La tomoterapia elicoidale in oncologia: Domani

Domani
Vol. 100, N. 12, Dicembre 2009
Pagg. 535-540
La tomoterapia elicoidale in oncologia:
nuove indicazioni ed innovative potenzialità
della moderna tecnologia in radioterapia
Renzo Corvò
Riassunto. La tomoterapia elicoidale è un’innovativa attrezzatura radiante introdotta
recentemente nella pratica clinica al fine di migliorare la qualità dei trattamenti radioterapici in oncologia. Essa permette l’esecuzione di trattamenti radianti ad intensità modulata guidati dalle immagini (IG-IMRT) selettivamente conformati alla sede corporea affetta da specifiche neoplasie maligne. Questa rassegna presenta brevemente le molteplici potenzialità tecnologiche della tomoterapia che possono aprire nuovi orizzonti nell’assistenza e nel campo della ricerca in oncologia.
Parole chiave. Tomoterapia elicoidale, neoplasie maligne, radioterapia.
Summary. Helical tomotherapy in oncology: new indications and innovative potentials
with advanced radiotherapy technology.
Helical tomotherapy (HT) has been recently introduced in clinical practice in order to
improve the quality of radiotherapy delivery in patients with malignant neoplasms. HT
is a method of CT image-guided intensity-modulated radiotherapy (IG-IMRT) designed to
achieve highly conformal dose distribution in various body sites for the cure of many tumors. This review briefly describes the wide potential impact of HT upon either clinical
practice or technologic research in oncology.
Key words. Helical tomotherapy, malignant neoplasms, radiotherapy.
Introduzione
Da un oltre un secolo le radiazioni ionizzanti
naturali (raggi γ prodotti da radioisotopi in decadimento) o artificiali (raggi X ed elettroni) sono correntemente utilizzate in medicina nella cura dei
pazienti affetti da neoplasie solide o ematologiche.
La radioterapia oncologica è pertanto la disciplina che impiega le radiazioni ionizzanti come terapia fisica in oncologia con molteplici finalità terapeutiche: il suo ruolo può essere (1) radicale,
inteso come unico impiego della radioterapia nel
trattamento di specifici tumori, (2) adiuvante, come trattamento complementare precedentemente
o susseguente la chirurgia e (3) palliativo, come
trattamento preventivo di un sintomo o come trattamento sintomatico per migliorare la qualità di
vita di un paziente a prognosi severa.
Le attrezzature di radioterapia utilizzate fino circa al 1970 sono prevalentemente consistite nella roentgenterapia (con produzione di raggi X fino a 300
kv), nella telecobaltoterapia (emittente raggi γ emessi dalla sorgente radioattiva di cobalto 60) e nella
brachiterapia (che prevede l’utilizzo di fili o semi di
materiale radioattivo come il radium226 o il cesio137 e
recentemente l’iridio192, il palladio103 e lo iodio125). Le
attrezzature di roentgenterapia e di telecobaltoterapia possono essere oggi considerate obsolete e totalmente sostituite da moderni acceleratori lineari che
producono elettroni e raggi X di elevata energia. Lo
sviluppo dei moderni acceleratori ha favorito l’ampio
sviluppo di tecniche radianti oggi chiamate 3-D conformazionali perché permettono di irradiare con fasci
conformati il volume bersaglio rappresentato dal tumore o dall’area dove era presente un tumore, minimizzando l’irradiazione dei tessuti sani limitrofi non
interessati dalla neoplasia maligna1. Lo sviluppo della radioterapia 3-D conformazionale ha comportato il raggiungimento di due importanti obiettivi clinici: 1. Erogare dosi molto elevate ai tumori fino
a 75- 80 Gy (il Gray-Gy è la misura della dose assorbita in tessuto) aumentando le possibilità di controllo loco-regionale definitivo del tumore; 2. Ridurre la
tossicità radio-indotta attraverso una minore irradiazione dei tessuti sani, evitando il rischio di complicanze tardive nei pazienti lungosopravviventi2.
S.C. Oncologia Radioterapica, Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, Università degli Studi di Genova.
Pervenuto il 2 settembre 2009.
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Recenti Progressi in Medicina, 100, 12, 2009
La tomoterapia elicoidale
Nonostante i recenti progressi tecnologici abbiano permesso di accessoriare in modo evoluto i
moderni acceleratori lineari, rimangono critiche
La tomoterapia elicoidale è una delle più moderne e
nella pratica corrente alcune procedure metodosofisticate attrezzature tecnologiche di radioterapia
logiche della radioterapia; queste criticità posa fasci esterni, chiamata con quest’acronimo perché
sono, in casi selezionati, ridurre i potenziali beunisce la tecnologia terapeutica della radioterapia
nefici del trattamento radiante. Dal momento
che il successo della radioterapia si ottiene soalla tecnica della tomografia computerizzata spirale4.
prattutto nella misura in cui una dose radiante
è somministrata omogenea e conformata al voluÈ un’Unità di trattamento dedicata all’irradiazione con
me da irradiare, questa condizione dosimetrica
fasci esterni di distretti corporei mediante il trattamento di
dovrebbe essere sempre ottenuta nelle diverse
strati (dal greco tomo: strato) corporei sequenziali: l’erogaapplicazioni in oncologia. Le tecniche 3-D conzione del fascio radiante viene distribuito in modalità eliformazionali spesso non permettono di erogare
coidale grazie al movimento rotazionale del mini-acceleradistribuzioni di dose omogenee e conformate a
tore di raggi X contenuto nella testata con il concomitante
volumi bersaglio di forma irregolare (es. concamovimento longitudinale del lettino porta–paziente; la tova) siti spesso in stretta vicinanza con un orgamoterapia è dotata di un sistema guidato dall’immagine
no sano che non deve essere irradiato. In queste
(Image-Guided System -IGRT) completamente integrato,
complesse situazioni permane elevato il rischio
che permette una corretta registrazione del volume corporeo esaminato mediante la valutazione diretta d’immagini
che nel volume tumorale irradiato vi siano aree
volumetriche ricavate da una tomografia computerizzata
di dose più basse rispetto a quelle pianificate
(TC) ad alto voltaggio3,4. Questa TC incorporata nell’at(cold spots: aree fredde) e nel tessuto sano circotrezzatura è ricostruita immediatamente prima d’ogni tratstante vi siano eventuali aree di dose più elevatamento ed è confrontata prima dell’avvio con la corrispette (hot spots: aree calde) che possono indurre eftiva immagine TC di riferimento eseguita durante la piafetti radio-indotti indesiderati. Un altro limite
nificazione dosimetrica del trattamento. La sorgente di ridella radioterapia 3-D conformazionale è la conlevazione della tomoterapia è un acceleratore lineare che
tinua applicazione, durante tutta la durata del
emette fotoni X da 6 Mv posto su un “gantry” circolare sitrattamento radiante, del piano dosimetrico di
mile ad uno scanner TC, ruota in sincronia con i movimenti
longitudinali continui del lettino porta-paziente creando
cura pianificato prima dell’inizio della terapia e
un fascio ad intensità modulata (Intensity-Modulated Ranon più modificato1,2. Le variazioni anatomo-fundiotherapy = IMRT) con andamento elicoidale che è mozionali che avvengono in alcune sedi corporee irdulato da un collimatore multilamellare (MLC). Il fascio di
radiate possono comportare nelle ultime settiradiazione può essere variato nelle sue dimensioni (da 0,5
mane di terapia una distribuzione della dose racm a 5 cm in altezza a 0,6 cm a 40 cm in larghezza) e può
dioterapica diversa da quella inizialmente piaruotare intorno al paziente in circa 15-60 secondi. Come
nificata, con il rischio di irradiazioni non più miper la IMRT, il fascio d’irradiazione è scomposto in un nurate ai bersagli inizialmero elevato di fasci d’irradiamente localizzati. Appare
zione più piccoli (beamlets) ottenuti dall’apertura e della
pertanto necessaria una
chiusura dinamica del MLC5.
costante verifica radioloLa tomoterapia elicoidale (Tomotherapy HiIl risultato ultimo è quello di
gica delle sedi tumorali
ART, Madison, USA) è un’innovativa attrezavere nel volume irradiato una
che devono essere irrazatura di radioterapia che è stata disegnata
distribuzione di dose molto
diate con conseguente
ed introdotta da pochi anni in clinica, per riomogenea e senza soluzioni di
adattamento del piano di
solvere più agevolmente tutte le problemacontinuità e artefatti di giuncura in relazione a variatiche che possono compromettere l’efficazione dei campi. Nella fase
cia della radioterapia3.
zioni anatomiche che ocpreparatoria del trattamento
corrono durante le setticon tomoterapia elicoidale il
medico radioterapista definimane della terapia rasce i contorni precisi di ciascudiante.
na regione d’interesse (bersaglio tumorale e organi a riAnche se i moderni acceleratori lineari sono ogschio) su immagini 3-D provenienti da una TC dedicata, da
gi forniti d’accessori con dispositivi evoluti svilupuna Risonanza Magnetica o da una PET/CT (tabella 1 nelpati per risolvere le criticità sopraelencate, i prola pagina seguente). L’esperto in Fisica medica prepara
cessi d’implementazione delle procedure rimangosuccessivamente il piano dosimetrico di cura che sarà dino complessi e spesso non applicabili nella routine
scusso e approvato dal radioterapista prima dell’avvio del
d’assistenza.
trattamento. Mediante il controllo quotidiano del volume
Una evoluta attrezzatura di radioterapia è la
bersaglio con la TC della tomoterapia, gli eventuali scostamenti della potenziale distribuzione di dose (es. paziente
temoterapia elicoidale disponibile dal febbraio
non esattamente posizionato sul lettino, modifiche anato2009 presso l’Istituto Nazionale per la Ricerca sul
miche legate ad organi in movimento) rispetto a quella preCancro di Genova per lo sviluppo di ricerche precedentemente
pianificata possono essere direttamente corcliniche nel campo radiobiologico e per l’attuaretti permettendo una precisione assoluta di trattamento.
zione di nuovi programmi di ricerca clinica nel
Questo processo tecnologico è chiamato “Adaptive
campo della radioterapia. Le nuove indicazioni e
Radiotherapy” perché durante ogni seduta di tratpotenzialità tecnologiche offerte dalla tomoteratamento la distribuzione di dose è ri-adattata on-lipia elicoidale sono di seguito presentate e dine sul volume tumorale che deve essere irradiato6-7
(vedi tabella 1).
scusse.
R. Corvò: La tomoterapia elicoidale in oncologia: potenzialità della moderna tecnologia in radioterapia
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Tabella 1. Sequenza operativa del trattamento del paziente con tomoterapia elicoidale.
Procedura
Pianificazione del trattamento
radiante
Verifica della precisione
topografica del trattamento
Irradiazione
Fasi
Terminologia internazionale
della tecnologia adottata
Preparazione di sistemi individuali
di posizionamento del paziente
Immobilization system
Esecuzione d’esame diagnostico
con TC/ RM/ CT/PET
Diagnostic anatomy- functional
assessment
Definizione dei volumi bersaglio
e degli organi critici
Target and organ-at-risk
medical contouring
Esecuzione del piano dosimetrico
d’irradiazione
Inverse treatment planning
Esecuzione della TC
mediante tomoterapia
Image-guided radiotherapy
Verifica del corretto posizionamento
del paziente e dell’area corporea
da irradiare
Image matching for adaptive
radiotherapy
Irradiazione con tomoterapia
elicoidale
Intensity modulated radiotherapy
I vantaggi della tomoterapia elicoidale
Le potenzialità tecnologiche offerte dalla tomoterapia elicoidale elencate in tabella 2 permettono
di raggiungere importanti obiettivi di seguito brevemente elencati.
a) Ottenere un’elevata conformità della dose
di radiazioni al volume bersaglio.
Questo obiettivo è ottenuto attraverso l’impiego
della IMRT che favorisce l’erogazione di dosi conformate al tumore (o all’area clinica sede di potenziale
malattia tumorale microscopica) dotate di un ripido
gradiente di dose circostante al fine di evitare l’irra-
diazione dei tessuti sani limitrofi (figura 1 nella pagina seguente). Questo effetto differenziato di distribuzione di dose radiante tra tumore e tessuti sani
permette una minore probabilità d’insorgenza di tossicità acuta, subacuta e tardiva. Tale modalità distributiva della dose permette l’irradiazione di pazienti
affetti da tumori di forma complessa (es. concava) che
sono vicini o avvolgono in parte uno o più organi (es.
bulbo oculare, chiasma ottico, ghiandole salivari, midollo spinale, cuore, retto e vescica) a rischio di severa tossicità in caso di irradiazioni con alte dosi 4,5. La
tabella 2 riassume anche quelle condizioni oncologiche dove la distribuzione 3-D conformazionale può essere solo parzialmente soddisfacente.
Tabella 2. Potenziali indicazioni cliniche all’utilizzo della tomoterapia elicoidale.
Neoplasie dove la tecnica
radiante conformazionale 3-D
può essere inadeguata
Neoplasie della testa e collo
Dettaglio delle sedi tumorali
Benefici dell’irradiazione
con tomoterapia elicoidale
Neoplasie dei seni paranasali /
regioni peri-ottiche
Risparmio della funzione degli
organi sani limitrofi (es. bulbi
oculari, chiasma ottico, encefalo)
Neoplasie del rino/orofaringe
Risparmio della funzione d’organi
sani limitrofi (es. ghiandole parotidi)
Neoplasie recidivate della testa
e collo
Risparmio della funzione di tessuti
sani precedentemente irradiati
Neoplasie dell’ano
Neoplasie con rischio di malattia
nei linfonodi inguinali
Risparmio della vescica
e dell’intestino tenue
Carcinoma mammario
Neoplasie con malattia estesa
ai linfonodi mammari interni
Risparmio del cuore e del
parenchima polmonare omolaterale
Carcinoma prostatico
Neoplasie con rischio di malattia
ai linfonodi pelvici
Risparmio del retto, della vescica
e dell’intestino tenue
Neoplasie dell’utero
Neoplasie con rischio di malattia
ai linfonodi pelvici e addominali
Risparmio del retto, della vescica
e dell’intestino tenue
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Recenti Progressi in Medicina, 100, 12, 2009
singole per frazione superiori alla dose standard di 2 Gy.
Con dosi superiori a 2,5 - 3
Gy per singola frazione, la
dose biologica totale necessaria per la cura del tumore
può essere raggiunta con un
numero inferiore di trattamenti, mentre rimane basso
il rischio di tossicità dei tessuti sani limitrofi il tumore.
d) Ottimizzare tecniche
complesse di radioterapia.
Oltre alla possibilità dell’Adaptive Radiotherapy sopradescritta, il lungo movimento longitudinale del lettino può permettere l’esecuzione di trattamenti con
ampiezza d’irradiazione fino
a 160 cm. Questa modaFigura 1. Irradiazione con tomoterapia elicoidale di una vertebra interessata da metastasi
lità tecnologica evita la piaossea (colore rosso) in un paziente con monorene (contorno giallo): la tecnica IMRT connificazione di separazione
sente di evitare l’irradiazione dell’unico rene e di ridurre la dose (colore azzurro) all’intestino tenue (contorno viola).
di campi, ossia di aree dove
la distribuzione di dose appare incerta (possibilità di
sopra- o sottodosaggi). Il che consente ad esempio,
Secondo i protocolli adottati presso l’Istituto Nal’attuazione dell’irradiazione totale del midollo oszionale per la Ricerca sul Cancro di Genova, questi
seo. Questa tecnica, chiamata Intensity-Modulated
tumori possono potenzialmente beneficiare del tratTotal Marrow Irradiation (TMI), vede come organi
tamento IMRT con tomoterapia elicoidale: nella prabersaglio le sedi ossee dove più attiva è la produtica, ogni singolo caso clinico è pianificato nel primo
zione di cellule ematopoietiche (cranio, mandibola,
“step” con tecnica 3-D conformazionale e in caso di
sterno, coste, vertebre, ali iliache, teste femorali e
non efficace risultato dosimetrico il passo successivo
terzo superiore delle diafisi femorali, figura 2).
comporta lo studio del trattamento con tecnica
IMRT. La tecnica IMRT può
essere sviluppata con acceleratore lineare dotato di
software dedicato o con tomoterapia elicoidale.
b) Permettere la potenziale somministrazione
di dosi più elevate al volume tumorale.
L’elevata conformità di
dose al volume bersaglio ottenibile con la tomoterapia
permette di somministrare
dosi totali più elevate (fino
ad oltre 75-80 Gy) a quei tumori radioresistenti che possono non essere controllati
da dosi inferiori (tabella 3).
c) Attuare in clinica
l’impiego di programmi
d’ipofrazionamento della dose.
La precisione geometrica
del trattamento radiante
conformato al tumore consente di somministrare dosi
Figura 2.Esecuzione dell’Irradiazione Midollare Totale in un paziente leucemico avviato
a trapianto di midollo osseo. (In colore rosso: il volume bersaglio, in colore azzurro gli organi a rischio che ricevono una dose limitata di radiazioni).
R. Corvò: La tomoterapia elicoidale in oncologia: potenzialità della moderna tecnologia in radioterapia
Tabella 3. Innovative potenzialità di ricerca tecnologica con tomoterapia elicoidale.
Trattamenti innovativi in radioterapia
Beneficio dell’utilizzo
della tomoterapia elicoidale
Tomo-radiochirurgia
Trattamento in seduta singola
di lesioni tumorali site in regione
encefalica o toraco-addominale
Tomo-radioterapia stereotassica
Trattamento con multiple frazioni di lesioni tumorali maligne o benigne site in
regione encefalica o toraco-addominale
Targeted-total body irradiation
Irradiazione corporea totale con minima
dose ad organi a rischio di tossicità
(encefalo, polmoni, fegato e reni)
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Questo processo d’irradiazione ad intento palliativo eseguita con tecniche
evolute (es. IMRT) è particolarmente utile nei pazienti
con malattia avanzata, lentamente evolutiva dove è
ancora probabile una lunga
attesa di vita.
Le problematiche oggetto
della ricerca pre-clinica
e clinica
Le peculiarità tecnologiche
della tomoterapia elicoiTotal marrow irradiation
Irradiazione selettiva delle sedi ossee di
dale, che consentono un’eleneoplasie ematologiche con minima dovata conformità della dose al
se ad organi a rischio (es.polmone, fegavolume tumorale e un elevato
to, reni)
gradiente di dose che porta ad
Multiple bone irradiation
Simultanea irradiazione di multiple seun netto risparmio d’organi a
di ossee interessate da metastasi a dirischio di tossicità, possono
stanza.
però comportare una maggioSimultanea erogazione di supplementi Maggiore controllo d’aree tumorali biore esposizione del paziente a
di dose più elevata nel volume
logicamente più radioresistenti (es. tubasse dosi di radiazione su
bersaglio
mori della testa del collo)
ampi tessuti corporei11. Gli efSomministrazione di dosi elevate di
Maggiore controllo di tumori in stadio
fetti biologici conseguenti a
radiazioni al bersaglio
iniziale che beneficiano di dosi fino a 80
questa polverizzazione della
Gy (es. tumori della prostata)
dose radiante dovuta all’elevato numero di fasci radianti
Trattamenti palliativi intelligenti con
Esecuzione di trattamenti altamente
pianificati con la tomoterapia
risparmio d’organi a rischio
conformati con risparmio d’organi già irelicoidale rimangono sconoradiati (es. midollo spinale)
sciuti. Pertanto appare necessario attuare un proGli organi a rischio che sono specificamente concesso revisionale dell’entità della bassa dose diftornati per ricevere una minore dose radiante sono i
fusa (dose integrale) con una conseguente sticristallini, i polmoni, il fegato, i reni e il cuore. In cama degli effetti biologici che possono essere inso di una precedente irradiazione cranio-spinale, andotti e avviare meccanismi biologici determiniche l’encefalo può essere considerato come un orgastici o probabilistici stocastici12. Un progetto atno a rischio, con la possibilità di ridurre la dose totualmente in corso presso l’Istituto Nazionale per la
tale a suo carico. Studi preliminari eseguiti con
Ricerca sul Cancro di Genova è articolato in cinque fatomoterapia elicoidale hanno permesso di otsi sequenziali di ricerca tecnologica: 1) l’acquisizione
tenere una riduzione di 1,3 - 4,5 volte della dodella tomoterapia elicoidale; 2) la stima della dose inse somministrata agli organi a rischio, rispettegrale assorbita su distretti corporei lontani dal voto all’irradiazione corporea totale (TBI) stanlume d’irradiazione mediante la simulazione speridard da oltre 30 anni adottata con acceleratori limentale, con fantoccio antropomorfo, delle comuni tecneari nel condizionamento dei pazienti leucemici
niche impiegate in radioterapia pediatrica e trapiancandidati a trapianto di midollo osseo allogenico 8.
tologia; 3) la misura pre-clinica della dose integrale ottenuta con le diverse tecniche pianificate con la tomoLa tabella 3 riassume le linee di ricerca tecnoloterapia elicoidale; 4) lo sviluppo di un modello che, sulgica che possono essere investigate con tomoterala base della dose integrale misurata, predica nell’uopia elicoidale: l’esecuzione di trattamenti di tomomo eventuali effetti radiobiologici; 5) l’adozione del
radiochirurgia o tomoterapia stereotassica fraziomodello in clinica al fine di ottimizzare i trattamenti
nata è ora oggetto di specifico studio nel confronto
radianti nei pazienti pediatrici e nei pazienti adulti afcon trattamenti tecnologici molto complessi attuafetti da leucemia avviati a programmi trapiantologici.
ti con acceleratori dedicati dotati di collimatore micromultilamellare o con apparecchio CyberKnife9.
La fase di ricerca dosimetrica sperimentale preL’irradiazione cranio-spinale permette con un uniclinica permetterà l’individualizzazione del piano
co campo il trattamento del rachide interessato daldi cura radioterapico del paziente pediatrico avla malattia leucemica10. L’irradiazione concomitanviato a tecniche complesse di irradiazione e della
te di più sedi corporee interessate da malattia mescelta della più opportuna tecnica (TBI vs TMI) da
attuare nel paziente affetto da leucemia sottoposto
tastatica favorisce l’esecuzione di tecniche coma condizionamento con radioterapia prima delle
plesse d’intensità modulata limitando l’erogazione
procedure trapiantologiche programmate.
di dose ad organi critici limitrofi.
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Recenti Progressi in Medicina, 100, 12, 2009
Conclusioni
Il moderno sviluppo della tecnologia in radioterapia oncologica si basa sulla possibilità di creare
ripidi gradienti di dose tra l’area anatomica che deve essere irradiata a scopo terapeutico e gli organi
a rischio di tossicità acuta o tardiva. Questo processo di sviluppo si è evoluto dalle tecniche standard
di radioterapia 3-D conformazionale alle tecniche
evolute di radioterapia ad intensità modulata e di
radioterapia stereotassica. La recente disponibilità
di un’unica attrezzatura radiante come la tomoterapia elicoidale che permette l’esecuzione simultanea di più tecniche complesse appare quale importante sviluppo tecnologico che può offrire un reale
beneficio ai pazienti oncologici candidati al trattamento con radiazioni ionizzanti. La tomoterapia eli-
coidale è attrezzatura versatile nell’offerta tecnologica (IMRT, IGRT, Adaptive Radiotherapy) per migliorare i risultati ottenuti dalla radioterapia 3-D conformazionale. La stessa attrezzatura permette lo sviluppo di innovative tecniche d’irradiazione (in primis: TMI = irradiazione totale del midollo osseo) non
attuabili con altre metodiche radianti.
L’introduzione in clinica della tomoterapia elicoidale impone però lo sviluppo
di ricerche radiobiologiche che valutino con attenzione i potenziali rischi di danno a lungo
termine derivati dalla somministrazione di basse dosi di radiazioni ad ampi distretti corporei;
specifiche ricerche, in atto in particolare nel
campo pediatrico, appaiono fondamentali per
predire i rischi di secondi tumori radio-indotti
nei pazienti lungo-sopravviventi.
Punti chiave: Evolute tecnologie radioterapiche offerte dalla tomografia elicoidale
■ Radioterapia ad intensità modulata: permette un’elevata conformità d’irradiazione di tumori
complessi evitando l’irradiazione d’organi a rischio limitrofi.
■ Radioterapia guidata dalle immagini: esecuzione di una ricostruzione 3-D della sede tumorale
prima della singola seduta di irradiazione.
■ Radioterapia stereotassica: permette la precisa irradiazione a scopo curativo di volumi tumorali
di piccole dimensioni.
■ Irradiazione totale del midollo osseo: permette l’rradiazione selettiva delle sedi ossee di neoplasie
onco-ematologiche in pazienti avviati a trapianto di midollo.
Ringraziamenti
Il presente lavoro è in parte finanziato dal progetto della
Fondazione CARIGE – Cassa di Risparmio di Genova e Imperia:
Studio preclinico previsionale degli effetti biologici indotti dalla
polverizzazione della dose integrale nel trattamento radioterapico con tomoterapia elicoidale dei pazienti pediatrici e dei pazienti adulti avviati a trapianto allogenico di midollo osseo.
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Indirizzo per la corrispondenza:
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Via O. Cancelliere 25/1
16132 Genova
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