Relazione finale dell`attività del Registro Tumori Umbro di

Registro Tumori
Umbro di Popolazione
Registro Nominativo
delle Cause di Morte
Registro Regionale
dei Mesoteliomi
Direttore:
Francesco La Rosa
Coordinatore:
Relazione finale dell’attività
del Registro Tumori Umbro
di Popolazione – anno 2009
Fabrizio Stracci
Collaboratori:
Anna Maria Petrinelli
Daniela Costarelli
Fortunato Bianconi
Valerio Brunori
Tiziana Cassetti
Francesca Cioccoloni
Daniela D’Alò
Stefania Rossini
Cinzia Santucci
Massimo Scheibel
Clotilde Solimene
Francesco Spano
Susanna Ferroni
Marco Stabile
Segreteria:
Luisa Bisello
Regione dell’Umbria
Direzione regionale
Sanità e Servizi sociali
Paolo Di Loreto
Paola Casucci
Marcello Catanelli
Mariadonata Giaimo
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Riassunto
Il registro tumori è uno strumento per la sorveglianza epidemiologica e l'epidemiologia clinica. Il
numero di registri tumori nel mondo è in aumento, così come il numero di pubblicazioni scientifiche
prodotte utilizzando dati dei registri. L'evoluzione delle tecnologie informatiche consente ai registri di
espandere le proprie funzioni rispetto ai compiti tradizionali di epidemiologia descrittiva. Il registro
tumori dell'Umbria ha interamente ridisegnato la propria struttura informatica avvalendosi di un
disegno in rete per svolgere al meglio le funzioni tradizionali ed evolvere ulteriormente in uno
strumento di valutazione e ricerca integrato nel dipartimento oncologico. Il registro regionale è tra i
registri italiani più tempestivi nella diffusione dei dati (incidenza 2007 pubblicata, 2008 in fase di
pubblicazione, mortalità 2008 pubblicata) nonostante la fase di transizione. La sorveglianza dei trend
temporali e per area geografica hanno fornito importanti risultati sia di interesse locale sia
internazionale. Diversi progetti basati sull'incrocio con altri archivi di interesse sanitario sono in corso e
forniscono risultati rilevanti, come il progetto CARL che descrive il rischio oncologico in persone
affette a AIDS o il progetto IMPATTO che ha fornito dati di efficacia dello screening mammografico e
determinato il livello di sovradiagnosi associato allo screening in Italia. Infine onerosi studi ad elevata
risoluzione sono in corso per i tumori della mammella, del grosso intestino, della tiroide e per il
melanoma della cute. Tali studi consentono fini valutazioni sulla qualità delle cure, sulla efficacia degli
interventi sanitari e validazione di modelli prognostici. Gli studi dedicati alla tiroide e al melanoma con i
professionisti clinici coinvolti attivamente nelle fasi di disegno e registrazione dei dati costituiscono il
maggior livello di integrazione raggiunto negli studi basati sul registro tumori.
I Registri tumori nel mondo
Un registro di interesse sanitario è stato definito: “a systematic collection of a clearly defined set of
health and demographic data for patients with specific health characteristics, held in a central database
for a predefined purpose”1. Drolet e Johnson2 hanno ulteriormente caratterizzato i registri definendone
cinque elementi: i. la possibilità di collegare informazioni provenienti da diverse fonti (Mergeable data
M); ii. la definizione di un insieme di informazioni standard, codificate che sono confrontabili per tutti i
casi oggetto di registrazione (Dataset standardized D) ; iii. L’acquisizione sistematica e ripetuta nel
tempo delle fonti secondo un protocollo definito di rilevazione (Rules for data collection R); iv.
Possibilità di modificare, integrare o completare le informazioni relative ad ogni caso nel tempo
(Observations associated over time O); v. esistenza di un sistema di sorveglianza (follow-up) in grado di
registrare la comparsa di eventi definiti per ogni caso (Knowledge of outcomes K).
Il Registro Tumori costituisce la principale e più diffusa forma di registro biomedico. Tra le
caratteristiche dei registri in generale vi è la stabilità nel tempo. Specificamente i registri tumori
producono un core comune di informazioni standardizzate (incidenza, prevalenza, sopravvivenza) su
base di popolazione, ma differiscono per il dettaglio clinico delle informazioni raccolte o in generale per
il grado di sviluppo nelle diverse aree di interesse.
Dalla creazione del primo registro tumori ad Amburgo nel 1927 si è arrivati ad un numero di registri
attivi prossimo ai 500 se si considerano i registri accreditati i cui dati vengono periodicamente pubblicati
in volume dalla Associazione Internazionale dei Registri Tumori3. La prima definizione per opera
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità di regole standard per la rilevazione dei casi e la registrazione
risale al 19504. La rete internazionale dei registri tumori è presente in tutti i continenti ed in continua
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espansione così come sono in espansione le ricerche basate su dati di popolazione forniti dai registri3.
Alla base di questa espansione vi è anche una espansione delle finalità correntemente perseguite
mediante i registri e, parallelamente, delle informazioni registrate.
Le finalità del registro tumori
Ruolo del RT nel controllo della patologia
I registri tumori contribuiscono al controllo dei tumori maligni in termini di: i. sorveglianza
epidemiologica, ii. epidemiologia valutativa, iii. ricerca in campo oncologico.
i. Sorveglianza
Incidenza e prevalenza di malattia: impatto dei diversi tumori maligni sulla salute della popolazione
Tradizionalmente i registri hanno compiti di epidemiologia descrittiva. La sorveglianza epidemiologica è
dunque la funzione inizialmente svolta dai registri in particolare mediante la produzione dei dati di
incidenza. L’osservazione dei tassi di incidenza consente di esaminare l’importanza relativa delle sedi
tumorali e di valutare il danno arrecato alla salute della popolazione.
Un secondo indicatore, che pone tuttavia alcuni problemi di interpretazione, è la prevalenza di tumori
maligni. La prevalenza, misura della presenza di persone affette dalla malattia, dovrebbe fornire
indicazione di impegno per i servizi sanitari. Poiché l’impegno sanitario legato alla patologia oncologica
non si esplica in modo omogeneo ma si concentra tipicamente nel periodo successivo alla diagnosi, ha
possibili picchi di intensità irregolari, legati alla ripresa di malattia e ha un picco di impegno sanitario al
termine della vita per i casi progressivi, cioè non guariti grazie ai trattamenti somministrati, la
prevalenza di persone viventi che hanno ricevuto la diagnosi di un certo tumore maligno può non
coincidere con la stima delle persone affette dalla malattia, che realmente impegnano il servizio
sanitario.
Dimensione dei problemi e loro evoluzione (trend temporali)
La forza di incidenza esprime la velocità di comparsa della malattia nella popolazione. Le variazioni di
incidenza riflettono due fenomeni. i. l’esposizione a fattori di rischio e a fattori protettivi; ii. l’intensità
delle attività diagnostiche. L’influenza delle attività diagnostiche dipende dalla prevalenza di lesioni non
diagnosticate, asintomatiche nella popolazione e può tradursi in un aumento transitorio o permanente
dell’incidenza o al contrario in una riduzione dell’incidenza quando vengono identificate e rimosse
lesioni pre-maligne prevenendone la trasformazione come nel caso della cervice uterina. Le variazioni di
incidenza associate ad attività diagnostica sono spesso più rapide di quelle derivanti da variazioni
dell’esposizione.
Distribuzione dei tumori (analisi geografica)
L’analisi geografica consente di evidenziare disomogeneità nella distribuzione dei casi. Il confronto tra
aree geografiche si è dimostrato tradizionalmente in grado di evidenziare differenti livelli di incidenza
per aree di dimensioni regionali e nazionali. Tali differenze possono essere ricondotte, in ipotesi o per
confronto con indagini specifiche, a differenti livelli di esposizione o a differenti livelli di intensità
diagnostica. Con la ulteriore riduzione dell’unità di analisi territoriale a livello municipale o ancor più
dettagliato, la variabilità casuale diviene troppo elevata e i tassi risultano instabili. Le recenti tecniche di
analisi geografica basate sullo “smoothing”, sulla assegnazione dei livelli di incidenza in base ai valori
delle unità geografiche circostanti, ha consentito di identificare aree di rischio sub regionali e di
caratterizzarne la gradualità (ad esempio si consideri la relazione tra aree collinari e montane e
l’incidenza dei tumori maligni delle alte vie aero-digestive). L’ulteriore aumento della capacità di
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risoluzione richiede la geo-localizzazione dei casi in base alle coordinate geografiche e la corrispondente
dettagliata distribuzione della densità di popolazione per investigare la presenza di eventuali cluster,
aggregati insoliti di casi di cancro, che possano far sospettare la presenza di fonti di esposizione ad
impatto locale (emissioni industriali, inquinanti ambientali). Data la genesi spesso multifattoriale dei
tumori e il lungo periodo di latenza rispetto all’esposizione l’analisi di sospetti cluster è un compito
difficoltoso e spesso frustrante, ma sicuramente tra i più richiesti.
Relazione con determinanti di salute
L’incidenza di una malattia richiama l’attenzione sulla genesi e dunque sulle esposizioni che l’hanno
determinata. I principali determinanti sono, per alcuni tumori, noti; ad esempio attribuiamo con buon
sicurezza l’andamento divergente del cancro polmonare nei due sessi a variazioni nell’esposizione al
fumo di sigarette. Per alcuni tumori, come il cancro della cervice uterina o il mesotelioma la relazione
tra patologia ed agenti eziologici è assai stretta.
- Il registro di mortalità
Il registro di mortalità è una struttura indipendente dal registro tumori ma che, ove presente, accresce
notevolmente le potenzialità del registro. I tassi di mortalità possono fornire informazioni in parte
sovrapponibili rispetto ai dati di incidenza per tumori ad elevata letalità come il cancro del polmone, ma
hanno funzione supplementare nella determinazione dell’esito di interventi come gli screening
oncologici o per il calcolo di indicatori quali la sopravvivenza relativa. Non essendo limitati ai tumori
maligni, i dati di mortalità ampliano il campo della sorveglianza epidemiologica continua alle altre cause
di morte. I dati di mortalità come i dati di incidenza possono utilmente essere analizzati in termini di
andamento temporale e distribuzione geografica.
ii. Epidemiologia clinica e valutazione degli interventi
Sopravvivenza relativa
La sopravvivenza relativa è l’indicatore ordinariamente calcolato dai registri più recente. La
sopravvivenza è un indicatore di popolazione, calcolato per tutti i casi diagnosticati nella popolazione
coperta, e pertanto non presenta problemi di selezione propri delle casistiche cliniche. La sopravvivenza
relativa (in rapporto ad una popolazione simile per età ai casi di tumore ma non affetta dalla malattia)
ha interpretazione simile alla sopravvivenza causa-specifica, misura cioè la probabilità di sopravvivenza
ad un certo tempo dalla diagnosi (spesso 5 anni) che osserveremmo se l’unica causa di morte fosse il
tumore maligno in studio. La sopravvivenza relativa esplora, quindi, il grado di successo dell’attività
diagnostico terapeutica; essa è influenzata dall’accesso alla diagnosi (tanto più è tardiva la diagnosi tanto
minore è la sopravvivenza), e dalla qualità delle cure prestate. Similmente se una parte della popolazione
ha un ridotto accesso al servizio sanitario o riceve cure sub-ottimali, la sopravvivenza relativa risulta
ridotta. In presenza di attività non coordinate (ad esempio impiego del PSA per la diagnosi del cancro
della prostata in individui asintomatici) o programmate (screening mammografico per la diagnosi del
cancro della mammella) di diagnosi precoce, la sopravvivenza relativa non può essere interpretata
semplicemente e direttamente in termini di efficacia del servizio sanitario per i noti effetti di
anticipazione diagnostica e diagnosi preferenziale di tumori a lenta crescita.
Mortalità incidenza e sopravvivenza
L’osservazione congiunta dei dati mortalità incidenza sopravvivenza, consente di interpretare le
variazioni degli indicatori in termini di probabile azione di fattori di rischio, diagnosi precoce,
miglioramento dei trattamenti.
Studi ad elevata risoluzione
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La sopravvivenza per fattori prognostici costituisce un ulteriore espansione del carico informativo e
degli obiettivi dei registri. Tra i fattori prognostici, uno dei principali è lo stadio o una qualche
classificazione dell’estensione della malattia alla diagnosi (in genere sistema TNM). Lo stadio non solo è
fondamentale come fattore di aggiustamento, per rendere confrontabili sopravvivenze calcolate per
servizi sanitari diversi, ma di per sé è elemento di notevole interesse in quanto consente il raffronto
della precocità o ritardo diagnostico per aree, per gruppi di popolazione, nel tempo o per altri fattori.
Lo stadio fornisce elementi di valutazione precoce e indiretta delle attività di diagnosi precoce (ci si
attende una migrazione della malattia in stadi più precoci). La sopravvivenza stadio specifica di
popolazione consentirà di effettuare valutazioni dell’attività di cura dei diversi servizi sanitari. Oltre allo
stadio, numerose altre variabili con valore prognostico accertato o sospetto vengono registrate per
costruire interessanti modelli prognostici di popolazione.
Il calcolo di indicatori di processo
La completezza dell’accertamento prognostico e la sua tempestività costituiscono la base per il calcolo
di indicatori di qualità legati al processo di diagnosi e cura. Similmente la appropriatezza del processo
diagnostico fornisce la base per il calcolo di indicatori di qualità. Si pensi al numero di linfonodi
asportato in caso di dissezione ascellare per cancro della mammella o alla disponibilità di informazioni
citologiche o bioptiche precedenti l’intervento chirurgico per alcuni tumori maligni. La registrazione ad
un livello crescente di dettaglio dei trattamenti consente di effettuare valutazioni di qualità utilizzando
indicatori proposti e accettati in ambito clinico.
Contributo dei registri alla valutazione degli screening oncologici
Il registro tumori consente ai servizi di screening il calcolo di alcuni indicatori precoci e surrogati di
efficacia. In particolare il tasso di incidenza di cancri intervallo (tumori maligni sfuggiti al test di
screening che vengono diagnosticati prima dell’esecuzione dell’esame successivo) può essere calcolato
incrociando i dati del registro con i dati di screening. La variazione dello stadio rispetto al periodo
precedente lo screening e l’aumento della sopravvivenza relativa forniscono indicazioni sull’attività dello
screening. La mortalità nella popolazione e la mortalità nella coorte screening forniscono le migliori
evidenze di efficacia dello screening. Screening come quello del grosso intestino e della cervice uterina
possono essere utilmente valutati in termini di riduzione dell’incidenza. I dati dei registri hanno
consentito di identificare e quantificare il fenomeno della sovra diagnosi, cioè della diagnosi di tumori
maligni che non sarebbero mai divenuti sintomatici, clinicamente rilevanti. La sovra diagnosi è il
principale problema dello screening opportunistico mediante determinazione dei livelli di PSA per il
cancro della prostata.
Inoltre il registro è in grado di evidenziare effetti indiretti dell’introduzione di programmi di screening
in quanto sono registrate informazioni anche per i casi non originati dallo screening.
Registro tumori e ricerca
La dizione “Registro” sembra confinare i registri tumori ad una funzione di burocratica archiviazione e
testimonianza statistica. Al contrario fin dalla creazione dei primi registri si è osservata una forte
vocazione alla ricerca, dapprima eziologica e recentemente valutativa. Il limite attuale delle strutture è
rappresentato dalla natura intrinsecamente retrospettiva della registrazione che condiziona
l’acquisizione di informazioni alle sole variabili determinate ed archiviate nel corso dei processi di
diagnosi e trattamento, quindi alle variabili ordinariamente misurate per la maggioranza dei casi.
La rilevanza dei risultati prodotti da studi basati sulla sopravvivenza relativa (EUROCARE,
CONCORD) dei registri e l’espansione delle funzioni e delle informazioni cliniche rilevate da parte dei
registri ha condotto ad un crescente livello di integrazione dei registri tumori nel sistema oncologico
clinico. Sono state prodotte interessanti ricerche per la validazione di fattori prognostici (gli studi dei
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registri non soffrono di bias di selezione dei casi e sono pertanto di grande valore rispetto alle
casistiche) e la valutazione di interventi sanitari.
In questo quadro, la tempestività della produzione delle informazioni ha assunto una rilevanza nuova
rispetto alle necessità associate alla sorveglianza epidemiologica. La rapidità di evoluzione dei processi
diagnostici e terapeutici richiede tempi di analisi ristretti se non si vuole proporre in molti casi risultati
valutativi di mero interesse storico. Ad esempio milioni di casi sono stati raccolti per uno studio sulle
conseguenze dell’irradiazione del seno, ma si sono rivelati dati di interesse storico alla luce delle mutate
tecniche di irradiazione introdotte. Nelle analisi di sopravvivenza ovviamente il tempo di osservazione
dopo il trattamento rappresenta un elemento costitutivo dello studio.
L’ultima evoluzione dei registri, resa possibile dall’integrazione nei dipartimenti oncologici, consiste
nell’individuazione di variabili di interesse per rispondere a quesiti aperti di ricerca in accordo con le
professionalità oncologiche che si occupano della cura. Il registro in questo quadro offre una struttura
in grado di acquisire informazioni standard su base di popolazione mentre la componente clinica
contribuisce con la determinazione e archiviazione delle informazioni rilevanti. Entrambe le
componenti contribuiscono all’individuazione dei problemi su cui indagare. In tal modo, si adotta un
disegno di coorte prospettica e non più di coorte storica. Con la creazione di registri caratterizzati da
una geometria variabile delle informazioni raccolte si crea un interessante strumento di ricerca
valutativa ma anche prognostica e molecolare. Ad esempio di recente i registri US raccolti nel progetto
SEER hanno annunciato la creazione di una banca dati biologica che consentirà di realizzare studi
molecolari su base di popolazione.
Registri tumori specialistici
I registri tumori si distinguono in generalisti e specialistici (solo alcune sedi sono oggetto di
registrazione che per lo più prevede un elevato livello di dettaglio clinico delle informazioni). Esistono
registri specialistici dedicati al cancro del colon-retto e al cancro della mammella femminile. La più
comune formulazione specialistica è rappresentata dai registri dei mesoteliomi e dai registri tumori
pediatrici. Di solito in presenza di un registro generalista le funzioni specialistiche, se presenti, sono
considerate espansioni ad elevata risoluzione del registro generale e non entità specialistiche autonome.
-Il registro dei mesoteliomi
Il registro mesoteliomi sotto la denominazione di COR regionale è istituito per legge in Italia. Le
funzioni di questa struttura consistono nell’identificazione delle diverse esposizioni ad amianto,
professionali ed extra-professionali, nell’eventuale bonifica di esposizioni in atto e nella segnalazione a
fini assicurativi delle esposizioni professionali.
-Il registro dei tumori infantili
Il registro tumori infantili assume con una certa frequenza una connotazione autonoma. Speciale
attenzione viene rivolta alla completezza mediante ricerca dei dati presso centri i nazionali dedicati e
preso la rete degli Oncologi Pediatrici (AIOP) e alla classificazione (si utilizza una classificazione
internazionale dedicata, la ICCC). L’analisi dell’evoluzione temporale di queste neoplasie presenta
particolari difficoltà per la rarità dei tumori infantile e richiede pertanto particolare cura in termini di
qualità dei dati e di metodi di analisi.
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Le fonti dei dati
Per la determinazione degli indicatori ordinari i registri tumori acquisiscono una rilevante mole di
informazioni.
Per l’identificazione della popolazione di riferimento (residenti al momento della diagnosi) i registri si
avvalgono di i. Anagrafi sanitarie (Assistibili del Servizio Sanitario); ii. Anagrafi Municipali
Per conseguire l’identificazione dei casi di tumore maligno diagnosticati nella popolazione
(completezza) le informazioni derivano da: i. gli Archivi di Anatomia Patologica [i1. Archivi similari
relativi a neoplasie maligne ematologiche, archivi di pertinenza dermatologica per i tumori maligni della
cute, altri; ii2. Servizi di citologia], ii. le Schede di Dimissione Ospedaliera [ii1. I rimborsi per trattamenti
effettuati fuori regione; ii2. I dati di istituti di ricovero a carattere nazionale, in particolare per i tumori
pediatrici o per tumori rari]; iii. le certificazioni di causa di morte.
Per assicurare la validità delle informazioni vengono consultate diverse fonti ulteriori: i. le cartelle
cliniche relative a ricoveri oncologici; ii. i medici di famiglia nei casi con informazioni incomplete
Per l’accertamento dello stato in vita sono consultati: i. Certificazioni di morte ii. Anagrafi Municipali
regionali ed extraregionali
Per gli studi ad elevata risoluzione sono ricercate informazioni presso fonti aggiuntive: i. archivio delle
prescrizioni farmaceutiche e archivio delle prescrizioni mediche specialistiche ii. archivi dei reparti di
oncologia e radioterapia iii. registri di sala operatoria iv. Archivi personali di professionisti coinvolti
nell’assistenza oncologica v. archivi dei servizi di farmacia ospedaliera
Per il controllo screening i dati del registro vengono incrociati con quelli dei servizi di screening per
ricostruire la storia individuale di screening.
L’accessibilità, la tempestiva disponibilità, la qualità del contenuto e l’informatizzazione delle diverse
fonti condizionano pesantemente il funzionamento dei registri tumori. La crescente informatizzazione
di alcune fonti di dati sanitari costituisce un elemento permissivo dell’espansione delle funzioni dei
registri e della loro integrazione nella rete oncologica.
Le attività e i progetti in corso del registro tumori dell’Umbria
La nuova struttura del registro tumori
Le funzionalità richieste ad un Registro Tumori integrato nel Dipartimento Oncologico richiedono un
ripensamento della struttura. Il registro tumori regionale ha adottato nel corso dell’anno un disegno in
rete con elevata adattabilità per soddisfare le accresciute esigenze informative. L’architettura informatica
in rete consente: i. la tradizionale immissione manuale dei dati estratti da archivi cartacei; ii
l’acquisizione semi-automatica di fonti informatizzate quali le schede di dimissione ospedaliera o i
vecchi archivi delle anatomie patologiche. iii. l’immissione diretta di dati da parte di utenti in modalità
remota.
Un crescente livello di automazione è previsto per formati standard quali le Schede di Dimissione
Ospedaliera, tuttavia la trattazione di questi dati non è immediata per problemi di disomogeneità della
qualità soprattutto di alcune variabili del tracciato. Per questo motivo i ricoveri sono attualmente
agganciati elettronicamente al caso ma non direttamente importati.
L’integrazione automatica con archivi sanitari che adottano formati standard (HL7) è già prevista e sarà
implementata quando le fonti saranno disponibili. L’integrazione con gli archivi di anatomia patologica
e con gli archivi dei programmi di screening è in corso di realizzazione. Notevole lo sforzo regionale di
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adottare un programma unico con architettura in rete per i servizi di screening (implementato per gli
screening del colon retto e della cervice uterina) e per i servizi di anatomia patologica regionali.
In prospettiva si prevede il collegamento con la cartella clinica oncologica in fase di sperimentazione
presso i reparti di oncologi dei Poli di Perugia e Terni e la trasmissione degli archivi informatizzati dei
servizi di radioterapia regionali.
L’accesso ai dati è controllato e storicizzato. Nello sviluppo dell’applicativo si è fatto riferimento per
l’aspetto gestione della sicurezza alla normativa ISO 27001. Lo Standard ISO 27001: 2005 è una norma
internazionale che fornisce i requisiti di un Sistema di Gestione della Sicurezza nelle tecnologie
dell'informazione (Information Security Management System – ISMS).
Il programma del registro prevede inoltre l’organizzazione gerarchica degli utenti. In tal modo è stato
possibile prevedere e realizzare il trasferimento diretto dei dati da parte di professionisti nel quadro di
ricerche collaborative vuoi con finalità di valutazione vuoi con finalità di ricerca prognostica.
La struttura del registro tumori regionale è stata oggetto di presentazione a convegni nazionali ed
internazionali ed è in corso di pubblicazione un articolo dedicato dove sarà possibile trovare maggiori
dettagli sull’argomento 6-7.
In sintesi il registro tumori si è dotato di uno strumento informatico moderno e flessibile per ridurre i
tempi di produzione dei dati, garantire la qualità dei dati e rendere possibili innovative ricerche
collaborative e, dunque, una efficace integrazione nelle attività del Dipartimento Oncologico.
Tempestività del registro tumori
Nel corso del 2009 sono stati pubblicati i dati di incidenza relativi al triennio 2004-2006 8, i dati di
incidenza 2007 (online) e i dati di mortalità 2008 (online)
La tempestività di produzione dei dati dei registri costituisce un fattore rilevante per i possibili utilizzi.
In realtà per l’osservazione dell’incidenza e della mortalità così come per l’analisi geografica in relazione
ai fattori di rischio non vi sono esigenze stringenti e dati prodotti entro un triennio, per porre un limite
arbitrario e solo indicativo, sarebbero congrui. Per le esigenze di programmazione, qualora la
programmazione si avvalesse realmente dei dati di incidenza e prevalenza per le proprie finalità, sono
disponibili strumenti di proiezione anche sofisticati, cioè metodi statistici per stimare i casi che saranno
diagnosticati a partire dai casi presenti; è evidente che tanto più la proiezione si avventura nel futuro e
tanto più perde di attendibilità. La tempestività rappresenta peraltro un elemento critico quando si
vogliano utilizzare i dati per finalità di epidemiologia clinica e in particolare per la valutazione di
interventi sanitari. In tali circostanze la disponibilità del dato risulta necessaria per influenzare le scelte.
Il ritardo di produzione dei dati dei registri difficilmente può essere ridotto al di sotto dell’anno nelle
migliori condizioni e può essere considerato buono se contenuto in 2 anni.
Il registro tumori umbro può essere annoverato tra i registri italiani maggiormente tempestivi con un
ritardo di poco superiore all’anno. Ad oggi sono stati pubblicati i dati di incidenza 2007 (https:
//www.rtup.unipg.it/SGrtup/rtup/statistiche.php) e saranno a breve disponibili i dati del 2008. Questo
dato appare ancor più notevole se si considera che il ritardo appare in riduzione e che tale andamento si
registra in una fase di passaggio dalla vecchia alla nuova struttura informatica.
Se si osservano i tempi di produzione per tipo di dato, è facile notare come la mortalità (attualmente al
2008) sia più tempestiva del dato di incidenza che a sua volta può essere fornito più rapidamente del
dato ad elevata risoluzione (con stadio e altre informazioni; 2006 completo per la mammella e per il
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colon retto). La produzione dei dati è attualmente limitata dal carico informativo
(mortalità<incidenza<<elevata risoluzione). Quindi è l’accesso alle fonti il fattore limitante attuale
rispetto alle fasi di immissione, controllo di qualità e analisi. In effetti alcuni rallentamenti in tempi
recenti sono stati causati dalla difficoltà di accesso ad archivi ospedalieri e ad alcune anatomie
patologiche con problemi di accesso ai propri stessi dati.
In futuro si dovrebbero verificare condizioni permissive per la produzione di dati con tempestività
ancora maggiore grazie all’acquisizione di un programma unico codificato e connesso in tempo reale da
parte di tutti gli archivi di anatomia patologica regionali. Ulteriori progressi saranno possibili in caso di
accesso alle cartelle oncologiche informatizzate in corso di sperimentazione nei Poli oncologici
regionali. Questi progressi dovrebbero influire sensibilmente anche sulle indagini ad elevata risoluzione.
Una innovazione resa possibile dalla innovativa struttura informatica del registro consente a
professionisti clinici con accesso controllato di inserire i propri dati in tempo reale. Questa possibilità
potenzialmente in grado di fornire dati quasi in tempo reale viene attualmente sperimentata per i tumori
maligni della tiroide e per il melanoma della cute sulla base di protocolli condivisi di ricerca.
Analisi dei trend temporali
L’analisi delle variazioni dei tassi nel tempo può essere condotta mediante strumenti statistici più o
meno sofisticati. L’esame dei tassi di popolazione viene presentata talvolta in termini di semplice figura
su cui sono rappresentati i tassi negli anni di osservazione. Ad un livello crescente di complessità
abbiamo il confronto dei tassi triennali o l’analisi per medie mobili che tendono a stabilizzare il valore.
La regressione di Poisson o la binomiale negativa sono ulteriori strumenti comunemente utilizzati per
l’analisi dei trend temporali. Recentemente la regressione joinpoint si è affermata come tecnica di
adozione nell’analisi dei trend per la semplicità di applicazione a fronte di un’elevata sofisticazione
tecnica (il metodo individua la combinazione di segmenti lineari che meglio descrivono i dati osservati).
Il registro tumori vanta un’ampia esperienza in materia di trend che si è tradotta in numerose
pubblicazioni.
Il registro ha collaborato attivamente all’analisi delle variazioni temporali di incidenza e di mortalità in
Italia con i ricercatori dell’Associazione Italiana dei Registri Tumori 9-12.
L’analisi dei trend regionali è stata oggetto di numerose pubblicazioni sia di rilevanza regionale che
internazionale 13-16.
Di recente sono stati pubblicati due rapporti regionali dedicati ai trend di mortalità per tutte le cause e
di mortalità e incidenza per tumori maligni 17-18
Le analisi dei trend hanno evidenziato, in buon accordo con i dati nazionali, ma con maggiore
tempestività, numerosi trend favorevoli come quello dello stomaco in entrambi i sessi e del polmone
nei maschi legati alla esposizione a fattori di rischio, o quello della mammella femminile, legato al
trattamento e, in minor misura, allo screening di popolazione, o quello del cancro della prostata, per
ragioni simile alla mammella. Un altro elemento notevole appare l’influenza delle pratiche legate alla
diagnosi precoce che interessano un numero crescente di sedi tumorali sui dati d’incidenza (tiroide,
melanoma, prostata, mammella, colon-retto, cervice uterina). Sebbene la mortalità appaia in riduzione e
ciò derivi da una migliorata capacità di controllo della patologia oncologica, i tumori maligni sono
risultati finora in aumento in termini di tassi grezzi per effetto dell’invecchiamento della popolazione.
Progetti in corso.
Attualmente sono in fase iniziale di analisi i trend temporali di incidenza stadio specifici per i tumori
della mammella, del grosso intestino e per il melanoma della cute.
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L’analisi geografica
Precedenti storici
L’esplorazione geografica della patologia oncologica ha una lunga tradizione in Umbria. Con la
pubblicazione dell’Atlante regionale relativo al periodo 1978-1982, già articolato ad un livello
corrispondente ad un’articolazione del servizio sanitario regionale (12 Unità Sanitarie Locali), si
ponevano le basi per la creazione del registro tumori e si forniva una base largamente confrontabile per
la metodologia impiegata alle successive indagini basate sul registro tumori.
Due report di mortalità e incidenza per area comunale basati su modelli statistici bayesiani sono stati
pubblicati al termine del 2007 19-20.
Successivamente è stato un contributo originale proposto in termini di analisi multivariata dell’incidenza
per evidenziare quali sedi tendano ad avere simili distribuzioni o, viceversa, quali aree siano
caratterizzate da simili distribuzione per sedi di tumori maligni 21.
Le analisi geografiche hanno confermato l’esistenza di distribuzioni caratteristiche in aree sub regionali
nonostante la ridotta estensione e la relativa omogeneità dell’Umbria. In particolare sussiste un’area di
elevata incidenza del cancro gastrico nella zona Nord della regione e in minor misura nell’area della
Valnerina. Di nuovo nell’area Nord si evidenzia una zona a rischio elevato per i tumori delle alte vie
aerodigestive, patologie che possono essere ricondotte all’effetto sinergico di assunzione di bevande
alcooliche e fumo di sigaretta.
Progetti in corso.
Attualmente è in fase avanzata di realizzazione la georeferenziazione (l’attribuzione su una mappa
digitale delle coordinate di longitudine e latitudine) degli indirizzi di residenza delle persone decedute o
affette da neoplasia maligna. La georeferenziazione consentirà l’esplorazione in maggior dettaglio delle
aree di rischio e l’individuazione di aggregati di casi a livello sub-comunale, costituendo la base per
l’individuazione di cluster di incidenza/mortalità potenzialmente associabili a fonti di esposizione locali.
Tale attività fornirà indicazione per successive indagini di approfondimento laddove cluster vengano
individuati o, viceversa, elementi di relativa tranquillità ove cluster non fossero presenti. In entrambi i
casi l’esplorazione non esaurisce le possibilità di investigazione, in quanto lo studio più sensibile e
dettagliato prevede la ricostruzione individuale della storia di esposizione. Si tratta, quindi, di uno
strumento esplorativo seppure assai sofisticato. Con uno strumento di ricerca attiva dei cluster
oncologici in funzione, sarà possibile fornire una risposta tempestiva e robusta ai numerosi comuni che
si trovano a dover fronteggiare l’evenienza di sospetti cluster di tumori maligni.
Progetti basati sull’incrocio dei registri con altre basi dati di interesse sanitario
Progetto multicentrico di esplorazione geografica delle disequità (GEOCODECI Geographical
Correlation of Deprivation and Cancer Incidence).
Il progetto di indagine della relazione tra indici di deprivazione e indicatori sanitari (dati di incidenza,
sopravvivenza e mortalità) si basa sull’attribuzione ai casi dei dati desunti dalle unità di censimento
(media). In tal modo è possibile esplorare la relazione tra indici di deprivazione e rischi di tumore
(fattori di rischio), accesso ai servizi sanitari (screening), qualità dei trattamenti (sopravvivenza e
mortalità). Il progetto condotto in collaborazione con i colleghi del Registro Tumori della Liguria e con
10
altri centri è in pieno sviluppo. Nonostante le difficoltà, le fasi di ricostruzione dell’indirizzo di
residenza e di attribuzione dell’unità di censimento sono avanzate.
Progetto OCCAM (Occupational Cancer Monitoring)
Il progetto OCCAM, mediante l’incrocio di basi dati sanitarie con l’archivio INPS, mira a fornire stime
di rischi sanitari professionali sia oncologici che di altre patologie utilizzando un disegno caso-controllo
di popolazione. Tale progetto è descritto in Crosignani P. et al. (2005)22 e Crosignani P. et al. (2006)23 ha
visto, sin dalle fasi iniziali, la partecipazione del Registro Tumori Umbro.
Una nuova e ampliata versione del progetto OCCAM che vede anche la diretta partecipazione del
Servizio di Prevenzione della Direzione regionale Sanità è in corso di realizzazione.
Progetto CARL (Cancer and Aids Registries Linkage study)
Lo studio CARL, Cancer and AIDS Registry Linkage Study, è basato sull’incrocio tra dati dei diversi
registri e ha consentito importanti caratterizzazioni del rischio oncologico in persone affette da HIV.
Lo studio, in parte finanziato dal Ministero della Sanità – Istituto Superiore di Sanità, è in corso e ha già
condotto alla produzione di importanti risultati pubblicati su riviste scientifiche internazionali 24-26.
Studi ad elevata risoluzione
Gli studi ad elevata risoluzione costituiscono il maggiore impegno da parte del registro tumori. Il
numero di variabili rilevato supera spesso le centinaia e la difficoltà di reperimento delle informazioni
risulta notevole. Gli studi ad elevata risoluzione rappresentano, tuttavia, la naturale espansione dei
registri verso l’epidemiologia clinica e valutativa dopo l’introduzione della sopravvivenza relativa. I dati
registrati consentono di determinare numerosi indicatori di qualità descritti in letteratura e di inserirli in
un contesto epidemiologico più ampio e descrittivo, assai importante per evitare numerosi errori
strategici che possono derivare dall’eccessiva attenzione a sistemi di indicatori. Quindi il registro, vuoi
per la capacità sperimentata di raccogliere dati di popolazione, vuoi per le professionalità
epidemiologiche, rappresenta un punto nodale per la realizzazione di un sistema reale ed efficace di
governo clinico.
Di grande importanza appare l'attività dei registri nella sorveglianza e valutazione delle attività di
diagnosi precoce. Queste attività includono gli screening di popolazione o programmati (cervice uterina,
mammella e grosso intestino), gli screening opportunistici o selvaggi (melanoma e prostata), e in
qualche modo gli screening incidentali come quello in atto per il cancro della tiroide 27.
I registri tumori sono stati in grado di documentare i notevoli cambiamenti di incidenza, sopravvivenza
e mortalità associati agli interventi di screening di diverso tipo, di scoprire il fenomeno della
sovradiagnosi (diagnosi di casi che non sarebbero divenuti clinicamente manifesti in assenza
dell'intervento di screening). I registri consentono il calcolo di importanti indicatori come il tasso di
incidenza di cancri intervallo o di studiare effetti indiretti degli screening sul funzionamento del servizio
oncologico.
Nella situazione locale, il registro regionale ha intrapreso studi ad elevata risoluzione per diverse sedi
tumorali con finalità sperimentali e per produrre una dimostrazione delle potenzialità dello strumento.
In realtà le condizioni di contesto, sia per il livello di sviluppo della rete oncologica, sia, soprattutto, per
l’accessibilità e la strutturazione informatica delle fonti necessarie, non erano permissive, rendendo
eccessivamente onerosa tale modalità di studio. L’introduzione del nuovo sistema informatico se non
ha sostanzialmente influito sulle altre attività del registro, ha finito con il rallentare gli studi ad elevata
risoluzione per le difficoltà di importazione e controllo della mole di informazione da file esterni e per
11
la necessità di creare strumenti ad hoc di selezione, filtro ed esportazione per gli studi ad elevata
risoluzione. Tali problemi sono attualmente in larga misura superati.
Gli studi sede specifici o ad elevata risoluzione possono essere classificati in due tipologie principali: i.
studi a conduzione autonoma e ii. studi collaborativi integrati. La differenza tra le due modalità è
costituita dalla selezione condivisa delle variabili da studiare e nell’immissione attiva di informazioni
relative ai propri pazienti da parte dei professionisti che si verifica nella modalità di studio integrata.
Modelli sperimentali a conduzione autonoma
Per due tumori maligni, il cancro della mammella femminile e il cancro del grosso intestino, è stata
intrapresa una rilevazione estesa da parte del registro. I tumori sono stati selezionati in base alla
rilevanza, alla potenzialità di controllo da parte del servizio sanitario e all’esistenza di linee guida e
protocolli definiti di diagnosi e trattamento. Entrambi i tumori sono oggetto di interventi di screening
programmato. Il controllo della malattia avviene grazie allo screening e al trattamento, anche se non
mancano prospettive di prevenzione primaria.
Il tumore della mammella
Il tumore della mammella rappresenta il primo tumore cui è stato dedicato un sistema di rilevazione ad
elevata risoluzione. La rapida evoluzione del trattamento e il crescente impegno del registro hanno
condotto ad un progressivo ampliamento del carico informativo. Lo studio è stato intrapreso per
fornire una dimostrazione delle potenzialità di un registro ad elevata risoluzione nonostante la
situazione delle fonti informative non fosse adeguata ad una rilevazione dettagliata per l'eterogeneità, il
numero e l'accessibilità delle fonti necessarie, e viene proseguito nonostante le condizioni di difficoltà
permangano (informatizzazione delle anatomie patologiche, scambio dati con i servizi di screening,
accesso a cartelle oncologiche e radioterapiche informatizzate).
Le analisi condotte sui dati 1994-2001 sono state oggetto di presentazione in convegni internazionali e
di pubblicazione 28-29.
Il sistema di sorveglianza ha evidenziato: i. un miglioramento del controllo misurato mediante la
riduzione progressiva della mortalità ii.un probabile ruolo preminente del progresso terapeutico rispetto
alla prevenzione secondaria; iii. un'incidenza in aumento vuoi per l'introduzione dello screening vuoi
per azione dei fattori di rischio; iv. crescente aggressività di trattamento e riduzione della mortalità
anche nelle anziane 70-79 anni; v. situazione stazionaria nelle più anziane caratterizzata da elevata
mortalità specifica, presentazione sfavorevole e scarso impegno terapeutico; vi. una differenza di esito
(sopravvivenza) e di qualità di trattamento per alcuni aspetti legata al volume dei centri di trattamento
(numero di casi trattati per anno) da approfondire ed eventualmente correggere; vii. un insufficiente
accesso ai servizi di radioterapia (dipendenza dal centro e dalla distanza per l'irradiazione dopo chirurgia
conservativa); per citare solo alcuni dei principali risultati dello studio. Dunque notevoli potenzialità e
risultati di interesse, il cui limite principale era ed è rappresentato dalla lunga latenza nei tempi di
produzione dei dati che possono limitarne l'impiego. In ogni caso l'utilizzo dei risultati da parte delle
componenti cliniche e decisionali del servizio sanitario è stato sinora indubbiamente scarso e deludente,
elemento su cui riflettere nel tentativo di ottenere una maggiore incisività.
La disponibilità di dati clinici dettagliati ha permesso la partecipazione dell'Umbria ad importanti studi
nazionali e internazionali.
La collaborazione con il servizio di screening della ASL 2 ha consentito la ricostruzione della storia di
screening per tutti i casi di cancro della mammella diagnosticati nella popolazione residente. Grazie
all'incrocio dei dati e alla disponibilità di dati per stadio e trattamento antecedenti all’introduzione dello
12
screening, l'Umbria ha contribuito allo studio multicentrico nazionale IMPATTO, per la valutazione
dell'impatto dello screening mammografico sulla salute delle donne. Lo studio ha fornito importanti
evidenze sull’efficacia dello screening, sul trattamento dei casi screening e non screening, sull'entità della
cosiddetta sovradiagnosi, sulla natura dei cancri intervallo. Tali evidenze sono state prodotte su riviste
scientifiche internazionali 30-34.
L'Umbria, grazie ai propri dati, è stata inclusa nel nucleo di pochissimi registri in grado di produrre dati
cosiddetti ad elevatissima risoluzione e che faranno parte dell'omonimo progetto internazionale
EUROCARE dedicato all’analisi di sopravvivenza per fattori prognostici.
Il passaggio da un archivio dedicato al programma generale del registro ha presentato qualche difficoltà
e determinato un ritardo di qualche mese nella disponibilità di dati per le nuove analisi relative ai casi
1994-2006 con sopravvivenza aggiornata al 2008. tali analisi sono previste per i primi mesi del 2010.
Il cancro del grosso intestino
Il cancro del grosso intestino rappresenta dal punto di vista numerico il maggiore impegno per il
registro. Sperimentalmente inoltre sono stati registrati i polipi intestinali per il solo ano 2005. In genere
la registrazione dei casi trattati in regime ambulatoriale mediante tecniche endoscopiche interventistiche
presentano le maggiori difficoltà di registrazione, non diversamente dai melanomi che possono essere
trattati ambulatorialmente. Come descritto in seguito per i melanomi, sarà importante assicurare la
disponibilità di dati da tutte le fonti per assicurare completezza e validità dei dati registrati. I primi dati
sulla distribuzione per stadio della malattia sono stati recentemente presentati nel corso di un convegno
regionale e ulteriori analisi sono in corso di realizzazione per gli anni 2001-2005(2006). Di grande
rilevanza è il confronto tra il periodo precedente l'introduzione dello screening nel tardo 2005 e il
successivo periodo di screening. Per raffinare ulteriormente il confronto si è realizzato un accordo con
il servizio di screening della ASL2 e si sta procedendo alla ricostruzione del percorso individuale di
screening per i casi diagnosticati in modo non dissimile da quanto realizzato nell'ambito del progetto
IMPATTO. Simili accordi di collaborazione sono in via di definizione per la ASL4.
Modelli sperimentali integrati
Il cancro della tiroide e il melanoma della cute
Per mettere a punto una modalità collaborativa che viene sperimentata per la prima volta sono stati
scelti tumori maligni caratterizzati da una frequenza non elevata così da ridurre il numero di
professionisti coinvolti nell’immissione dei dati. Entrambi i tumori maligni individuati presentano
caratteristiche di interesse sia pure lievemente differenti.
Il cancro della tiroide è una malattia con trattamento decisamente sofisticato e complesso che consente,
tuttavia, nella gran parte dei casi di controllare la malattia condizionandone la guarigione o in pochi casi
una lenta evoluzione nel corso di anni. In anni recenti la frequenza della malattia è aumentata
rapidamente e il principale determinante di questo trend è stato individuato nell’evoluzione degli
strumenti diagnostici. Per questa malattia, come per il cancro della prostata, è di grande importanza
l’individuazione di marcatori di aggressività in grado di definire i tumori evolutivi per i quali è
appropriato il trattamento medico; finché tali marcatori molecolari non saranno individuati molte
persone riceveranno diagnosi di cancro e trattamento senza necessità né beneficio in ragione della
elevata prevalenza di cancri tiroidei latenti nella popolazione generale. La collaborazione con il Gruppo
di Lavoro per il cancro della tiroide si è già tradotta nella partecipazione attiva alla stesura delle linee
guida per il trattamento dei tumori tiroidei e nello studio integrato finalizzato alla valutazione
dell'applicazione di dette linee guida 35.
13
Lo studio prevede la determinazione di marker molecolari di sospetta valenza prognostica. Lo studio
approvato dal comitato etico regionale è attualmente in corso.
Per quanto riguarda il melanoma della cute, l'interesse, più che dalla complessità dei trattamenti, è
dettato dall'incertezza relativa all’efficacia della prevenzione secondaria, dall'andamento di alcuni
indicatori epidemiologici regionali, e dall’opportunità per i registri di avvalersi di fonti supplementari
per la registrazione di questa patologia in considerazione dei rischi di ritardata registrazione e
sottoregistrazione dovuti al trattamento ambulatoriale (fonte non sempre disponibile alla consultazione
per i registri tumori). Il rischio di sovradiagnosi legato all'incertezza dei criteri diagnostici patologici
sussiste anche per il melanoma, ma, per la localizzazione della malattia, è associato a modesti effetti
collaterali probabilmente accettabili.
Dati ad elevata risoluzione grazie all'apporto degli archivi patologici delle dermatologie regionali sono
raccolti dal 1997. Attualmente è in corso, similmente a quanto avviene per la tiroide, un progetto
collaborativo ad elevata risoluzione con accesso ed immissione dati via web da parte dei professionisti.
Anche il progetto dedicato al melanoma della cute è stato concordato nell'ambito delle attività della rete
oncologica regionale e, in particolare, con il gruppo multidisciplinare dedicato.
Altre attività specialistiche
Il registro dei mesoteliomi – COR Umbria
Il Centro Operativo Regionale dell’Umbria dispone dei dati relativi ai casi di mesotelioma aggiornati
fino al 2007 derivanti dal Registro Tumori Umbro di Popolazione. Nel periodo 2005-2007 sono stati
diagnosticati 33 nuovi casi di mesotelioma nei maschi e 9 nuovi casi nelle femmine. I casi rilevati dal
COR sono stati trasmessi ai Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie Locali per
l’acquisizione dei dati relativi all’esposizione professionale, alle abitudini di vita e alla storia residenziale
di ciascun caso, mediante l’intervista diretta del soggetto o, se indisponibile, di una persona vicina
(intervista indiretta). A partire dal 2006 fino a oggi, il COR ha ricevuto dalle Aziende Sanitarie Locali,
10 questionari compilati sull’esposizione ambientale e professionale. Il questionario anamnestico
somministrato da personale ASL risulta l’elemento critico per il funzionamento del COR. Dopo
l’acquisizione, il COR ha provveduto all’immissione di tali dati nel software di gestione dei flussi
informativi del ReNaM e li ha inviati come previsto al registro nazionale presso l’ISPESL.
Il registro dei tumori pediatrici
Il registro umbro dei tumori pediatrici procede parallelamente al registro di incidenza (2007-2008). La
completezza dei dati, per queste patologie rare soggette a migrazione sanitaria verso centri specialistici
nazionali ed internazionali è assicurata mediante fonti aggiuntive periodicamente consultate: i centri
specializzati nazionali ed internazionali e l’associazione degli oncologi pediatri (AIOP). Nel nuovo
registro è implementato un sistema di transcodifica automatica nella classificazione internazionale
pediatrica (ICCC). Data la rarità dei tumori infantili, la variabilità dei dati risulta elevata e risulta utile un
allargamento della popolazione coperta oltre che del periodo considerato; in questa prospettiva vi è un
progetto di collaborazione con il registro dei tumori infantili delle Marche per la creazione di un registro
umbro-marchigiano.
14
L’integrazione nel Dipartimento Oncologico
Il Registro Tumori è integrato nella Rete Oncologica Regionale. Le attività sono ampiamente
concordate per quanto riguarda le questioni di interesse comune. Sussistono legami formali che
includono la partecipazione di ricercatori del registro ai comitati direttivi della Rete Oncologica,
l'esistenza di convenzioni in essere e in fase di approvazione, lo sviluppo di importanti progetti
collaborativi, quali gli studi per la valutazione dell'applicazione delle linee guida regionali per il cancro
della tiroide. I gruppi di lavoro multidisciplinari costituiscono il luogo naturale per la progettazione e
conduzione di progetti ad elevata risoluzione. Due progetti integrati sono in corso per il cancro della
tiroide e per il melanoma. La funzione culturale dei Gruppi multidisciplinari viene egualmente
perseguita e, a tal proposito, si può citare il Gruppo di Lavoro per l'Epidemiologia Oncologica.
L'integrazione nella rete è fondamentale per lo sviluppo di attività di valutazione e, soprattutto, per
condurre ricerche prospettiche integrate su base di popolazione, superando in tal modo i maggiori limiti
del registro tumori tradizionale, confinato all'esame storico di fattori ordinariamente rilevati.
Fruibilità dei dati e comunicazione
In continuità con quanto realizzato dal punto di vista tecnico e scientifico, sono stati sviluppati alcuni
servizi per consentire un ampio utilizzo delle risorse del registro. In particolare il sito internet del
registro è stato ridisegnato in modo da soddisfare le esigenze informative di diversi utenti potenziali.
Nel sito sono contenuti i dati epidemiologici sia in forma di documento scaricabile sia come tabelle che
l'utente può dinamicamente costruire in base alle proprie necessità. Servizi più specialistici come
l'aggiornamento del follow-up, sono stati messi a disposizione di utenti registrati in modo da ampliare il
ruolo del registro di supporto alla ricerca scientifica. Nel futuro sono programmati diversi sviluppi per
quanto riguarda il sito, incluso un sistema di rappresentazione geografica con mappe e indicatori di
rischio dinamicamente interrogabile.
Conclusioni
Il registro tumori, pur mantenendo i compiti tradizionali,si avvia ad essere un interessante strumento di
supporto al governo clinico e di ricerca integrato nel dipartimento oncologico. I compiti di sorveglianza
epidemiologica non vengono abbandonati ma anzi estesi grazie alla crescente informatizzazione delle
fonti e al progresso metodologico. La innovativa struttura in rete del registro tumori regionale consente
il superamento dei limiti del registro tumori tradizionale, basato su dati ordinariamente disponibili negli
archivi sanitari, grazie alla progettazione di ricerche collaborative nella rete oncologica e alla
registrazione dei dati in tempo reale da parte dei professionisti coinvolti nel trattamento oncologico.
Non si è in altre parole limitati ad affrontare problemi storici che possono avere e spesso hanno
rilevanza per il presente. Il registro integrato consente di affrontare con tempestività i problemi di
diagnosi e terapia attuali e di dare risposte su base di popolazione (senza bias di selezione). Le ricerche
dedicate ai tumori della mammella, del colon-retto, della tiroide e al melanoma cutaneo costituiscono
altrettanti modelli che evidenziano le potenzialità del registro in termini di valutazione e ricerca
oncologica.
15
Punti chiave.
i. i registri tumori sono in aumento così come le pubblicazioni scientifiche basate su dati di popolazione
prodotti dai registri
ii.le finalità dei registri si sono estese dalla sorveglianza epidemiologica e dalla ricerca eziologica a
finalità di epidemiologia clinica e valutazione degli interventi sanitari
iii.il registro tumori regionale svolge i compiti propri dei registri nelle diverse aree di interesse
iv. il registro ha prodotto diverse analisi dei trend di incidenza e mortalità. Uno dei principali dati
registrati è la riduzione della mortalità oncologica. A questo dato favorevole concorrono fattori
eterogenei che vanno dalla riduzione di esposizioni dannose, al successo di alcuni screening, al
miglioramento dei trattamenti.
v. Le analisi geografiche condotte con modelli bayesiani e disaggregazione comunale hanno evidenziato
aree di rischio subregionali. In particolare, rischi in eccesso sono stati osservati nella zona nord
dell'Umbria per i tumori delle alte vie aerodigestive, in aggiunta alla nota area di rischio per il cancro
gastrico
vi. il registro tumori dell'Umbria è tra i registri italiani più tempestivi. Tuttavia per alcune applicazioni
valutative e di ricerca il tempo di produzione dei dati dovrebbe essere ulteriormente ridotto.
vii. per migliorare la tempestività di produzione dei dati la struttura informatica del registro è stata
rinnovata. In tal modo sono stati “ottimizzati” i processi di acquisizione dei dati da fonti informatizzate,
registrazione, controllo di qualità, esportazione ed analisi.
viii.la nuova struttura in rete del registro consente di assegnare diversi profili utente e di lavorare in
sicurezza a distanza
ix.incrocio con altre basi dati di interesse sanitario è alla base di numerosi progetti che hanno consentito
o consentiranno la caratterizzazione di rischi professionali, dei rischi in persone affette da HIV, dei
rischi associati a fattori socio-economici, della prognosi nei casi diagnosticati negli screening di
popolazione.
x. per i tumori maligni della mammella e del grosso intestino l'espansione notevole dei dati registrati
configura i cosiddetti studi ad alta risoluzione. Questi studi hanno un ruolo importante nel
miglioramento della qualità e della equità del servizio oncologico.
xi.il modello degli studi integrati ad elevata risoluzione è stato sviluppato in modo originale per i tumori
maligni della tiroide e per il melanoma cutaneo. La scelta condivisa degli obiettivi scientifici e
l'immissione diretta dei dati da parte dei professionisti superano i limiti del registro tradizionale e
consentono di perseguire obiettivi di valutazione e ricerca
xii. Il sito del registro in rete è stato ridisegnato per migliorare la comunicazione e i servizi offerti ai
diversi utenti interessati
16
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