IMPIEGO DELLA LAPAROSCOPIA
NELLA CHIRURGIA ADDOMINALE: STATO
DELL’ARTE
Marco Amisano
S.C. Chirurgia
Generale
Ospedale Santo
Spirito
Casale Monferrato
• Programma:
– La storia
– Principi di tecnica
– Laparoscopia e chirurgia laparotomica tradizionale a
confronto
– Indicazioni e controindicazioni
– Alcuni impieghi pratici della laparoscopia
•
•
•
•
Colecistectomia laparoscopica
Appendicectomia laparoscopica
Laparoscopia esplorativa
Laparoscopic ultrasound (ecografia laparoscopica
intraoperatoria)
• Chirurgia laparoscopica del colon e del retto
– Laparoscopia: significato e prospettive
LAPAROSCOPIA: LA STORIA
INTRODUZIONE: CENNI STORICI
Ippocrate (460–375 a.c.), Albucasis
(963-1013): origine dell’idea di
osservare all’interno della cavità
addominale
1585: Aranzi impiegò una fonte
luminosa per osservare la cavità nasale
1706: viene coniata la parola “trocar”
1806: Bozzini ideò uno strumento rigido
in alluminio per osservare il tratto
genitourinario. Il tubo era illuminato da
una candela e l’immagine trasmessa da
un sistema di specchi
1853: Desormeaux, chirurgo francese,
impiegò lo strumentò di Bozzini. Da
molti è considerato il “padre della
laparoscopia”
INTRODUZIONE: CENNI STORICI
1901: Kelling osserva gli organi
endoaddominali di un cane mediante un
cistosocpio
1923: Jacobaeus pubblica una casistica di
100 pazienti, consiglia la metodica
nell’ascite e nella diagnosi precoce delle
neoplasie addominali
1929: Kalk esegue biopsie epatiche (200
casi a mortalità zero nel 1951)
1933: Fervers introduce la CO2 per
l’induzione del pneumoperitoneo
1938: Veress sviluppa l’ago atraumatico
1958: Zoeckler (gastroenterologo)
estensione della metodica
Georg
Kelling
Hans Christian
Jacobaeus
INTRODUZIONE: CENNI STORICI
Anni ’60: introduzione della sorgente
luminosa fredda
1984: Kurt Semm (ginecologo) sviluppa
macchina per insufflazione di gas in
addome, capace di monitorare le
pressioni endoaddominali e il volume di
gas erogato
1985: Erich Mühe esegue la prima
colecistectomia laparoscopia con un
rettoscopio modificato
1986: invenzione della videocamera
miniaturizzata da collegare al
laparoscopio per trasmettere le immagini
su monitor e consentire ad altri operatori
di seguire la procedura
INTRODUZIONE: CENNI STORICI
1987: Philippe Mouret (1938-2008) esegue la prima
colecistectomia laparoscopica con 4 trocar
Celioscopic surgery. Evolution or revolution?
Mouret P, Chirurgie 1990.
ANNI ‘90: GLI ALBORI DELLA LAPAROSCOPIA
IN ITALIA
1991: COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPIA
CONOSCENZE TEORICHE
CONOSCENZE PRATICHE
TECNOLOGIA
LAPAROSCOPIA: PRINCIPI DI
TECNICA
PNEUMOPERITONEO
Insufflazione di CO2 a 12-15 mmHg tra la parete
addominale e i visceri per creare uno spazio operativo
in cui muovere gli strumenti
Tecnica aperta vs chiusa
STRUMENTARIO LAPAROSCOPICO
Strumenti monouso e poliuso
Trocars:
•
•
•
•
•
Strumenti usati come vie
d’accesso al cavo addominale
Costituiti da un mandrino e
una camicia
Le camicie hanno un
rubinetto per l’attacco
dell’insufflazione della CO2
Meccanismo a valvola per
impedire la fuoriuscita di
CO2 dalla cavità addominale
Disponibili in varie misure:
3-5-10-12 mm
STRUMENTARIO LAPAROSCOPICO
Ottiche:
•
Sono considerate l’occhio del
chirurgo
•
Angolo visivo di 0° - 30°
STRUMENTARIO LAPAROSCOPICO
Pinze da presa: pinza di
Johann, pinza di Grasper, pinza
di Babcock, pinza “coccodrillo”
Srumenti da dissezione
(agiscono “per via smussa”):
dissettore, uncino
Strumenti da taglio: forbici
Applicatori di clips
Portaaghi
Spinginodi
Palpatori, divaricatori
Cannule da irrigazioneaspirazione
Sacchetti in plastica
STRUMENTARIO LAPAROSCOPICO
Suturatrici meccaniche
LAPAROSCOPIA E CHIRURGIA LAPAROTOMICA
TRADIZIONALE A CONFRONTO
• LAPAROSCOPIA - VANTAGGI:
– Riduzione del trauma chirurgico
– Minore dolore postoperatorio (ridotto impiego di terapia antalgica)
– Decorso postoperatorio più leggero per il paziente, più rapida ripresa della
canalizzazione intestinale e dell’alimentazione, dimissione precoce
– Ridotte perdite ematiche
– Minor rischio di infezione delle ferite chirurgiche
– Minor rischio di formazione di aderenze
– Miglior risultato estetico
• LAPAROSCOPIA E LAPAROTOMIA: risultati sovrapponibili in termini
di complicanze e mortalità
• LAPAROSCOPIA – “SVANTAGGI”:
– Curva di apprendimento
– Tempi operatori più lunghi (…?)
INDICAZIONI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
chirurgia della colecisti e della via biliare
chirurgia del fegato
chirurgia del pancreas
chirurgia delle ghiandole surrenali
chirurgia dell’esofago
chirurgia di stomaco e duodeno
chirurgia della milza
chirurgia dell’intestino tenue
chirurgia dell’appendice
chirurgia del colon
chirurgia del retto
chirurgia della parete addominale
chirurgia dell’apparato urinario
chirurgia dell’apparato riproduttivo femminile
chirurgia dell’obesità grave (chirurgia bariatrica)
chirurgia esplorativa ed ecografia laparoscopica
chirurgia d’urgenza (peritoniti localizzate o diffuse, perforazione di visceri cavi,
traumi, patologie ginecologiche, etc.)
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
•
•
•
Pazienti emodinamicamente instabili (stato di shock, ipotensione marcata)
Presenza di eviscerazione
Distensione importante dei visceri (stato di occlusione)
Sindrome aderenziale estesa
Glaucoma ad angolo chiuso
Gravidanza
Compromissione cardiopolmonare
ALCUNI IMPIEGHI PRATICI DELLA
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA
•
Laparoscopia diagnostica:
– Corretta stadiazione di patologie tumorali intraaddominali (cancro gastrico,
pancreatico, della colecisti e vie biliari, linfoma)
– Nella donna giovane in età fertile fondamentale per la diagnosi differenziale nel
sospetto di appendicite acuta
– In ginecologia per studiare le cause di infertilità
• Consente di eseguire biopsie e prelievi per colturali
• Evita inutili laparotomie
• Può avere un risvolto operativo
LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA
Laparoscopia esplorativa in giovane donna per dolore in fossa iliaca destra in
sospetta appendicite acuta: reperto di salpingite destra e versamento libero
nella pelvi. Prelievo del liquido pelvico, appendicectomia profilattica.
APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA:
ANATOMIA
APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA:
TECNICA CHIRURGICA
LAPAROSCOPIA ESPLORATRIVA
Laparoscopia esplorativa per sospetta massa
interepato-diaframmatica non meglio definibile alla TC:
riscontro di carcinosi peritoneale, biopsia.
LAPAROSCOPIC ULTRASOUND
• Indispensabile strumento decisionale
• Può modificare l’approccio terapeutico (condiziona la strategia
chirurgica)
• “Gold-standard” nella chirurgia epatica
Tumore della colecisti localmente avanzato, non operabile.
Presenza di carcinosi peritoneale
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: ANATOMIA
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA:
TECNICA CHIRURGICA
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA:
TECNICA CHIRURGICA
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA:
TECNICA CHIRURGICA
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
DEL COLON E DEL RETTO
RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO
LAPAROSCOPICA
RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO
LAPAROSCOPICA
RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO
LAPAROSCOPICA
RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO
LAPAROSCOPICA
RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO
LAPAROSCOPICA
RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO LAPAROSCOPICA
RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO
LAPAROSCOPICA
LAPAROSCOPIA:
SIGNIFICATO E PROSPETTIVE
