Lezione 2: Leucemie acute

A 26-year-old woman was referred for progressive fatigue, dyspnea, blurred vision, and nearsyncope
Leach, M. J. N Engl J Med 2002;346:6e
LEUCEMIE ACUTE
A 26-year-old woman was referred for progressive fatigue, dyspnea, blurred vision, and nearsyncope
control
Mauro, M. J. N Engl J Med 2003;349:767
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
2
DEFINIZIONE
Leucemia
Acuta
“Sangue bianco”
“decorso rapido, aggressivo”
Malattia clonale a carico dei progenitori emopoietici
caratterizzata
da
alterate
differenziazione
e
proliferazione con accumulo di cellule immature nel
midollo osseo, nel sangue periferico e in sedi extraematologiche
Neoplasia delle cellule progenitrici emopoietiche
Prof AM Vannucchi-AA2010-11
3
Differenziazione linfoide
HSC
Clone
leucemico
Blocco maturazione
Proliferazione
incontrollata
Prof AMmieloide
Vannucchi-AA2010-11
Differenziazione
4
EMOPOIESI NORMALE
promielocita
mielocita
metamielocita
neutrofilo
Sostituzione emopoiesi
normale da parte del
clone leucemico
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5
FISIOPATOLOGIA
Insufficienza midollare
Infiltrazione d’organo
Prof AM Vannucchi-AA2010-11
6
INSUFFICIENZA MIDOLLARE
Neutrofili
Globuli rossi
Piastrine
NEUTROPENIA
ANEMIA
PIASTRINOPENIA
Prof AM Vannucchi-AA2010-11
INFEZIONI
PALLORE,
ASTENIA etc
EMORRAGIE
7
INFILTRAZIONE D’ORGANO
Milza, fegato
Linfonodi
Mucose
EPATO-SPLENOMEGALIA
LINFOADENOMEGALIA
(parenchimatosa, non dolente)
IPERTROFIA GENGIVALE
Cute
LESIONI PAPULARI
SNC
MENINGOSI
(soprattutto forme linfoidi; alterazioni
n. faciale)
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8
PIASTRINOPENIA
Leucemia
mieloide
acuta:
petecchie
emorragiche
che ricoprono
la parte
superiore del
torace e la
faccia in una
piastrinopenia
grave.
PIASTRINOPENIA
+ CID
Leucemia
mieloide acuta:
ecchimosi
marcate,
petecchie
emorragiche e
lividi sull’inguine
e sulla coscia
LEUCOPENIA-NEUTROPENIA
= INFEZIONI
Leucemia mieloide acuta:
è stato isolato
Staphylococcus aureus
(a) da un'infezione
dell’orbita destra e
tessuto circostante e (b)
da un'ulcera necrotica
eritematosa della cute
Leucemia mieloide
acuta: (a) placche
di Candida albicans
della bocca, con
una lesione da
herpes simplex del
labbro superiore;
(b) placca da
candida nel palato
molle.
LEUCOPENIA-NEUTROPENIA
= INFEZIONI
ASPERGILLOSI
Leucemia mieloide acuta:
questa donna di 32 anni ha
ricevuto ripetute chemioterapie
per malattia refrattaria. Sono
visibili tre cavità micotiche: (a)
radiografia; (b, c) scansioni di
tomografia computerizzata (TC).
[(b, c)
INFILTRAZIONE
LEUCEMICA=
LINFADENOPATIA
Leucemia acuta
linfoblastica a cellule T:
radiografia del torace
che mostra
linfodaenopatie
mediastiniche
INFILTRAZIONE
LEUCEMICA
Meningosi Leucemica
Leucemia acuta linfoblastica:
quest’uomo di 59 anni ha
un'asimmetria facciale causata
da una paralisi del settimo nervo
cranico (FACCIALE) di destra per
infiltrazione leucemica delle
meningi.
DIAGNOSI
ESAMI DI LABORATORIO
 Emocromo
 Formula leucocitaria
 Aspirato midollare
Nella maggior parte dei casi la diagnosi si può fare
con il solo esame dello striscio di sangue periferico
…..…MA NON SEMPRE!
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16
Alterazioni dell’emocromo
- Globuli Bianchi
Formula leucocitaria
Leucocitosi
Leucopenia
GB normali
- Emoglobina
Anemia
- Piastrine
Piastrinopenia
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NEUTRO
PENIA
17
LEUCEMIA ACUTA:
I
Emocromo
GB 7.000/uL
Hb 9,2 g/dL
Formula leucocitaria
Plt 45.000/uL
BLASTI
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18
LEUCEMIA ACUTA - II
Emocromo
GB 63.000/uL
Hb 9,2 g/dL
Formula leucocitaria
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Plt 45.000/uL
BLASTI
19
DIAGNOSI
• Spesso Emocromo e FL sufficienti per porre diagnosi:
Presenza di BLASTI in percentuale > 20% delle
cellule nel sangue periferico
già diagnosi di leucemia acuta
• A volte (soprattutto con leucopenia) necessari ulteriori
esami:





Aspirato midollare
Biopsia Osteo-Midollare (BOM)
CLASSIFICAZIONE
Immunofenotipo
Citogenetica
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20
Biologia molecolare
(PCR)
DIAGNOSI
Aspirato midollare
Presenza di blasti > 20% delle
cellule totali nel midollo osseo
Biopsia osteo-midollare
Utile anche in caso di Prof
punctio
sicca all’aspirato
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21
CLASSIFICAZIONE
delle leucemie acute
Prof AM Vannucchi-AA2010-11
22
CRITERI per la CLASSIFICAZIONE DELLE LAM
•
•
•
•
•
MORFOLOGICI (Classificazione FAB)
CITOCHIMICI
IMMUNOFENOTIPICI
CITOGENETICI
MOLECOLARI
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23
CLASSIFICAZIONE
LEUCEMIA
ACUTA
LINFOIDE
(LAL)
LAL T
LAL B
sotto-classi
LEUCEMIA
ACUTA
MIELOIDE
(LAM)
sotto-classi
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24
CLASSIFICAZIONE
segni di “maturazione mieloide”
(granulazioni, corpi di Auer etc)
LAM
Morfologia
BLASTI IMMATURI
(morfologicamente
non distinguibili)
Immunofenotipo
espressione di antigeni di linea:
 linfoide B
LAL B
 linfoide T
LAL T
 mieloide
LAM
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25
CLASSIFICAZIONE
Immunofenotipo
L’analisi dell’immunofenotipo consente di:
 identificare le cellule patologiche e le normali
residue
 quantificare le cellule patologiche
Linfociti
Eritroblasti
4,21%
13,46%
Neutrofili
33,43%
BLASTI
42,77%
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26
CLASSIFICAZIONE
Immunofenotipo
L’analisi dell’immunofenotipo consente di:
 definire il fenotipo delle cellule patologiche
CD34+
CD13+
CD117+
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27
Obiettivi della caratterizzazione
immunologica delle cellule leucemiche in
CFM
In caso di leucemia acuta all’esordio:
• Valutazione quantitativa della popolazione patologica e delle
residue popolazioni normali presenti nel campione.
• diagnosi e classificazione, in base alla definizione di linea ed
al livello maturativo, della popolazione patologica.
• Ricerca di caratteristiche immunofenotipiche particolari a
scopo prognostico.
• Ricerca di marcatori aberranti o di espressioni aberranti a
scopo di monitoraggio.
Nel follow-up di leucemia acuta all’esordio:
• Malattia minima residua
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28
Immunofenotipo
Linfociti
B
B
T
T
CD19
CD20
cCD79
Tcr CD3
CD10
CD2
CD22
cCD3
CD4
CD5
CD79 CD23
CD7
CD8
Cellule mieloidi
LAL B
CD13
CD15
LAL T
CD33
MPO
CD16
LAM
CD11b
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CD14
29
CLASSIFICAZIONE FAB
Classificazione “French-American-British” (FAB) 1976
(criteri morfologici e immunofenotipici)
- M0 MIELOBLASTICA SENZA MATURAZIONE (immunofenotipo)
- M1 MIELOBLASTICA CON MINIMA MATURAZIONE
MIELOIDE
- M2 MIELOBLASTICA CON MATURAZIONE MIELOIDE
- M3 PROMIELOCITICA
- M4 MIELO – MONOCITICA
- M5 MONOBLASTICA
- M6 ERITROBLASTICA (immunofenotipo)
- M7 MEGACARIOBLASTICA (immunofenotipo)
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30
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA
FAB M1
(con minima
maturazione
mieloide)
FAB M2 (con
maturazione
mieloide)
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31
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA
FAB M3 Promielocitica
Promielociti leucemici: incremento granulazioni
citoplasmatiche, presenza di corpi di Auer
Prof AM Vannucchi-AA2010-11
32
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA
FAB M4
(mielomonocitica)
FAB M5
(monoblastica)
Prof AM Vannucchi-AA2010-11
33
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA
FAB M6
(eritroblastica)
Immunofenotipo:
glicoforina, CD36
FAB M7
(megacario
blastica)
Immunofenotipo:
CD41, CD42,
Prof AM Vannucchi-AA2010-11
CD61
34
LAM: Reazioni citochimiche

Mieloperossidasi
Sudan nero
Cloroacetato-esterasi
Esterasi non specifica
Fosfatasi acida
PAS

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
Neg
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
•
•
•
•
•
•
M0, M7
M1M4
M2M4
M4, M5
M5, M6
M6, M5
35
Mieloperossidasi
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
36
Cloroesterasi (mieloide)
Esterasi non-specifica (monocitaria)
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
37
Alterazioni cromosomiche nelle LAM
• BILANCIATE
– Traslocazioni reciproche
– Inversioni
• SBILANCIATE
–
–
–
–
Traslocazioni non reciproche
Trisomie
Monosomie
Delezioni
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
38
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
39
CITOGENETICA E PROGNOSI NELLE LEUCEMIE
MIELOIDI ACUTE
• FAVOREVOLE
Sopravvivenza 3 aa: 55%
– t(8;21), t(15,17), inv16, t(16;16)
Sopravvivenza 3 aa: 24%
• INTERMEDIO
– Normale, -Y, +21, +22, +11, +13, t(9;11)
• INTERMEDIO-SFAVOREVOLE
– del(5q), +8, del(7q), +8, ..
Sopravvivenza 3 aa:  5%
• SFAVOREVOLE
– -5, -7, t(9;22), inv(3), t(3;3),, complesso (3-5 anomalie associate),
t(6;11), t(6;9) …..
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
40
Cytologic Findings in Bone
Marrow acuta
Specimens
and Peripheral-Blood
Smears from a Patient with
Leucemia
promielocitica
_M3
Subtype M2 AML and the t(8;21)(q22;q22) Translocation
Lowenberg, B. et. al. N Engl J Med 1999;341:1051-1062
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
41
, STAT5b, 3p25
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
42
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
43
AML1-CBFß Transcription Factor (riarrangiamento genetico
più comune nella LA)
Cellule normali
Cellule AML con traslocazione
t(8;21). Parte terminale AML 1 si
fonde con ETO e determina
repressione del gene target regolante
AML 1
Proteina chimerica CBFßMYH11
codificata dalla inversione 16
determina repressione del gene
target regolante AML 1
Prof AM Vannucchi-AA2010-11
44
Gene Mutation
Frequency (%)
Prognosis
Table 55-4 -- Gene Mutations in Patients with Acute Myelogenous Leukemia and Normal Karyotype
NPM
45–63
Favorable
FLT3
23–33
Adverse
MLL
5–30
Adverse
C/EBP
8–19
Favorable
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
45
FLT3
FMS-LIKE TYROSINE KINASE 3
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
46
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
47
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
48
LA NUCLEOFOSMINA (NPM):
• E’ una fosfoproteina navetta distribuita uniformemente in tutte le
cellule, transita tra il citosol ed il nucleolo con prevalente
localizzazione nucleolare
 Dovute a mutazioni diverse localizzate nell’esone 12 del gene
NPM1
 Le mutazioni di NPM1 sono l’evento molecolare più frequente
nelle LAM di pazienti con cariotipo normale; probabile causa
della trasformazione maligna la de-localizzazione citoplasmatica
di NPM1
 La mutazione NPM1 nelle LAM è un fattore prognostico
favorevole solo in assenza della mutazione FLT3
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
49
ANALISI di SOPRAVVIVENZA
Risultati del trattamento in relazione con la
mutazione NPM1
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
50
FATTORI
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
PROGNOSTICI generali nella LAM
Età (<45 vs >60)
Primitiva vs secondaria
Leucocitosi (<25 vs >100)
Interessamento SNC (No vs Sì)
Corpi Auer (Sì vs No)
FAB (M3, M4Eo vs M0, M5, M6, M7)
Cariotipo
Anomalie molecolari
Displasia e/o Fibrosi (No vs Sì)
N. cicli per RC
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
51
LEUCEMIE ACUTE
Malattia Minima Residua (MRD)
• Morfologica
•Immunofenotipica
•Citogenetica
•Molecolare
“Patient-oriented therapy”
“pan-marcatore”: WT1
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
52
LEUCEMIA LINFATICA ACUTA
Classificazione “French-American-British” (FAB)
Criterio Morfologico
 L1
 L2
 L3
Classificazione “European Group for Immunological classification of
Leukemias” (EGIL)
Criterio immunofenotipico
 B (I, II, III, IV)
 T (I, II, III, IV)
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53
LEUCEMIA LINFATICA ACUTA
• Disordine clonale neoplastico originante da progenitori
linfoidi nel midollo, nel timo e nei linfonodi.
• Fenotipo B in circa l’80 % , fenotipo T nel 20 %
• Classificazione FAB: LLA-1, LLA-2, LLA-3
• WBC  con presenza di blasti
• Anemia frequente
• Piastrinopenia < 25.000/ mmc nel 30 % dei casi
• Midollo osseo infiltrato da blasti per il 50-90%
• Iperuricemia
• Ipercalcemia (rara)
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54
• Cellule piccole
• Nucleoli non visibili
• Modesta basofilia
citoplasmatica
• Vacuoli citopl. variabili
• Bambini 60-90%
• Adulti 25-30%
ALL-1
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
55
•
•
•
•
•
•
Cellule grandi, eterogenee
Nucleoli, 1 o +, grandi
Basofilia citopl variabile
Vacuoli, variabili
Bambini 20-40%
Adulti 60-70%
ALL-2
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
56
• Cellule grandi,
omogenee
• Nucleoli, 1 o +, evidenti
• Basofilia citopl intensa
• Vacuoli gener. evidenti
• Bambini 1-2%
• Adulti 5%
ALL-3
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57
CLASSIFICARE una leucemia acuta
LEUCEMIA LINFATICA ACUTA B
Linfopoiesi B
M
I
D
O
L
L
O
O
S
S
E
O
Immunofenotipo
Citogenetica
Pro-B
CD34, CD19, CD79a
Pro-B (I)
CD34, CD19, CD79a
Pre-B I
CD34, CD19, CD10
Common-B (II)
CD10
t(9;22)
Pre-B II
CD19, CD10, CD20,
cyμ
Pre-B (III)
cyμ
t(1;19)
Linfo B immaturo
CD19, CD20, sIgM
B matura (IV)
sIg
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
t(4;11)
MLL/AF4
BCR/ABL
PBX/E2A
t(8;14)
Myc/IgH
58
CLASSIFICARE una leucemia acuta
LEUCEMIA LINFATICA ACUTA T
Linfopoiesi T
Progenitore T
CD34, CD7, cyCD3
Zona subcapsulare
CD2, CD5
Zona corticale
CD1a, CD4 e CD8
Linfo T immaturo
sCD3, CD4 o CD8
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
59
CLASSIFICARE una leucemia acuta
LEUCEMIA LINFOIDE ACUTA T
Linfopoiesi T
Immunofenotipo
Progenitore T
Pro-T (I)
CD34, CD7, cyCD3
CD7, cyCD3
Zona subcapsulare
Pre-T (II)
CD2, CD5
CD2, CD5, CD1a neg
Zona corticale
T corticale (III)
CD1a, CD4 e CD8
CD1a pos
Linfo T immaturo
T matura (IV)
sCD3, CD4 o CD8
sCD3
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
60