Full text

ISTITUTO DI ANATOMIA PATOLOGICA DELLA R. UNIVER. DI BOLOGNA
Direno••• Pror. C. TAROZZI
Dott. ARRIGO POPPI
I.
SUI PANCREAS AB ERRA.NTI
(RIVISTA SINTETicA COMPLETA E CONTRIBUTO CASISTICO}
Il repcl:to di all111ut8~i di tessuto simile al pa.ncre~ltico, con
sede va,riabil~ nell'ambito del tubo gilstroenterico e dei suoi an
nessi, senza connessione con il pancreas vero e proprio, sì da
offrire Paspetto eli piccole fornùlzioni tumorali solìtam.ellt.e sin·
gole, più raramente ronltiple, se pot~ sembrare un l'm'o. reperto
eFa.utopaia agli anatomici che per primi ebbero occasiollt: eli de
scriverlo, non lo si può oggi conr,iderare come tale dopo che con
hl. maggior cura posta nella ricerca si sono moltiplic~ì.te le de·
scrizioni degli ancttolliopatologi e dopo che, negli ultimi anni,
al Idro contributo si è agl:,7Ìunto quello dei chhurghi.
Da questa considerazione potrebbe appa.rire molto diminuito
l'interesse <li ogni.nuovo contributo casistico se non si cloressel'O
tener presenti le particolarità che il singolo caso può offrire c,
in generale, l'opportunità. di segnala.re ogni osservazione n pro·
positò di quei fatti o fenomeni eli cui si sa che non sono ecce·
zionali ma neppur troppo comuni, sì che sulla nozione che ci si
può fare elella.loro frequenza è chiaro influisce la maggiore o mi
nor cura. con eui vengono ricercati e l'abitudine o meno di con·
segnarli alla letteratura. A proposito di pa.ncreas aberranti gi;\
KREMER (97) nel 1913 esprimeva l'opinione che i casi dOye.8sero
essere assai più numerosi di quelli segnalati e che il loro nu
mero potesse venire elevato da una maggior cura, nella ricerca;
mentre RI'l"l'ER (147) nel 1921, -dal fatto· che a pochi AA. andava
attribuito il numero maggiore di osservazioni, poteva avanzare
la congettura che negli ultimi tempi fosse prevalso, Fuso eli tra
lasciare la descrizione di q'uesti reperti. E questo potrebbe ano
che considerarsi danno piccolo dal punto di vista pratico se non
fossero venute le oSl$er~azioni dei patologi e chirurghi ad Blu
ij
535
lllinare la'; possibilità pei p.a. (li avere o di assumere importanza
sia. in rapporto a varie alterazioni morbose,' sia nel determini
sauo <li manifestazioni cliniche, sia nella discussione intel'pre·
tativi1 di imuiagini radiologiche. Il che' mi sembr~ aver HCCl'e'
l>cillto il valore. anche della pura con'statazione autopt.ica del
p.a., non fosse altro ehe per contribuire alla nozione eli .fre
i.]lH:nza, non solo as~oIuta ma· in .rapporto alle va.rie sedi, e al
chiarimei1to del valor'e elLe a-lla val'Ìet..ì. di sede va dato nella pa·
togellesi degli eventuali disturbi da pancreas aberrante,
Prendendo perciò lo spunto dalla. presentazione di tre casi
di pancreas aberra.nte, riscontrati in autopsia, e cecllltimi i pI-i
mi ,~lue dalla cortesia del Dott, TAVERNARI,' l'ultimo da q1.1 elIcl
del Prof. MANZINI, ho creduto opportuno anche per incitamento
e consiglio <leI Prof. GIULIO 'r,mOZZI, Direttore delFlstituto (li
Anatomia Patologica; di Bologna, di raccogliere nel modo più
completo quello che sino ael oggi è stato detto sull'argomento,
sia dal punto di vista anatomo-patologico che da quello clinico.
r
DEFINÌZIONE
Se molteplici sono l~ espressioni usate dai vari AA. (p_ 50
vrannumel'ario" p. accessorio; p. aberrante, p. succenturiato,
p. dislocato, no<1nlo pancreatico accessorio! abbozzo pancreatico
accessorio, germe paller. accessorio) non esiste in reaItc\ alcun
dissenso su quello che si vuole significare: il reperto ci?è di tes
suto pancreatico al di fuorii della sede abituale e senza,. rapporti
di continuità o di vascolarizzazione con il pancre~s. Cosa quindi
distinta dal pancreas <liviso o dal pancreas minlls, che sono
parti più o meno staccate dalla gh. principale, ma con essa in
rl:1:ppol'to pei vasi o pei dotti. Se fosse necessario scegliere una
denominazione datta. e tale da non creare alcnn pregiudizio
eziogenetico, mi sembra che la migliore (~ah'u forse la maggior
lunghezza) potrebbe esser quella di «tessttto pa'nc'reat'ico ecto
lJù.JO». Un'analisi più fina della· definizione, riguardo cioè aH·'e·
satto significato da. dare in questo caso all'espressione « tess'uto
pa?Lcreat'ico», può essere risparmiat~ passando senz·'altro alla
SUCCill ta descrizioile del IIuaclro n.llatomico macro- e microsco
pico, quale risulta. dal complesso dei contributi portati.
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536
.i. Poppi
DESCRIZIONE ANATOJ.\:IlCA
Si tratta di formazioni nodulari., eli volume ahitualmente
piccolo, oscillando hl, mecli.a sul grano di fl'umentòne e solo f'(:
cez,ionalmcnte essendo ragf';i.tmte le dimensioni eli una noce o di
un uovo eli pollo [DEI_HOUGi'iE (46)]; di forma solitamente ap·
pia.ttita, meno spesso globosa.; eli consistenza per lo più dura;
aventi aspetto caratteristico sia per la superficie granulosa « a
'uova di p~sce » o c( a g~ani di .sagù », di colorito bianco opaco o
rosa giallognolo, sia pe.~· la struttura lobulata.; analoga a quella
delle ghiandole ~jalivari e del pancreas, che presentano ~~l taglio.
~a identificazione con il tessuto pancreatico è tuttavia assi
curata solo dall'esame micros.cQp,ico,. tenendo però )i~eseI!t.e· c,he
assni: frequenti' sono le deviaziolli dal· uormale'moelello 'istolo
gico del pancrea~.. 1\ç~a.nto a un tipo che' si potrebbe dire COlll
pleto in quanto .lascia·:riconoseer.è: acini ghiandolari tipici; ca.
nali escretori e isolotti di. I.·angerhans, ~ hanno elescrizioni di
casi in cui. lo. mancanza dell'uno o dell'altro elemel1to dà. luogo
11 tutte le combinazioni possibili. Da, notare a,nche che molto
spesso il connettivo interstiziale .appare aumentato ed ~"Lddcn
sato.. Se il reperto <li un dotto escretore principale non è eo·
stante, ne va tuttavià supposta l'esistenza almeno nel maggior
numero dei ca~i sia perchè ad escluderla non basta il non averlo
trovato (chè occorrerehbero sempre se~ioni rigorosamente seria·
te), ll1ia. per la considerazione, suffraga,ta, dall'esperien~a. nsio
ed il?topatologica, ~he la obliterazione o atresia dello sbocco in
c1nce nelle ghiandole esocrine altera,z.l.oni parenchimali che vali
no sino alla distruzione. A vero <lire è stato di recente descritto
di:ltIlo ZAN<YM.'I. (197) nn' caso di pancreas aberrante in cui il pa·
renchima non mostrava segno alcuno di. sofferenza ad onta della.
mancanza assoluta di un dotto escretore, inutilmente ricercato,
a detta. dell'A., in tutto il pezzo e su sezioni rigorosamente se·
riate. La spiegazione <lata, che cioè mancasse ogni funzione elSO
crina, è plausi.bile, per quanto allontani da quello ch'è il con·
cetto di t~ssuto' ghiandolare;' 1./11nica. ;~welÌienza in ·cui s8:r,ébb'~""
ovvio .a.mmettere la.mancanza eli un' dotto' escretore si realizze·
l'ebbe in quei nocluli costituiti unicamente di tessuto .insulare
descritti da, va,l'i AA.; ma su questa eventuale possibilità e sul
suo significato tornerà più acconcio fermarsi a proposito delle
questioni eziogenetiche.
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S1,i palloreas rtllCrran t-i
537
Qnan"to alFidentificàzione dcI p.a·. è da notare, come di re
cente rilevò il PElPElRE (1.34 bis), c.he IgJt.ancle cura va posta nèUa
diagnosi differenziale con semplici adenpmi brnnner.i::mi.
FISIOLOGIA
!.
Il caso surriferito dello ZANOTl'I sembrerebbe dover trarre a
conclusioni negative sulla funzionalità del tessuto pancreatico
aberrato. Sono ino.lti invece i casi in cui o la accertata presenza
di un dotto escretore, o le evidenti altera~ioni del pnrenchima,
secone~ade alla atresia o agenesia dei dotti, o infine la dimostra·
zione di granulazioni zimogene nei protoplasmi delle cellule aci
nose, testimonia.no sulla capacità funzionale dèl p.a. Questa
capacità' è imrero a.mmessa-'dal-la"maggioranza: degli 'AA., che
peraltl'o sono discordi nel, valutarIa., Per alcuni la secrezione
di un p.a. sarebbe ic1entiéa' a' quella. del pancreas principale e
capace persino di funzione vicaria [OARPI (30)], per altri sa
rebbe sempre più o meno alterata fino a poter esplicare funzio
ne irritante; IleI' i più' avrebbe scarsa importanza. Chiara es·
sendo la impossibilità di istituire ricerche dirette, questa di
vergenza di opinioni è ben spiegabile. Unico dato fornitoci dallo
espeÌ'imento, eseguito però naturalmente sugli I1nimali, è quello
dovuto al l\tlAR!\SSINI (liO) che, ottenendo J:esc1usione e la. scom
parsa del. tessuto pancreatico esocrino mediante legatura- del
dotto eli Wirsung, osservò benessere nei conigli dotati eli p.iI:'
duodenale e non invec'e nei cani, che ne sono sprovvisti',
Naturalmente è ancora.· ~iù e1ifficile potersi pronun'ziare cir
ca hl. fun~onalità delle 'isole di Langerhans" nei casi in cui sono
presenti entro un p.a.
COINCIDE~ZA DElI
P. A; CON ALTRI!) MALFORMAZIONI
Di un certo rilievo è il fatto che abbastanza: spesso il p.a.
è sta.to trova.to in coincidenza con altre ·malformazioni: cosi da
KAUF-MA.t.'fN (90) in un caso in cui coesisteva una milza accesso
ria; da R. :à:[ffiYER (118) in un caso eli ernia diafra.mmatica; da
l\-lElUSBURGER (117) in un caso di atresia, esofagea e duodenale;
da BUDDEi (2.15) insieme a· cisti del coledoco; <1;1 WRIG'HT (196)
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538
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in CO!lllCs8i.one con' ·ma fistolil ombelica.le. COllgenita; d~~ ASKA
:\'AZY (S) contemporaneamente ad agenesi<.'\, della colecisti e elel
dotto cistico; da W~]Frr"S e S'fEINKE (187) in un caso eli atresia.
dei dotti biliari; da molti A.A.. e anche da: me insieme a, diver·
titolo eli n:[ecl;:el al cui n.pice spes!:o il p.a. si trova. situato. An
cora più frequente sembra: essere la coefìlstenza -del p.a. con
piccoli adenomi Brullner·i.ani e con i~ole di lllUcosa gastrica eco
topica. .
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FRf<JQUENZA ID SEDE DEIP. A.
Più importante è ora- parlare della fre(lUenz<1' con cui questi
noc1uli p.a,. si trovano e elelle' varie secli che possono occupare.
Oreelo più utile e sbl~igativo anteporre Pelenco dei casi a tut t'oggi noti. e che mi è riuscito' raccogliere, aggiungendo breve·
mente a ognuno i ·dati più importanti in modo da potermi dopo
limita·re a poche considerazioni riassuntive sì che maggior spa
zio sia dato alla discussione eziogenetfca, fìsiopatologiça e no
sologica.
Dall'elen~o, che comprende ben 300 casi, possiamo desumerE':
in rapporto aUe questioni che ci interessano, quanto. segue .
. Quanto a:.lla f'req'lLenz(f, relcttiva ci. si può basare sull'opera
di pochi ricercatori che sistematicamente hanno, nel corso' delle
autopsie da essi prati.cate, in(iagato sull'esistenza di tessuto
pa.ncreatico ectopica. Il primo è il giapponese KA'fSURADA (89)
cui si deve il reperto di Gcasi su 329 necroscopie: il che darebbe
una fre<ruenza percentuale del1'1,8 %' Seguono:
'LE'fULUJ con 10 casi su 1S0 necroscopie (freq. 3 %).
OprE con 10 casi sU' 1800 necroscopie (freq. 0,55 %).
~IOUCHE'l' con 5 casi su 200 necroscopie (freq. 2,5 %).
KREl\fEU con' (; casi su 467 neèroscopie (freq. 1~2 %).
FEYRTER con 25 casi su 1100 necroscopie (freq. 2,2 %).
Prendendo la media di t~li- frequenze si ha una percentuale
deU'1,S9 % che non sembra doversi scostare molto dalla rel:l:ltà.
Questo naturalmente riguarda solo la presenza di tessuto
pancrel1tico ectopico rilevabile lllacroscopicamente: chè il re
perto eli piccole isole ·di. tessuto simile al pancreatico visibili solo
al microscopio sembra essere asstti più frequente specie nel tel"
l'itorio (li sviluppo elel pancreas e quindi in prossimità o entro
la parete del duodeno e del piloro.
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vaginazione
intestinale
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reperto su 200
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1870
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ca.le congo
198
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pilorico
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duodeno
-
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stomaco
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-
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stomaco
175
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stomaco
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6
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stomaco
l
-
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esisteva ;),gene·
sia della coleci·
sti e del dotto
cistico
proprio in cor
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la. zl?na. di pas
saggia
-
insieme a una
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pilorico
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piloro-duode
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D.: ulcera
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D.: anche
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pancreatite
nei 3 casi Ch.
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progl".
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mo pat. senza
alcuna notizia
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D: ga.atropa.
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D:.stenosi pio
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cera.)
coesisteva tbc.
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duodeno
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digiuno
284
l
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BARBILIAN
stomaco (p.)
OKI~CZYC
-
duodeno'
FA.&R
BARCAROLI
279
coesisteva lùce·
ra duodenale
coesistevli. ul;
cera prepilorica
coesisteva ,ci·
catrice stellata
del piloro
1
1
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-
diverticolo del
duodeno
271
272
l
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duodenale
-
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teria.le di 150 ne·
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-
-
il p. a. era divi.
in 2 porzioni: 1
nella muscolare
1 nella sotto
mucosa con sole
isole e dotti
il p. a. era sede
di metastasi da
,cancro mamma·
rio
il p.I],. presen
ta.va. un proc. in
terstiz. cronico
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coesisteva ulce
ra gastrica e ga.
strectasia.
coesisteva ste
nosi mediogastri
ca.
coesisteva ulce
ra duodena.le
-
D; anche
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iu:x:tapilorico
,D; ulcera <luo
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gastrica
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171
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,
-
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-
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»
II
•
-
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loro duodeno
D: ulcera pi
loro duodeno
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D:', ulcera.
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-
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»
1931
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stivi ripetuti.
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D: Xlog: nl·
cerapiloro
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cerosa. duode
nale
dilat:l.zioueci
etica dei dotti e·
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digiuno
2
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duodeno
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duodenale
digiuno
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l'ileo
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coesisteva: iso
la di mucosa
gastrica.. inclu
sione bnmnel"Ì"'
na, wc. peptica,
polipo
p. a. all'apice
con dotto escre
tore sboccante ili
mezzo a un'iso
la di m ucosa e
contenente U11
piccolo ascesso
amebico
coesisteva ulce·
ra duodenale
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I (sina.r. a.ti.p.) •
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aclerosan te 11el
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coesisteva ulc.
gastrica
coesistevo. lÙC.
duodenale
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te fin da bam
bina più volte
operata. per
sosp. ulcera
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Noti. rarissimo appare il ritrovamento, nello stesso caso, di
più p.a. [ASKANAZY (S), LAUCHIll (9!;l), REI1'l\IANN (142), ZmNKER
(198), KA'l'SURADA (89)1 SALTY'KOV (152), HERXHEli\iER ('i8)] situa·
ti anche in porzioni diverse del tub~; gastro-enterico. Inoltre il
recente caso di BrcCA (162) dimostra come isole eli tessuto pan·
creatico possano trovarsi entro la' parete gastro·enterica a breve
distanza l'una dall'altra, separate da grossi fasci muscolari,
assumendo l'nspetto di dis::-emilla,zione.
La frequenza con cui il pancreas aberrante è sta,to rinvenuto
nelle varie SNU è nn dato assai interessante. Il luogo di reperto
più comune è la, parete del tubo gastro-enterico, ma con ire·
<luenz.."IJ varia a seconda delle sne porzioni. LETULLEl (103) sta.
bili:".ce il seguente' ordine ·decrescente di freqi.1enza.: duodeno, sto
maco, digiuno, ileo; e pres8apoco, vi corrisponde quello enun·
ciato da SCAGLIOSr (153): duodeno, stomaco, parte inferiore del
tenue, digiuno. Al contrario Vwr e GAi\1BERINI (183) danno come
serle di massima freG.'llenza il digiuno, seguito nell'ordine dal
duodeno e dallo stomaco .
. Seéondo· 'WAR'fHIN (185), basiltosi su una cinquantin<1. eli" os
servazioni, si avre~be la s~guente proporzione: 28,57% nello
stomato, 24,48% nel" duodeno: 30,-6Q% nel digiuno. Seco~do
HITl'ER (147) invece: 34.% nello stomaco, 10% nel duodeno, 40%
llel digiuno,,1G% nelfileo. DaHa easistica. di' FEYRTEm (55) risul
ta: Ì3,1.9 % nello Eltolllaco, ~14,4S % nel du~c1eno, 34,48% nel di·
ginno, 17,2<1%' nell'ileo.
Dalla: statistica di H;qN'f-BONES'fEIDL (83 bis) risulta: 33 %
nello stomaco, 23 '% !leI (\uod~no, 21,,5 % nel digiuno, 16'% nel·
Fileo, 1,6 '% in diverto gastrici o duodenali] 0,54 % in elivert.
.
del digiuno, 7 % in diverto dell'ileo o eli M~kel.
Nell'elenco elei casi da me raccolto, volendo tener conto solo
di quellt con iIidica,z.ioni specificate e complete riguardo alla se
de,' si può considerare un gruppo di 267 casi: eli questi 84 sono
a sede gastrica; 85 a sede duodenale; 58 nel digiuno; 25 nell'i
leo; 4 nella colecisti; 2 nella milza; per ultimo in 9 casi il p. a.
fu rinvenuto nella compagine {li formazioni 'peritoneali annesse
al tubo digerente e cioè nel mesentere (3), nel piccolo omento·
(3), nel granele omento (2) nel mesocolon trasverso (l). Espri
mendo ciò in cifre percentuali si ha il segueilte spec-chietto:
.i.~.
.,
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548
Il, l'oppi
[i'-l'eq-u.ell.,;:(L
% delle
'1.'(I.1'ic sedi (U P. A.
StOIlltlCO
Duodenu.
Dig:Ìl'tno
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Formazioni peritolleali
(mesentel'e, epiploon ecc.)
Coleeisti
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3U.4G
31.83
21.72
9.3G
3.37
1,49
0.74
Come si vede questo ordine di frequenza" st3Jbilito su di un
numero di casi senza confronto maggiore di quello considerato
dai preéedenti Aut(}ri, si scosta, in genere dalle loro conclusioni:
dii, invece conferma numerica a quena graduatoria decrescente
che BOLOGNESI (16), basandosi sai <lati forniti dalle statistiche
operatorie, così stabilisce:
1· . pilo-ro e -regione i-l~xt(l, 7Jilor'ica j 2° - (l'uocLeno; go • [l-iyi1'
110 e ileo~' 4° CtUte 1lCtl'U clello stomctCO; 5° . colecisH. .'
Un fatto (legno di particolare rilievo è che nel gruppo dei 267
ca-si da me presi in considerazione ben 25 volte r e cioè nell'9,36%,
il"p. a. fu tro'vato all'apice <li unii formazione d~verticolare elelht
parete gastroenterica.. 11 cliverticolo apparteneva: in 4, casi
(16.%) a-Ilo stomaco.; in 5 casi (20 %)al duoq,eno; in 1 caso soltan
to (4;%) a,l digiuno; in 14 casi. -(60%) nIFUeo.. Dei casi eli diver
ticoli dell'ileo, che come si vede sono di gran lunga i più frequen·
ti, 9 poterono essere identificati per dhrerti.coli di Meckel; que
sta sede ~osì. particolare .figura, dunque nel complesso dei 267 casi
considerati Con una percentuale elcI 3.37,%.
Quanto alla. situazione rispetto ai vari stra.ti clella parete ga
stro·intestinale, il tessuto pancreatico ectopico può essere sotto
mucoso (con la massima frequenza), intra-mnrale, sottosieroso
o i'ntel~essare contemporaneamente tut.te queste parti. A que$to
proposito è utile ricord~lIre i dati fornitici cla nELHOUGN~ (46)
sullo studio di 33 p. a·. fi l:>ec1e gastrica:
sede sottomucosa
» intra,-mllr~le
» sottosierosa
in più strati. .
45,4%
15;li%
15,1%
14,2%
549
In i~àpporto alla varia situazione può accadere che il p. a.
protrnda in cavità o, rllfamente, si pJ,\.esentl sessile sulla sierosa.
ORIGINE E NATURA DmI P. A.
o
Sull'origine e l'esstmì.a. dei. p. a. sono state formnlflte e di·
scusse molteplici ipotei;;i Ili- si può dire che ancora. sia stata rag
giunta sul loro significato nDa eonce7.ione universalmente acceI:
tata.
La. nozione basale accolta, (h" tutti, (t'uasi senza obllieziollP1
è che si tratti ,di formazIoni congenite. A ciò potrebbe opporsi il
fatto che veramente poch.issime sono le osservazioni c'orouuicate
rIguardanti neonati o feti; e che i casi riferiti dai' c,hirurghi con
cernono quasi sempre a·dulti al di là del secondo e più spesso del
terzo decennio di vita. l\1a ciò non può costituire invero un ar
gomento va,lido contro l'opinione corrente, ove si pensi che non
è affatto contrastante con hl: logica né con le nostre nozioni ana
tomo·fisiologiche, l'ipotesi che i p.a:. quali vengono macroscopi
camente riconosciuti negli adulti non siano ch~ il termine di svi
luppo di germi forse solo microscopicamente reperibili nel neo
nato o nel bambino.; e, come vedremo, è appunto pensando ael
un improvviso svilnPlio o eli ~olume o di funzione che si cerca· an
che ~piegare c.ome un p.a,., si.l.enziùso per buona. pa·l'te della vita,
POSS<Ìt a· un dato momento rendersi respoUfsubiie eli una sindrome
clinica.. Solo 'adunque se per eongenita- volesse intendersi una foro
mazione che già alla nascita trovasi tale e quale noi la descrivia
mo, 8i potrebbe dubitare .(:;ltll'esattezza della no~ione '.che tutti i
p.a. siano congeniti: !'!peciè' per chi vuole veder~, in essi',iormazioni
organoidi di tipo tumorale che potrebbero anche :1vere di conge·
nito soltanto la predisposizione cellula.re al loro sviluppo.
li comunque fnori di dubbio che il filo conduttore per le l'Ì
cerehe sllll'eziog'enesi dei noduli eH vero tessuto pancrea'tico che
si trova.no al eli fnori del pancreas, non solo nel territorio duo
denale, ma anche in zone lontane, V~t anzitutto ri.chiesto alle. co
noscenze che si hanno sulla, ontogenesi e sulla filogenesi del pall'
creas e quindi in sostanza a nozioni e'mbriologiche e anatomo·com·
pari!. tiye. E come ben stabilisce WEISSBIDRG (191) i punti fonda,
mentali da· chia.rire sono: P) la. normale morfogenesi e la noI'
male struttura del pancreas nelFuomo e negli altri animali;
2°) se presso qualche specie esista normalmente tessuto pancrea~
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550
tico all'.i.l1fuori della normale ZOIHL dllodenale; 30) se nei normali
stadi. di sviluPPI? non esista un tessuto pancreatogeno molto più
esteso che non il tessuto il{lulto.
Per ciò che riguarda. l'embl'iologh~ del pancreas può dirsi, in
breve, che esso si forma, così nell'uomo come in quasi tutti i ver
tehrati, da. tre distinti a·bbozzi i quali ~i presentano come due
piccole formazioni epiteliali ai lati elel coledoco primitivo,. ven
tralmente, e come un ispessimento localizzato .dell'epitelio inte
stina,le nel territorio clella. docciatnra elorsale. Si formano così,.
a nn~altezza che abitualmente si trova al disotto del futllÌ'o pilo
1'0, tre evaginazioni dell'intestin'o primitivo: quella dorsale ere·
~te verso il mesogastrio dorsale o entl·O il meso-duodeno" e~ in
seguito allo spostamento che il c1tlOdeno subisce sul suo asse lon
gituclinale, viene a portarsi verso la gemma ventrale cli destra
con cui si fonde. Dall'abbozzo dorsaJe prendoI)o origine il dotto
cli SANTORINI) la coda, il corpo e la parte superiore· clelIa testa,
cioè la massima parte della ghiandola adulta. Il resto, e cioè li
dotto di WIRSUNG e la'porzione inferiore della testa del pancreas,
derivano per intero dall'abbozzo ventra,le di destra, giacchè quel·
lo (lì sinistrc1, subisce abitualmente una precoce involllzioue e
scompa·re; solo in alcuni mammiferi esso emigra verso il piccolo
omento per dare origine a,l lobo omentale della ghiandola•. Negli
uccelli i due pancreas l'entrali restano tipicamente sepa.raU
[CLARA-IMA..~
(115)J.
Questo qua,ch'o di formazione del pancreas nei vertebrati, ac- .
cettato dalla grande maggioranza degli embriologi, può esser
già sufficiente H render eonto della notevole frequenza con cmi
v.engono osservl~te certe a.nomalie pancreatiche: variazioni dei
dotti escretori; pancreas a·nulare; manchevole o irregolare SYi·
luppo dell~1, ghiandola.~ specie della- testa, per assoluta mancanza
o deficiente accrescimento eli uno degli abbozzi pri.mitivi i pan
creas diviso; pancreas minns.
Invocando o la presenza dì un altbo~o soprannumerario
[ZFlNKElR (198), SSOKOLOV (167)] o la mancata fusione o l'a-rre~to
a nno stadio rudimentale d'uno degli abbo7.zi [GLIN8KI (63)], o
il distacco molto precoce di una evagina.zione secondaria da uno
dei dotti principali [HIllLLY (77), QPIE (131)], o anche eventual
mente la incompleta regressione dell'abbozzo ventrale sinistro
normalmente destinato all'atrofia, si può trovare una spiegazio
ne abbastanza persuasiva sull'origine ·di quelle isole di tessuto
r
I
p{Ll1crea.tico che si trovano spessissimo, a detta (legli AA., come
germi microscopici, abbastallza· spe$o come p.a, veri e propti,
nelF ambito del duodeno. Il mecca.ll~smo invocato da ZENKER,
GLINSKI, Opu: di una. dislocazitme del germe abenùnte (forma
tosi assa,i precocemente con nna delle modalità sopradette) per
effetto dell'accrescimento longitu(linale dell'intestino, potrebbe
darci fi·nchc ragione del reperto di p.a., lungo il tubo gastro-ente'
l'ico cranialmente o cauc1almente al duodeno. A WI1JISSBERG: (191)
non sembra neppur inaccettabile Fapplicazione (li questa ic1ea
a: (l'uei casi di p.a.. situati nelle porzioni inferi.ori dell'ileo, i
quali.. a suo dire, potrebbero restare (( quasi contrassegni cel
lulari fisiologici degli spostamenti eli materiale avvenuti dn
r~mte lo sviluppo ontogenet~C9 del tenne ».
Un altro tentativo di i'nterpretazione a base puramente em
briologica fu form.ulato· da ENnRElS (5U). '~nesto Autore a vero
dire p<trtiva da una; conce7.àone dell'ontogellesi del pancreas
che non collima peJ.'fett31uente coi dati ora accolti dana mag
gioranza degli embriologi: supponeva infatti nel primo ahbozzo
del pan~l'eas una divisione in una porzione superiore e una ìn
feriore; la prima: ostacolata- a- una successi:va proliferazione
verso la. grande c.l~rval eleUp stomaco dal formarsi clelIa plica
arteriosa·.epatica; la/seconda. analogamente impedita. dalhl pli
ca· vaso-enterica. Nel caso che un eccessivo !=,viluppo della, por
zione superiore verso l'alto o dell'inferiore verso il bassò pre
cedesse la formn.r.ione delle cosidette pliche vascolari, queste al
loro formarsi potrebbero, secondo ENDRES, strozr.a.re, fino. ad
isolarla completamente dal resto, la porzione eSllberante cbe,
inclusa n~gli strati pariétali verrebbe poi allontailata. gra.zie
allo sviluppo longit\.lclinale clell'inte~tino.
l~ chiaro per altro che tutte queste ipotesi fondate unica
mente su conoscenze embriologiche, se possono dare spiegazio
ne di p. a. a dE:!terminata secle, sono per una. s~rie di altri casi,
inammissiiJili. ;P~l' tentare anche di questi una interpretazione
è convel1iente addentrarsi un po' più a fondo nelle modalità di
sviluppo del pancreas.
Dalle osservazioni di KIDIB~1L (92) e BONIQ (17) sullo sviluppo
embrionale del pancreas nelle lamprede, e da analoghi rilievi
fatti personalmente sui petromizonti, WEISSBJjjRG si sente au
tOl'izzato ad affermare che le unità elementp.ri da· cui si svilup
pa -il pancreas non sono i tre a·bbozzi di cui si è .:fin qui parlato,
552
l'
ma piccole gemme epiteliali molteplic.i. La· maggior parte eli
{Juesti.elementi p.rimitivi verrebbe f\. costituire le pareti 'di quelle
formazioni a. tipo div~rticola.l'e ('.he sono gli abbmw.i dél p:mcreas,
{~ quindi, in ultim~L analisi, gli ~,"bbozzi stes~i. :Ma. il concetto
stesso di questa molteplicità, ci permette supporre con molta ..
yerisimiglianza che alcuni degli elementi possano anche svilup
pare come individualità distinte e quindi o venire a, trovarsi
inclusi nelfabbozzo epatico che si forma in immediata vicinan·
za e con !"identico tipo c1iverticolare o venire dallo sviluppo
longitndinale dell'intestino distanziate fin nelle più basse por
zioni del tenue o nello stomaco.
Questo meccanismo può dar quindi spiegazione plansibile
'llOn solo dei p.a. trovati nelle varie parti (leI tubo gastro-ente-'.
rico~ ma· anche di quelli segnalati nelle pareti <leI coledoco,
della colecisti o nel feg;lto (evenienze descritte non solo nell'uo
mo, ma anche e, in maggior copia] nei ratti e topi; nel cane; nel
gutto; nel bue).
Le ricerche il·natomo-comparative att(·stano una più o meno
grande diffusione del pancreas presso certi animali: co~ì nel
gatto [BOYDEJN (20), BUAOB:IDr (21)], così in molte specie di. pesci
'! ~
[CASTALDI
l·
i:
, .
. Oltre alle spiegal,ioni puramente embriologiche di cui si è
già riferito, vengono qlùndi in campo teorie a base filogenetica,]
partenti cioè in linea generale, dalla constatata esistenza]. nella
filogenesi, di te~suto pancrea.tico in zone in cui nell'uomo si
trova solo ecce~ionalmente. Tali teorie possono <lÌ'\Tidersi in due
gruppi: .il primo, rappresentato da E. ALBRECRT (2), vuoI spie
gare il presentarsi di tessuto pancl'eatico al di fuori della zona.
abituale o come re:siduo di nn ahbozzo più esteso o come effetto di
una capacità pancreatogena comune all'entoderma di tutta la,
porzione di intestino primitivo che va sino al dotto onfalo-me
selltel'Ìco.
Il secondo gruppo vuole interpretare invece i p.a·. come un
fenomeno di ricompa.rsa at~ùYistica. Per pr~mo BROMAN (23)
(1913), snpposta Poriginaria molteplicità del pancreas, la di
slocazione di buon numero delle ghia-ndole primitivè per l'ac·
crescimento longitudinale dell'intestino, In., loro gr~dl1u,le scom
parsa nel corso della filogenesi in seguito a. deficiente esercizio
funzionale, volle interpretare i p.H,. dell'uomo e di altri animali
come il ripresentarsi, sotto l'effetto di condiz.ioni a.ncora scono,
(33) BnACHID'l' (21)] .
l
i'ifi3
. sdute:.'Tli quelle ghiandole scomparse nella. filogenesi. ì.\IA'l'HIAH
(114), accomunando nella interprcta~i.one p.a. e tumori salivuri
l'
misti.: coniò: per e~primere Ja. sua -concezione atavistica, il ter
mine di progonomn,: questo sa-r.ebbe '« un complesso orgfil1o~<le
ehe per atavismo può presentarsi nel t.erritorio ,di propagazione
filogenetica di un dato organo l).
La t.::ol'Ìa cenogenetica di E. ALRnECIlT ha ,wuto molt<l foro
tuna: essa è indubbiamente' se(lucente anche per la facilità (;on
cui (li.u·ebbe risposta, se provata, a tanti quesiti. Ma: la SUH dt'
bolezza st."!: forse appunto inl (]lICl'o:tO: che se non è possibile
oppugni.uht a base di va·lidi a'rgomenti, altrettauto difficile è
trovarne in sno a.ppoggio. Non suflicientemeàlte probativi in
questo senso appaiono ~nfatti i reperti di H. ALBnECH'r e Anz'r
e di :N",\ UWERK r.he nei loro I.:H8i c1éscris~ero passaggi
tra la tipica
.
forma tubtùare {lel1e ghiandole di Galeati-Lieberktihll e gli aci-
Ili della, ghiandola i.\lIomala. Certo rimane ('he l'opinione di E.
ALBRECHTJ ammettendo la possibiliti1 latente di sviluppare te~
l:luto pancreatico non soltanto per la zona ,di sviluppo tì.logene
tico del pancrea~,. aPPo) rirebbe l~ pi LÌ esanriente e com prellsiva.
Per quel che riguarda le spiegazioni atavistiche, se è vero che
anch'esse dovrebbero fare. appello a f'Jualcosa di inlognito e di
misterioso, non superano ÌJl questo quel tanto che è abituale
nei nostri rapporti coi fenomeni di natura e cercano del resto
di trar partito da conoscenze ormai ben l1sso(late nel Cl1mpo del·
la. filogenesi c della ontogenesi.
Nell-'ordine di idee 1 per così dire, atavistico è indubbiamente
snggestiva Fosservazione che fa. ASKANAZY (8) a· proposito di un
l'IUO l'USO in cni coesistevaiio un ,doppio p.a. e una cOI,npleta a.ge
nesia, della· colecisti è elel dotto cistico; e cioè che queste due
eondizioni, ~hE' nell'uomo vanno considerate come lllalforma
. :doni, si trovano invece entrambe normalmente in certe· specie
n n iuwJ i..
Quanto alle intel1,)retazioni puramente embriologiche, che
per prime albbiamo riportate.. bisogna riconoscere, come gi:\
~i disse._ che esse Il\ln sono applicabili che ti determinati casi
di ILa.
L'impressione generale: è del resto che non tutti i p.a. rico
noscano una ident.ica. origine: onde è probabile che ognuna
delle ipotesi prospettate abbia: la sua parte elì veriti\.
Così E. 'VElISHAUPT (.UlO) fu d'opinione che i p.n.. che si tro'
I
I
.'....
".
554
vano nella parete intestilla.}tl e sue adiacl:.'llze, nei prei;si dello
sbocco di dotti escretori pancrea,tici, derivino da. prellHl.ture gel"
mogliazioni .elel dotto escretore e « illegale fnsione» delle isole
]Jancreatiche cosi germogliate' con ]n, parete intestinale: che i .
p.a. invece situati entro la· parete:: intestinale, ma. in luoghi del
tutto atipici per l'nomo, conosciuti però nella filogenes.i come
luog'hi d'origine, siano da. interpretare filogeneticamente come
un caso di :;l,tavismo locale; ontogelletieamente come UlHl « 1))'0
sO'Plasù~» -dell'epitelio iùtestillale. Più recentemente (HI:32)
\VEiISSBERG) fl. conclusione del 81\0 lavoro, affermava ehe dob·
hiamo distinguere nelForigine dei f>.a.. « una dislocazione Ci\.
:male di germi pa.llcre3ltici durante l'ontog-enesi da quelle (lisIo
ca~iol1i conseguenti :1i proce~si. di (1iffel'enziazione condizionati
nella filogenesi».
.
.".
Per completezza' enunciamo anche per" nltima. una- teoria c..Ha
(l'uale non sembra, si debba accordar molto credito, stando ;11
meno all'31U torità. di ricercatori come DELHOUGNE, LACCHE,
RFJNK~';IJURAllSC.fII: intendia.ino- la teod...9.i eli SOHAIDTi7:. (154) il
quale invocava il. esplicazione dei p:a.. un autotrapianto e-mbrio
llùle per distacco precocissimo dall'ahbozzo ghiandolare di ger
mi epiteliali e loro attecchimento e proliferazione in 8~de ano
mala..
RAPPORTO TRA P., 'A;' E FORMAZIONI NEOPLASTICHE
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«(tcleno-m·i~ 1n'iom'i~ fiò-rotn-iom'i~ t·tI.mori caT('tnoi(7.~) carC'i'l1omi).
Una questione interessante sia dal pnnto di vista' della geo
uesi e del sighi:fica,to dei p.a. sh~ da, quello della loro importanza
patologica, è il rapporto fra queste formazioni e altre di natura
neoplastica,
'
Esponendo le earatteristiche anatomiche dei p.a, Jo:li disse
della grande va.detà eli aspetti istolog;ici <la e~si offerta, l' come
si possano distinguere, accanto a casi in cui iltessuto paucrea tico appare perfettamente normale in tutti i suoi abituali com
ponenti, casi in cui l'uno o l'altro degli elementi non è rappre sentato, ed altri in cni il pa.rticolal'e sviluppo assunto dalla
parte epiteliale o mesenchimale forùisce quaclri ricordanti ade
nomi, miomi, ~c1enoUliomi, fibroIniomi.
Questi aspetti possono in pa-rte riferirsi al turbato equili
brio anatomo-funzionale in cui viene 31 trovarsi la formazione
,'.
l,
I
l
.,
,
555
orguuoide sviluppando al dUnori della spa sede e quindi elei
suoi rapporti normali; in parte a sémplici arresti di sviluppo;
ma hanno altresì .richiamato rattenzione degli stuàiosi nel senso
<li stabilire se non. esista una 'parentela tra p.a.. e formazioni
neòpla~tiche benigne del tubo gastro-enterico.. Certi adenomiomi
del d~lOdeno o delia zona pilorica, descritti da LUBARSCH,' TRAP PE ,(178),. COHEN (40), 'H,I1~RKRT (144:), 1'HOREL (176), nella. cui
cOillpag~ne po~~rono ~ssel'e identificate piccole zolle. <li. tessuto
pancreatico, invitavano al sospetto che anche altre neoplasie
.eli ugual tipo potessero ripetere la loro origine da germi pan creatici aberranti! anehe se in esse non fosse più diniostrabile
la. presenza di tessuto pancreatico. Così CARBONE (28) in due casi
dì adenoma. dl1o(~enale ne suppose l'origine in germi pancrea-tici
ahe.rranti; così pure E. "VEISHAUPT (190) nel suo caso.
A.endo RrIDTz (145) dimo~trato statisticamente che la pre·
senza, dei bottoni epitelia.li embrionali inclusi nella parete inte
stina.le, e già stl~(liati da LEWIS (105), BROlVIAN (23), D. ENGIDL
(52), _~ un'evenienza' tuWaltro che rara, LAUCHEl (99) seguendo
in parte le vedute dj. . SAJ:,T)'KOV,. (152) ..e. _eli E.' ALBRECH'r (2), ha,
yolnto veelere nei bo,ttoni epiteliali suddetti la comune origine
-clelle):orilìtie, form~,z!oni o.rganoidi nelPa:mbito delFepitelio del
canale .ga~t,ro-epteric6. Egli ha così affermato un:;t:. stretta affini'
tà ~1:lJ.'" d~yerticoli congeniti, ~lde:Uomiomi, adenomi puri, adeno·
mi cistici e pancreas aberranti comple~am.ente o incompleta
mente differenzi~ti, interpret.amloli tutti .~ome gl'aeli di una di
versa· e"oluzioile cln. un'origine unica. SAUl'YKOV era cFopinione
-che nna gemqJ.a pa.ncreati,ça dia. un 'parn,pancreas se~predoill.iIla
lo syiluppo aCinoso; lt ché se invece prevalgono o i dotti ghiau
dolari o le isole,. ne originJno rispettivamente adenomiomi o
tumori c.arcinokli, che egli definì senz'altro come (( tumores pau
·creatici intesti.ni. ». Anche LAUCHE designò come carcinoide del
tenue un caso . presentante quadri istologici ch'egli interpretò
·come forniti esclusivamente da tessuto insulare. pancrea.tico.
:llia questo problema della derivazione dei .tumori carcinoicli
·da p.,a. costituiti.eli solo tessuto insulare è strettn,mente colle
gato. cO~ll,q\lello del signific.ato del tessuto ~nsul~e stesso rispet
to al 'tessuto pancreatico proprio. E a questo proposito non re
.gna· l'ae.cordo fr~ gli embriologi. LAGUIDSSEl (98) pensa che dal·
. l'epitelio "(legU abbozzi pancreatici si fornii tessuto inslilare già .
.ul 3° lliese di' vita enc10uterina e che in seguito si verifichi' un
."
l
556
ciclo evolutivo con alternativo pass'lggio dallo stato di isole <li
quello <li acilìi e viceversa. E ad esprimere tal fatto egli U:-;Ù/
precisamente il termine di « ba~anceme11:t ». A questa idea, rc
spinta da DIAMARE (47 bis) si f1,ccostano HERXHE)Iì\1ER (78) e
KARAKASCHElFIl' (87). PIDARCI]) (133 bis) descrisse in embrioni uma·
ni di 73 giorni quadri che sembra/vano attestare il formarsi delle
i~ole dal' tessuto pancreatico primitivo. Anche secondo MAR
CHAND (lU) le, isole sa·rebbero semplicemente uno sta.clio eli. svi
luppo degli acinig·l~iandolari. ".WEìICHSIDI,BAUM (188) aeCOUlUl1<t:
isole ed aciui solo rielPorigine che sarebbe loro data dalFepitelio
dei dotti escretori. Dagli studi di FlllNSA (134), GIANNEI,LI «(51),
SIWE (lG6) risulterebbe invece che il tessuto insulare origina
soltanto dall'abbozzo pÙllcreatico dorsale: in questo caso è evi~
dente verrebbe alCl'nanto scossa l'opinione che il tessuto in~u
lare clerivi senz'altro da quello pancreatico, e invece prende·
l'ebbe forza la idea che le isole ra.ppl'esent~no un p3.l'enchima
ghiandolare endocrino i.nserito nell~ compagine pancreatica allo
stesso modo che noi vediamo nelle surrenali l'iuniti in. una so]a,
formazi.one anatomica due organi ben distinti.
Su basi ancora così incerte è evidente quanto sia difficile
p!,on,uncìal'si sulla teoria che vuoI veclere l'origine dei tumori
cal'cinoicli in p.a. costituiti esclusivamente eli tessuto insulare.
MA'rHIAS (114) che;' come si disse, interpretava atavistica
mente i p.~. come progonomi, attribuiva a questi progonomi la
facoltà di una ulteriore evoluzione in senso neopl~stico e defi
niva come progonoblastomi anche i carcinoidi del tenue e del
l'appendice, riporta.ndoli nell'ambito dei fenomellli atavistici.
A questo modo eli vedere D. ENGElL (52), cui si associarono
D~lI,BOUqN:E (4.6) e LAUCEEl (99), oppose una valida critic~ l'ile·
vando il fatto che.i carcinoidi di Oberndorfer si t'l'OVallO con i mag
gioI' frequenza, prolwio in zone in cui, nel senso filogenetico,
meno sarebbero da attendel'e.
: Anche E. "VElISHAUl'T (190) si pronunciò in senso contrario
alla connessione fra p.a. e carcinoic1i dell'appendice, basandosi
sull'estrema rarità di questi e soprattutto sul fatto che non si
ebbe sinora. mai il reperto {li tessuto pa.ncreatico entro o presso·
il tumore carcinoide.
La dimostrazione istologica di queste evenienze app~re cl'al
tronde ben difficile da raggiungere: onde bisogna riconoscere
che ,si resta nel campo delle pure ipotesi. « Se anche si può :.:I m·
557
·mettere.... dice pl'essapoco WEISSBERG (191)
che p. a.., ade
llOmiomi, basaliomi, carcinoi<li, abbiamo .nei loro primissimi
stadi di. sviluppo aspetto comune cU t gemma epiteliale, questo
non ci rivela che una, pura somiglianza, la quale non è a.ncora
fondata su parentele embriolog'i<:he >l. D'altra· pat'te le più reeenti
conoscenze sui tumori carcinoidi dell'appendice, dovute in Illas
siroR alle os..~ervazioni {li MASSON (113) sulla cromargentaffinit.\
deUe cellule che li costituiscono, li fanno derivare nella loro ge
neralità chtUe cellule di Kultchitsky-Schmiclt·Oia~cio". ~ cioè da
elementi epiteIialr-cU tipo'eltclocrblo aventi':origiJie al fondo" delle'
cript.e ghiandolari. Su' queste conoscenze anche FUMAGALLI (57)
basÒ il suo dissentimento d'all'opinione che i carcìnoicli derivino
d,a zolle eli tessuto pancreatico. In un recentissimo hINoro dei
rumeni TOPA, CRACIUN, CARAMZULESCU (177) si trovll affermato
recisamente che « i carcinoidi dell-'appendice non sono affatto
in rapporto con nna ma.1formazione embrionale e congenita» ~
pur facendosi rileva.re che alcuni AA. [GOFIrJES (65), LONG'fiITA
NO (108)] ammettono delle inclusioni embrionali. Nello stesso
l::tvoro si trov.l, .tltresì detto che peraltro nei c.d. carcinoidi dello
stomaco e della p.apilla. di ·Sautorini la reazione argenta.ffine è
negativa e che quincU « la loro evoluzione si compie piuttos.to
verso' le cellule patlqreatich'e, in accordo con le iclee di Sa 1
tykow).
.
Per quel che riguarda la fOl'plazione di adenomi da ectopie
tli tessuto pa.ncreatico, essa è stata anche eli recente ammessa~
sia pure' come evenienza rara, nell'ambito gastrico~ da A. CA
LÒ (27) nel suo « Contributo allo studio ,dei poliadenomi. ga
tykov >l,
IIl l)Ossibile sviluppo cÙ fOl'llHtzioni llliomatose e ftbromioma
tose per sviluppo unihtterale d'una delle componenti della strut
tura orga,lloide di un p.a. è stato dill1..ostri:tto da THOREL (176).
Un quesito assai importante, posto già. da- molto te in po, .è
.·quello se i p,a.· non possano subire una. trasformazione neopla
stica maligmlr e rappresentare così un momento patogenetico -eli
tlUalche valore nell~ genesi del carcinoma gastrico (special:
mente 'iuxtapilorico) e, in seconda linea, cli cancri intestinali.
Dati favorevoli a qnesta ipotesi fornirono per primi PFORRINGER
(135) e THIJiJRFIDLDER' (175), ASKAL~AZY (S) clall'interpl'etazione dei
suoi casi credette poter trarre argomenti in favore, e' cosi lmre
OBIDRN'oORb'ER
k ....
(129), DIETRICH (48), BIDNJAlVIIN (11).·
_.......
558
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.4.. Poppi
SCAGLIOSI (153) riferisce eli avere osservato la iniziale tra
sformazione cal'c.inomatosa eli germi pancreatici a .sede duode·
naIe; in alcuni casi riconosce invero la possibilità che il tessu·
to neoplastico originasse ·dagli epiteli circostanti al p. a., ma"in
uno almeno afferma cliroostrato in modo, a suo dire, « éclatant »
lo sviluppo elel cancro dai dotti escretori' del p.a. Pure a sede
duodenale era il germe pancreatico in cui AGNOLE7ITO (7) rico
nobbe .una trasformaziol1e adenocarcinomatosa.. RI'ITER (14"7) il
lustra a-mpiamente un caso di p.a. in degenerazione maligna,
avente sede gastriéa. OARWAROINE (31) ebbe ad osservare un ma·
lato venuto a mort'e in cachessia per lo sviluppo di un cancro
nella stessa sede' i.n cui, sette mesi avanti, era stato asportato
chirurgica:mente un. tumoretto identificato per p.a.
BORST (19) ed HIDRXHElIM]~)R (78) si mostra,rono propensi ad
,accettare (l'uesta affermata possibilità. di trasformazione carci·
nomatosa di un p.a. Cosi pure MATHIAS (114) e con lui BEU
TLElR' (13) il q).mle, pur. ricon.oscendo la difficoltà. dì dimostra
" zione specie per l'erronea ìnterpret~zione di accres~~:mento in
fi1trativo cui potrebbe dar luogo la situaz.ione intramurale dei
tubi ghiandolari in mezzo alle fibre muscolari 1 afferma consona
,3111;:1. esperienza della patologia generale la ·possibilit? che in un
progono-blastoma una ·cl·elle componenti struttl.lraU .(l'epitelia- .
le, per solito) sviluppi quella potenziale capacità insita nelle
ce~lule, che si suoI definire di accrescimento maligno.
Anche E. WEISHAUPT (190) ritiene più verosioùle l'ipotesi
,di un rapporto fra p.a. e neoplasmi epiteliali maligni nella. zo°
na pilorica" data la frequenza di entrambi, che non, come gi.à
si disse, quella che vuol derivati da p.a. i carcinoidi di Obern
<torfer.
TEDESCHI (17~) avanza come eventua)e fattore predisponente
:alla trasformazione maligna il fatto che Ilei p.a. si tratta eli
tessuto che si .trova « staccato dalla matrice, all'infuori del nor
male iuflusso .che ne regoli lo sviluppo ». Per contro BOLOGNE
SI (16) ric()nla che è un fatto rarissimo lo sviluppo di neoplask
su altri organi accessori.
Allo stato attuale mi sembra di poter affermare che se non è
lecito, per la fondamentale incertezz~ delle nostre conoscenze
oncogenetiche, spa?.Jare troppo nel campo de.ne ipotesi, è lecito
ammettere, sia pure -come evenienza non frequente, che un p.a.
si possa trovar alla base della genési formale di un carcinoma.
l'
Stl·i, 1Jancn:as. o.Ò(lI'ran.ti
5;;9
POSSIBILI ALTffiRAZIONI J:'A'fOLO(HCHE DI UN P. A.
~
All1elenc:o delle eventnalit~ eli cIIi la letteratn!'.i offre docn·
mentazione, conviene premettere··che n.' somiglianza. clelIa ghian.
dola normale, anche i p.a. sono assai raramente sede sia eli lle(,·
plasie che eli affezioni degenerative ed infiammatorie. Queste
sono in sostanza le medesime che per la ghiandola pl'incipalf1 :
(legeHGi"((,zione eist·iéa, n-llimessa da. KAUFMANN (90);
_
neerosi (tClf.tCt riscontl'ata da· SBOR'1' in un -caso descritto in
sieme con C'\Rw/~nDINE (31) e da' CAUCIiOIX (34);
·infiammazione ((Gut(t del éOl1l1etti-vo intei"stizlctle che Co
GNIAUX (39) ha riscontrato sotto forma. di vero e proprio ascesso;
... lJr ocesso intel'stizia-le erO-ii ico descritto da TEDE~CIIl (173) e
da CASl'IGUQNI (33bis);
lJ(tnc1'eatita cronicct segnalata da MAYO ROBSON (148).
Un fatto veramente notevole è quello di cui dà notizia TE·
DESCHI: che 1111 p.a-. cioè può eSl'!el'e secle di metastusi c1(t ca-nc"O
suilllppato -i-n alti 'a. sc(le (cancro lllmnuuu'io nel caso descritto
clalFA.).
Recentemente PURi, (140) ha descl'itto il reperto 1n un diver
ticolo (li un p.a·. nel .cui <1ott<? escretore principale era albergato
un piccolo a,scesso ila, bxi·lLJ'o.
,
POSSIBILI AFFEZIONI DI CUI UN P. A. PUÒ HSSERE) CAUSA
Importanza l'npel'iore a qnellil che aùbiano le affezioni cui
l)UÒ anelare incontro nn p.a, è ela attriuuire alle affezioni di cui
esso può rappre:o;entare la 'Causa,.
r,
Un repel'to che, còme si disse, è relativamente frequente è
quello di p.a. aU'[~pice di formazioni diverticolari del tubo ga·
stroenterico sino alla valvola ileocecale.
In qua.lchc caso ta·lì formazioni poterono con sicurezza venir
riconosciute come diverticoli (li Meckel: e allora p.R. e diverti·
colo vennero interpretati come di origine contempora,nea, [LAu
CHID (99)], effetto entrambi di un fenomeno di perSif.;tellza. [ZEN
KER (198)J. In appoggio alb quale veduta è il reperto eli WRIGHT
(li tessuto panereatico iu nna fistola ombelicale onfalomesente
rica.
Ma, non tutti i diverticoli possono esser considerati come di·
verticoli di Meckel : anche per q nel~i dell'ileo (a parte ~l criterio
,
:
560
i.
A.. Poppi
clelIa clistan7.a ,(lana va.Ivola ileo-Cf:cale, usato da' ALBRRCHT e
ARTZ (3) nella discriminazione critica c1ei casi precedenti) ciò è
brillantemente (1imostrnto c1fll caso di NAUWERK' (124) Ì1~ cui in
11n nomo di 45 a,. eOes.ilitevano I1n dal:'sico di verticalo eli Meckel
e nnà formazione {1ivel'ticohtre C01\ p.il. aU'a,piee.
In que8to e in analoghi casi l'interpreta~ione più accettata
è che il 'diverticolo 8i formi 8ecollc1arinl'l.lente nlla, presenz':L elel
tessuto l)ancreatico aberra.nte il liua1e (1iUlinllil'ebbe~ c.on la ima
interpo..:;izione tra i vari Htrati, In, re.~i::;tellZ<l,c1ellè1, p~lrete inte
stinale rispetto alla, pre:o;sione interna, conc1iziollUlldo qnilldi Ull
dive.rti.colo, definibile forse meglio ('onu.: d.." pll.l~ioll\;l [LINSMAYER
(107), TJiìDESCHI (173)] che (la trazione: .
In modo analogo RUDDE (2()) vnole illtel'pretn.te molte eh;'U
biliari extL'aepatide, in eni egli crede ~d pos~ano riconoscere, più
che primitive dilatazioni dei dotti, fOl'UUI·ziolli di.verticolari. vere
e proprie~ c1oynte' ar ·trazione per opera, di frammenti ,di tessuto
pancreatico aberrante, che potrebbero poi
pendenti,
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Il.
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u'J~cb.e
rendersi indi
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In ra.pporto a q'uel'te iJlt.cl'pret.m~iOHi è c-,lli~H'a l"illlpOl'ta,l1za
8ia della gl'<'l.ndezza, (1ei p.a-. sia, delll1 loro sede nuatomitn,
• [HULS'L'-Lli1Y:ÒEN (83)].
SCAGUOSI (153) per pl'imo, nello ~tnclio pntog-enetico deU'ul
cera cll.locleul:"le, tenne in conto come !)ossihile momento' <la,usale
di questa 1[1, pre$enzn, di p.a. l nUlllero~i CH~i cb lui esaminati e
illnstrati lo porta.ro1\o alltl, COltVilLZiolle che il lloc1nlo aberra-llte
incluso nella parete intestinale per l'etl'et.to c.ompressivo che
esel'cita, cOii'tituisee una causa. di pMimellto e eli atrofia per hl:
mucosa l"1ovral:lta.nte: in primo lnogo per l'iscllewi<l, che induce
con la restrizione dei 1111ui VHsl'Lli, poi per a.zione meccanica di.
retta" e finalmente per soppreBsione 'Clell 'azione troforeg61a trice
dei filuzzi nervosi., distmbttti. ileI loro c:ompito. L'atroti~" ~irco.
scritta della mucOSe" creerebbe il terreno a(1<.Ltto t'l.ll'a.'l..ione dige.
stiviL del succo cluoc1ella.le e quindi alla formazione dell'ulcera.
MULLI!::R (122) volle togliere ogni importanza alla, compl'essione,
attribuendo lo sviluppo delFnlce.l'n,. tl nllfl. minor resistenza, del
tessuto mUC08j) che accompa.gnerehbe sempre, secondo lui, la mal
foi'lnaziolle e fSpieghereb-be la incapùcità eht parte della mucosa
stessa ~~ sopportare un 'eventuale attivazione del secreto della
ghiandola aberrante.
Con 1VRIGH1' (196), DELHOUGNE (46), RITTER (147)~ BAAS (70),
561
GRIEJP (6'7) prevale l' opinione ch,e sin., il sec,reto stesso del p.a. a
lì1'odul're per lento processo digestivo~l'nlcerazionedella. mucosa.
Oon la cOllff:l'1l1a, 8,periment;11e data. (la B. SrruBER (lG!)) che
ottenne ulceri rotonde Pl'O\'oce:llido nei cani insufficienza, pilo
l'ica e rigurgito di ~l.lC<:O paHcreatito.. e con In, base anatolllic.a
offerta, clnlle osservazioni (li WOfIl,WII...L (H)5) e f;USSI (171) alla
possibilità. di un COll tn Uo diretto della ili ucosa col succo seereto
da Ull p.a., andò atIerU1andosi il concetto di U1Ut 'ulcera trip
j'
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ticlt (l(~ P '(("
Macollle spiegare In raritt\ del reperto di isole pancrea-ti·
che in ulcera? Si è pe1l8ilto che il tessuto ectopico sia più facil
n~ente digerito: Hnzi v'è chi ha attrilmito a questo fatto la per
(1it<"t di so/:;tanza" primo momento nelllt formazione dell'ulcera.
E perehè l'ulcera insorgerebbe solo dopo lllolti anni -di vita,
~:e il fatto che ne starelJ.be alla, bt18e sarebbe congenito? Si è ri
c.ol.'~o ad lma· ipotesi che SE~ auche Hall può avere nn fondamento
certo e c1ilfl08t.rabile, può tu tta.yi;.~ essere i Il linea. generale consi
dera ta COllie abbastanza verosimile: dopo unn, latellza f.unzio
naIe più o meno lunga il p.n. si rl!Negliel'cblJe, magari tiUllLen.
ta·ndo anche di yolumc, sotto un qllalnnqlle implliso formativo,
Il1Hlle ad c:':iempio pùtj:ebbe es~·.er·e qnello pnl>el'~~le.
Bi pnò dunque arrlmettel'e.. almeno teorica.mente, che un p.a.
p08sa in certi. C<l.si dilr luogo ad uun. formazione ulccrosa. gn8tro·
c1tlOdenale: ma dulFe8ser troppo facili a qnesta amlllisRi.one ci
mette gill:-;tameute in g'uardin il. r:OLO(;~19S1 (Hi) . rilevando che
il sempli.ce cl'iterio ·di viciuanza tra uleerH e p.a. nOll è suffi
ciente a stabilirù l1ll neS80
, eammle e che} lHIÒ ben trattal'si di
coincidenza fOl'tll ita·, .In illll'~to senso si lllostra. Hssil'i prudente
il SICCA (:lG2) nei,l'inteqwctazione di un suo caso l'CCente in cui
il nodulo panc-rentieo formato da. gruppi acinosi sparsi tra i
fasci mnscolari dellot parete g'lstrita d tro,'a.va, in tuttn, prossi
lllit;\ di un'ulcera. inxta-pilorica.
Contro l'ulcera triptictl da p.n, ~i è pl'onnneìnto di recente
PUflL (140): egli, pal'tellc1o (la,Ila. cOLH.'ezione di nlcera peptict~
quale può aversi pei' le U.<..+.D. e quale va séconclo BUCflNER
(24 bis) <l:pp1jcata alle nlceri che ~i. possono troYa.re in diverti
colo di l\fl:!ckel.. interpreta come dOHltn H una zolla di mucosa
gastdca ectopica, esistente sul bor{10 ornle, un'ulcera, digiunale
primitiva da, lui del-;.cl'itta, malgrado la coesistenza, i11 prossi
m W\', di un germe, llli8to pancreatieo.brnnneria.uo. Quest'a sareh·
.
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be; secondo 1'A. una casuale associMione, a suo M~viso non infre·
quente e ben foJpiE'gabile l'lconc1ncendo a gemme embrionali epi
teliali dislocate, giùsta le i'Clee di LAUCHE (99), tutte queste mal
formazioni (p.a., diverticoli, adenomi brunneriani, isole eli mu·
cosa gastrica e c t o p i c a ) . "
Anche CASTIGLIOi'U (33 ÌJis) si oppo.ne al valore dato aI p. a·.
nella patogenesi dell'U. G. D.
Un'aUra. possibilit8. patogena. imputata, a p.a-. è qnella: di
rendersi causa di stenosi 2JilOriCCL e intestinale. La vVEISHAUP1'
(190) descrisse un caso ,di stenosi intestinale da p.a. ac1enomio·
matoso posto subito al disotto del pilol'o. HEDRY (74) potè rico·
noscere nn p.a. in un tUDloretto che provocava, stenosi pilorica.
KELLEY HALEl (94) infine trovò un p.a.. a causa di una stenosi
serrata. che aveva portato a morte Ull bimbo di sei settimane; e
su questo reperto emise l'ipotesi che la maggior parte delle ste·
nosi piloriche congenite ipertrofiche siano dovute a nodnli pan·
creatici iuxta,pilorici, sia per azione meccanica sia sopratutto
per contrazione spastica -della mllscolatl1ra irritata..dal secreto
del p.a,
.
Accanto a questi casi di stenosi mi semlml. ginsto ricorclare
. il reperto eli GARDINER e PATElRSON (5B) che trovarono un p.a.
nel solco eli uno stomaco a clessidra.
Relativamente nnmerosi ::;0110 i cnsi dimostranti che a siroi
gliamm. eli aUri tumori intestinali.. specialmente benigni, anche
i p.a.. possono essere causa di 'i'll·w.[)iHCLZ'ione c Oc;cZ'lLs"ionB ·i-nte·
stincLle.
R.icorcliamo per ultima Fallti.ca ipotesi eli CECCHINI (36) l'i·
ferita anche cla CARWARDINE e SHORl' (31) e da DELHOUGNF} (46),
che ad un p.a. possa essere imputabile una gastroptosi.
I:UPOR'l'AL"'1ZA CLINICA DEI P. A.
Ammesso e dimostrato che U11 p.{l,. può esser secle -di vari
processi morbosi è facile dedune che ne possono originare sin
tomatologie varie. l\f:1 considerando l'estrema, rarità con cui
nella pratica s:è visto avverarl:li tale Caso, l"importanza- eli·
nica. c1ei p.a. sarebbe fJ.uasi del tutto trnscUl'abile. Sotto questo
punto di vista son eIa lasciare da parte anche le accennate pos
sibilW\, di trasformazione neoplastica da. un lato, eli valore pa
togenetico n'ei confronti' c1e;tl'tùceÌ'a. gastro-c1uodenale dall'altro :
li6S
c.hè infi1tti tali questioni, tnttOl'H: cliscusse e discutibili, appaiono
più pertinenti al pa.tologo che non ~LI clinko. Più interessa.nti
wno invece le aUre evenienze lllOrUOl>e ehe un p.a. con la sna·
presenza può causare: anche se. nel caso della. stenosi invagi
nazione illtestinn,le gli effetti siano comuni a, svariatissime ca.u
se e, in primis, a. tutti g'li èl.ltri tumor-i benigni elel tuho dige·
l'ente i e ~;e anche, (Iuanto ai cliverticoli~ si tratti di forma·zioni
,che solo di rado entrano nel' campo clinico, abitu;11mente resta.n·
do mute.
Ma la vera. cligniti\. clinica che può conferirgli il valore ,di
« affezione chirurgica,») [BOLOGNESI (H;)] deriva· a.l p.a. dal fatto
ch!esso può in sè e per sè el~terminare sindromi addominali guao.
ribili con l'atto opera/torio.
Senza soffermarmi adunque sulle silltomatologie che a un
],).a. possonsi far risalire in qua.lche caso eli stenosi o invagina
zione intestinale o attraverso la esi8t~llza eli nn diverticolo, pas·
lSO seuz'altro iL consic1el'are l'importanza, del p.a. qmLleaffezio
ne chirurgica-o
e
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,
I•
.
,"
l.
IL P. A. QUALE AFFIDZIONE CHIRURGICA
·.1
St01·i(~. - I pdmi 6rr8i in cui nn p.a·. fu rinvenuto da. un chi·
l'urgo non eome semplice reperto el11l'u,llte l.lll'<?perazione per altra,
causa (e 11uindi in tu!;to parngona.bile a un reperto itutoptico)
ma come caum della- sin(ll'ome per 'la quale il paziente era stato
portato al letto operatorio, sembra siano quelli riferit.i nel 1909
da UC'LST LEYDEìN (83) e da. REYNIEJn e MASSON (143), ·.Nel caso <li
HULS'l' LEYDEN" a vero dit}é, solo CO~l un meccanismo 1m po' com
plesso si P\lÒ far ris1.1lire al noc1ulo prancrentico la responsabi·
lità della. sindrome, data in effetto da invaginaziolle eli un di·
verticolo <li Mec-kel, lì sua volta. invaginato; portante all'apice
il p.Q,
:
Nel easo di REYNIER ~ MASSON invece per IiI: prima volta ci
troviamo di fronte 'a una diagnosi. logicamente emessa. per spie
gare llna (lata sintollatologia e dhllostratn, erronea. dall'atto
operatorio che, in luogo elel SUppORto cancro pilorico, fa tra
val'e un semplice p.a.
Dopo di allora osservazioni eli qnesto genere si sono molti·
plica.te: con relativa frequenza p.a. hanno fornito la· SOrpl'e8a
eli ,dil"l.losti'arsi causa unica· eli sintomatologie che avevano por·
,
"
..
'1' ;
A. POllpi
564
tato alle diagnosi più diverse. È interessante l'aCcogliel'e dalla.
lettel'aturn quali siano state ct'neste dhtgnosi..
DIAONORI A eUI Por:'l'Ano~o 1 DII':'I"URRI DA'l'I DA 'UN P. A.
,
.,
~
"
..
.,
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I
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j:
I.
t;
.1
.,
: ·1
l,
A tal uopo possiamo prendere in considerazione un gruppo
eli 43 casi.
In 'ordine eli· frequenza viene' prima 111 dia.gnosi. eli 'll,lccr'(t
gastr·o·cluoclenaZe.• emessa, in 17 casi (39:53 %). Ad essa si vide
COl'risponclere in 7 casi un p.a,. a sede gnstrica, in un caso un
p.a. del digi.ullo, in uno nn p.IL nella. (".olec.isti, in nno un p.a. in
diverticolo eli Meckel. Questo tenendo conto ~atl.lra.lmente solo
dei casi illcni non coesisteva una lesione u1cerativa, c·he eli per
sè potesse ginstificare il quadro morboso.
Vengono poi lO casi (23,25 %) in cui gli AA. non si senti·
l'ono autorizzati a formulare una diagnosi specificata, ma, solo
a sintetizzare i disturbi accusati dal P. nel termine eli 9. a.st'1'O
pMia: a base di questa iri 8 casi si rinvenne un p.a:. a sede ga·
strica; in un caso nn p.a.. duodenale; in un casocoeslsteva. nn
p.a. gastrico con uno duodenale.
Sofferp-nze ta.li dll portm-c a una diagnosi eli colel·U·ia.8i o di
.colicc~ cp(ttim' o pIù vagamente di. sinrZ1'ome (lBll'-ip'oconclrio do·
stl'O, si ebbel'o in 7 ensi (16,27 %) eausa-te in 3 cnsi ela. un p.a.
gastl'ico, in 3 {la, un p.n.. duodena.le, in uno solo da un p.a. si·
tuato nella parete ele11a colecisti.
Sempre a. sede ga.strica, il più spesso pilorica, si trovò il p.a.
nei 9 casi (20,,23 %) venuti al tavolo operatorio con diagnosi {li
neopZCtS11UL pilorieo. Da notnl'e che in alcuni eli questi l'età, il
deperimento, le sofferenze del P. sembravano poter giustificare
la diagnosi eli nntUl'a maligna.
,
Riassumendo: i sintomi cansati da un p.a. possono costi·
tuire una semplice sindrome clolol'osa a. carico dell'epigastrio o
c1ell'ipocolldri.o destro,. senza un ca.rattere definito; oppure si·
mulare il quadro sia di un'nkera. gastro·duoelena1e, sia di lUla,
colecistite, sia {li un carcinoma. o genericamente di un tumore
gastri.co.
"
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l'
11I'H'OTlTANZA D!ACTNoSTICA DIFFElRliJNZIALE
Pur tenendo sempre presente ht indubbia rarità. di 'illestc
evenienze, -ne è chiara tutta"ia rim:porta.l1za dal punto (li vi
565
sta di.agnostico-c1i.fferen.ziale: eSi'la era gi<\ sta.bilita. qua,ndo C.Hi e SHOn'l' (31)) volendo elerl~a.re i' modi in cui un p.a.
può rec.are c1i~turbo, menzionavano in primo luogo le [I,ltera.zioni
mecca.niche nella, parete del cn.nale digeL'ente (diverticoli, gn.
$tropto.'5i: [l, cui noi' 'possiamo nggiullgeee: stenosi,. invagina zione); ricordavano 'poi la possibilità. di una pancreatite acuta,
da loro stessi osservata, o di una. pancrea,tite cronicn. in seno al
110dulo aberrato [come nel caso (1i' j)'fAYO R.oBSON (142)], e da· ul
timo mettevano in rilievo la di ffi.col té.Ì, dia,gnosticn. che un p.a..
può creare nella. riceeca. delln callsa di una. sintoilla.tologia ad·
dominale.
,VAUDINE
PATOGIGNli$I DEI. mS'L'UHBI DA P. A.
I
Da.} pn ilto di vista scien tifico la pa.togenesì dei disturbi d:1
p.a.. è nn proùlema, di particolare iuteresse.
I punti da cllinrire anlllti tut.to possono così riassnmersi:
1) l'el' quale motivo solo Ul1iL piccola pmte dei p.a.) provo ca. distnrbi) mentre la maggioranza non costituisce che un re
perto casnale') sia esso operatorio o autoptico?
2) Per qnnle meccanismo un p.:1.) che a. ~mon diritto va· l'i·
tenuto congenito, :l, un dato momento ·della vita, si rende ca,usa.
d'un a sindrome cliniùa1.
'
Per risponclcl'e alla. prima domanda conviene in primo luogo
consiclerarequa.le 8ede occupavano i p.iL. rico'noscinti causa uni ca, di una, sintomatolog'ia.
. R.ifere]}cloci a.ncora, ::Il quel gruppo di 43 casi da .me scelti ap punto nella letteratura col criteL'io di escludere qlleW in cui po
teva coesistere una, qna,lhnqlle nJ.tra, causa lUorbosq" troviamo
che ben 28 volte (65,,11 %) si trattf1Jva· di p.n. a sede gastrica) so
litn.mente pilorie'l o nntrnle; 11 yolte (25,58 %) di p.a. c1uocle
nale; 1 sola volta (2,32 %) eli p.n. del <liginno e del pari llna
sola. volta (2,32 %) di p.a.. c1ell J ileo (diverticolo di Meckel); iu
due casi. infine' (4,0;:) %) di p.a. della colecisti.
Se confl'Outi.fl.mo) riportate ,l 100, le frerluenze con cui le va
rie secli ·contl'ibuiscon·o ai p.a.. per cosi dire (( no<ço[Jcn'i )) e ql1ellp.
con cui i p.a. sono stati trova,ti nelle varie seç1i, troviamo che:
mentre i p.a. annoverati dalla, letteratura si trovano in numero
circa egnnle nel duodeno e nello stomaco (come ~i vide la rsede
g-ast!'iC'a :;i t.l'ovn. lì ",1 ~lA(i% dpi l·.i\ki, '.llwlla, duodenale nel
.31.83%).. i p.a.. causanti una, :-,;iutolHntologiu. clinica ~lpp"H·ten.
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566
gono nel 65 % [t.no stomaco e solo nel 25 ~% al duodeno, mentre
h"l. ~ede digiùllale che c:ontl'ibni~c:c c:on ben il 21 1'72'% alla mas
sa. tÒhtle dei p.a.., non ra.ppresenta che il 2,32 % tra le sedi da.
cui un p.a,. sembra poter dare segno eli sè.
La colecisti al contrè1rio che nella frequenza delle ya.rie secli
non l'appl',ese.nhL ehe l'l.. 'W%~ figura con bt'l1 n J,G5% tra le
sedi eli p.a. nosogeni.
Queste constatazioni non contrasta.no affatto con quello che
pnò snggerire la. logica: non può invel'o mCl'flrvigliarc che nn
elemento abnorme e non fisiologico (impregiudicato lascianclone
il moelo eli agil'e) più facilmente si riveli quando esplichi la. sna
azione in zone particolarmente sensibili, sedi eli un c'omplesso
e delicato sistema eli riflessi qnaIi possono essere l~L regione pio
lorica e iuxtapilorica e la eolecisti che non in altre parti del tu
bo gastro-enterico.
Nel campo della patologia sperimentale BOLOGNESI (16) per
primo ha cercato la dimostrazione del come influisca la secle
elel p.a. sulla, possibilitù. o meno eli lllanifest~u'si con· una sinto
matologia,: e se anr:ora, non è dato conoscere i risultati ultimi
degli. stllcli ·che in questo senso Egli si proponeva {li continua.re,
5 suoi tr~"pianti tendenti a. creare « un p~bllcrem; accessorio eluo
clenale sperimenta,le » hanno giù dimostrato (oltre ad avere foro
nito elementi per rinterpretazione dei diverticoli (1iL p·.fI.. ) che
un nodalo pancreatico inserito nelhL ?,onn rifiessogena duode·
naIe pnò realmente determiniH'e <listurbi gastrici (vomito, dim.a.·
grimento).
Sembl'a, dunque lecito affermare che fra, tutti i p.a. sono quel·
li a sede gilstl'o-lluodena,le e specialmente i più prossimi al pio
loro nonch~ i rari.ssimi a. sede colecistica quelli capaci di rivelm'si silltomat'ologic.a:mellte.
/
Ma come m~'Li - vien fkltto ora: eli chiedere - solo una pico
cola· parte <lei p.a.. che IUl,IlllO sede in tal zonlL (e come germi mi
croscopici almeno, vi sembrano e~sel'e fl'eqnentissimi se non
a.hituali) provociL disturbo?
(~nesta. \}uestione che potr<::bbe in(hU'l'i-~ a tra·rre in ca.m.po
per primo il problema costituziollnlistic:o \lelle variazioni indi.
viduali den~L sensibiliUL ed eccitabilitù neuro-muscolnre c vE'geo
tativa, si l'ieollegi~ più da. presso al problema relativo al modo
col quale in sostimza, agisca un p.a.. nel dare manifestazioni
morbose; ecl alla varia. evoluzione c.he il germe pancrea,tico può
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567
subire, specie in rnpporto ull'et:)". Cominciando da quest'ulti
mo qt;esito bisog.n::~ dire che, sopra~tutto 'per merito delle vaste
osservazioni di Fg'{RT'ER (5ì5) sell.l.bra· stabilito che i p.a. visibili
già <lalla nascita, evolvono insieme con l'Ol'gullismo e che faci.1
mente il p.n.. delFacluIto mostra segni eli atrofia· e di disgrega·
lilento. M~ÌJ ~le('anto n, (l'nesta, possibilità, resta quella di una pro·
Eferazione a· carico tU tl1tt~ o di nna sola. delle componenti, -con
ulteriore sviluppo della ghiandola.·o con formazione di quei qna
dI'i a tipo tumorale benigno di cui già si è parlato.
Venendo al modo con cui .si pensa. possa effettuarsi l'a",ione
patogena del p.R. converrà, sulla falsariga di RrTTER (147), di
.~tìnguere :
1) un 'f:ttttore. meccanic~ elle potrebbe entrare in giUOCO sia
come:
a) disturbo da compl'e8sìc/lle per accrescimento voI u me
trico del p.a,. (qua,l si snppone possa a \'Venire" per esempio, alla
pnbert~\; durante la fase secretol'Ìa; - cln. pl'olifera.zione di
tipo l1eoplastico) ;
71) semplice fuuzione di e.orpo estra·neo che la muscola.
tllr~L cel'cherebbe invH.no eli espellere giungendo così allo spasmo;
2) un fattore 'chimico che sarebbe dovuto alla secrezione
del p.a. e potrebbe agh;e :
a.) per rlevlè1y.iòne dana norma· nella- compo~izione del se
creto;
ù) per azione del secreto su zone non abituate a riee
verlo.
,.
Questi. fattori pr,lssoko naturalmente associarsi 'e contribuire
in varia. misuL'3. a.lla formazione del quadro morboso. Lo spasmo
può esser la, causa· così del dolore come eli Ulla ipertrofia mu
scoh1l'e secondal'ia., contribuente ann, stenosi: a questo punto
si può ritenere, con FU~IAGALLI (57), ehe tra i vari fattori sia
formato un circolo vizioso.
.
A spiega.re come il dolore possa essere talvolta rltmato sui
p'ÌJsti, traen<lo cos.ì più iacilrnentt1 a. confusione con una sinelro
me ulcerofol:I.o, è per lo meno ingegnoso il pensare che coi pasti
il nocIulo entri in fase secretoria ,destando, in ra.pporto a. que·
sta, le contrazioni. Rpa.stiche (FUMAGALLI).
DEL'HOUGN~l, a giusti.ficare un reperto eli quasi totale an~Lci
elità elel succo g.astrico, reperto che in nn suo caso aveva contri
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156S
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buito n· spingerlo verso la diagnosi di cancro dello stomaco, in
presenza nello :-;t01l\HL:O del secl'cto 'a.lca.1ino elel p.a...
A mo" di conclm;ione e (li riassunto possiamo (3'osì l'accoglie·
re quanto può ·interef.:sHl'e rispetto alla pntogenicit~ì. dei p.a.
1) la massima. patte dei p.n.. restl1 muta· per tutta la vita e
viene scoperta. casualmente: questo probabilmente in l'apport.o :
a) alla, sede (stomaco non pilorico - diginno - ileo ecc).
ù) l.\, 1m processo di involnzione e atl'ofia che verosimil
ment.e il tessuto n.l1erl'a,to sllbll5Ce. di norma con rett~.
2) nna parte dei p.a·. si rivela a,ttrnVe1'80 :fa,tti morbosi:
(/.) a,genc1o come un 'lUahUlqlle tumore benigno cleiFinte·
st.ino e provoen:ndo o '/:nv((,[j ;'Il((,z iO'1/ e o stcno,sl:.
ù) c1iven~nd.o xe(h~ ·di nn lJr()OO.~.~o "/;nji((,m.'lna.f.,)l';O ncnto' o
ero·n·ioo.
e) (in vhl. eli ipotesi) eOlu1i7.ionando la. formazione di una
nlcera.;
cl) (in via ·di. ipotesi) su bendo una tm,~tonna.zion6 neoplct·
stica m,(tli[jJut.
...
e) agendo in l'òè e per Bè come stimolo abnorme creante
sindromi cliniehe per nulla, carntterif::t.icbc, in ra.pporto: nJla
sede (il1xtn,pilo'l'ica,-dnodeuale); r~ un aumento di vol.urne (fnn
ziònale
pnberale ("?) da. tra8:forUll:l\o~ione lH:',oplnstica benigna) ;
alla sua. seçrezioll(~ [abnorme o l'l:-ll'ett.o alln· F;'t~cle, o pel' altera
zione <:11imici.li ('!)].
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Ij\[POSSIIlILIT~ì. DI l.'NA DIAGNOSI ANCHlil RADIOLOGICA
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Dt1to che, comE: si è visto, il qllil'c1l'o clinico che ·pnò essere
1:ìuscitato da un p.a.. può essere val'io e in nessnn caso è carato
ter:istico, risulta, e.vidente In, impossillili te'i. di porre nna diagnosi
esatta in tali casi. Illtel'€:8sante è vedere qn<"l.le possa es~·.ere il
contributo radiologico. Esso, come è facile del resto intuire,
non può dirci nnlla: che anzi può fornire da,ti in a,ppoggio llod
lllla diagnosi erro:t..l . Dall'esame clella, letteratura si vede in·
fatti che spesso le diagnosi emesse erano anche convalidate dal
controllo radiologico: e non solo quelle di tumore, ma anche
talvolta quelle di nlcer:'l: gitlèChè si è visto che il p.a. può de·
terminare allo schermo llna imllU'lgine diverticolare tale da trar re in inga,nno.
Dal punto di vista. dell'l diagnosi ùiSOgUl.L dunclue COnclll{ler~
,
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569
che q nesta ( affezionI': chirurgicil,» è in<lhbgno~tic<l.bile. Ma· qne
sto ha· meno importanza di qnanto tl' tutta..prima potl'ebbe sem·
brare poie!lè la. inclic.)zione tel'a.peutrea è nei confronti elei p.a.
« nosogeni » 1.1. stes~èl elle pel' lf', n·[,fezioni con eHi pi.ù facilmente
avviene l'~(Jnivoco (liaguostit'o. .
'l'EUAPltl
Tutti. qnanti si sono occnpati ,della qnestione sono infatti
concordi nel ritenere. CO)llpletmnente,g-instificato l'intel"vento
c11irnrgieo e prec.isélwente, come intervento <relazione, 1<1. escis·
siolle elel nodulo. E qnesto anc1l'ù. fatto anche nei casi in cui il
p.a.. venga, c,)Snallllente scoperto nel corso di un'oper<1,zione per
altra causa, sempre che ve ne simlO le condizioni permittenti~
tenend.o conto specialmente di quelle possibilità <li complicanze
evolutive ehe, se non banno [LllCor;), avuto una dimostrazione
inconfntabile, non possono d'altronde venire escluse ..
PROGNOSI OPERATORIA
La, prognosi. va ritenutn genel~alm(mte benigna essendo legata
ad un atto opera,tiv:o che, 'almello di norma, si presenta come
assai semplice. V'intervento, nei casi riferiti, liberò i paz~enti
c1alln, sll1tom.ttologhL che F aftliggeva, dimostrando cosi insieme
alla pl'opl;ia uti1i.tò" h1. reale e~istenza del snpposto rapporto di
causa. ad effetto tl'a p.a.. e fH,tto morboso.
CONTRIBUTO CASISTICa
•,
I. - 1~. a-i'IIS/W1}'il1C~, auui '12.
Morta 11 24 .1l0Vembl-e 1922, giunse Il gioruo segueute al tavolo eH a utop!ila
con la cliagnosi çliuicn di polmonite erup.a.le blluterlll\!.
Alt'E:llame esterno si r.llevò uno stato di Dutrizione buoull.
L'aperturH del torncc diede pieIlo. conferma uUa (liagnosl clinica.
Nulla ;;i rilevò I\. carico dell'apparato circolatorio se non \lU'SOt·tn eU ca
llbro manifestamente inferiore alla norma.
Esuminancl<} 11 tubo gastro-enterico si rinvenue u circa 40 cnl. dnll'inlz!o·
della porzioue mobile \lel tenLl€:, nella faccia opposta ull'inserzione elei nl<:l<p.n
tere, lma formazione rotondeggiante, posta in pieno spessore della parete e
r1conll111te UHlCl'oscopicnmeute .al tagHo In ::trnttura (lelle ghl:ll1llo\e sa11":t1'1
e del pnu('l'elts. PerCiò l;:i peusò subito pote:'!,,!! trntt;lrsi ùl un pnncl't!all ober
CASO
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...

570
l'aute e II tUlIloretto fil aSllortnto ('OD In parete intestinale circostnnte lJ~r
l'esnme microscopico.
Nel corso <1ell'(Ultopsln ullll'nltro cll uoteYOle fu rilevato se non una abnor
me piccolezza elei rent. in tutto 11 resto normali, e la esistenza di lIuUlerosi
fibromiol1li uterlui, cl! un fibrown dell'ovaio dl;'stro ln masllim::t parte calclfi
c:ato e di \Ill icll'osnlpiuge bil[ltel'Ule.
Esame microscopico. - (Del pezzo asportato, fissato in fOl'll1aUn,l e illClu>:o
in p,u'atl\lln, vengono esaminate
nl1mero~issil1le se7.ionl. Colol'nte con
~miltossillna-eoslnn e col metodi
,U Gorbiul l.! cH Cnjnl-Gallego).
Gu csnUle n piccolo ingranùl
meuto c<:luterm a q nelln disllosizlo
U(l e struttur:l delle parti cIle già
~i poteva sospettare guarcluDtlo :l
occhio lludo una sezione,
Al disotto delln lllllCOS:t e sot
toUlucosa, clle uoa sembrano l're
llelltttre alctUul modlficllzlone pa
tologica, Ula solo le alterazlo11i
dl)\"ute ni fatti cadaverici, si ve
cl~ lo 8trnto nluscoial'e la cui
Ilormalc architettura npl)are al
'111:1I1tO diSOl'cliullta per essei' le
Flg" t.
fibre $U11<1lvlse tu ti'avate (li l'n·
l'io SllCSSOl'C fonnan tI un h'I'('gO
lm"e reticolato uellil cui 1U1lglle è t1.1bel'gatn una forlllllziolle (li t1110 ghltlll
tlolnre: hi. llreseu7.a lU questa ~ Clmsa cl i \\11 ch'coscl"itto ispesslmento cli tutt~1
la pnrete dell'iutestlno. Lo ispessimellto si manifesta quasi eSChlSi\'nmeute verso
la superticle siel'osn glac<:hil la stUldett:t fOl"ma1.lonc gluoge In alcuni punti a
diretto contatto col l'ivestilllcuto perltollettle. Tale formnzione (elle può esser
defìuitn. cli tlJ;o gulan(lolare pel cnrntte:re epiteliale <Iella mnllsiwa parte delle
cellule clle la costitulSCOllO. per 1(\ loro distl'ibuzione ,secondo un ol'cUue gl.!uu
l'aie che ~ molto simile a quello delle ghimldole salival'!, per la presenza. dei
llotti) l'isultafrazion:lta iu un c~rto numel'O Ili lobi l)iil O meno gmnd.1 ~l:l1l'1
intel'posiziollt+ ,lei fm;cl lllu:'<C'ol'll'l; tl illoltrl! 1 r,fugoll lobi appaiono suddil'lsi
in t:1llti lobt'tt.1 ll;l eRtIi s~Jlimel1 ti elle Il! ~pp()slte colorazioni climostl'lluo li i
nntm'.1. ('llllut'ttll'll; III multi pUliti dI:!! pl'el1:J.tlltl essi sono sostituiti da s::'lllpl1ci
fl'nttur~, l'l'l' "l'retto <li llllacerazlolll:l (fig. 1),
Es:ulllnan([o {'Oll più forti lllgl"llldimellti si COlletll'llla rJuanto si ~ detto
~ullo stato <lelln lUUCORfl ~ Hottomucos;\ 11It~'Stinalt'. Della 1llllscolm'., si l1ui>
llh'l! che In pI"ossimltll IJcllafl)l'U1llz!')l1e g'llI:lll(lolm'e, pl'illlil di scll11lel'sl In
fasci pel' accogliel'e (llIcstn. lllo~tm seglli eYi<lentl 111 111el'[l1:Isin: II SIlI) com
plt:Rllivo speH:;orll, che negli nltri puuti della I)Mete intestinale o~cl1la fnl I
2fìO e 1 270 microll, apIl:Il'e ((u:llli triplicato. Venendo il un eStlUle, plil IlI:Ullto <II
C]1lE'1I0 Cill.! i: 1'ohllietto 11e\l" lltlfltra iuvest1gnzioll\> e cioè clell'atipic., fortntl
ZiOlle Inb'uU\uscolUl'è si \"elle chl:' ,1:11 seplml'uti connettivi che s\Hldlvidooo I
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571
lobuli . 'iu lobulettl ll:ll"tono fibrille II iii esill le quali ln <1ellcatissilUo inh'CCC:o
circoscrivono limitati gruppetti cellulari, ~dl clillleusiolli l'reSflOchè uniformi,
Le cellule che 11 co~tltlllsCl)110 souo <li forma cubica o prislllutlcn., con groSRO
Ullcleo rl)~ollclegginLlte od oV(llare ~tellSam()nte colornbil~; ~ in molti· punti
al1pa~cllo regolal'luente dIsposte su tiri solo online nttol'uO '[L un lume, cll~ per
<lItro è nella mnggior plll'te Clei cn,;i re:::o \"Irtuale dnU'accollameuto delle cp.l·
lule stesse, Si ha in cOIUDlessl) uu aspetto iell-nUco Il \)uello delln parte ghlnn·
dohu"e esocrina del ptlnCl'eas, En
tro il connettivo del lobulì e '80
prnttn tto nello spazio connettivo
intel'lobuhwe si vedono le !Sezioni,
ai'n lIel"fettl\lllellte (rilf;\"el."lmE, ora.
obl~qlle, ol'a anche longltudluali,
eH coudotti a lume pl'Ogressb·a·
,.' mente Cl'\:8Ct;lnte, rivestiti nelle
porziolli plil l'lstrette <1a epltello
c\lb~ro, In quelle più elllatate cln
epitelio dllndl'Ico DlOllostratHìcato,
cllL'tltt~rizl'-ato dnl fatto che tutti
i llllClcti sono ordin.\tamente C1l8po
~t~ uelln zon.l bllsnle delle cellule,
Questo ~1."temn Cilllallcolnre, in cuI
i! ~vldelltemente l'icOllosciblle il si.
St'?1l\ll l'Scl·~ture <1ell:l ghIaudola,
Fig, 2,
va, come .al è !letto, dilataudolli, '11l!lI:mto verso le sue p';,l.'zioni tel'
llliuaH; e 1l~1 sncce<lersi ddle sr,ziOlli lJratll::llte lu lIcrle si a:;slste al formarsi
eH Ull L1oelulo c')StltllltO da tubnli (li varln forma e l'u11ùro. riuniti elltro Hl!:l
rlt'clI I1npa!cotura cOlluettiva, Questo UOdlll') per l'lutel'posizione e11 fnscetti
ulll:;colari vielle poco a poco Isolato dalla cOlllpl1gilll:' ghlllll(lolare e, s~tUtlU·
elosl eutro la sùttolllncosa, provocn con la sua forma rotolldeggiaute lUi 801
lev:mu;!uto della SO"l'l1stmlte UlUcosa clle \"iell c6si a 11ll()rgel'~ verso 11 lume
Intestinnl~~, In t:orrlslJondellJ:l di tale sporgelll'.11 In mucosa '(lPlllu'e lufiltl.'nta
cl:l elementi Iillfocitarl.·
COllle s'è accennato, nell'intt'l'no <ld llodulo, uccnnto Il tubuli cl1 cnlibro
nbbastauzil pi<:colo e cl! forma regolare. SII tNValtO cnvWl rivestite ,ChI identico
ep!tello prlsolatico ma clefonnate sia per l'abuol'me' ampIezza del lnme che
pcr la presenza' <li g'ittnte connettive sollevanti j'lmitello a guisa <11 gros~IJ
lane lX1J}i1le (fig. 2),
Una formazione aualoga a qlleHn teJ';tè descritta, mn eH dimensioni molto
millol'I, !;i tro"u neHn pnrte OPI10St'1 dei pr.:!})arat!, un 11oco sporgente suh~to
sotto alla sierosa l)erltoueale. Il significato ,1l t:\l1 forlll:.lziolli llOll Ì! fUI'se d~l
tntto fnclle da iuterprett'lre, Rnl1pl'eSentano esse 7.0U(; <Ii contiuenza di 11utti
lUi,nori lu altri mello nllll1el'osl' ll1a l1ì\1 ;\lUpi, telllhmtl forse il raccoglierlli in
uo'unica via di sbocco? O sono invece d'l iUterpl'etal'e come foruH1zionl clstldle?
In questo cnso la mnncanza <li qualunque indice ,lì COlUl1l"essìolle subita dnl
l'epitelio c1liu(lr1co, farebbe propendere piuttosto I:ue pel' cisti da rltenzìone
.,
.11. Poppi
572
per veri e 1)\'01)\'\ vizi i:H couforma:done sul tino !Ielle cisti cUsoutogenetldle
o forse nuche per UeOfOl'UltlZlonl 1'ICOl'(1allti IOllt:nWlllllllte 11 tipo del clstolDl
papillnrl.
Pel' Quauto :slauo state esrnllluate sezioni llumeroslsshl1e (ll tutto il pe?l'.o,
nOll fu llOssilli.le tl'ovare l\lcuna. fOl'lu:1.'1,lone ch~ lJlltl:llJSe tUlchl<: 1;010 som~gll:tl'e
:L isolottl diLaugel'hllll~,
Anche il SUPPO:'lto <iOOCCII dei c10tti llt'll'lntestluo uuu fu potuto mettel'e In
e\'i(1em:a: In filvore clelia liua esistenza parlfl\'fluo solo, COUle si è <lettl\, In
perfetta. illtegdtlL d~1 pluellchllllfl glù\llelohu'e (sulla cui EUllzillualltll. sembra\'a
depone la presenza di granu li entro i ]/rotOL\I,un.lIi cdI ulllri) e IiI lllUllcnllZl\
dI segni. (li COIll])l'eSiliolll:: t:utro Il IUUlI:: del dotti auelle ],Iiil <U1atatl.
CASO II. - P. (Ho'VCMln'i. Batti/j/u., auni (i5.
il10rto j l i Illnn:o 1(l'.12, gl UIlSI.! al 8~ttol'e L'CU i:\ (U:lg11081 clinica <li polmonite
cl'upule-lUiocm:d \ te,
AIl'e8unHl esteruo si rilevc) unu stato <1i llutrh:iouc cliscl'eto.
'ueS(Il11e degU ol'gnni torncici ([iede conferllln allfl. (liagnosi cliuicl1, IUO
stra.l1clo una pollll 011 !t e: frl1llCll. subt.otn.1e e un cuore Irl'egoltn"Uleute globoso,
piuttosto ilnccit10. Segui di tbc, pohllollure obsoleta, 111eurtte fibroplastlclL ade
siva. sillistl'a. Pocl1e chhlzr.e :n'terlosclerotlcbe uena pOl'r.lulle inlz~tlle dell"lol't;l,
Nessull nltl'o rlliey.) <11 C(ntlléht: ill,poLt'llIzn.
Nell'estranI<: l'lntcstiun Hi trOYll u cirCa -1 ('UL dtlll'llIiz~o dell:l prImi! iUl,~a
mobilI! del t!:'lllll!, o!ntro al 111 t:ll.:ll tl't'l' , molto vicill() tlll'lUl:lcl'r.ioliC 1lltcstiutlle
cII questo, Ull piccolo anlluaijl:>O nmll1hlre (lel1l1 gmudellza <li lilla plCCOltl UOC
('illOI>1, che 111 tagllo mostri> un n~vetto lolluhltn il1t:ut1l.:0 il quello (leI tes~uto
IlnllCretl tko nonna le,
Ue81lJ1lC ·lIIicl·(),~(;oJ'il:o.. :lel ollta eli ~lltel'llr.10111 callill't!l"1cht) n111\ll\llto pro
lluuclllte, i1erlllise l'icouoscer.,: IleI tllulflretto illl1twato eutl'O al llleseutel'e 1\1\
pnuc:re,:s nbernlllte, auche ln (]1l0;;tO (;i\SO l'l'in' di 1:;;('.lottl tU LaugerlllluR, A
(l:tl.'el'cllza (hd ÙI:SO IJ1'eCCllentl) r'1.J1,;u·il'<U1o SClIrl!1 sia la (l\HIUtith, <11)1 te>:''!llto
cOllueti'ivo trii i lobllletti epitelIali fllil 11 numero lld dotti escn:tol'i. Anche lJnI
HOll fu l}o~~lbile st ..,Ò1lire i'esi:;tcmza eH uno klbocco U\l1l.'Illte~t~llu suvrnllt:lllt~,
CASO III. -
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<l1l"l\utOp,d:l COll la diaguuHl <:Unlc::l <11: pe
ritonlte plleulllococcl<:tl,.
All'esame estl::rllO uullt\ Ili lIotevole "il' infuori <1\ una notevolI:: tlllllef.\zioll<;l
deU'uddollle,
Nuìlil :l C:ll'!CO Ilei pulmQui, jlleure, llel"ical'll\o_
Cuore lIu<:cldo ]"leI' evlllcllt(: degcl10rar.ione lllioCflrdlCi1,
AlI'a:Jertllr'l l1elFall<1ollle fllorlllscitn il~ abbondlllltl:! ll'lllldu lll'!ttilmellte llu
rulellto, Depo:;itl Ilbriuosl sul ].\el'ltol\~() l)l1l'ie;tnlE' e "lsèerale. Perle)J:ltlte e pe
rispleulte ]lurulenta. Ellatlte degem)rnl"1vII, N,~lI() sl'olgere 1n illntllssn inte'lti.
uon Ill'cr;eutante jJer tutttl la $'un lllUghcz1.i1 tlltull:\ altl:l'lIl:1iulIr.! nll'iufno!'i
eli quelle lwtnte n cnrico del perltoneo. si rin~l" alla distnllzil <11 circa 60 cm:
(lnlla valvolu il~ocec(\k \a pre$enz:'l di un èll\'ertiC'llo Jlort'lute (1\ suo 1I1JIr.c
ilDa lD:1sserelln facente corpo COl! hl parE'te t! lln po' rilevntft: nel <1iycrtlcolo
si creflette [lotet· sub :to t1iàgnosl1cure 111'1 tipico <Ilvcrticolo di Mecl,el ilei ClI
n:1I~,
.\
~.
Pcwlinn, Ulllli 10.
Nlol'tn il 22 mllggiu 11!'3iJ,
,~
~
!
573
'rattel'i che n~rrnllllO sotto plil. minutamente descritti; e uella" masserelln cbe
a I tngllo sL presellt.wa con [\.~petto gl1lanclol;lI'l\ e eli colorito roseo po.ll1l1o,
si suppose un p, :l,
~
Il <HverticCJlo era della.lullglH!1.1.:l <Ii 25 fim. e s~ npl'lvn uella parete iUt.:
tl::st:ua l t~ ol'l'ol"ta :l çJuella lUcsenteria le, ;(:011 1Il10ri tillio ileI dinmetro di 18 mUl,
II tlllllOrrtto appiatt.ito, IDa 'allch~ <lall'e:;tl;:l'llo l.l"'ll vil!LblLe l:'uLl'al'h:e Cl!:)l lUn:r
tlcolo, prpseuÌ[\I·a [lU diametro ma~illlo <li 211 mm, Il:lrnLh~lo :Ill'a~:>e 'lougitll
11111nle <Iell'illt...stino p IIn <Iinmptro Irn:<I'llr:;:o (11 li) IDDI., m'I'Ulllen(]o COUlpJ~S
sll-'lmellte ,f.orma ovnl:-.re, Lo spe,~~')rt! t'1e11e va l'di fl1vcrtlcolnri nggh'l\lltesi lIe
gl1l1Ltl"i punti sn 1-1.5 nnll" rhme llortato 111 <'orl'i:<pon<lel1l1a <lell'nviclJ nel PUJ,1tl)
<lei IIH1Si>illlO :;l'('S:;:Ol'l~ p~r l'ln<"1usiolle della lll:lSSN'el!n $ml<letta, il UlUl, 5,5, .Il
l!lvertil'olo pl'e:<enta uel lluutu f11 unione con 'la plll'ete intestinllle e pHt Pl't'
c:~allleJltt! nel bordo l;ur'erlol"~ lilla pit-cola dllplicatur;l 1'1erO~1l avente nspetto
eli un piccolo llleSll, CljlTi.~Jl"I!llenti'J\l011tc nel bordo /:nJllel'!ore dell ·odlir.lo dlvt!r
tie:.ohll'e :<i uota che il bor<lo fiteSfif) costituito dn pnrete illtelltillalc [lrotrlllle
:>ull,t ')ottllutantc CLlI'itlt del divertIcolo L)I'1' una profondità massima (pUlIto
<'elltr'llc dell'm'co) e11 G mm. avendosi lUI il spetto come se 11 bordo fosse ul
hmg:lto iu tal punto qnasi a gtlisa (U valvola o come se In. parete dlvertlco
Lanl fQl;"e sublto .1<)J)0 nl Sila' iuizlo stirata verso l'estemo,
V('S:IIne Jstologico della p~ll'ete ciel diverticolo in un puuto intermedio t'm
lo IlOOCCO c il fond,) con~eriU'l tl·ntt:ll'si di un (llverticolo V'H'O in l'junuto :~p
puuto la llul'de aPllare cOl:lfltuita come Clllel1n lntcstillale da UllO l:lt.t'lltO dI
lllllCOl:'il cou l'i>Jl1ettinl lllUllcollll·iil 1IlUeOSae ,~ sottolllllcosa, <hl uno Iltruto lUU
!!colure e da \UHI sierosn: '111el:lt'lllthu'l "'i pr~sentn lspessitll e con segui ~:vl
<l~llti dL IIn [ll'Ocesso illfhllllll\ntor~o acuto,
QU:1llto al uoc1nlu 1l1}1c1t1tl si ha' il seguente (JIIllllro i...to!ogiC'o: Il 111cl'0Io lu
gnllllilmento ,f;j rne":l che In nm<'osa, nOI'lllllle nelle 7,Ol1e drL'Ostiluti al nodnlo,
~i LI1-esentn invece nssottigUl1ta ~ pl'Ì"n (li villl in corrll>jlomlellllll di qnesto,
Il 1I0l1u10 si :lllllilla in IUlIs:slmn parte eutl·O la sottoU\l1cosa e per il re:>to eut.ra
la ml1H(:olm'e, l'iclott:l :I pochi ecl cslll f'lsl'etti hltr'1111l.!lI7.:Iti al tl:)::'$uto ghiilll
dolm'e, 11 lIl}lllllo illfutti. prl!.wuta tipico aspetto di tt's:;mtll ghhlUclolai'e 11 tip")
llancl'eatico-I'mlinn'c. L~lme quello II~8Cl'itto ilei <'n:so n, l. I_n eUl:lpUl:lIr.ioue ge
nerale 111 10bl e lul/ull è ,mclie
, IllIL perfettuUlt.'llte 1'1t'ollosdblle.', Il COllllettl,-o
che forllla la tl'tlllln :ll'[lare pemltro ([ui piil :IubouclllUte, speC'le nellll lJUI:te
[J~Ì1 e;;tcrn'l dd llodulo, SL 1'1>!colltl'llllO allelie lini fUl'lIl:llIioul tublllari cun d·
l'eMtìllll:mtli t~lllt~Iitlle 11l'!lo:lUatlco lutcl'lll'dablli come (lotti et<cretod: e~~ :sono
\Jel'Ò llt'1l moltI) II11lllCl'oSe e 11 lol'o lume si <'llll~t:r'-i1 plutto:<to piccolo. Non Ì!
dato. llulle IllUllel'ose ~e7.i.')l\l {~~mlllill:lte e jfl'dc,'ate in tutto Il pezzo, stabU1re
ue[)[l1ll' 'lui l'c>'llsteuza o meno (li 11110 sblleco di t:1le BistelU;t c.1ll:1Ilco!;ll'e 111·
l'esterno, T,n siero:;;:, lleritollcalc con cui ia [Iiute pii1 ellt.erna del llocllilo (lil'et
t:ulleute COl1fiUIl Ilppnre alqu:\llto lSllessltn,
l'li esurne cou l11gl':lu(liweuti pii1 forti, oltre il tonferll1nl'c i cinti giù espo·
st.!, dà nn1.itlltto lllollo di ('onstntlu'l~ l'''R~el\:l.a <11 t(;'~!ll1to insnllll'e. l'Jsnml1Hlll.lo
poi il I)arellchima ghlallllolnnl e COllfl'IJl1tllllll0 lt' pl1rtl [llù esterlle (li qne:;to
con le altre, si notu elle in l'flNe ~ più abbondI/ate Il tessnto COllnete,-o iuter
stlziale 11 qlt:lle frnuul1entq Uli1gg10rmentc ! lobnli epitellaU. r:n<11nceute :<Ie
rosa elle, come già fu detto, è nlqllnnto lspessita, ~1pp3re in preclu n 1m llre
.
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574
A. l'oppt
cesso iufiallllllatofl0 acuto con fatti el1 congestione l'asole e piccole eUlorrogle,
prolifernzlolltl UJ~sellcbllllale, l11filtl'ar.ioue diffusa cl1 plrcole c~mllle l'otoucle
cui sI associano anche leucociti llumerosi, elevosltl fibrillosi.
RIJ.SSUNl'O
Allo minuta illu5trnzlolle anatomo-clinictl e11 {) cMI tU p, A. rin'-enllt1 come
l'cperto di autopsia, l'uuo nE'Un pllr~t~ del cligl\luo, l'altro nel llIeseutere, 11 terzo
all't1pice d: nn div~l'ticolo e11 Me~kel, l'A, lJI'emette una comillet.:l e agglornatn
rl\'lsta siutetica sull'al'golUl'lIto ~ou:;idl'l"allclo l)ue~to t'ia clal puuto (U vista alla
tomo-patologico sia ehl quello ~lln1co-chirUl·gl~o. l/A. VI'esenta l'accolto In tll
\'ol~ relenco de: casi :l tutt'oggi noti, h'tl\.Ulcloue cI·ttel-i cli glueUzio statistico
Sl1ll:1 freCjl1ellZa eli s~dc elel P. A, CI SUUll il11).1ol'tnuza cile la sede I~UÒ (n-ere
llel!:1 j):ltogeuesi el~i disttll'bl cla P. A. Particolare Illllpil:'z?a il ch1ta nlb cUscus·
slone l;ulla ol'lgùle e natura elei p, A., sull'evelltllule rapporto t1'll' C],l1(',sti ' e
fOl"lUl1l!:ìou! ueol'lastlcllt'l o 1Ilce1'ose, lloucllè c.H'lIlnstrn7.\one delle varie siuto
mntologle di cul un p_ A. può esSere (;(l\lsn.
RSSUìHE
A la i:l't!S dl!t:llll~e illll8tfD.tioll :tl1athomo-l.lnthologiql1e <le 3 cas de p, A,
(lécou\'el'tl!S, COUlme tl'ouvaille d'autl1o[.sle, l'uu d::l11s la paroi clu jejl1nUlU, l"1111
tre el:!llS te meseuth(ll'e, le trolslème au SOllll1let d'uu di\'. de Meckel, l'A. pr~·
pose lIue l'!!vue srutllétiquc .cou1plète et ajolll'n':ie SUI' l'l1l"gulUent en le cOllsi
clél'D.llt :;o~t dlt vol.ut ele vue aunthomo-patllolog1qucl soit de ct!lui clluique-ch1
l'm'gie:'] l. L'A, Pl'éScl1te eu tubles In liste cles cn:> jUSQu'!l. pl'ésent COUllU5 et il
en dé<luit cles elon11'~es stntlstlques SUl' la fr~qut!uce de siè~e cles P. A. et SUl'
l'import:\Uce que cette siège pel1t avolr dl\ns la plltbogéllè$~ c1~s syiuptomes
l'efér1bles il lUI P. A. Alllplcul' particulière v1eut dOllnee D.ll débat SUf l'ol'igille
et 1:\ Ut\tul'e des P. A., s\lr le l'nppol't cauanl cutl'e.~es·cl et cert11iues fQnullt!olls
uéoJ)hlsi!jues 011 \1li.:~l·eI1SeS, et ,l\lssl à l'iHustrution cles nombrelises SY1l1ptolDa
tllologlel:' :'\lI~<]udles un P. A. ll11ut (louner lieu.
SUìlfMARY
To tbe c1etniltlel 111lfltomlcnl tlllCl patbologi~lll iHll~trnt1011 of <I clIses of ecto
llic lJ:lllCrens, fOUllcl US 1l.1ltOl'SY rellu\t, the first In tlu~ wnl1 of tlle jejuuum,
the aecoutl 1u tl1e lllel:t!ntery :md the til inl nt tlle nll';:x uf n iUecl_el' s elivert1cle,
tlJe A. pl:1Ces lJeiore n cOllllllete 11.11:.1 Syut!u.ltk l'ewiew of thl:l subject. (:0 li sic1 e·
rlng 1t un both l:li~lell uUlItoUlic:l1-]Jotholo;icnl :lmI, el:ll1clll-s\ll'gkal.
't'Ile A. sho\\'s the list of the cnSI~S to-ehH' lmuwll 'Uld frum tlli:il hl:! briu.gs
hl:;; statistical jlldgemellt ou tue fre(]nenc)' of ùdojllc jJancrens l)osIU01\ :llld
,on the IDlportauce tllnt the posltlon may ba\'f~ in the origlu of tbe <Iel'nllgel
nleuts by e, l>.
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--...,::..:.. -
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...
],
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575
'l'l1e A. mnl.eR iJaltlel1lnrly
evl<l~nt
the t1.iscl1ssion on the beginulng
1111(1
['ile naturtl of tlle E. P.; the el'entl1l1l cO!1ne<:ti~n betwl.:!en tllese illltI some neo
11lastle aucl uleer:lt~d forulntlolHl; eXlllt11ulng (lIso .ilcveral s)"llIptolllntologies
that Ill;lY be llrOtlnced br e. p.
, .
ZUSAMMENFASSUNG
Nach eilleIll eingehendell s~'llthe~isC'hen t:berbl1c:l, iiber den n. P., tlt:r vom
nuntholulsch-llathologlscben uutl cllh'lIl'gischell Stilul1puukt nusbetl'l}C'htet wlrcl..
geht Veri:. 7.lU· path.-aunth. lleschl'eibuug ,",)Il ,: Ilekl'osl\:oplseh untersncl1ten
F,illeu YOIl a, P. Uber, uua ?Jwilr: l) :1; P. :m del' ;Jej\mumswaul!; 2) a. P. 1m
Gel'l'use; 8) n, P. an tler ~1>lt7.e eines iVIl'ckel"che, Ol'-ert1ke!s.
Ver!o ,fasst llnciltriigl1ch (He·bls lleute Ù~l'llllllten Fiille iu Tabellen ZU~:lmmell
udii zleht statlstlsche Schlussfolgertlugell iiber elle Hilufigkeit <1es 81tzell (h~s
a. p, wie lltleh 'ilbel' elle 'WIC'htigl,cit welene <1cm SUlle In cIel' Pnthogeuese
<lel' StOrullgell dm'ch n. P, zukommt. Verf. verwe!lt bei. del' El'Ol'terullg del'
Ul's:\chen \1l1d del' B~lellt\1l\g cles :l. P. lIur.l spdellt i.\bel' dns eventuelle Ve·
rlliiltuis zlI"lsclu·u <lieseUl und cleIlUeOlll:lstiscllt'm od~r ulzer.osen Neubil'duugeu,
elle dm'ch n. P. yorgerufell wel'deu 1;:(inu'el1. Die vel',~<.:htedene Symrlt<.lUle el11ge
heucl bescbl'lebell werden.
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':S. Cl~O!SSJER • U. S. Nn'val MCI/. 1J1t11-.. lItlg. 322, 102ì).
ns bis. ClCEllI - Riforl//(/' M CII/CfI, L r. Il. 2ii, .q;ltlgno .lm1u.
3S tel·. ('IClADA • ..ltt,; " 3lcm. ,~IIC. 1'.111/111 • •Ii C'1Ii1' .. Il. Il. H. llllg. um:.
i~9 n.. CO(::-nAlIX - Al'c11. Pml/cQ·Bdl/cs (le 011/,... !Jn~. :{(Ii'. 1!l2R
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40, DELl{OUGiS.~ ... .4,.,·ch. f. 1.."1. ali il·.~ Dd. 12Sl, l02·L
.."
47. DF;L V.lLLE-BrlAcuu:I"l'o·DIIU;,\·1I - 8('11I1/11" /)Iedica. HIlt'IlO$< A~-r"$.
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Il
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