laparoscopia e chirurgia laparotomica tradizionale a
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IMPIEGO DELLA LAPAROSCOPIA NELLA CHIRURGIA ADDOMINALE: STATO DELL’ARTE Marco Amisano S.C. Chirurgia Generale Ospedale Santo Spirito Casale Monferrato • Programma: – La storia – Principi di tecnica – Laparoscopia e chirurgia laparotomica tradizionale a confronto – Indicazioni e controindicazioni – Alcuni impieghi pratici della laparoscopia • • • • Colecistectomia laparoscopica Appendicectomia laparoscopica Laparoscopia esplorativa Laparoscopic ultrasound (ecografia laparoscopica intraoperatoria) • Chirurgia laparoscopica del colon e del retto – Laparoscopia: significato e prospettive LAPAROSCOPIA: LA STORIA INTRODUZIONE: CENNI STORICI Ippocrate (460–375 a.c.), Albucasis (963-1013): origine dell’idea di osservare all’interno della cavità addominale 1585: Aranzi impiegò una fonte luminosa per osservare la cavità nasale 1706: viene coniata la parola “trocar” 1806: Bozzini ideò uno strumento rigido in alluminio per osservare il tratto genitourinario. Il tubo era illuminato da una candela e l’immagine trasmessa da un sistema di specchi 1853: Desormeaux, chirurgo francese, impiegò lo strumentò di Bozzini. Da molti è considerato il “padre della laparoscopia” INTRODUZIONE: CENNI STORICI 1901: Kelling osserva gli organi endoaddominali di un cane mediante un cistosocpio 1923: Jacobaeus pubblica una casistica di 100 pazienti, consiglia la metodica nell’ascite e nella diagnosi precoce delle neoplasie addominali 1929: Kalk esegue biopsie epatiche (200 casi a mortalità zero nel 1951) 1933: Fervers introduce la CO2 per l’induzione del pneumoperitoneo 1938: Veress sviluppa l’ago atraumatico 1958: Zoeckler (gastroenterologo) estensione della metodica Georg Kelling Hans Christian Jacobaeus INTRODUZIONE: CENNI STORICI Anni ’60: introduzione della sorgente luminosa fredda 1984: Kurt Semm (ginecologo) sviluppa macchina per insufflazione di gas in addome, capace di monitorare le pressioni endoaddominali e il volume di gas erogato 1985: Erich Mühe esegue la prima colecistectomia laparoscopia con un rettoscopio modificato 1986: invenzione della videocamera miniaturizzata da collegare al laparoscopio per trasmettere le immagini su monitor e consentire ad altri operatori di seguire la procedura INTRODUZIONE: CENNI STORICI 1987: Philippe Mouret (1938-2008) esegue la prima colecistectomia laparoscopica con 4 trocar Celioscopic surgery. Evolution or revolution? Mouret P, Chirurgie 1990. ANNI ‘90: GLI ALBORI DELLA LAPAROSCOPIA IN ITALIA 1991: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIA CONOSCENZE TEORICHE CONOSCENZE PRATICHE TECNOLOGIA LAPAROSCOPIA: PRINCIPI DI TECNICA PNEUMOPERITONEO Insufflazione di CO2 a 12-15 mmHg tra la parete addominale e i visceri per creare uno spazio operativo in cui muovere gli strumenti Tecnica aperta vs chiusa STRUMENTARIO LAPAROSCOPICO Strumenti monouso e poliuso Trocars: • • • • • Strumenti usati come vie d’accesso al cavo addominale Costituiti da un mandrino e una camicia Le camicie hanno un rubinetto per l’attacco dell’insufflazione della CO2 Meccanismo a valvola per impedire la fuoriuscita di CO2 dalla cavità addominale Disponibili in varie misure: 3-5-10-12 mm STRUMENTARIO LAPAROSCOPICO Ottiche: • Sono considerate l’occhio del chirurgo • Angolo visivo di 0° - 30° STRUMENTARIO LAPAROSCOPICO Pinze da presa: pinza di Johann, pinza di Grasper, pinza di Babcock, pinza “coccodrillo” Srumenti da dissezione (agiscono “per via smussa”): dissettore, uncino Strumenti da taglio: forbici Applicatori di clips Portaaghi Spinginodi Palpatori, divaricatori Cannule da irrigazioneaspirazione Sacchetti in plastica STRUMENTARIO LAPAROSCOPICO Suturatrici meccaniche LAPAROSCOPIA E CHIRURGIA LAPAROTOMICA TRADIZIONALE A CONFRONTO • LAPAROSCOPIA - VANTAGGI: – Riduzione del trauma chirurgico – Minore dolore postoperatorio (ridotto impiego di terapia antalgica) – Decorso postoperatorio più leggero per il paziente, più rapida ripresa della canalizzazione intestinale e dell’alimentazione, dimissione precoce – Ridotte perdite ematiche – Minor rischio di infezione delle ferite chirurgiche – Minor rischio di formazione di aderenze – Miglior risultato estetico • LAPAROSCOPIA E LAPAROTOMIA: risultati sovrapponibili in termini di complicanze e mortalità • LAPAROSCOPIA – “SVANTAGGI”: – Curva di apprendimento – Tempi operatori più lunghi (…?) INDICAZIONI • • • • • • • • • • • • • • • • • chirurgia della colecisti e della via biliare chirurgia del fegato chirurgia del pancreas chirurgia delle ghiandole surrenali chirurgia dell’esofago chirurgia di stomaco e duodeno chirurgia della milza chirurgia dell’intestino tenue chirurgia dell’appendice chirurgia del colon chirurgia del retto chirurgia della parete addominale chirurgia dell’apparato urinario chirurgia dell’apparato riproduttivo femminile chirurgia dell’obesità grave (chirurgia bariatrica) chirurgia esplorativa ed ecografia laparoscopica chirurgia d’urgenza (peritoniti localizzate o diffuse, perforazione di visceri cavi, traumi, patologie ginecologiche, etc.) CONTROINDICAZIONI • • • • • • • Pazienti emodinamicamente instabili (stato di shock, ipotensione marcata) Presenza di eviscerazione Distensione importante dei visceri (stato di occlusione) Sindrome aderenziale estesa Glaucoma ad angolo chiuso Gravidanza Compromissione cardiopolmonare ALCUNI IMPIEGHI PRATICI DELLA LAPAROSCOPIA LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA • Laparoscopia diagnostica: – Corretta stadiazione di patologie tumorali intraaddominali (cancro gastrico, pancreatico, della colecisti e vie biliari, linfoma) – Nella donna giovane in età fertile fondamentale per la diagnosi differenziale nel sospetto di appendicite acuta – In ginecologia per studiare le cause di infertilità • Consente di eseguire biopsie e prelievi per colturali • Evita inutili laparotomie • Può avere un risvolto operativo LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA Laparoscopia esplorativa in giovane donna per dolore in fossa iliaca destra in sospetta appendicite acuta: reperto di salpingite destra e versamento libero nella pelvi. Prelievo del liquido pelvico, appendicectomia profilattica. APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA: ANATOMIA APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA: TECNICA CHIRURGICA LAPAROSCOPIA ESPLORATRIVA Laparoscopia esplorativa per sospetta massa interepato-diaframmatica non meglio definibile alla TC: riscontro di carcinosi peritoneale, biopsia. LAPAROSCOPIC ULTRASOUND • Indispensabile strumento decisionale • Può modificare l’approccio terapeutico (condiziona la strategia chirurgica) • “Gold-standard” nella chirurgia epatica Tumore della colecisti localmente avanzato, non operabile. Presenza di carcinosi peritoneale COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: ANATOMIA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: TECNICA CHIRURGICA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: TECNICA CHIRURGICA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: TECNICA CHIRURGICA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA DEL COLON E DEL RETTO RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO LAPAROSCOPICA RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO LAPAROSCOPICA RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO LAPAROSCOPICA RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO LAPAROSCOPICA RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO LAPAROSCOPICA RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO LAPAROSCOPICA RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO LAPAROSCOPICA LAPAROSCOPIA: SIGNIFICATO E PROSPETTIVE
