SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 88
L. Zanisi, C. Fraulini, F. Salsano,
L. Mazzucchelli, G. Paone, A. Pedrazzini
Fig. 2
Storia clinica
H.O., paziente di 78 anni, si ammala nel
lontano 1996 di carcinoma della laringe localmente avanzato, corrispondente ad uno stadio T3 N1, per il quale
viene sottoposta a radioterapia. Negli
anni a seguire vengono osservati ripetuti episodi di trombosi periferica, con
un sospetto di embolia polmonare. La
paziente viene quindi anticoagulata a
vita. L’ipotireosi post-attinica sviluppatasi dopo il trattamento radioterapico
richiede una sostituzione duratura.
Dieci anni dopo, in seguito a disturbi
toraco-cervicali, vengono eseguiti accertamenti che portano alla diagnosi di
carcinoma del seno ormono-sensibile
in stadio iniziale, per il quale la paziente viene operata, irradiata e trattata
con inibitori dell’aromatasi per 5 anni.
Nel follow-up nessun indizio per ricaduta fino all’autunno del 2013 quando
la paziente lamenta un malessere non
specifico di cui non vi è apparente
causa. Le indagini vengono completate con TAC di ristadiazione che evidenzia un processo espansivo di 4 cm
all’annesso destro (Fig.1). Il referto
viene confermato ecograficamente e
la paziente sottoposta a laparoscopia e
annessiectomia bilaterale (Fig. 2b). Il
processo osservato alla TAC equivale a
una lesione costituita da tessuto di
aspetto follicolare con colloide (Fig. 2
in basso) e con aspetti incapsulati solidi e micro follicolari con cellule ossifile
(Fig. 2 in alto) che mostrano crescita
trans-capsulare e infiltrano il parenchima ovarico limitrofo (Figg. 3 e 4).
Fig. 1
Fig. 2b
Fig. 3
Fig. 4
Indica la diagnosi corretta
a
b
c
d
e
Metastasi ovarica di carcinoma mammario
Metastasi ovarica di carcinoma laringeo
Teratoma cistico maturo dell’ovaia
Adenocarcinoma sieroso ovarico associato a mutazione BRAC1
Carcinoma follicolare della variante oncocitica in struma ovarii
79 MAGGIO 2014
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Diagnosi
Carcinoma follicolare
della variante oncocitica
in struma ovarii
Commento
Il teratoma cistico maturo costituisce
circa il 20% dei tumori ovarici. Di
quest’ultimi circa il 15% contiene
tessuto tiroideo. Lo struma ovarii è
una variante monodermica del teratoma cistico maturo dell’ovaia costituita da una componente predominante di tessuto tiroideo (>50%) e
riscontrata nel 2-5% dei teratomi
ovarici. Istologicamente, lo struma
ovarii è costituito da follicoli tiroidei
normostrutturati contenenti colloide
oppure da strutture cistiche rivestite
da epitelio follicolare tiroideo cubico
e monostratificato. L’incidenza di carcinomi tiroidei ben differenziati in
struma ovarii non è conosciuta con
precisione in quanto molto rari ma
viene stimata a meno del 5% dei
casi. Le manifestazioni cliniche di uno
struma ovarii non sono specifiche. Le
pazienti possono presentare dolori
addominali, irregolarità del ciclo
mestruale, ascite oppure trombosi
delle vene profonde che in corso di
accertamenti portano al riscontro di
una massa ovarica oppure pelvica. La
secrezione di ormoni tiroidei può
causare un’ipertiroidismo nel 2030% dei casi di struma ovarii.
Occasionalmente si può osservare un
aumento del marker tumorale CA
125, il marcatore tipico del carcinoma dell’ovaio. Il picco di manifestazione si situa fra i 40 e i 60 anni.
I criteri diagnostici per carcinoma
tiroideo ben differenziato in struma
ovarii non son ben definiti.
Attualmente valgono i criteri utilizzati per carcinomi primitivi della tiroide
quali la presenza di papille e caratteristiche alterazioni nucleari per i carcinomi papillari e l’invasione capsulare
oppure la crescita angioinvasiva per
carcinomi follicolari. Aree di struma
ovarii con strutture pseudopapillari
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oppure microfollicolari possono essere confuse con carcinomi. È inoltre
necessaria particolare attenzione per
non confondere un adenocarcinoma
sieroso papillare ovarico con un carcinoma papillare di tipo tiroideo. Di
quest’ultimo tipo esistono anche
forme poco differenziate con aspetti
solidi oppure forme estremamente
ben differenziate caratterizzate dalla
disseminazione peritoneale di follicoli tiroidei di aspetto istologico normale. Globalmente comunque, la maggior parte di carcinomi in struma ovarii sono di tipo papillare classico e
non causano particolari problemi diagnostici mentre il carcinoma follicolare, come descritto nella nostra paziente, più difficile da riconoscere istologicamente, è estremamente raro.
Studi preliminari, eseguiti su casistiche limitate suggeriscono che alla
base di carcinomi tiroidei ben differenziati in struma ovarii si riscontrano, con frequenza sovrapponibile, le
medesime alterazioni genetiche (ad
esempio mutazione V600E in BRAF)
riscontrate nei carcinomi primitivi
della tiroide.
La prognosi del carcinoma tiroideo
insorto in struma ovarii risulta ancora
poco chiara in virtù della rarità di
questa patologia, del follow-up di
solito troppo corto e quindi inadeguato e non da ultimo dai criteri diagnostici non del tutto definiti. La
sopravvivenza a 5, 10 e 25 anni si
attesta rispettivamente al 92%, 85%
e 79%. Sembra che ci sia una correlazione tra dimensioni del tumore e
prognosi, come nel carcinoma primitivo della tiroide. Metastasi sono
state documentate in 4-26% dei casi,
principalmente in sede intra-addominale ma anche a distanza ed, in particolare, a livello epatico, polmonare,
cerebrale ed osseo. Il rischio di recidiva loco-regionale e metastasi risulta
inferiore per il carcinoma papillare
(4%-7%) rispetto ai carcinomi di tipo
follicolare (14-26%).
Non esiste un consenso sulle opzioni
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terapeutiche. Il trattamento chirurgico spazia da semplice resezione anessiale a isterectomia con annessectomia bilaterale nonché resezione dell’omento maggiore e biopsie di stadiazione come nel carcinoma ovarico.
Chiaramente la strategia chirurgica
deve considerare età e condizioni
generali della paziente, un eventuale
desiderio di gravidanza o, in altri casi,
lo stato menopausale. Le opzioni di
trattamento post-chirurgico includono l’osservazione clinica (wait-andsee) con dosaggio periodico della
tireoglobulina oppure la tiroidectomia
e la successiva terapia radiometabolica: in ogni caso, prima di qualsiasi decisione, sono raccomandate indagini
di stadiazione con ecografia tiroidea,
scintigrafia e/o PET/CT whole body
ed è raccomandata una discussione
multidisciplinare.
Decorso clinico
Il caso illustrato rivela diverse particolarità in quanto la paziente si è presentata con un terzo tumore indipendente dai carcinomi alle corde vocali
e al seno insorti molti anni prima, lo
struma ovarii non è un’affezione frequente specie in età avanzata e il carcinoma tiroideo insorto in struma
ovarii, specie di tipo follicolare, è una
complicanza ancor meno frequente.
La diagnosi è stata casuale a seguito
di accertamenti per disturbi non specifici. Per le decisioni terapeutiche
sono state considerate l’età della
paziente e diversi fattori suggestivi di
prognosi favorevole: le dimensioni
ridotte della lesione, l’assenza di
effrazione della capsula ovarica, l’assenza di parti poco differenziate e di
angioinvasione. Si sottolinea comunque che non esistono fattori prognostici né clinici né istologici validati. La
paziente, già in sostituzione tiroidea,
ha alla diagnosi gli ormoni periferici
normali, il TSH elevato a 35 mU/l
(norma <4,2 mU/l), mentre la tireoglobulina è al limite superiore della
norma (99 ng/ml, norma <78).
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Nonostante TAC negativa la stadiazione viene completata con ecografia
e scintigrafia tiroidea che non evidenziano noduli tiroidei sospetti. Non
vien quindi intrapreso nessun trattamento al di fuori della sostituzione
tiroidea. A sei mesi di distanza nessun indizio per ricaduta, il TSH è soppresso e la tireoglobulina è scesa a 45
ng/ml.
Dr. med. Laura Zanisi
Dr. med. Chiara Fraulini
Dr. med. Franco Salsano
Dr. med. Augusto Pedrazzini
Clinica Santa Chiara
6600 Locarno
Prof. Dr. med. Luca Mazzucchelli
Istituto cantonale di patologia
6600 Locarno
Dr. med. Gaetano Paone
Divisione di medicina nucleare e
Centro PET/CT IOSI
6500 Bellinzona
Bibliografia a richiesta
[email protected]
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