Millo Beltrame

LA VERTIGINE DI COMPETENZA
ORL
Millo Beltrame
Rovereto - Padova
DI FRONTE AD UN PAZIENTE CON VERTIGINE ACUTA
NON DIMENTICARSI DI
DUE SEMPLICI E FONDAMENTALI
REGOLE DI SEMEIOLOGIA
• non si può trovare ciò che non si cerca
• non si può riconoscere un quadro
clinico che non si conosce
IL SISTEMA VESTIBOLARE
alterata
normale
•
•
•
•
•
Sensazione spaziale
soggettiva-oggettiva
percezione movimenti
ctr volontario
vertigine
instabilità
disequilibrio
confusione
perdita di coscienza
ctr volontario
AREA DI PERCEZIONE
AREA D’INTEGRAZIONE
riflesso
riflesso
recettore
recettoreAREArecettore
SENSORIALE
labirinto
propiocezione
visione
cause
DISORDINE
DELLA
PERCEZIONE
SPAZIALE
PERCEZIONE
SPAZIALE
NORMALE
pattern
patternemilaterali
bilaterali
NON
CORRELATI
CORRELATI
TAL
cereb
occhio
labirinto
muscolo
oomm
nn VV
mot.n
Spin
CARATTERIZZARE IL SINTOMO
VERTIGINE
sensazione di movimento, prodotta da ogni lesione unilaterale
dell’apparato o delle vie vestibolari (mismatch)
OSCILLOPSIA
da deficit vestibolare bilaterale: visione disturbata durante
movimento
PRE-SINCOPE
offuscamento visivo, astenia, (s. da ipoafflusso)
DISEQUILIBRIO
incertezza in stazione eretta o durante marcia
(deficit multisensoriali nell’anziano)
DESTABILIZZAZIONI
NON VESTIBOLARI
galleggiamento, distacco dal corpo, sensazioni
nella testa (origine psicogena)
VERTIGINE DA DISORDINI RECETTORIALI
SINTOMI
LABIRINTO
OCCHIO
PROPRIO
CEZIONE
SEGNI
vertigine vera
lateropulsione
nausea-vomito
oscillopsia
acufeni
fullness
sordità
Nistagmo
Deviazioni Toniche Segmentarie
Caduta
Atassia
diplopia
offuscamento
macchie visive
ridotto campo
affaticamento
ridotta acuità
sguardo disconiugato
gaze-Nistagmo
instabilità
leggerezza
vertigine transitoria
cervicalgia
inciampo al buio
cefalea
affaticamento
rigidità cervicale e ridotta
lordosi
spasmi muscolari
rotazioni “en bloc”
ridotta sensibilità posizioni
articolari
VERTIGINE
DA DISORDINI DELL’ELABORAZIONE PERCETTIVA
SEGNI
esame clinico normale
variazioni stato mentale
sintomi esagerati
dipendenza visiva
CAUSE ORGANICHE:
NON ORGANICHE:
SINTOMI
leggerezza
debolezza
confusione
perdita memoria
stanchezza
instabilità
ansietà
post-trauma, farmaci, epilessia
neurosi, psicosi
VERTIGINE
DA DISORDINI DELL’INTEGRAZIONE
SEGNI
Ny spontaneo coniugato o disconiugato
Pursuit e movimenti saccadici irregolari
Paralisi mm oculari estrinseci
Atassia statica e dinamica
Defict nn. cranici
SINTOMI
vertigine acuta
nausea-vomito
incoordinazione
diplopia
dolore faccia-collo
inciampo-cadute
perdita di coscienza
cause principali:
ischemie, neoplasie, degenerazioni
VERTIGINE
DA DISORDINI DEI RECETTORI
SEGNI
LABIRINTO
OCCHIO
PROPRIO
CEZIONE
Nistagmo
Deviazioni Toniche Segmentarie
Caduta
Atassia
SINTOMI
vertigine vera
lateropulsione
nausea-vomito
oscillopsia
acufeni
fullness
sordità
ridotta acuità
sguardo disconiugato
gaze-Nistagmo
diplopia
offuscamento
macchie visive
ridotto campo
affaticamento
rigidità cervicale e ridotta
lordosi
spasmi muscolari
rotazioni “en bloc”
ridotta sensibilità posizioni
articolari
instabilità
leggerezza
vertigine transitoria
cervicalgia
inciampo al buio
cefalea
affaticamento
VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI
SEGNI
SINTOMI
LABIRINTO
Atassia perdita coordinazione dei mm
OCCHIO
PROPRIO
CEZIONE
ridotta acuità
sguardo disconiugato
gaze-Nistagmo
rigidità cervicale e ridotta lordosi
spasmi muscolari
rotazioni “en bloc”
diplopia
offuscamento
macchie visive
ridotto campo
affaticamento
instabilità
leggerezza
vertigine transitoria
cervicalgia
inciampo al buio
cefalea
affaticamento
VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI
SEGNI
LABIRINTO
SINTOMI
NISTAGMO
DEVIAZIONI Toniche Segmentarie
CADUTA Drop-Attak
ATASSIA perdita coordinazione dei mm
64% sconosciute
12% cardiologiche (variante di sincope)
8% ipoafflusso cerebrale
8% cardiologiche e cerebrali
PROVA INDICE-NASO
ADIADACOCINESI
7% ictus
DANNO
CEREBELLARE
DANNO CEREBELLARE
Se si aggrava
con la chiusura degli occhi
Piramidali ed extrapiramidali
5% orecchio interno (crisi otolitica diSind.
Tumarkin)
alterazione della sensibilità profonda
PROVA ROMBERG
1% psichica
Cade dal lato del labirinto lesionato
PROVA DELLA DEVIAZIONE
Solo un arto: Cerebellare
Altrimenti labirintico
VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI
SEGNI
LABIRINTO
SINTOMI
Nistagmo
Deviazioni Toniche Segmentarie
Caduta Drop-Attak
Atassia perdita coordinazione dei mm
PROVA DELLA DEVIAZIONE
Solo un arto:
Arti paralleli
64% sconosciute
12% cardiologiche (variante di sincope)
8% ipoafflusso cerebrale
8% cardiologiche e cerebrali
PROVA INDICE-NASO
ADIADACOCINESI
7% ictus
DANNO CEREBELLARE
DANNO CEREBELLARE
Se si aggrava con5%
la chiusura
occhi
Sind.diPiramidali
(crisi otolitica
Tumarkin)ed extrapiramidali
orecchio degli
interno
alterazione della sensibilità profonda PROVA ROMBERG
1% psichica
Cade dal lato del labirinto lesionato
CEREBELLARE
LABIRINTICO
VERTIGINE ACUTA
ORIGINE SEGNI
IL NISTAGMO
DX
Ny FL
SX
nn OCULOMOTORI
_
+
FLM
_
+
nn VESTIBOLARI
RECETTORI LAB.VEST
f. VESTIBOLOSPINALE
TONO
α
MOTONEURONI.
γ
VERTIGINE ACUTA
ORIGINE SEGNI
NISTAGMO spontaneoDX
Ny FL
SX
nn OCULOMOTORI
_
+
FLM
_
+
nn VESTIBOLARI
RECETTORI LAB.VEST
f. VESTIBOLOSPINALE
TONO
α
MOTONEURONI.
γ
+20
diottrie
VALUTAZIONE DEL NISTAGMO
spontaneo
NISTAGMO rilevato
danno periferico
Breve durata < 30sec
Si esaurisce per affaticamento
Presente in una sola posizione (con l’orecchio leso in basso)
Sempre associato a vertigine
Inibito dalla fissazione
Unidirezionale
• di posizione studia l’elemento statico
danno centrale
Persiste per più di 30 sec
Non affaticamento
Multidirezionale
Non associato a vertigine
Non inibito dalla fissazione.
fianco sinistro
fianco destro
eretta
supina
VALUTAZIONE DEL NISTAGMO
NISTAGMO rilevato
• di posizione studia l’elemento statico
di Rose
Espressione di un danno
solamente di tipo centrale
Persiste per tutto il tempo che dura la posizione
Lesioni sopratentoriali nistagmo verticale
Lesioni sottotentoriali nistagmo anche in altri piani
Frequentemente accompagnato da vertigine
Scosse ampie e lente
VALUTAZIONE DEL NISTAGMO
Espressione di un danno,
quasi esclusivamente,
NISTAGMO
PERIFERICO
• di posizione studia l’elemento statico
• di posizionamento studia l’elemento dinamico
• da privazione vertebro-basilare studia l’elemento vascolare
•
Breve durata
•
Affaticabile
•
Vertigine intensa
•
Nistagmo orizzontale rotatorio
diretto verso l’orecchio declive
Patognomonico della vertigine
Paziente
sedutooa VPPB
occhi aperti mantenuto
otolitica
per almeno tre minuti con il collo ruotato
forzatamente
Test positivo
se compare il nistagmo dopo 3 minuti
manovra di Dix-Halpike
VALUTAZIONE DEL NISTAGMO
NISTAGMO
• di posizione studia l’elemento statico
• di posizionamento studia l’elemento dinamico
• da privazione vertebro-basilare studia l’elemento vascolare
• Nistagmo Provocato
VERTIGINE ACUTA
ORIGINE SEGNI
NISTAGMO provocatoDX
Ny FL
SX
acqua fredda
VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI
SEGNI
LABIRINTO
Nistagmo
Deviazioni Toniche Segmentarie
Caduta Drop-Attak
Atassia perdita coordinazione dei mm
Sindrome Vestibolare
ARMONICA
NISTAGMO
DEVIAZIONE TONICA
SINTOMI
vertigine vera
lateropulsione
nausea-vomito
Sindrome Vestibolare
DISARMONICA
NISTAGMO
DEVIAZIONE TONICA
VERTIGINE DA DISORDINI DEI RECETTORI
SEGNI
LABIRINTO
SINTOMI
Nistagmo
Deviazioni Toniche Segmentarie
Caduta Drop-Attak
Atassia perdita coordinazione dei mm
?
labirinto posteriore
VESTIBOLARE
Valutazione dell’Udito in PS?!
labirinto
anteriore
COCLEARE
vertigine vera
lateropulsione
nausea-vomito
oscillopsia
acufeni
fullness
sordità
Valutazione dell’Udito in P.S.
L’ipoacusia
può essere:
Test con i diapason
• Trasmissiva
Lesione ossicini e membrana timpanica
• Neurosensoriale
Lesione della coclea
• Mista
Lesione combinata
(Coclea e Orecchio Medio)
test di RINNE
Orecchio
ipoacusico
Il suono è percepito
nell’orecchio malato?
Sordità trasmissiva
test di WEBER
Orecchio sano
Il suono è percepito
nell’orecchio sano?
Sordità
neurosensoriale
EZIOLOGIA VESTIBOLOPATIE PERIFERICHE
In rosso: di frequente osservazione
FATTORI FLOGISTICI
PRIMITIVE
neuronite vestibolare
SECONDARIE A FLOGOSI O.M.
labirintiti
post-chirurgia
O.M. croniche (fistola labirintica)
FATTORI IMMUNITARI
ENDOCRINI, DISMETABOLICI
idrope endolinfatico
(m. Meniere?, idrope episodico?)
FATTORI TRAUMATICI
fratture rocca petrosa
concussione labirintica
barotraumi
FATTORI VASCOLARI
ischemia labirintica
(isolata o associata a ischemia cocleare)
NEOPLASIE
nervo VIII,
altre neoplasie osso temporale
FATTORI DEGENERATIVI
demielinizzazioni locali n.VIII
labirintosi ototossiche
disordini otolitici litiasi cupulo-canalari
ESAME CLINICO PRELIMINARE
PA: sincope?
AUSCULTAZIONE: cuore, aritmie? fibrillazione? asse carotideo: soffi?
OTOSCOPIA:
flogosi?
AUDIOMETRIA:
ipoacusia?
ES.NEUROLOGICO: stato coscienza, nn cranici, (fonazione, deglutizione)
prove cerebellari, movimenti oculari, s. Horner,
DEVIAZIONI TONICHE SEGMENTARIE (Romberg ed esame andatura se
possibile)
NY SPONTANEO: caratterizzare
NY PROVOCATO: “head shaking test”, manova di Dix-Hallpike.
IMMAGING
IL NISTAGMO SPONTANEO
indica un'anormalità del sistema vestibolare!
ORIGINE PERIFERICA
antioraria
sup
dx
oraria
ritmico, orizzontale/ orizz-rotatorio,
unidirezionale,
diminuisce con fissazione,
variabile con posizionamenti,
durata meno di <48 h
sx
ORIGINE CENTRALE
inf
non ritmico
persistente con fissazione,
orizz/rotat/obliquo/verticale,
direzione facilmente variabile nel tempo
persistente più di 48 h
Ny POSIZIONALE
centrale o periferico (VPPB)
ny geotropo
gravita’
ny apogeotropo
caratteri
latenza durata
adattamento
lesione
CENTRALE
(RARO)
verticale inf
o misto
NO
persiste
NO
tronco
cervelletto
PERIFERICO
frequente
orizz-geotropo
rotat-torsionale
SI
breve
(20-30”)
SI
CSL-CSO
ESCLUDERE SEVERA PATOLOGIA SNC
vertigine acuta+cefalea+incapacità di deambulazione
= infarto cerebellare fino a prova contraria
associati disordini coscienza
= patologia SNC e possibile ipertensione endocr. sottotentoriale
vertigine+ segni neurologici+ respirazione anormale+bradicardia+ipertensione+
coma
= emorragia, patologia rapidamente espansiva fossa post,
ipertensione sottotentoriale compressione ponte-bulbo, ernia cerebellare.
VERTIGINE ACUTA E INSUFFICIENZE VASCOLARI CENTRALI
durata vert
segni concomitanti
dis. visione
paresi VII, diplopia, disfagia,
disartria, astenia AA II
IVB- TIA
min
infarto lat. bulbare
(art.vert., PICA)
>48h
deficit nn V, VI VII, VIII,IX
s. Horner
dis. sens-mot emi-tronco AI
controlat.,
infarto lat. ponto-bulb.
(AICA)
Ny > 48 h
deficit VII, VIII, s. Horner,
empiraresi control.
infarto cerebellare
(PICA, AICA,
art. cerebellare sup.)
> 48 h
dismetria AA SS, atassia
Kathleen et al., Bedside Diagnosis of vertigo. Acad. Emergency Med, 2003
INDICAZIONI IMMAGINI URGENTI
EM guidemap-vertigo, 2003,
www.homestead.com/emguidemaps
RMN
vertigine+ incapacità di stazione eretta
vertigine+ segni neurologici di insuff. vasc. posteriore
vertigine+ esordio improvviso con cefalea
vertigine+ ny variabile o verticale
TAC
indicato se non disponibile RMN
(poco sensibile a patologia fossa posteriore, tronco e cervelletto)
ripetere dopo 24-48 h per escludere infarto cerebellare
Acute peripheral vestibular deficits after whiplash injuries
Vibert et al, AnnOtol Rhinol Laryngol, 2003)
3 casi –colpo di frustaSintomi immediati
cervicalgia
cefalea
vertigine acuta, sensazione di movimenti imprecisi, scivolamento immagini
sintomi successivi
difficoltosa stima delle distanze alla guida, acufene, ipercausia
Reperti clinici
1 caso VPPB – (Cupulo-canalolitiasi)
2 casi: deficit labirintico unilaterale
Acute vertigo following cervical manipulation
Young et al, Larygoscope, 2003
9 pazienti, con vertigine acuta insorta entro 18 h da manipolazione cervicale
ENyG: disfunzione centrale
aRMI: disordine arteria vertebrale (occl-stenosi- in 3/9 pz)
Isolated acute vertigo in the elderly: vestibular or vascular disease?
Norrvig et al, Acta Neurol Scand, 1995
24 pz, età 50-75, vertigine isolata >48 h, Ny spontaneo,
esame neurologico normale.
RMN, eco-Doppler, ENyG
RMN
18 pz: fossa posteriore normale
6 pz (25%): infarto cerebellare caudale
Various causes and clinical characteristics in vertigo in children with normal eardrums
(Choung YA, et al, Int J Ped Otorhinolaryngol, 2003)
n= 55, età < 16 aa
35
30
% casi
25
20
15
10
5
0
cefalea
VPPB
trauma
altre
ignote
VERTIGINE ACUTA LINEAMENTI TERAPEUTICI
1. trattamento sintomatico della vertigine
2. trattamento specifico delle cause
(es.:m Meniere, neuronite vestibolare, emicrania, epilessia..)
3. trattamento dei disordini di base o coesistenti
(mal. neurologiche, cardiache, metaboliche, psichiatriche..)
VERTIGINE ACUTA terapia sintomatica
1. reidratazione ed arresto del vomito
2. vestibolo-soppressione (per vertigine > di 30’), per < 1 settimana
azioni del farmaco ideale:
azione antiemetica: blocco afferenze al bulbo (centro vomito)
per mezzo di antagonisti dopa, serotonina, istamina, Ach
azione vestibolo-soppressione : bersaglio su neurotrasmettitori
I, II neurone e nn vest (Ach, istamina, GABA,)
VERTIGINE ACUTA : FARMACI RACCOMANDATI
principio
IOSCINA
antagonista di
istam Ach
+
PROCLORPERAZINA
+
PROMETAZINA
+
+
CICLIZINA
+
+
DIMENIDRATE
+
+
METOCLOPRAMIDE
CINNARIZINA
+
Dopa
5HT3
IOSCINA
PROCLORPERAZINA
PROMETAZINA
CICLIZINA
DIMENIDRATE
METOCLOPRAMIDE
CINNARIZINA
DIAZEPAM
antiemetico antivertigine
++
+++
+++
++
+++
-?
+++
++
+
GABA
+
+
+++
+
+
+
DIAZEPAM
sedativo
+
-
+++
+++
+
+
++
-
+
+
++
+++
+
-
(Buscopan come butilbromuro, Transcop)
Stemetil
Fargan
Xamamina
Plasil
Stugeron, Cynnazin….
Valium….
PRINCIPIO
IOSCINA
EFFETTI COLLATERALI
secchezza-stipsi-ritenz.urinaria, dist.memoria
CONTROINDICAZIONI
ipertrofia prostatica, gluacoma
PROCLORPERAZINA
sedazione, ipotensione, dis.extrapiram, dis. endocrini
secchezza-stipsi-ritenz.urinaria, dist.memoria
gravidanza, anziani !
PROMETAZINA
sedazione, ipotensione, dis.extrapiram, dis. endocr
secchezza-stipsi-ritenz.urinaria, dist.memoria
anziani !
CICLIZINA
sonnolenza, allucinazioni uditive-visive
cardiopatie, glaucoma, ipert.
prostatica
DIMENIDRATE
sonnolenza
gluacoma, ipertiroidismo
(anticolinergico)
METOCLOPRAMIDE
sint. extrapiramidali, discinesia tardiva
insuff. renale, feocromocitoma
CINNARIZINA
sonnolenza, cefalea, depressione, gastralgie
gravidanza
DIAZEPAM
sedazione, rilassam. muscolare, cadute
insufficienza/depressione
respiratoria
psicosi acute
PERCHE’ NON VI SONO FARMACI PIU’ NUOVI?
non sono noti i possibili effetti collaterali sul SNC usando antagonisti del
glutammato
difficoltà di determinare quale proprietà di un farmaco determina l’azione
antivertiginosa
nei modelli animali è difficile rilevare l’effetto antivertiginoso
gli effetti dei farmaci possono essere specie-dipendenti e non trasferibili all’uomo
difficoltà di trial clinici nei pz. con vertigine acuta per brevità dei sintomi (liv.
ematici)
regole empiriche
minimizzare i sintomi somministrando farmaci con il più basso dosaggio,
evitando gli effetti collaterali, e per la minor durata possibile (< 1 settimana)
Diagnostic evaluation of acute vertigo
Casani A et al., Acta Otorhinolaryngol Ital., 2002
n=310 “vertigine acuta” pronto soccorso
n=157, segni di interessamento
vestibolare
% c a si
60
50
40
% c a si
60
50
40
n=137, privi di segni di interessamento
vestibolare
30
20
30
20
10
0
10
0
VPPB dis. vest. perif dis. vest. centr
forme psicogene mal. cardio-vasc disord. neurol.
CONCLUSIONI
La presenza di vertigine deve sempre far sospettare un danno del sistema
vestibolare.
La complessità delle vie vestibolari e le molteplici relazioni con la Vista il
Tatto e i Sistemi Propriocettivi, rendono talvolta difficile una diagnosi
precisa della sede di lesione e della sua diretta causa.
Il sintomo vertigine, in un danno periferico è di solito più intenso, non
persistente nel tempo, e accompagnato da intensi fenomeni
neurovegetativi.
Nistagmo è un rilievo semeiologico «principe» che va osservato con degli
occhiali a +20 diottrie, per analizzare meglio il movimento dell’occhio e,
contemporaneamente, per sopprimere la fissazione del paziente che
potrebbe inibirlo.
CONCLUSIONI
Nelle lesioni centrali raramente il nistagmo è inibito dalla fissazione, pertanto,
la sua analisi fa fatta con e senza gli occhiali di Frenzel.
Il nistagmo , insieme alle asimmetrie toniche, nella maggioranza dei casi
consente di distinguere una lesione vestibolare periferica da quella centrale.
Va ricordato che le più importanti lesioni periferiche sono accompagnate
anche da un danno uditivo che lo si può tentare di identificare con delle
prove acumetriche mediante i Diapason.