Felice Nava

+
Felice Nava, MD, PhD
Direttore U.O. Sanità Penitenziaria
ULSS 16 Padova
Vice Presidente Nazionale
FeDerSerD
[email protected]
Terapia Cognitivo Comportamentale On Line
Il Gioco Patologico come
"Learning and Memory Disease"
Il gioco patologico è un comportamento disfunzionale
appreso alla cui base vi è una alterazione dei sistemi
neurobiologici della gratificazione e della motivazione
I Fattori del Gioco Patologico
Risposta fisiologica individuale
Fattori temperamentali della
ricerca di sensazioni
ed impulsività
Disponibilità Gioco,
regole del gruppo dei pari,
atteggiamenti e comportamenti
parentali
Fattori
Ambientali
Temperamento
Processi di
Apprendimento
Candizionamento Operante, Modellamento,
Mediatori Cognitivi negli stadi precoci o poco
severi
Condizionamento Classico negli stadi avanzati
Le Basi Teoriche della Terapia Cognitiva
Comportamentale del GP
• Condizionamento Classico
• Condizionamento Operante
• Modeling
Craving
Benefici Attesi
Contesto
Le Basi Razionali della Terapia
Cognitivo-Comportamentale
“E’ difficile ottenere un cambiamento comportamentale
duraturo senza modificare gli schemi di pensiero erronei
che sono alla base dei più importanti disturbi emozionali
e quindi causa del comportamento disfunzionale”
(F.Rotgers, 2004; Beck, Rush,Shaw & Emery, 1979)
EMOTIONS
BEHAVIOR
THOUGHTS
Il Modello Cognitivo della Dipendenza
I giocatori patologici sono imprigionate in modalità
stereotipate di pensiero di tipo disfunzionale…
...che scatenano stati umorali ed emozioni congrue
al tipo di pensiero
(p.e., “Non ho nessuna speranza”; “Non valgo nulla”; “Non sono degno”)
che conducono a comportamenti di gioco
Il Modello Cognitivo della Dipendenza
secondo A. Beck
Stimoli ad Elevato
Rischio
(interni o esterni)
Credenze Legate
all’Uso di Sostanze
Pensieri Automatici
Appetizione Patologica
(craving) e bisogno
fisiologico di sostanze
(urges)
Uso Continuativo o
Ricaduta
Scelte delle Strategie
Strumentali ed Azione
Convinzioni Facilitanti
(permesso)
“Sono in un locale
con alcuni amici”
Stimoli ad Elevato
Rischio
(interni o esterni)
Credenze Legate
all’Uso di Sostanze
Pensieri Automatici
Appetizione
Patologica (craving) e
bisogno fisiologico di
sostanze (urges)
Uso Continuativo o
Ricaduta
Scelte delle Strategie
Strumentali ed Azione
Convinzioni Facilitanti
(permesso)
“Non sono accettato”
“Sono in un locale
con alcuni amici”
Stimoli ad Elevato
Rischio
(interni o esterni)
Credenze Legate all’Uso di
Sostanze
Pensieri Automatici
Appetizione
Patologica (craving) e
bisogno fisiologico di
sostanze (urges)
Uso Continuativo o
Ricaduta
Scelte delle Strategie
Strumentali ed Azione
Convinzioni Facilitanti
(permesso)
“Non sono accettato”
“Sono in un locale
con alcuni amici”
Stimoli ad Elevato
Rischio
(interni o esterni)
“Se gioco sarò piu rilassato
e quindi sarò più accettato”
Credenze Legate all’Uso di
Sostanze
Pensieri Automatici
Appetizione
Patologica (craving) e
bisogno fisiologico di
sostanze (urges)
Uso Continuativo o
Ricaduta
Scelte delle Strategie
Strumentali ed Azione
Convinzioni Facilitanti
(permesso)
“Non sono accettato”
“Sono in un locale
con alcuni amici”
Stimoli ad Elevato
Rischio
(interni o esterni)
“Se gioco sarò più rilassato
e quindi più accettato”
“Devo piacere”
“Chi se ne frega!”
Credenze Legate all’Uso di
Sostanze
Pensieri Automatici
Appetizione
Patologica (craving) e
bisogno fisiologico di
sostanze (urges)
Uso Continuativo o
Ricaduta
Scelte delle Strategie
Strumentali ed Azione
Convinzioni Facilitanti
(permesso)
“Non sono accettato”
“Sono in un locale
con alcuni amici”
Stimoli ad Elevato
Rischio
(interni o esterni)
Uso Continuativo o
Ricaduta
“Se gioco sarò più rilassato
e sarò accettato”
“Devo piacere”
“Chi se ne frega!”
Credenze Legate all’Uso di
Sostanze
Pensieri Automatici
“Ho bisogno di giocare per
non sentirmi a disagio”
Appetizione
Patologica (craving) e
bisogno fisiologico di
sostanze (urges)
Scelte delle Strategie
Strumentali ed Azione
Convinzioni Facilitanti
(permesso)
“Molti miei amici
giocano alle slot”
“Non sono accettato”
“Se gioco sarò più rilassato
e sarò accettato”
“Devo piacere”
“Chi se ne frega!”
Credenze Legate all’Uso di
Sostanze
Pensieri Automatici
“Ho bisogno di giocare per
non sentirmi a disagio”
Appetizione
Patologica (craving) e
bisogno fisiologico di
sostanze (urges)
Uso Continuativo o
Ricaduta
Scelte delle Strategie
Strumentali ed Azione
Convinzioni Facilitanti
(permesso)
Ho i solodi e gioco
“Chiedo dei soldi al mio
amico”
“Molti miei amici
giocano alle slot”
“Sono in un locale
con alcuni amici”
Stimoli ad Elevato
Rischio
(interni o esterni)
La sequenza di pensieri procede così rapida,
automatica e, in alcuni passaggi, viaggia ad un
livello che si potrebbe definire “preconscio”, da
essere spesso interpretata dalle persone come un
riflesso condizionato
Beck, 1993
Il Trattamento
Secondo Beck la dipendenza è un comportamento
condizionato che deriva dall’apprendimento di schemi di
risposta disfunzionali che si potenziano attraverso la
ripetizione.
Il trattamento proposto da Beck rappresenta un tentativo
di creare delle soluzioni di continuità all’interno
della circolarità del processo di gico, facendo luce sugli
automatismi e quindi sostituendoli attraverso risposte
alternative più funzionali
“Non sono accettato”
“Sono in un locale
con alcuni amici”
Stimoli ad Elevato
Rischio
(interni o esterni)
“Se gioco sarò più rilassato
e sarò accettato”
“Devo piacere”
“Chi se ne frega!”
Credenze Legate all’Uso di
STOPPensieri Automatici
Sostanze
STOP
STOP
STOP
“Ho bisogno di giocare per
non sentirmi a disagio”
Appetizione
Patologica (craving) e
bisogno fisiologico di
sostanze (urges)
STOP
Uso Continuativo o
Ricaduta
Ho i soldi e gioco
Scelte delle Strategie
STOPStrumentali ed Azione
“Chiedo al mio amico i
soldi”
Convinzioni Facilitanti
STOP(permesso)
“Molti miei amici
giocano alle slot”
Le Tecniche
Gli schemi di risposta che producono il GP sono trattati
con una combinazione di tecniche di tipo cognitivo e
comportamentale.
Le tecniche cognitive affrontano le credenze legate alle
sostanze ed i pensieri automatici che innescano l’urge ed
il craving.
Le tecniche comportamentali si focalizzano sulle azioni
che interagiscono in modo causale con i processi
cognitivi.
(Aiutano inoltre a gestire le HRS attraverso lo Skills Training e a
testare la fondatezza delle credenze legate alle sostanze).
Le Tecniche
Comportamentali
Analisi Funzionale del
Comportamento
Diario o Registrazione delle
Attività Quotidiane
Role-Play
Assegnazione di compiti
“graduati”
Cognitive
Bilancia Decisionale
Identificare e modificareificare le
Credenze legate all’Uso di
sostanze
Freccia Discendente
Diario dei Pensieri Automatici
Ristrutturazione Cognitiva
Controllo degli Stimoli
Empirismo Collaborativo
Training di rilassamento
Mindfulness
La Piattaforma On Line: l'Ingresso
La Gravità del Gioco
Scelta Motivazionale
Canadian Problem
Gambling Index
- 0 = no problemi
- 1-2 = problemi limitati
- 3-7 = problemi moderati
- più di 8 = problemi gravi
Profilo A
- Bassa Importanza Bassa Fiducia
Profilo B
- Alta Importanza Bassa Fiducia
Profilo C
- Bassa Importanza Alta Fiducia
Profilo D
- Alta Importanza Alta Fiducia
Il Modulo Trattamentale On Line
L'Analisi
Funzionale
La Gestione del
Craving
La Gestione delle
Risorse
La Prevenzione della
Ricaduta
• 1° Obiettivo
- Identificazione Trigger
• 2° Obiettivo
- Diario Settimanale
del Gioco
• 3° Obiettivo
- Quando non giochi...
- Le conseguenze del gioco
- Il Diario delle Situazioni
- I Fattori legati al Gioco
• 4° Obiettivo
- L'Intensità del Craving
- Gli stimoli ed il Craving
- Quando desideri giocare...
- Alcune affermazioni sul
gioco
• 5° Obiettivo
- Il Disrio dei Pensieri e delle
Emozioni sul Craving
- La Dissuasione cognitiva
del Craving
- La Bilancia Decisionale dei
Pensieri Disfunzionali legati
al Craving
• 6° Obiettivo
- Fronteggiare pensieri ed
emozioni che ti portano a
giocare
- La Bilancia Decisionale dei
Pensieri Razionali legati al
Craving
• 7° Obiettivo
- Il valore del denaro
- Scheda uscite mensili e
bilancio situazione finanziaria
- Scheda del rientro
finanziario
• 8° Obiettivo
- E' una scivolata o
una ricaduta?
- Come reagire ad una
scivolata
- Come reagire ad una
ricaduta
• 9° Obiettivo
- Il Diario delle situazioni ad
alto rischio
- L'identificazione dei segnali
di avvertimento ad alto
rischio
- Contrastare le aspettative
positive legate al gioco
- Il Diario dei Pensieri
automatici
Questionario di Soddisfazione
Follow up
Chi sono?
• 192 utenti (dal 01/08/13 al 31/07/15)
• Gravità della dipendenza (CPGI):
- Low pathological problem:
0.50%
- Moderate pathological problem: 6.30%
- Pathological problem:
93.20%
• Scelta motivazionale
- A (non è importante cambiare):
- B (smetto quando voglio):
- C (vorrei smettere ma non ci riesco):
- D (è arrivato il momento di smettere e posso):
=
1%
48%
51%
Caratteristiche Demografiche (1)
Age, Years (%)
40.64
Citizen
Italian
97.4
Stranger
2.6
Marital Status (%)
Men
81.3
Married
29.7
Single
41.8
Divorced
26.9
Widowed
1.6
Unknow
Education (%)
Lower School Education
24.4
High School Education
62.8
Degree or PhD
12.8
Caratteristiche Demografiche (2)
Employement (%):
Employed
85.1
Unemployed
11.5
Retired
3.4
Living Situation (%):
With Family or Friends
78.5
Alone
21.5
Caratteristiche del Gioco: Durata
Duration of gambling, Years (%)
> 5 years
68.7
> 10 years
22.5
> 20 years
8.8
Duration of pathological gambling, Years (%)
> 5 years
91.2
> 10 years
8.2
> 20 years
0.7
Caratteristiche del Gioco: Luogo di Gioco
Place of gambling (%)
bar
29.7
recreation room
17
bingo
1.6
gambling room
4.4
casino
1.1
web
10.4
other
3.8
more than one
32
Caratteristiche del Gioco: Tipo
Type of gambling (%)
slot machine
47.8
scratch card
1.6
lottery
8.7
bet
13.2
casino
1.6
other
0.7
more than one
26.4
Caratteristiche del Gioco: Conseguenze
CONSEQUENCES OF GAMBLING
Cost of gambling for month (%)
> 100 euros
50
> 1.000 euros
48.9
> 10.000 euros
1.1
Debts of gambling (%)
si
40.2
no
59.8
Time spent in gambling for month (%)
> 50 h
78.3
> 100 h
19.4
> 200 h
2.3
Indicatori di Efficacia
• Numero di trattamenti conclusi
• Numero di strumenti completati in autonomia
Andamento dei Trattamenti
Si definisce drop out l’utente che abbandona il trattamento dal 5° appuntamento in poi, dopo aver
effettuato 4 appuntamenti
Si definisce interrotto l’utente che abbandona il trattamento (o viene dimesso) prima del 4°
appuntamento e dopo aver effettuato almeno un appuntamento
Strumenti completati in autonomia
Risultati
• I risultati dimostrano che il trattamento on line è efficace
• La tipologia per cui il trattamento è efficace sono:
- soggetti motivati
- alta gravità della dipendenza
- buon funzionamento (elevata scolarità, occupati, ecc.)
- durata del gioco > 5 anni
- luogo di gioco: bar, web
- tipologia: slot, lotteria, scommesse
- perdite > 1000 euro
- debiti di gioco: no
- tempo trascorso al gioco < 50 h
Conclusioni
• Il trattamento on line dei giocatori patologici può
essere possibile all'interno di un modulo
trattamentale strutturato e se rivolto a gruppi
appropriati (responder) di giocatori patologici
Gruppo di Lavoro
• Maurizio Fea; Fabio Lucchini; Felice Nava
• Ilaria Coronelli; Barbara Corsini; Erika De
Maddalena; Francesca Forlì; Antonella
Maccaroni;
Fabrizio Meroni; Daniela Rossella; Simona
Segantin
Felice Nava, MD, PhD
Felice Nava, MD, PhD
Direttore UO Sanità Penitenziaria
Tel. 049-8214904
Fax 049-8214991
[email protected]
Vice Presidente Nazionale FeDerSerD
Direttore
www.federserd.it
Comitato Scientifico FeDerSerD
www.federserd.it
http://www.felice-nava.it
[email protected]