TUMORI E MUCOSITE
La crioterapia come metodo in grado di ridurre lo sviluppo di
mucositi nei pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia
A cura di Alberto Dal Molin
Linda Guerretta
Andrea Rabbachin
INTRODUZIONE
La mucosite orale
è una complicanza frequente in corso di
chemioterapia e di radioterapia. Nei pazienti affetti si assiste ad
un’importante riduzione della qualità di vita, infatti essi riferiscono
difficoltà a mangiare, a bere, a deglutire e anche a parlare. (1, 2)
Le conseguenze economiche della mucosite orale sono altrettanto
importanti, si verifica un aumento dei tempi di ospedalizzazione, un
aumento della necessità di nutrizione parenterale totale e della
somministrazione di liquidi per via endovenosa, della nutrizione
parenterale totale e dell’utilizzo di farmaci analgesici, antifunginei e
antibatterici. (3, 4)
Gli infermieri giocano un ruolo fondamentali nella prevenzione, nella
assistenza al paziente con mucosite e nella gestione delle complicanze.
Più precisamente i livelli di competenza richiesti sono :
-
Constante osservazione infermieristica dei pazienti a rischio di
sviluppo di mucositi;
-
Attuazione di interventi infermieristici scientificamente validati in
grado di ridurre lo sviluppo di mucositi;
-
Somministrazione di terapie farmacologiche per trattare la
mucosite;
-
Assistenza al paziente con complicanze secondarie a mucosite.
OBIETTIVO
Il presente elaborato si pone come obiettivo quello di valutare se la
somministrazione di ghiaccio durante la chemioterapia è in grado di
prevenire la comparsa di mucosite.
METODO
Si è proceduto ad una ricerca bibliografica, consultando le banche dati
elettroniche MEDLINE, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and
Allied Health Literature).
La parole chiave utilizzate sono state:
•
ice;
•
mucositis;
•
mouth mucosa;
•
stomatitis.
Le parole chiave sono state associate tra di loro tramite l’operatore
booleano AND.
Dopo lettura dell’abstract sono stati esclusi quegli articoli che non
parevano essere pertinenti con l’obiettivo posto. La Biblioteca Medica
della Fondazione Angelino ha recuperato 9 articoli in full text.
RISULTATI
Dei 9 articoli recuperati in full text sono stati ulteriormente non ritenuti
adeguati all’obiettivo posto i seguenti studi:
•
n. 1 articolo in quanto non studio clinico controllato randomizzato né
revisioni della letteratura [Meloni, Capria, Proia, et al., 1996] (5);
•
n. 1 studio clinico in quanto nell’articolo non veniva descritto
chiaramente la randomizzazione ed inoltre l’intervento analizzato
prevedeva
l’associazione
del
ghiaccio
con
un
farmaco.
(allopurinolo). [Yokomizo, Yoshimatsu, Haschimoto, et al. ,2004] (6);
•
n. 1 studio farmacologico di fase I, in cui veniva valutata la tossicità
di un nuovo chemioterapico e nel contempo veniva utilizzata la
crioterapia per prevenire le mucositi. Non è stato inserito in quanto il
disegno dello studio tendeva a valutare soprattutto il livello di
tossicità del farmaco. [Edelman, Gandara, Perez, Et al.,1998] (7);
Sono stati inseriti solo studi clinici controllati randomizzati e revisioni
della letteratura in cui veniva valutato l’efficacia della crioterapia nella
riduzione
delle
mucositi
nei
pazienti
oncologici
sottoposti
a
chemioterapia.
Revisioni della letteratura:
Knox, Puokziuns, Feld [2000] hanno eseguito una revisione della
letteratura che ha cercato di individuare quali fattori fossero in grado di
ridurre lo sviluppo di mucositi nei pazienti sottoposti a chemioterapia.
Sono stati inseriti studi clinici controllati randomizzati pubblicati tra il
1985 e il 1999.
Tra i diversi fattori ritenuti in grado di ridurre lo sviluppo di musositi
riveste un ruolo importante la crioterapia, ossia la somministrazione di
ghiaccio durante la somministrazione della chemioterapia.
Gli studi clinici controllati inseriti in questa review che hanno analizzato
l’efficacia della crioterapia sono stati quattro: Mahood et al. [1991],
Cascinu et al. [1994], Sato et al. [1997], Rocke et al. [1993]. I primi tre
hanno dimostrato l’efficacia del ghiaccio nella riduzione delle mucositi e
l’ultimo ha provato che non vi sono differenze statisticamente
significative se la somministrazione avviene per 30 minuti o per 60
minuti. (8)
Worthingtor, Clarkson [2002] hanno realizzato una revisione della
letteratura per individuare quali fattori fossero in grado di ridurre lo
sviluppo delle mucositi nei pazienti sottoposti a chemioterapia.
Sono stati analizzati 36 studi clinici e inseriti nella review 12.
Gli studi inseriti che hanno valutato l’efficacia della crioterapia sono stati
due: Cascinu et al. [1994], Mahood et al. [1991]. (9)
Scully, Epstein, Sonis [2003] hanno condotto una review con lo scopo
di valutare i fattori che sono in grado di ridurre lo sviluppo delle mucositi
nei pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia e/o radioterapia.
Non è stato indicato chiaramente quali studi sono stati inseriti.
La crioterapia viene considerata utile ed efficace nel ridurre lo sviluppo
delle mucositi. (10)
Clarkson, Worthington, Eden [2006] hanno condotto una revisione della
letteratura che ha cercato di individuare quali interventi fossero in grado
prevenire lo sviluppo di mucositi nei pazienti con cancro e sottoposti a
trattamenti chemioterapici.
Sono stati inseriti 52 studi clinici controllati che valutavano diversi
interventi in grado di ridurre lo sviluppo delle mucositi, tra questi vi sono
2 studi clinici, (Cascinu, 1994 e Mahood, 1991) che hanno testato
l’efficacia della crioterapia. (11)
Studi Clinici Controllati:
Mahood, Dose, Loprinzi, et al. [1991] hanno valutato l’efficacia della
crioterapia nel prevenire lo sviluppo di mucositi nei pazienti oncologici
sottoposti a chemioterapia(5-FU e Leucovorin). Novantacinque pazienti
oncologici sono stati randomizzati a ricevere:
-
somministrazione di ghiaccio durante la chemioterapia;
-
nessun trattamento.
I risultato dello studio dimostrano una diminuzione statisticamente
significativa dello sviluppo di mucositi nel gruppo dei casi rispetto al
gruppo dei controlli. (12)
Cascinu S., Fedeli A., Luzi Fedeli S., et al. [1994] hanno condotto uno
studio clinico controllato randomizzato su 84 pazienti sottoposti a
chemioterapia (5-FU).
Il campione è stato randomizzato a ricevere:
-
la
somministrazione
di
ghiaccio
5
minuti
prima
della
chemioterapia e per i 30 minuti successivi;
-
nessun trattamento.
Dai risultati dello studio è emerso una riduzione dello sviluppo di
mucositi nel gruppo dei casi, rispetto al gruppo di controllo. (13)
CONCLUSIONI
Dalla analisi delle revisioni delle letteratura e degli studi clinici controllati
inseriti in questo elaborato possiamo affermare che la crioterapia può
essere considerato un valido metodo in grado di ridurre lo sviluppo di
mucositi.
Dalla letteratura internazionale viene consigliato di fornire i cubetti di
ghiaccio 5 minuti prima dell’inizio della chemioterapia e di protrarre la
crioterapia per 30 minuti.
Tutta la letteratura ritrovata si base essenzialmente solo su due studi
clinici controllati randomizzati.
Gli studi hanno valutato l’efficacia della crioterapia solo in corso di
somministrazione di 5-FU e del Leucovorin. Ma vista la semplicità e
l’innocuità di tale procedure si potrebbe provvedere ad implementarla
anche durante la somministrazioni di altri chemioterapici che causano
mucositi.
L’infermiere è il professionista che grazie al suo ruolo è maggiormente
a contatto con il paziente oncologico, è in una posizione privilegiata
rispetto ad altri professionisti che gli permette di valutare ed intervenire
precocemente nella prevenzione o nel trattamento dei sintomi delle
mucositi.
Si ritiene importante ed utile la stesura di una procedura infermieristica
che contempli la crioterapia come metodo in grado di ridurre lo sviluppo
di mucositi nei pazienti oncologici.
PROCEDURA
LA CRIOTERAPIA DURANTE LA SOMMINISTRAZIONE
DI CHEMIOTERAPICI
Premessa:
La mucosite orale
è una complicanza frequente in corso di
chemioterapia e di radioterapia. Nei pazienti affetti si assiste ad
un’importante riduzione della qualità di vita, infatti essi riferiscono
difficoltà a mangiare, a bere, a deglutire e anche a parlare. (1, 2)
Le
conseguenze
altrettanto
importanti,
economiche della mucosite
si
verifica
un
aumento
dei
orale
sono
tempi
di
ospedalizzazione, un aumento della necessità di nutrizione parenterale
totale e della somministrazione di liquidi per via endovenosa, della
nutrizione parenterale totale e dell’utilizzo di farmaci analgesici,
antifunginei e antibatterici. (3, 4)
Vi sono buone evidenze scientifiche che sostengono che se
durante la chemioterapia si somministra ghiaccio si assiste ad una
riduzione delle mucositi.
Definizione:
Procedura che descrive come somministrare il ghiaccio durante
la chemioterapia (5-Fluoro-Uracile).
Destinatari:
Infermieri
D.H.
Oncologico,
somministrano chemioterapici
Infermieri
reparti
in
cui
si
Obiettivi:
-
Riduzione
dell’incidenza
di
mucositi
secondarie
a
chemioterapia;
-
Standardizzazione della somministrazione di ghiaccio durante
la chemioterapia, all’interno dell’ASL 12 di Biella.
Descrizione della procedura e razionale:
AZIONE
RAZIONALE/NOTE
1. Informare il paziente sull’utilità della
procedura
L’informazione al paziente aumenta la
compliance
2. Offrire al paziente la possibilità di
scegliere tra ghiaccio tritato e pezzi
di ananas congelato
3. Somministrare 5 minuti prima del
bolo del chemioterapico il ghiaccio o
l’ananas ghiacciato
La crioterapia induce una vasocostrizione
a livello della mucosa orale utile a ridurre
lo sviluppo di mucositi.[revisioni sistemiche
e studi clinici controllati riportano evidenze
scientifiche]
L’ananas ghiacciato è maggiormente
gradito rispetto al cubetto di ghiaccio [non
presenza di evidenze scientifiche]
In letteratura viene consigliato di
somministrare il ghiaccio 5 minuti prima
[Mahood, 1991; Cascinu, 1994], in quanto
è utile per avere una adeguata
vasocostrizione
all’atto
della
somministrazione del farmaco.
4. Procedere alla somministrazione
della
chemioterapia,
secondo
indicazione medica
5. Terminata la somministrazione del
chemioterapico invitare la persona a
tenere il ghiaccio in bocca nei 30
minuti successivi.
L’emivita plasmatica del farmaco varia da
5 a 20 minuti è quindi utile mantenere la
vasocostrizione per tale tempo [Vi sono
evidenze scientifiche che supportano tale
indicazione].
Data di elaborazione e di revisione: La procedura è stata elaborata nel
mese di ottobre 2006 e si prevede una revisione nel ottobre 2008
Gruppo di lavoro: Alberto Dal Molin, Linda Guerretta, Andrea
Rabbachin
Bibliografia
1. Bellm L.A., Epstein J.B., Rose-Ped A.M., Martin P., Fuchs H.J.,
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Supportive Care in Cancer, 2000, 8, pp 33-39;
2. Borbasi S., Comeron K., Quested B., Olver I., To B., Evans D.,
More than a sore mouth: patients’ experience of oral mucositis;
Oncology Nursing Forum, 2002, 29, pp 1051-1057;
3. Elting L.S., Cooksley C., Chambers M., Cantor. S.B., Manzullo
E., Rubenstein E.B., The burdens of cancer therapy – clinical
and economic outcomes of chemotherapy – induced mucositis;
Cancer, 2003, 98, pp 1531 – 1539;
4. Oster G., Vera-Llonch M., Ford. C., Lu J., Khazanov I., Sonis S.,
Oral mucositis (OM) and outcomes of allogeneic hepatopoietic
stem cell transplantation (HSCT) [abstract]. In: 17th MASCC
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June
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Geneva,
Switzerland. Abstract 15-107;
5. Meloni G., Capria S., Proia A., et al., Ice pop sto prevent
melphalan-induced stomatitis, The Lancet, 1996, 347, pp 16911692;
6. Yokomizo H., Yoshimatsu K., Hashimoto M., et al., Prophylactic
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therapy-induced stomatitis, Anticancer Reserch, 2004, 24, pp.
1131-1134;
7. Edelman M., Gandara D., Perez E. A., et al., Phase I trial of
edatrexate
plus
carboplatin
in
advanced
solid
tumors:
amelioration of dose-limiting mucositis by ice chips cryotherapy,
Investigational New Drugs, 1998, 16, pp. 69-75;
8. Knox J., Poudziunas A., Feld R., Chemotherapy-induced oral
mucositis, Drugs & Aging, 2000, 17, pp. 257-267;
9. Worthington, Clarkson, Prevention of oral mucositis and oral
candidiasis of patients with cancer treated with chemotherapy:
Cochrane systemtic review, Journal of Dental Education, 2002,
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10. Scully C., Epstein J., Sonis S., Oral mucositis: a challenging
complication
of
radiotherapy,
chemotherapy,
and
radiochemotherapy: part 1, pathogenesis and prophylaxis of
mucositis, Head & Neck, 2003, 25, pp. 1057-1070;
11. Clarkson, Worthington, Eden, Interventions for preventing oral
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Cochrane Database Of Systematic Reviews, 2006, 1;
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Loprinzi CL., et al., Inhibition of
fluorouracil-induced stomatitis by oral cryotherapy, Journal of
Clinical Oncology, 1991, 9, pp. 449-452;
13. Cascinu S., Fedeli A., Fedeli Luzi S., et al., Oral Cooling
(cryotherapy), an effective treatment for the prevention of 5fluorouracil-induced stomatitis, European Journal of Cancer,
1994, 30B, pp. 234-236;
