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RICHIESTA DI ISCRIZIONE IN QUALITA’ DI SOCIO ATLETA
(si richiedono n. 3 foto tessera , fotocopia di documento identità e certificato medico agonistico)
Il/la Sottoscritto/a__________________________________________________________
Nato/a a ____________________________________ il ___________________________
e residente a ________________________ in via __________________________ n. ___
cap. _______ codice fiscale ____________________________telefono ______________
cellulare ______________________ E- mail ____________________________________
professione ________________________________.
CHIEDO
Condividendo gli scopi e lo statuto sociale dell’A.S.D. PANTHERS Rugby Team,
l’iscrizione in qualità di socio/a e di essere ammesso/a a frequentare l’attività di: Rugby per l’anno
sportivo______________.
AUTORIZZO
il tesseramento alla Federazione Sportiva F.I.R. e ad osservarne i relativi regolamenti.
DICHIARO
di essere in possesso e di consegnare certificazione medica per l’idoneità dell’attività sopra richiesta
in corso di validità e di essere in condizioni psicofisiche idonee per l’attività sportiva in parola;
“(Il certificato di idoneità agonistica e il certificato di buona salute, che ha validità annuale
dalla data del rilascio, ed il certificato dell’avvenuta vaccinazione anti-tetanica, vanno
conservati agli atti della Società. In caso di trasferimento del giocatore essi vanno consegnati
insieme al nulla-osta alla nuova Società. Il Presidente della Società che riceve il giocatore deve
accertarsi della validità del certificato di idoneità di cui diventa responsabile a tutti gli effetti.
Il Presidente di una Società, apponendo la propria firma sul tabulato o sui modelli di nuovo
tesseramento, si assume ogni responsabilità circa il rispetto delle disposizioni sopraindicate..)”
DICHIARO INOLTRE
Di assumermi sin da ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo la mia persona, per danni personali
e/o procurati ad altri (e/o a cose) a causa di un mio comportamento non conforme alle norme od
obiettivamente irresponsabile;
Per me, nonché per i miei eredi e/o aventi causa, di sollevare A.S.D. PANTHERS Rugby Team,
nella figura del presidente e dirigenza tutta nonché i loro eredi e/o aventi causa da ogni
responsabilità per lesioni, morte e/o qualsivoglia danno (anche causato da terzi), dovesse derivare
alla mia persona in occasione ed a causa dell’attività svolta, “tenendo conto sempre della validità
assicurativa stipulata con la F.I.R. in qualità di tesserato federale”.
COME ISCRITTO/A MI IMPEGNO
ad osservare lo statuto sociale ed il regolamento interno dell’ A.S.D. PANTHERS Rugby
Team, a non ledere in alcun modo la dignità e l’onore di questa associazione sportiva e della
mia famiglia, previo immediato allontanamento dall’ associazione;
a provvedere al puntuale pagamento, in via anticipata, della quota associativa
precedentemente pattuita entro le scadenze concordate (10 settembre).
Il socio che si ritira prima o allo scadere dell’anno associativo compilerà l’apposita richiesta e dal
momento dell’accettazione non ci sarà nulla a pretendere da entrambe le parti, inoltre si ribadisce il
non diritto ad alcun tipo di rimborso.
Ho letto, ho compreso chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo, ed
accetto tutte le condizioni della A.S.D. PANTHERS Rugby Team.
DATA______________
AUTORIZZAZIONE
FIRMA ______________________
TRATTAMENTO
DATI
PERSONALI
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza della legge n° 196 del 2003 ed autorizza la
dirigenza dell’ A.S.D. PANTHERS Rugby Team, ad utilizzare i dati raccolti direttamente all'atto
dell'iscrizione, nell'ambito della normale attività dell'associazione stessa. Autorizza inoltre, il
trattamento dei dati mediante strumenti manuali ed informatici con logiche strettamente correlata
alle finalità statutarie.
Il/la sottoscritto/a inoltre autorizza A.S.D. PANTHERS Rugby Team, ad effettuare riprese
fotografiche durante le attività e gare le cui immagini saranno utilizzate per scopi didatticodocumentativo e a scopo divulgativo attraverso articoli di stampa.
DATA______________
FIRMA ______________________
Accetto l’iscrizione dell’atleta in parola
IL PRESIDENTE
Michele CELLAMARE
Se minorenne :
Il/la Sottoscritto/a_________________________________________________________
Nato/a a ____________________________________ il ___________________________
e residente a ________________________ in via __________________________ n. ___
cap. _______ codice fiscale ____________________________telefono ______________
cellulare ______________________ professione ________________________________ in qualità
di ___________________dell’ iscritto/a ________________________________________
Dichiaro di aver letto attentamente e compreso ogni punto dello statuto di questa associazione e
condividendone i principi morali e sportivi, accetto che mio figlio/a si iscriva alle attività proposte dalla
A.S.D. PANTHERS Rugby Team., ed acconsento al trattamento dei dati personali a scopo della
normale attività dell'associazione stessa ed utilizzare riprese fotografiche effettuate durante le attività
e gare le cui immagini saranno utilizzate per scopi didattico-documentativo e a scopo divulgativo
attraverso articoli di stampa.
Lì_________________
Firma __________________________
Accetto l’iscrizione dell’atleta in parola
all’A.S.D. PANTHERS RUGBY TEAM
IL PRESIDENTE
Michele CELLAMARE
Ti chiediamo ancora un minuto per conoscerti meglio e per migliorare il nostro lavoro.
Come ci hai conosciuto? _______________________________________________________
Prima di noi hai frequentato o praticato altri sport anche a non livello agonistico ?:
SI -
NO
Se si quale ?________________________ __Quale livello? ______________________________
Possiedi brevetti?___________ Quale livello? ________________________
Hai problemi fisici che ritieni sia indispensabile metterci a conoscenza?
Puoi dedicare del tempo alle attività sociali e ricreative da noi proposte (se si quanto tempo)?
Hai conoscenze o attitudini particolari che potrebbero essere utili alla nostra associazione (tipo
disegno – informatica- etc.)
Sei gia’ stato nostro socio/a aiutaci a migliorare, scrivi qui quello che vuoi mantenere e quello che
vorresti cambiare:
Ritieni che i membri di questa associazione siano sempre disponibili, educati, pronti a consigliarti
ed aiutarti, o hai avuto problemi di qualsiasi tipo ?
Grazie sei stato/a molto utile
Al Presidente dell’Associazione Sportiva Dilettantistica
PANTHERS Rugby Team
RICHIESTA DI DIMISSIONE IN QUALITA’ DI SOCIO ATLETA
Il/la Sottoscritto/a__________________________________________________________
Nato/a a ____________________________________ il ___________________________
codice fiscale __________________________ nr. Tessera F.I.R. ___________________
Iscritto dal _____________________________;
COMUNICO
Di non Poter far più parte di questa “Associazione Sportiva PANTHERESS Rugby Girls Team”,
a far data da oggi ____________________, quindi di non continuare a frequentare l’attività di:
Rugby per l’anno sportivo _________________ .
A tal punto come preventivamente concordato con la domanda di iscrizione “( Il socio che si ritira
prima o allo scadere dell’anno associativo compilerà l’apposita richiesta e dal momento
dell’accettazione non ci sarà nulla a pretendere da entrambe le parti, inoltre si ribadisce il non diritto
ad alcun tipo di rimborso.)” il mio rapporto con l’A.S.D. PANTHERS Rugby Team termina.
IN FEDE
VISTO:
IL PRESIDENTE
Michele CELLAMARE
