:
•
•
a seguito di dimissione ospedaliera con segnalazione su apposita scheda
(641D001All.3) fornita ai reparti almeno 24 ore prima della dimissione per garantire
continuità assistenziale, conoscenza con gli operatori, reperire materiale cartaceo
e avviare i dovuti contatti con il MMG di riferimento del paziente, che
confermerà un eventuale inserimento nel percorso scompenso e successivo invio
su richiesta regionale,
direttamente dal MMG (641D001All.4) a seguito di avviso telefonico,
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a seguito invio da P.S. (641Pr04)
Possono accedere alle prestazioni i pazienti in Classe NYHA 3-4, ma anche quelli in classe
1-2, nel caso si riscontri l'evolutività della patologia cardiaca e/o sistemica verso lo
scompenso cardiaco. Il MMG comunica le notizie anamnestiche e le terapie in atto
tramite la cartella predisposta (641D001All.2).
7.8.2 Ambulatorio scompenso
Nell’ambito dell’Ambulatorio è attivo un Centro Prelievi interno e vengono eseguiti, a cura
dell’Infermiere dedicato gli esami strumentali prescritti.
Lo Specialista Ospedaliero visita il paziente e consiglia la terapia o il suo aggiornamento,
esegue secondo necessità gli esami strumentali necessari (ECG, ECOCARDIOGRAMMA,
RX TORACE, ESAMI EMATOCHIMICI e BNP), valuta l’opportunità di ricorrere a
terapie e procedure non farmacologiche (Defibrillatore impiantabile, stimolazione
Biventricolare, Trapianto Cardiaco) e invia le conclusioni al medico curante tramite la
cartella (641D001All.2).
È possibile avvalersi, per casi segnalati, della consulenza, presso l’ambulatorio in date
concordate, di un Cardiochirurgo in collaborazione con la Fondazione Monasterio.
Gli appuntamenti per le visite di controllo vengono assegnati in occasione della visita
ambulatoriale. L’ambulatorio fornirà ai pazienti apposita cartella (641D001All.2)
riportante tutte le annotazioni relative alle visite, esami, terapie per informazione del
proprio MMG.
Qualora durante la visita si individui la necessità di eseguire in pazienti instabili terapia
endovenosa o procedure da effettuare in ambiente protetto da personale medicoinfermieristico addestrato si attiva un regime assistenziale di DAY SERVICE che si attua
attraverso l’utilizzo di letti tecnici dedicati (L.T. PDTA), per una durata massima di 48 ore,
che si fa carico della valutazione/stabilizzazione dei pazienti. Entro tale orario si decide se
dimettere il paziente o ricoverarlo in degenza ordinaria.
In caso di urgenza è possibile individuare, anche fuori dall'orario ambulatoriale,
all'interno dell'ambulatorio, un professionista in grado di accogliere la segnalazione
del MMG o del Pronto Soccorso per rispondere tempestivamente al quesito diagnostico.
7.8.3 Gestione esami radiologici, di laboratorio, farmaci
Per soddisfare alle esigenze di esami radiologici, di laboratorio e farmaci si applicano i
protocolli realizzati e condivisi con le UU.OO. di riferimento (641Pr01, 641Pr02,
641Pr03).
7.8.4 Gestione altre consulenze specialistiche
Per soddisfare tutte le altre eventuali necessità di interventi e/o consulenze specialistiche si
fa riferimento al documento 641Pr07 che contiene l’elenco e le modalità di accesso.
8. INDICATORI
•
•
•
•
•
•
•
Elenco pazienti con stratificazione secondo NYHA
% pazienti con controllo del dosaggio ematico NA/K almeno 50%
% pazienti con registrazione dei valori peso 3 volte in 1 anno almeno 70%
% pazienti in terapia betabloccante almeno 50%
% pazienti in terapia con ACE inibitori e/o sartani almeno 50%
% pazienti in counselling individuale o di gruppo almeno 70%
Riduzione del tasso di ricovero rispetto all’anno precedente.
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9. ACCESSIBILITÀ/RISERVATEZZA
Il presente documento è accessibile a tutto il personale sanitario e non sanitario coinvolto.
10. ARCHIVIAZIONE
Il presente documento è archiviato in originale nel Manuale della Qualità Aziendale.