Millo Beltrame
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LA VERTIGINE DI COMPETENZA ORL Millo Beltrame Rovereto - Padova DI FRONTE AD UN PAZIENTE CON VERTIGINE ACUTA NON DIMENTICARSI DI DUE SEMPLICI E FONDAMENTALI REGOLE DI SEMEIOLOGIA • non si può trovare ciò che non si cerca • non si può riconoscere un quadro clinico che non si conosce IL SISTEMA VESTIBOLARE alterata normale • • • • • Sensazione spaziale soggettiva-oggettiva percezione movimenti ctr volontario vertigine instabilità disequilibrio confusione perdita di coscienza ctr volontario AREA DI PERCEZIONE AREA D’INTEGRAZIONE riflesso riflesso recettore recettoreAREArecettore SENSORIALE labirinto propiocezione visione cause DISORDINE DELLA PERCEZIONE SPAZIALE PERCEZIONE SPAZIALE NORMALE pattern patternemilaterali bilaterali NON CORRELATI CORRELATI TAL cereb occhio labirinto muscolo oomm nn VV mot.n Spin CARATTERIZZARE IL SINTOMO VERTIGINE sensazione di movimento, prodotta da ogni lesione unilaterale dell’apparato o delle vie vestibolari (mismatch) OSCILLOPSIA da deficit vestibolare bilaterale: visione disturbata durante movimento PRE-SINCOPE offuscamento visivo, astenia, (s. da ipoafflusso) DISEQUILIBRIO incertezza in stazione eretta o durante marcia (deficit multisensoriali nell’anziano) DESTABILIZZAZIONI NON VESTIBOLARI galleggiamento, distacco dal corpo, sensazioni nella testa (origine psicogena) VERTIGINE DA DISORDINI RECETTORIALI SINTOMI LABIRINTO OCCHIO PROPRIO CEZIONE SEGNI vertigine vera lateropulsione nausea-vomito oscillopsia acufeni fullness sordità Nistagmo Deviazioni Toniche Segmentarie Caduta Atassia diplopia offuscamento macchie visive ridotto campo affaticamento ridotta acuità sguardo disconiugato gaze-Nistagmo instabilità leggerezza vertigine transitoria cervicalgia inciampo al buio cefalea affaticamento rigidità cervicale e ridotta lordosi spasmi muscolari rotazioni “en bloc” ridotta sensibilità posizioni articolari VERTIGINE DA DISORDINI DELL’ELABORAZIONE PERCETTIVA SEGNI esame clinico normale variazioni stato mentale sintomi esagerati dipendenza visiva CAUSE ORGANICHE: NON ORGANICHE: SINTOMI leggerezza debolezza confusione perdita memoria stanchezza instabilità ansietà post-trauma, farmaci, epilessia neurosi, psicosi VERTIGINE DA DISORDINI DELL’INTEGRAZIONE SEGNI Ny spontaneo coniugato o disconiugato Pursuit e movimenti saccadici irregolari Paralisi mm oculari estrinseci Atassia statica e dinamica Defict nn. cranici SINTOMI vertigine acuta nausea-vomito incoordinazione diplopia dolore faccia-collo inciampo-cadute perdita di coscienza cause principali: ischemie, neoplasie, degenerazioni VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI SEGNI LABIRINTO OCCHIO PROPRIO CEZIONE Nistagmo Deviazioni Toniche Segmentarie Caduta Atassia SINTOMI vertigine vera lateropulsione nausea-vomito oscillopsia acufeni fullness sordità ridotta acuità sguardo disconiugato gaze-Nistagmo diplopia offuscamento macchie visive ridotto campo affaticamento rigidità cervicale e ridotta lordosi spasmi muscolari rotazioni “en bloc” ridotta sensibilità posizioni articolari instabilità leggerezza vertigine transitoria cervicalgia inciampo al buio cefalea affaticamento VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI SEGNI SINTOMI LABIRINTO Atassia perdita coordinazione dei mm OCCHIO PROPRIO CEZIONE ridotta acuità sguardo disconiugato gaze-Nistagmo rigidità cervicale e ridotta lordosi spasmi muscolari rotazioni “en bloc” diplopia offuscamento macchie visive ridotto campo affaticamento instabilità leggerezza vertigine transitoria cervicalgia inciampo al buio cefalea affaticamento VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI SEGNI LABIRINTO SINTOMI NISTAGMO DEVIAZIONI Toniche Segmentarie CADUTA Drop-Attak ATASSIA perdita coordinazione dei mm 64% sconosciute 12% cardiologiche (variante di sincope) 8% ipoafflusso cerebrale 8% cardiologiche e cerebrali PROVA INDICE-NASO ADIADACOCINESI 7% ictus DANNO CEREBELLARE DANNO CEREBELLARE Se si aggrava con la chiusura degli occhi Piramidali ed extrapiramidali 5% orecchio interno (crisi otolitica diSind. Tumarkin) alterazione della sensibilità profonda PROVA ROMBERG 1% psichica Cade dal lato del labirinto lesionato PROVA DELLA DEVIAZIONE Solo un arto: Cerebellare Altrimenti labirintico VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI SEGNI LABIRINTO SINTOMI Nistagmo Deviazioni Toniche Segmentarie Caduta Drop-Attak Atassia perdita coordinazione dei mm PROVA DELLA DEVIAZIONE Solo un arto: Arti paralleli 64% sconosciute 12% cardiologiche (variante di sincope) 8% ipoafflusso cerebrale 8% cardiologiche e cerebrali PROVA INDICE-NASO ADIADACOCINESI 7% ictus DANNO CEREBELLARE DANNO CEREBELLARE Se si aggrava con5% la chiusura occhi Sind.diPiramidali (crisi otolitica Tumarkin)ed extrapiramidali orecchio degli interno alterazione della sensibilità profonda PROVA ROMBERG 1% psichica Cade dal lato del labirinto lesionato CEREBELLARE LABIRINTICO VERTIGINE ACUTA ORIGINE SEGNI IL NISTAGMO DX Ny FL SX nn OCULOMOTORI _ + FLM _ + nn VESTIBOLARI RECETTORI LAB.VEST f. VESTIBOLOSPINALE TONO α MOTONEURONI. γ VERTIGINE ACUTA ORIGINE SEGNI NISTAGMO spontaneoDX Ny FL SX nn OCULOMOTORI _ + FLM _ + nn VESTIBOLARI RECETTORI LAB.VEST f. VESTIBOLOSPINALE TONO α MOTONEURONI. γ +20 diottrie VALUTAZIONE DEL NISTAGMO spontaneo NISTAGMO rilevato danno periferico Breve durata < 30sec Si esaurisce per affaticamento Presente in una sola posizione (con l’orecchio leso in basso) Sempre associato a vertigine Inibito dalla fissazione Unidirezionale • di posizione studia l’elemento statico danno centrale Persiste per più di 30 sec Non affaticamento Multidirezionale Non associato a vertigine Non inibito dalla fissazione. fianco sinistro fianco destro eretta supina VALUTAZIONE DEL NISTAGMO NISTAGMO rilevato • di posizione studia l’elemento statico di Rose Espressione di un danno solamente di tipo centrale Persiste per tutto il tempo che dura la posizione Lesioni sopratentoriali nistagmo verticale Lesioni sottotentoriali nistagmo anche in altri piani Frequentemente accompagnato da vertigine Scosse ampie e lente VALUTAZIONE DEL NISTAGMO Espressione di un danno, quasi esclusivamente, NISTAGMO PERIFERICO • di posizione studia l’elemento statico • di posizionamento studia l’elemento dinamico • da privazione vertebro-basilare studia l’elemento vascolare • Breve durata • Affaticabile • Vertigine intensa • Nistagmo orizzontale rotatorio diretto verso l’orecchio declive Patognomonico della vertigine Paziente sedutooa VPPB occhi aperti mantenuto otolitica per almeno tre minuti con il collo ruotato forzatamente Test positivo se compare il nistagmo dopo 3 minuti manovra di Dix-Halpike VALUTAZIONE DEL NISTAGMO NISTAGMO • di posizione studia l’elemento statico • di posizionamento studia l’elemento dinamico • da privazione vertebro-basilare studia l’elemento vascolare • Nistagmo Provocato VERTIGINE ACUTA ORIGINE SEGNI NISTAGMO provocatoDX Ny FL SX acqua fredda VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI SEGNI LABIRINTO Nistagmo Deviazioni Toniche Segmentarie Caduta Drop-Attak Atassia perdita coordinazione dei mm Sindrome Vestibolare ARMONICA NISTAGMO DEVIAZIONE TONICA SINTOMI vertigine vera lateropulsione nausea-vomito Sindrome Vestibolare DISARMONICA NISTAGMO DEVIAZIONE TONICA VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI SEGNI LABIRINTO SINTOMI Nistagmo Deviazioni Toniche Segmentarie Caduta Drop-Attak Atassia perdita coordinazione dei mm ? labirinto posteriore VESTIBOLARE Valutazione dell’Udito in PS?! labirinto anteriore COCLEARE vertigine vera lateropulsione nausea-vomito oscillopsia acufeni fullness sordità Valutazione dell’Udito in P.S. L’ipoacusia può essere: Test con i diapason • Trasmissiva Lesione ossicini e membrana timpanica • Neurosensoriale Lesione della coclea • Mista Lesione combinata (Coclea e Orecchio Medio) test di RINNE Orecchio ipoacusico Il suono è percepito nell’orecchio malato? Sordità trasmissiva test di WEBER Orecchio sano Il suono è percepito nell’orecchio sano? Sordità neurosensoriale EZIOLOGIA VESTIBOLOPATIE PERIFERICHE In rosso: di frequente osservazione FATTORI FLOGISTICI PRIMITIVE neuronite vestibolare SECONDARIE A FLOGOSI O.M. labirintiti post-chirurgia O.M. croniche (fistola labirintica) FATTORI IMMUNITARI ENDOCRINI, DISMETABOLICI idrope endolinfatico (m. Meniere?, idrope episodico?) FATTORI TRAUMATICI fratture rocca petrosa concussione labirintica barotraumi FATTORI VASCOLARI ischemia labirintica (isolata o associata a ischemia cocleare) NEOPLASIE nervo VIII, altre neoplasie osso temporale FATTORI DEGENERATIVI demielinizzazioni locali n.VIII labirintosi ototossiche disordini otolitici litiasi cupulo-canalari ESAME CLINICO PRELIMINARE PA: sincope? AUSCULTAZIONE: cuore, aritmie? fibrillazione? asse carotideo: soffi? OTOSCOPIA: flogosi? AUDIOMETRIA: ipoacusia? ES.NEUROLOGICO: stato coscienza, nn cranici, (fonazione, deglutizione) prove cerebellari, movimenti oculari, s. Horner, DEVIAZIONI TONICHE SEGMENTARIE (Romberg ed esame andatura se possibile) NY SPONTANEO: caratterizzare NY PROVOCATO: “head shaking test”, manova di Dix-Hallpike. IMMAGING IL NISTAGMO SPONTANEO indica un'anormalità del sistema vestibolare! ORIGINE PERIFERICA antioraria sup dx oraria ritmico, orizzontale/ orizz-rotatorio, unidirezionale, diminuisce con fissazione, variabile con posizionamenti, durata meno di <48 h sx ORIGINE CENTRALE inf non ritmico persistente con fissazione, orizz/rotat/obliquo/verticale, direzione facilmente variabile nel tempo persistente più di 48 h Ny POSIZIONALE centrale o periferico (VPPB) ny geotropo gravita’ ny apogeotropo caratteri latenza durata adattamento lesione CENTRALE (RARO) verticale inf o misto NO persiste NO tronco cervelletto PERIFERICO frequente orizz-geotropo rotat-torsionale SI breve (20-30”) SI CSL-CSO ESCLUDERE SEVERA PATOLOGIA SNC vertigine acuta+cefalea+incapacità di deambulazione = infarto cerebellare fino a prova contraria associati disordini coscienza = patologia SNC e possibile ipertensione endocr. sottotentoriale vertigine+ segni neurologici+ respirazione anormale+bradicardia+ipertensione+ coma = emorragia, patologia rapidamente espansiva fossa post, ipertensione sottotentoriale compressione ponte-bulbo, ernia cerebellare. VERTIGINE ACUTA E INSUFFICIENZE VASCOLARI CENTRALI durata vert segni concomitanti dis. visione paresi VII, diplopia, disfagia, disartria, astenia AA II IVB- TIA min infarto lat. bulbare (art.vert., PICA) >48h deficit nn V, VI VII, VIII,IX s. Horner dis. sens-mot emi-tronco AI controlat., infarto lat. ponto-bulb. (AICA) Ny > 48 h deficit VII, VIII, s. Horner, empiraresi control. infarto cerebellare (PICA, AICA, art. cerebellare sup.) > 48 h dismetria AA SS, atassia Kathleen et al., Bedside Diagnosis of vertigo. Acad. Emergency Med, 2003 INDICAZIONI IMMAGINI URGENTI EM guidemap-vertigo, 2003, www.homestead.com/emguidemaps RMN vertigine+ incapacità di stazione eretta vertigine+ segni neurologici di insuff. vasc. posteriore vertigine+ esordio improvviso con cefalea vertigine+ ny variabile o verticale TAC indicato se non disponibile RMN (poco sensibile a patologia fossa posteriore, tronco e cervelletto) ripetere dopo 24-48 h per escludere infarto cerebellare Acute peripheral vestibular deficits after whiplash injuries Vibert et al, AnnOtol Rhinol Laryngol, 2003) 3 casi –colpo di frustaSintomi immediati cervicalgia cefalea vertigine acuta, sensazione di movimenti imprecisi, scivolamento immagini sintomi successivi difficoltosa stima delle distanze alla guida, acufene, ipercausia Reperti clinici 1 caso VPPB – (Cupulo-canalolitiasi) 2 casi: deficit labirintico unilaterale Acute vertigo following cervical manipulation Young et al, Larygoscope, 2003 9 pazienti, con vertigine acuta insorta entro 18 h da manipolazione cervicale ENyG: disfunzione centrale aRMI: disordine arteria vertebrale (occl-stenosi- in 3/9 pz) Isolated acute vertigo in the elderly: vestibular or vascular disease? Norrvig et al, Acta Neurol Scand, 1995 24 pz, età 50-75, vertigine isolata >48 h, Ny spontaneo, esame neurologico normale. RMN, eco-Doppler, ENyG RMN 18 pz: fossa posteriore normale 6 pz (25%): infarto cerebellare caudale Various causes and clinical characteristics in vertigo in children with normal eardrums (Choung YA, et al, Int J Ped Otorhinolaryngol, 2003) n= 55, età < 16 aa 35 30 % casi 25 20 15 10 5 0 cefalea VPPB trauma altre ignote VERTIGINE ACUTA LINEAMENTI TERAPEUTICI 1. trattamento sintomatico della vertigine 2. trattamento specifico delle cause (es.:m Meniere, neuronite vestibolare, emicrania, epilessia..) 3. trattamento dei disordini di base o coesistenti (mal. neurologiche, cardiache, metaboliche, psichiatriche..) VERTIGINE ACUTA terapia sintomatica 1. reidratazione ed arresto del vomito 2. vestibolo-soppressione (per vertigine > di 30’), per < 1 settimana azioni del farmaco ideale: azione antiemetica: blocco afferenze al bulbo (centro vomito) per mezzo di antagonisti dopa, serotonina, istamina, Ach azione vestibolo-soppressione : bersaglio su neurotrasmettitori I, II neurone e nn vest (Ach, istamina, GABA,) VERTIGINE ACUTA : FARMACI RACCOMANDATI principio IOSCINA antagonista di istam Ach + PROCLORPERAZINA + PROMETAZINA + + CICLIZINA + + DIMENIDRATE + + METOCLOPRAMIDE CINNARIZINA + Dopa 5HT3 IOSCINA PROCLORPERAZINA PROMETAZINA CICLIZINA DIMENIDRATE METOCLOPRAMIDE CINNARIZINA DIAZEPAM antiemetico antivertigine ++ +++ +++ ++ +++ -? +++ ++ + GABA + + +++ + + + DIAZEPAM sedativo + - +++ +++ + + ++ - + + ++ +++ + - (Buscopan come butilbromuro, Transcop) Stemetil Fargan Xamamina Plasil Stugeron, Cynnazin…. Valium…. PRINCIPIO IOSCINA EFFETTI COLLATERALI secchezza-stipsi-ritenz.urinaria, dist.memoria CONTROINDICAZIONI ipertrofia prostatica, gluacoma PROCLORPERAZINA sedazione, ipotensione, dis.extrapiram, dis. endocrini secchezza-stipsi-ritenz.urinaria, dist.memoria gravidanza, anziani ! PROMETAZINA sedazione, ipotensione, dis.extrapiram, dis. endocr secchezza-stipsi-ritenz.urinaria, dist.memoria anziani ! CICLIZINA sonnolenza, allucinazioni uditive-visive cardiopatie, glaucoma, ipert. prostatica DIMENIDRATE sonnolenza gluacoma, ipertiroidismo (anticolinergico) METOCLOPRAMIDE sint. extrapiramidali, discinesia tardiva insuff. renale, feocromocitoma CINNARIZINA sonnolenza, cefalea, depressione, gastralgie gravidanza DIAZEPAM sedazione, rilassam. muscolare, cadute insufficienza/depressione respiratoria psicosi acute PERCHE’ NON VI SONO FARMACI PIU’ NUOVI? non sono noti i possibili effetti collaterali sul SNC usando antagonisti del glutammato difficoltà di determinare quale proprietà di un farmaco determina l’azione antivertiginosa nei modelli animali è difficile rilevare l’effetto antivertiginoso gli effetti dei farmaci possono essere specie-dipendenti e non trasferibili all’uomo difficoltà di trial clinici nei pz. con vertigine acuta per brevità dei sintomi (liv. ematici) regole empiriche minimizzare i sintomi somministrando farmaci con il più basso dosaggio, evitando gli effetti collaterali, e per la minor durata possibile (< 1 settimana) Diagnostic evaluation of acute vertigo Casani A et al., Acta Otorhinolaryngol Ital., 2002 n=310 “vertigine acuta” pronto soccorso n=157, segni di interessamento vestibolare % c a si 60 50 40 % c a si 60 50 40 n=137, privi di segni di interessamento vestibolare 30 20 30 20 10 0 10 0 VPPB dis. vest. perif dis. vest. centr forme psicogene mal. cardio-vasc disord. neurol. CONCLUSIONI La presenza di vertigine deve sempre far sospettare un danno del sistema vestibolare. La complessità delle vie vestibolari e le molteplici relazioni con la Vista il Tatto e i Sistemi Propriocettivi, rendono talvolta difficile una diagnosi precisa della sede di lesione e della sua diretta causa. Il sintomo vertigine, in un danno periferico è di solito più intenso, non persistente nel tempo, e accompagnato da intensi fenomeni neurovegetativi. Nistagmo è un rilievo semeiologico «principe» che va osservato con degli occhiali a +20 diottrie, per analizzare meglio il movimento dell’occhio e, contemporaneamente, per sopprimere la fissazione del paziente che potrebbe inibirlo. CONCLUSIONI Nelle lesioni centrali raramente il nistagmo è inibito dalla fissazione, pertanto, la sua analisi fa fatta con e senza gli occhiali di Frenzel. Il nistagmo , insieme alle asimmetrie toniche, nella maggioranza dei casi consente di distinguere una lesione vestibolare periferica da quella centrale. Va ricordato che le più importanti lesioni periferiche sono accompagnate anche da un danno uditivo che lo si può tentare di identificare con delle prove acumetriche mediante i Diapason.
