SERVIZIO S ANITARIO N AZIONALE – REGIONE VENETO
1 ver. 2.3
AZIENDA UNITÀ LOCALE SOCIO-SANITARIA N. 13
Presidio Ospedaliero di Mirano
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI CHIRURGIA
Direttore: Dott. Pierpaolo Da Pian
UNITA’ OPERATIVA SEMPLICE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Responsabile: Dott. Massimo De Bernardin
CONSENSO INFORMATO
Il presente modulo viene consegnato al Paziente in previsione dell’esame endoscopico, a completamento di quanto già espresso
verbalmente, per informarlo dei rischi e dei benefici connessi al trattamento ed ottenere il Suo consenso informato. Tale atto,
indispensabile e previsto dalla legge, viene richiesto a tutela del malato e non al fine di sollevare il medico dalle responsabilità
professionali. Si prega di leggere per esteso il documento prima di firmarlo, rivolgendosi al medico dell’Unità Operativa per ogni
eventuale chiarimento.
COLONSCOPIA
Io sottoscritta/o
……………………………………………………....……. nata/o a……….…………..…………… il..….../...…../…...……
DICHIARO
di essere stata/o informata/o in modo chiaro e a me comprensibile dal dott. ……………………………………………..….
che l’esame consiste nell’esaminare direttamente il grosso intestino (colon).
L’esame si effettua mediante introduzione, attraverso l’ano, di una sonda
flessibile (endoscopio) del diametro di 8-9 mm. Per tutta la durata
dell’esame, un’infermiera Le sarà accanto, indicandoLe che cosa sia
opportuno fare nelle fasi dell’esame e si occuperà del rispetto della Sua
privacy. La colonscopia è solitamente poco dolorosa. Le verrà comunque
somministrato un farmaco a lieve azione sedativa e rilassante, per meglio
tollerare l’esame e le procedure ad esso connesse. Durante l’esame verrà
immessa dell’aria, onde distendere le pareti dell’intestino e avere una
visione migliore. Ciò potrà causarLe qualche fastidio (sensazione di dover
“scaricare” o “sentire la pancia gonfia” o “lamentare dolore”). Questi
disturbi, con la prosecuzione dell’esame si attenuano progressivamente e,
comunque, il medico e l’infermiera potranno darle consigli e suggerimenti
idonei a ridurre il fastidio. L’esame durerà alcuni minuti, fino a quando lo
strumento sarà tolto.
Al termine dell’esame, dovrà trattenersi in ospedale per una mezz’ora, in
modo che i principali effetti della sedazione si siano attenuati. In caso di
sedazione, non potrà guidare né dedicarsi a lavori che richiedano
attenzione per almeno 12 ore. Il referto dell’endoscopia Le sarà
consegnato immediatamente, mentre per l’esito di eventuali biopsie dovrà attendere circa due-tre settimana.
Durante l’esame è possibile incontrare polipi. Si tratta di protuberanze rivolte verso l’interno dell’intestino che hanno la
tendenza ad aumentare di volume con il passare del tempo. Essi possono dare origine ad alcune complicanze quale
sanguinamento, ostruzione intestinale ma, soprattutto, in alcuni casi possono trasformarsi in tumore maligno. E’ per
questo che i polipi vengono asportati e ciò può essere fatto attraverso la colonscopia, a condizione che la coagulazione del
sangue sia normale. La polipectomia non è una procedura pericolosa. tuttavia, occorre considerare che si tratta di un vero
e proprio intervento chirurgico e come tale comporta dei rischi. Infatti sono possibili delle complicanze in circa l’1% dei
casi. Tali complicanze sono: l’emorragia (in genere si arresta spontaneamente o dopo opportune manovre endoscopiche,
ma necessita comunque di un breve ricovero ospedaliero per osservazione) e la perforazione (è la complicanza più grave
ed è necessario ricorrere generalmente ad un intervento chirurgico).
E’ importante restare a digiuno dalla mezzanotte precedente ma è possibile bere la quantità di acqua
necessaria per l’assunzione dell’abituale terapia domiciliare che andrà assunta almeno 3 ore prima dell’esame. La
terapia anticoagulante (Coumadin o Sintrom) andrà sospesa almeno 5 giorni prima e sostituita con eparine a basso
peso molecolare. Il giorno prima dell’esame occorre eseguire un prelievo ematico per il dosaggio del tempo di
coagulazione che andrà mostrato al medico endoscopista prima dell’esame. La sospensione e ripresa della terapia
anticoagulante verrà gestita del proprio medico di base che andrà avvisato anticipatamente sulla data di esecuzione
dell’esame.
Sono anche informata/o che per un corretto ulteriore iter diagnostico quanto verrà prelevato o asportato, se
necessario, sarà analizzato al fine di formulare una diagnosi isto-patologica. I dati personali verranno trattati nel completo
rispetto della mia privacy (Legge 31 dicembre 1996, n. 675.
Data ……/……/……………………
Firma del/la paziente
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Firma del medico
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PREPARAZIONE ALL’ESAME DI COLONSCOPIA
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PER UNA BUONA RIUSCITA DELL’ESAME E’ ESSENZIALE PRESENTARSI CON L’INTESTINO PULITO
QUATTRO GIORNI PRIMA dell’esame endoscopico eliminare: cibi integrali, legumi, verdure, patate e frutta.
IL GIORNO PRECEDENTE ALL’ESAME:
Ore 1200: una tazza di brodo con crackers e una prozione di carne bianca
Nel pomeriggio bere 4 litri di liquidi a piacere (ad. Es. acqua, thè, camomilla, limonata e aranciata
filtrata, NON BERE LATTE, BIBITE GASSATE, SUCCHI DI FRUTTA).
Ore 1900: Una bustina di PHOSPHO-LAX sciolto in un bicchiere d’acqua più un bicchiere d’acqua normale
Ore 1930: Una bustina di PHOSPHO-LAX sciolto in un bicchiere d’acqua più un bicchiere d’acqua normale
Ore 2000: Una bustina di PHOSPHO-LAX sciolto in un bicchiere d’acqua più un bicchiere d’acqua normale
Ore 2030: Una bustina di PHOSPHO-LAX sciolto in un bicchiere d’acqua più un bicchiere d’acqua normale
In totale prendere 4 bustine di PHOSPHO-LAX
IL GIORNO DELL’ESAME:
Dalla mezzanotte osservare il digiuno assoluto (nemmeno acqua, thè…)
Due ore prima dell’esame praticare un CLISMA-FLEET
IL GIORNO DELL’ESAME PRESENTARSI ACCOMPAGNATI RICORDANDO CHE NON SI DEVE
ASSOLUTAMENTE GUIDARE NÉ IL GIORNO STESSO NÉ IL GIORNO SUCCESSIVO ALLA
COLONSCOPIA
IMPORTANTE RICORDARSI DI:
1. completare scrupolosamente la preparazione intestinale.
2. essere accompagnati da qualcuno;
3. portare con Voi l’impegnativa del Medico Curante, il libretto sanitario S.S.N. ed eventuale
documentazione clinica e radiologica (ecotomografie, TC, RMN) oltre ai referti di precedenti
colonscopie;
4. sospendere eventuale terapia anticoagulante almeno 7 gg. prima dell’esame sostituendola con eparine a
basso peso molecolare contattando il proprio Medico Curante e avvertendo la Segreteria
dell’Endoscopia. Presentarsi il giorno dell’esame con esiti di recenti (non oltre i 2 giorni) di prove
coagulative (PT, INR e PTT);
5. eseguire a domicilio eventuale profilassi antibiotica dell’endocardite (es. pazienti portatori di protesi
valvolari cardiache);
6. informare la Segreteria dell’Endoscopia in caso di pazienti portatori di pace maker programmati per
polipectomia;
7. è possibile bere la quantità di acqua necessaria per l’assunzione dell’abituale terapia domiciliare che andrà assunta
almeno 3 ore prima dell’esame;
L’esame è programmato per il giorno
/ /
alle ore
Per eventuali chiarimenti, telefonare dalle ore 12,30 alle 14
alla Segreteria dell’Unità Operativa di Endoscopia Digestiva al numero: 041 5794348
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