Cardiomiopatie
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scaricato da www.sunhope.it CARDIOMIOPATIE Dott. G. Limongelli Processi morbosi di origine nota od ignota che colpiscono il cuore causando disturbi sia della funzione contrattile o di pompa che della funzione bioelettrica causando aritmie. Second University of Naples, Chair of Cardiology. Monaldi Hospital, Italy. Cardiomiopatie Primitive malattie “primitive” (o “intrinseche”) del muscolo cardiaco Classificazione secondo WHO/ISFC task Force (1995) Cardiomiopatia Ipertrofica Primitive Cardiomiopatia Dilatativa Cardiomiopatia Restrittiva Secondarie conseguenza di malattie cardiache o sistemiche “specifiche” Cardiomiopatia Aritmogena Adattato da Richardson, McKenna, Bristow: Report of the 1995 WHO/ISFC of Cardiology Task Force on th Definition and Classification of Cardiomiopathies, Circulation, 1995. scaricato da www.sunhope.it Cardiomiopatie “Specifiche” o (Secondarie) Cardiomiopatia Ischemica Cardiomiopatia Valvolare Cardiomiopatia secondaria a malattie sistemiche Cardiomiopatia secondaria a distrofie e malattie neuromuscolari Cardiomiopatia Ipertensiva Cardiomiopatia secondaria a farmaci (antracicline) tossici (alcool) Cardiomiopatia Infiammatoria Cardiomiopatia Peripartum Cardiomiopatia Metabolica Cardiomiopatie non classificabili (fibroelastosi, “non compaction” mitocondriali, etc.) EPIDEMIOLOGIA Cardiomiopatia Ipertrofica (CMI) Malattia del miocardio caratterizzata da: Significativo aumento degli spessori di parete (ipertrofia-fibrosi parietale) interessante maggiormente il Ventricolo Sinistro in assenza di causa apparente Disfunzione principalmente diastolica Con o senza ostruzione all’efflusso ventricolare EZIOLOGIA Cardiomiopatia Ipertrofica Idiopatica PREVALENZA INCIDENZA popolazione adulta popolazione adulta • 0,2% (1:500) • 2,5/100.000 neonati-bambini In circa il 60% dei casi è una malattia ereditaria con trasmissione di tipo autosomico dominante, con penetranza ed espressività variabile, legata a mutazione dei geni del sarcomero • 0,32-0,47/100.000 Nei restanti casi (circa il 40%), la causa è attualmente sconosciuta scaricato da www.sunhope.it EZIOLOGIA EZIOLOGIA Cardiomiopatia Ipertrofica Idiopatica Forme Specifiche di CMI Anomalie correlate ai filamenti spessi z Malattie Metabolche z Sindromi ereditarie z z Catena pesante della beta-miosina, cromosoma 14 Catena pesante della alpha-miosina, cromosoma 14 Catena leggera essenziale della beta-miosina, cromosoma 3 Catena leggera regolatrice della beta-miosina, cromosoma 12 Anomalie correlate ai filamenti sottili Malattie Mitocondriali z z z Malattie Neuromusculari Neonati di madre diabetica z Anomalie correlate allo scheletro strutturale del sarcomero z z PATOGENESI Alfa-actina, cromosoma 15 Troponina T, cromosoma 1 Troponina I, cromosoma 19 Alfa-Tropomiosina, cromosoma 15 Proteina C legante la miosina, cromosoma 11 Titina,cromosoma 2 Ipotesi della riduzione primitiva della contrattilità (Ipotesi di Marian) Mutazione gene del sarcomero Proteina del sarcomero anomala Ipotesi della riduzione primitiva della contrattilità (Ipotesi di Marian) Ipotesi della alterata omeostasi bioenergetica cellulare (ipotesi di Watkins) aumento sensibilità al Ca2+ ridotta attività ATP-asica alterato contatto tra miofibrille altri meccanismi riduzione della contrattilità dei miociti aumentato stress miociti “up-regulation” di fattori mitotici e di crescita Ipertrofia Disarray Cardiomiopatia Ipertrofica (angiotensina II, IGF-1, TGF-β, endotelina, calcineurina, Rho-chinasi) Fibrosi scaricato da www.sunhope.it Ipotesi della alterata bioenergetica cellulare (ipotesi di Watkins) ANATOMIA PATOLOGICA Presupposti: ASPETTI MACROSOPICI alterata attività Ca2+-ATPasica in un modello sperimentale di CMI (topi transgenici) •Cospicuo aumento del peso (100-200%>del normale) associazione tra mutazioni nel DNA mitocondriale (malattie mitocondriali) ed ipertrofia ventricolare associazione tra mutazioni nel gene della proteina kinasi AMP ed ipertrofia ventricolare •Riduzione delle cavita’ ventricolari •Aumento degli spessori delle pareti libere e/o del setto Aumentato dispendio energentico per la contrazione del sarcomero Anatomia Patologica ISTOLOGIA Anomalie dei miociti QUADRI MACROSCOPICI Malallineamento (disarray): interessa piu’ del 5% del tessuto miocardico Ipertrofia (cellule ampie e corte) Ipertrofia Settale (Asimmetrica) Ipertrofia Concentrica (Simmetrica) Ipertrofia Apicale Fibrosi miocardica (spesso “a chiazze” o “patchy fibrosis”) scaricato da www.sunhope.it ISTOLOGIA FISIOPATOLOGIA Anomalie delle coronarie 1. DISFUNZIONE DIASTOLICA riduzione del lume ed ispessimento pareti dei rami intramurali 2. ISCHEMIA MIOCARDICA 3. OSTRUZIONE ALL’EFFLUSSO (Malattia dei piccoli vasi) VENTRICOLARE SINISTRO 4. ANOMALA RISPOSTA VASCOLARE coronarie a decorso intra-miocardico (“Ponti Miocardici”) 5. FUNZIONE SISTOLICA FISIOPATOLOGIA Disfunzione diastolica 2 tipi: FISIOPATOLOGIA Ischemia Miocardica (circa 80% dei casi) a)Anomalie vasi coronarici intramurali b)Aumento della richiesta di O2 (ipertrofia) c) Disfunzione diastolica • rilasciamento isovolumetrico prolungato • aumento della rigidità (ridotta “compliance”) Ipertrofia Cause a)Riduzione della cavità con alterata geometria ventricolare b)Aumento dello stroma connettivale e rigidità (fibrosi) c)Ipertrofia d)Malallineamento cellulare (disarray) e)Anomalie del flusso intracellulare di calcio aumento richiesta di ossigeno Miocardio Ischemia Disfunzione diastolica Vasi di calibro ridotto diminuito riempimento coronarico scaricato da www.sunhope.it FISIOPATOLOGIA Meccanismo causale del gradiente pressorio Ostruzione: in circa il 25-30% dei pazienti, è presente un gradiente pressorio subaortico o medioventricolare 1) Spostamento del lembo anteriore della valvola mitrale (SAM) verso il setto durante la fase sistolica funzionale 2) Spostamento anteriore del muscolo papillare durante la fase sistolica 3) Anomalie dell’apparato valvolare mitralico (allungamento dei lembi mitralici) Cardiomiopatia Ipertrofica Ostruttiva anatomico (Stenosi Subaortica Ipertrofica) Spostamento del lembo anteriore della mitrale (SAM) IM Cardiomiopatia Ipertrofica Ostruttiva forme con ostruzione a riposo forme con ostruzione “latente” il gradiente puo’ essere slatentizzato da: Sforzo fisico • Manovra di Valsalva Durante la fase sistolica, l’alta velocità del sangue, attraverso un tratto di efflusso stretto a causa dell’ipertrofia settale, crea una suzione dei lembi valvolari mitralici verso il setto (effetto Venturi) • Battito ectopico ventricolare (BEV) • Farmaci (inotropi-cronotropi positivi) scaricato da www.sunhope.it FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA Funzione Sistolica Anomala Risposta Vascolare Aumento stress di parete ? Inappropriata attivazione dei barocettori ventricolari ? Ischemia La funzione sistolica globale è normale nelle prime fasi della malattia con frazione di eiezione (FE) normale o aumentata. Nelle forme ostruttive, la sistole è divisa in 2 fasi: ¾ fase Diminuzione stimolo tono simpatico rapida-iperdinamica ¾ caduta Caduta delle resistenze periferiche Caduta della pressione arteriosa (in particolare durante sforzo) In circa il 5-15% dei casi, nelle fasi finali della malattia, si ha una dilatazione ventricolare con disfunzione sistolica e caduta della FE (cardiomiopatia dilatativa) - CLINICA - CLINICA Sintomi: ¾DA SFORZO: Dispnea, Angina, Lipotimia, Astenia ¾IN ORTOSTATISMO:Presincope della eiezione SEGNI Itto della punta intenso, doppio-triplice IV tono Contrazione atriale vigorosa Sdoppiamento paradosso del II tono ¾IN QUALSIASI MOMENTO: Cardiopalmo ¾A RIPOSO: Ortopnea, Dispnea notturna, Edemi periferici sono rari nei pz in ritmo sinusale ma possono essere presenti negli stadi terminali con cardiomiopatia dilatativa MECCANISMI Ostruzione (doppia fase sistolica)-contrazione atriale Soffio mesotelesistolico eiettivo al mesocardio Soffio olosistolico, da rigurgito, alla punta irradiato all’ascella Polso bisferiens Ostruzione Ostruzione Insufficienza mitralica Ostruzione (doppia fase sistolica) N.B. In assenza di ostruzione (CMI non ostruttive), l’esame obiettivo è spesso povero scaricato da www.sunhope.it DIAGNOSI STRUMENTALE ECG DIAGNOSI STRUMENTALE Radiografia del torace Segni di ipertrofia ventricolare sinistra o biventricolare Assenza di segni patologici Anomalie della fase di ripolarizzazione (sovraccarico sistolico) o Onde q da “pseudonecrosi”(fibrosi) 9 Ingrandimento ombra cardiaca (ipertrofia VS o ingrandimento AS) Disturbi di conduzione intraventricolare (BBS e BBD) 9Arrotondamento settoriale del profilo sx. Onde T negative e profonde (forma apicale) 9 Segni di ipertensione polmonare postcapillare Elettrocardiogramma di un paziente di 18 anni con una cardiomiopatia ipertrofica Aritmie 9Edema interstiziale DIAGNOSI STRUMENTALE - Ecocardiografia - M-Mode - SAM - ATRIO sx: ingrandimento B-Mode - Spessore massimo della parete ventricolare (“Maximal Wall Thickness”): se >1.5 cm diagnosi di CMI - Distribuzione dell’ipertrofia (asimmetrica, concentrica, apicale) ECHO a-IVS p-IVS LV PW LW scaricato da www.sunhope.it ECOCARDIOGRAFIA DIAGNOSI STRUMENTALE Cateterismo cardiaco Color-Doppler - Calcolo del gradiente subaortico o medioventricolare (forma a “sciabola”) - Valutazione delle funzione diastolica ( pattern da alterato rilasciamento- restrittivo) Studio emodinamico 25% dei PZ Gradiente intraventricolare o all’efflusso 80% dei PZ Aumento della pressione telediastolica ventricolare - Valutazione della severità dell’ insufficienza mitralica correlata al SAM - Tempo di eiezione VS prolungato Ventricolografia Cavità ventricolare di dimensioni ridotte Aspetto di piccola fessura (“a piede di ballerina”) Obliterazione apicale (“a seme di picche”) Coronarografia Aterosclerosi coronarica concomitante Ponti miocardici RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE DIAGNOSI DIFFERENZIALE Forme specifiche di Cardiomiopatia Ipertrofica ¾Consente l’analisi delle alterazioni tissutali della CMI Malattie Metabolche ¾Differenziare le forme primitive da quelle secondarie Sindromi ereditarie Cause di ipertrofia ventricolare Fisiologica (o “Parafisiologica”) “Cuore d’ atleta” (esercizio fisico) Patologica Ipertensione arteriosa Stenosi Aortica Gravidanza Malattie Mitocondriali Malattie Neuromusculari Neonati di madre diabetica Coartazione aortica Obesità Feocromocitoma “Cuore senile” (invecchiamento) Farmaci scaricato da www.sunhope.it STORIA NATURALE E PROGNOSI La CMI ha un esordio ed un decorso variabile Morte improvvisa (Sudden Death) Morte inattesa che si verifica dopo poco tempo dalla causa scatenante Fattori di rischio Meccanismi Giovane età Positivo (25%) i pazienti possono rimanere del tutto asintomatici (o con sintomi minori) per l’intero corso della vita Negativo (75%) Familiarità per morte improvvisa Tachicardia-Fibrillazione ventricolare -Fibrillazione atriale Tali complicanze possono essere presenti anche all’esordio -Ictus cerebrale -Scompenso cardiaco Bradiaritmie Ischemia -Morte improvvisa La prognosi è relativamente benigna (mortalità circa 1%) TERAPIA Tromboembolismo Sincope Mortalità annua dall’1% fino al 6% !!! Spessore massimo all’ecocardiogramma> 3 cm Gradiente ventricolare >50 mmHg Risposta pressoria anomala allo sforzo TVns all’ECG sec Holter Alchool Septal Ablation scaricato da www.sunhope.it Cardiomiopatia Dilatativa Affezione miocardica caratterizzata da dilatazione di una o entrambe le cavita’ ventricolari e da una ridotta funzione sistolica EZIOLOGIA Cardiomiopatia Dilatativa Idiopatica EPIDEMIOLOGIA In Italia: PREVALENZA 200.000 nuovi casi/anno INCIDENZA 5-10/100.000 anno EZIOLOGIA Primitiva (cardiomiopatia dilatativa idiopatica) Secondaria a cause specifiche: -CMD post-ischemica -CMD valvolare -CMD secondaria a cardiopatie congenite -CMD metabolica -CMD -CMD -CMD alcolica peripartum secondaria a malattie sistemiche Nel 50% dei pazienti, la cardiomiopatia dilatativa presenta una trasmissione genetica di tipo mendeliano (Cardiomiopatia Dilatativa Familiare) a penetranza-espressività variabile Autosomica Dominante Geni sarcomerici (beta-miosina, actina, troponina T, alpha tropomiosina,etc.) Geni citoscheletro cellulare (desmina, laminina) X- linked -CMD da farmaci Gene della distrofina Gene della tafazzina Matrilineare Geni mitocondriali scaricato da www.sunhope.it Cardiomiopatia Dilatativa Idiopatica EZIOPATOGENESI 1. Ipotesi genetica A. Deficit di “trasmissione” di forza Mutazione geni citoscheletro Proteine anomale Deficit di trasmisisone di forza/resistenza allo stress B. Deficit di “generazione” di forza Mutazione geni sarcomerici Proteine anomale Deficit di funzione del sarcomero Cardiomiopatia Dilatativa Idiopatica ANATOMIA PATOLOGICA Cuore aumentato di volume, di aspetto globoso, di peso superiore al 50-100% del valore normale (v.n 270-320 gr), di consistenza flaccida, cavità ventricolari dilatate EZIOPATOGENESI 2. Ipotesi virale-autoimmune Una infezione virale del cuore causa reazione infiammatoria acuta (MIOCARDITE VIRALE) che si risolve nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, in soggetti geneticamente predisposti, si determina una infiammazione cronica del miocardio che progressivamente porta alla distruzione dei miociti ed alla dilatazione delle cavità cardiache (CARDIOMIOPATIA DILATATIVA) Cardiomiopatia Dilatativa Idiopatica ISTOLOGIA •Miociti con nuclei di tipo ipertrofico (voluminosi e polimorfi) • Assenti cellule infiammatorie • Fibrosi pericellulare e perivasale • Anomalie dei mitocondri scaricato da www.sunhope.it FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA Diminuzione inotropismo Diminuzione della gettata sistolica 1. Dilatazione cardiaca con depressione inotropismo (primitiva o secondaria) SCOMPENSO CARDIACO dilatazione ventricolare Meccanismo di compenso inadeguato Ipertensione polmonare / Ipertensione venosa sistemica / Edema polmonare/ Edemi periferici 2. Attivazione neuro-ormonale Attivazione dei sistemi ormonali (adrenergico, SRAA) Compenso labile SEGNI SINTOMATOLOGIA z SINTOMI z z z z DISPNEA – DA SFORZO – A RIPOSO – PAROSSISTICA NOTTURNA – EDEMA POLMONARE CARDIOPALMO ASTENIA EDEMA DECLIVE MECCANISMI RIDOTTA GC AUMENTO PRESSIONI DI RIEMPIMENTO VENTRICOLARE Aumento delle resistenze periferiche / Ritenzione idrosalina z z z z ARITMIE z RITENZIONE IDROSALINA z PALLORE CUTANEO E SUDORAZIONE AUMENTO DELL’AIA DI OTTUSITÀ CARDIACA COMPARSA DI III° E/O IV° TONO COMPARSA DI SOFFIO OLOSISTOLICO DA RIGURGITO ATRIO-VENTRICOLARE TURGORE DELLE GIUGULARI REFLUSSO EPATO-GIUGULARE EPATOMEGALIA DOLOROSA scaricato da www.sunhope.it VALUTAZIONE CLINICA La valutazione clinica si basa sulla classe ELETTROCARDIOGRAMMA NYHA z (New York Heart Association) z z NYHA I z z NYHA II IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA ANOMALIE DIFFUSE DELLA RIPOLARIZZAZIONE COMPARSA DI ONDE Q PATOLOGICHE DISTURBI DI CONDUZIONE (BBS-BBD) DISTURBI DEL RITMO: – TACHICARDIA SINUSALE – ARITMIE IPOCINETICHE (BLOCCHI A-V) – ARITMIE IPERCINETICHE ATRIALI E VENTRICOLARI NYHA III NYHA IV ECOCARDIOGRAMMA RX DEL TORACE 1. Aumento del volume cardiaco (il parametro utilizzato è il rapporto cardiotoracico: >0.5) 2. Possono essere evidenti i segni dell’ipertensione polmonare z Dilatazione di tutte le camere cardiache z Aumento dei diametri ventricolari z Riduzione della frazione di eiezione z Ipocinesia diffusa z Trombi intracardiaci scaricato da www.sunhope.it PROGNOSI METODICHE INVASIVE z CORONAROGRAFIA z ANGIOCARDIOGRAFIA – assenza di lesioni vascolari coronariche critiche – – – – z aumento della volumetria delle singole camere ipocinesia del ventricolo sinistro rigurgito atrio-ventricolare trombi intracardiaci Mortalità 31% ad un anno dalla diagnosi 64% a cinque anni dalla diagnosi Cause di Morte BIOPSIA ENDOMIOCARDICA Scompenso cardiaco – ipertrofia delle fibre muscolari – fibrosi interstiziale e perivascolare Morte Improvvisa TERAPIA Obiettivi TERAPIA SINTOMI Riduzione pre-carico (diuretici) Riduzione post-carico (vasodilatatori, ace-i) Aumento inotropismo (digitale, inotropi) Blocco attivazione neuro-ormonale (ace-i, antialdosteronici, beta-bloccanti) NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV ACE-INIBITORI DIURETICI- β-BLOCCANTI- DIGOSSINA ANTIALDOSTERONICI scaricato da www.sunhope.it Cardiomiopatia Restrittiva Malattia del miocardio caratterizzata da una alterazione del riempimento cardiaco, da un ridotto volume telediastolico di uno o di entrambi i ventricoli, da una funzione sistolica normale o pressappoco normale EZIOPATOGENESI FORMA IDIOPATICA FORMAE SPECIFICHE Alterazione genetica (desmina) Infiltrazione di sostanze estranee ??? Alterazioni metabolismo del calcio/ proliferazione fibroblasti/altri meccanismi Aumento della rigidità della parete ventricolare FISIOPATOLOGIA 1. Alterazione della funzione diastolica (ridotta “compliance” ventricolare) 2. Normale funzione sistolica (fasi iniziali) rigidità di camera ventricolare sn e dx rapido riempimento proto-diastolico rapido aumento pressione ventricolare Ipertensione venosa sistemica aumento di pressione atriale sn e dx Sintomi e segni clinici Ipertensione venosa polmonare CLINICA scaricato da www.sunhope.it DIAGNOSTICA STRUMENTALE ECG DIAGNOSTICA STRUMENTALE ECOCARDIOGRAFIA •Ingrandimento bi-atriale (onda P mitralica e/o polmonare) •Anomalie della fase di ripolarizzazione 1) normali/ridotte dimensioni del ventricolo sn 2) spessori parietali normali/lievemente aumentati •Blocco di branca (più spesso sinistro) 3) funzione sistolica del ventricolo sn normale/lievemente ridotta RX Torace • Alterazioni silhouette cardiaca (ingrandimento atriale) 4) dilatazione di entrambi gli atri (aspetto “a mongolfiera” del cuore) 5) pattern mitralico di tipo restrittivo • Ipertensione polmonare • Non segni di calcificazione pericardica (DD con Per Costr) DIAGNOSTICA STRUMENTALE CATETERISMO Pattern di riempimento ventricolare caratteristico (“DIP-PLATEAU” o “a radice quadrata”): riempimento accelerato in protodiastole, cessa in meso- e tele-sistole PERICARDITE COSTRITTIVA 6) Insufficienza mitralica e tricuspidalica di grado almeno moderato DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON PERICARDITE COSTRITTIVA scaricato da www.sunhope.it Cardiomiopatia Aritmogena (Displasia Aritmogena del ventricolo destro) EZIOPATOGENENSI Malattia del muscolo cardiaco caratterizzata da una progressiva displasia (trasformazione delle cellule muscolari cardiache in cellule grasse) della parete del ventricolo destro (e talvolta, del setto interventricolare e del ventricolo sinistro), causa di alterazione nella attività elettrica del cuore. Gli spessori, le cavità e la funzione ventricolare possono essere assolutamente normali, anche se talvolta tale cardiomiopatia si può presentare con caratteristiche simili alla cardiomiopatia dilatativa (dilatazione cavità ventricolari ed alterazione della funzione sistolica) Cardiopalmo Sincope Aritmie Dispnea da sforzo Dilatazione Ventricolare Morte Improvvisa DIAGNOSI STRUMENTALE ECG onda T negativa in V1 “impastamenti” del QRS ECO Dilatazione VDx Ridotta funzione VDx FISIOPATOLOGIA Sostituzione fibro-adiposa Dilatazione ventricolare con deficit di pompa Circuiti elettrici di rientro Aritmie ventricolari Scompenso EPIDEMIOLOGIA Prevalenza 1-4:5000 individui Risonanza Magnetica Cardiaca con mezzo di contrasto CLINICA Assenza di sintomi Nel 30% dei casi circa, è una malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante (recettore della rianodina) o autosomica recessiva (plaktoglobina) CATETERISMO con BIOPSIA Dilatazione ed ipocinesia del VDx Tessuto adiposo scaricato da www.sunhope.it PROGNOSI La cardiomiopatia aritmogena rappresenta la prima causa di morte improvvisa giovanile in Italia (Veneto). D’altra parte, la morte improvvisa rappresenta una complicanza solo in una percentuale di pazienti, ma al momento non esistono dati certi sulla sua frequenza e sui fattori che predispongono a tale complicanza. Al momento, quindi, la prognosi della malattia non è facilmente prevedibile TERAPIA Trattamento delle aritmie (beta-bloccanti, amiodarone, ICD) Trattamento della disfunzione ventricolare (diuretici/aceinibitori/inotropi/beta bloccanti)
