LA VALUTAZIONE DEL PESO SECCO NEL PAZIENTE
EMODIALIZZATO: IL RUOLO DELL’ECOGRAFIA
Dott. Luca Di Lullo
U.O.C. NEFROLOGIA - DIALISI
OSPEDALE L. PARODI - DELFINO
COLLEFERRO (ROMA)
Associazione tra Ipertensione Arteriosa ed aumento del volume
extracellulare in pazienti sottoposti a trattamento HD cronico
80% delle cause di Ipertensione in
pazienti emodializzati è correlata ad un
eccesso di volume extracellulare.
Tasso di sopravvivenza a 5 anni
(%) correlato all’età d’inizio del
trattamento HD
80%
Altre
cause
20%
Iperattivazione del
sistema renina –
angiotensina
e del sistema nervoso
simpatico
Sovraccarico
cronico di
volume
Lazarus JM et al. Arch Intern Med 1974
Lins RL et al. Clin Nephrol 1997
Charra B et al. ASAIO J 1993
Associazione tra Ipertensione Arteriosa ed aumento del volume
extracellulare in pazienti sottoposti a trattamento HD cronico
Peso secco
Rischio di mortalità
cardiovascolare
Ipertensione
arteriosa
Jeager JQ et al. JASN 1999
L’esame obiettivo del paziente va sempre
considerato come il punto di partenza per la
valutazione del peso secco nei pazienti dializzati.
Nel momento in cui l’esame fisico del paziente non
ci consenta di giungere a conclusioni definitive,
possiamo disporre di diversi test diagnostici non –
invasivi..
Valutazione del bilancio idrico nei pazienti sottoposti a
trattamento dialitico
TECNICHE NON INVASIVE
TECNICHE INVASIVE
U.S. Inferior vena
caval diameter
Central Venous
Pressure (CVP)
Bio Impedance
Analysis (BIA)
Pulmonary Artery
Occlusion Pressure
(PAOP)
Natriuretic Peptides
(ANP, BNP, CNP)
Cardiac Output
(SVV, SVO2)
Valutazione Ecografica del Peso Secco nei pazienti
sottoposti a trattamento dialitico
• Riconoscimento della presenza di ¨Comete Polmonari¨
(Ecografia toracica)
• Valutazione dell’ Indice di Collassabilità della Vena Cava
Inferiore (VCI)
• Valutazione dell’eventuale presenza di Versamento
Pericardico
Valutazione Ecografica del Peso Secco nei pazienti
sottoposti a trattamento dialitico
• Riconoscimento della presenza di ¨Comete
Polmonari¨ (Ecografia toracica)
• Valutazione dell’ Indice di Collassabilità della Vena Cava
Inferiore (VCI)
• Valutazione dell’eventuale presenza di Versamento
Pericardico
Thoracic Ultrasound and Lung Comets in
Chronic Heart Failure
Thoracic Ultrasound and Lung Comets in
Chronic Heart Failure
Eur J Echocardiography 2007 8: 474 - 79
Thoracic Ultrasound and Hyperhydration
Status
Journal American Society of Echocardiography Vol 19 Number 3
Thoracic Ultrasound and Hyperhydration
Status
Thoracic Ultrasound and Hyperhydration
Status
Journal American Society of Echocardiography Vol 19 Number 3
Thoracic Ultrasound nd Hyperhydration
Status
Journal American Society of Echocardiography Vol 19 Number 3
Thoracic Ultrasound nd Hyperhydration
Status
Journal American Society of Echocardiography Vol 19 Number 3
Thoracic Ultrasound in Hemodialysis
patients
Thoracic Ultrasound in Hemodialysis
patients
Before 4 - hours HD treatment
After 4 - hours HD treatment
Intern Emerg Med DOI 10.1007/ s1 1739-011-0625-4
Hyperhydration in PD Patients
Hyperhydration in PD Patients
Nephrol Dial Transplant (2012) 0: 1 - 5
Right Ventricle and Thoracic Ultrasound
Diagnosis of Hyperhydration
•Right ventricle dilation can be associated to
“lung comets” ultrasonographic pattern
•Lung Comets pattern refers to an
hyperhydration status in CKD patients also
before end stage kidney disease
Right ventricle dilation in Stage IV
(according to NKF classification) CKD
patient
Right Heart Involvement in End Stage
Kidney Disease
Right Heart Involvement in End Stage
Kidney Disease
Right ventricular dysfunction in CKD
patients
Right ventricular dysfunction in CKD
patients: TAPSE – PAPs correlation
Right ventricular failure in CKD patients
GTN&D Anno XXIII – N°3; 84 - 90
Valutazione Ecografica del Peso Secco nei pazienti
sottoposti a trattamento dialitico
• Riconoscimento della presenza di ¨Comete Polmonari¨
(Ecografia toracica)
• Valutazione dell’ Indice di Collassabilità della Vena Cava
Inferiore (VCI)
• Valutazione dell’eventuale presenza di Versamento
Pericardico
L’Ecocardiografo per lo studio della Vena Cava
Inferiore e la diagnosi di Versamento Pericardico
•
•
•
•
•
Semplice, rapido e non-invasivo
Non c’è necessità di una macchina “dedicata”.
Sonda micro – convessa (2 e 7,5 MHz).
Software cardiologico (di norma residente nel software di base)
Doppler continuo
• Costo
dell’implementazione
tecnologica di un ecografo
“normale”
Ecocardiografia
Proiezione sotto – costale
B-Mode
M-Mode
Valutazione della VCI e correllazione con la
Pressione Atriale Destra
Valutazione escursione respiratoria vena cava inferiore
Diametro VCI
Variazione
con
l’inspirazione
Pressione atriale
destra stimata
Piccola (<1,5cm)
Collassa
0-5mmHg
Normale (1,5 a 2,5cm)
Riduzione > 50%
5-10mmHg
Dilatata (>2,5cm)
Riduzione <50%
10-15mmHg
Dilatazione VCI e
sovraepatiche
Non modifiche
Indice di
collassabilità:
>20mmHg
(Massimo diametro espiratorio - Minimo diametro inspiratorio)
X 100
Massimo diametro espiratorio
Otto K. Textbook of Clin Echocardiography 2004
Ruolo della misurazione della VCI nelle
determinazione dell’eccesso di volume
1. E’ associata agli eventi CV?
2. Ha un valore predittivo riguardo la
risposta pressoria all’adeguamento al
peso secco?
Valutazione della Vena Cava Inferiore
Respirazione
spontanea
Espirazione
Inspirazione
M-Mode
CIIVC
(%)
Normovolemico
> 50%
Ipervolemico
(compensato)
< 50%
Ipervolemico
(Scompensato)
= 0%
Naroti H et al. Am Rev Respir Dis 1979
Valutazione della Vena Cava Inferiore
Ventilazione a
Pressione
Positiva
Espirazione
Inspirazione
M-Mode
CIIVC
(%)
Normo o
Ipervolemico
= 0%
Ipervolemico
+ 50%
Naroti H et al. Am Rev Respir Dis 1979
Valutazione della Vena Cava Inferiore
Valutazione ecografica delle modificazioni del diametro
della VCI in corso di trattamento emodialitico.
Ando Y et al. Jap J Soc Dial Ther 1985
Lo studio della Vena Cava Inferiore in
pazienti sottoposti a Dialisi Peritoneale
Variazioni di diametro della VCI
come indice del
raggiungimento del peso secco
in corso di CAPD
Correlazione tra diametro
della VCI ed indici BIA in
corso di CAPD
Sakurai T S. et al. Perit Dial Int 1996
Oe B. et al. Artifi Organs 2000
Valutazione della Vena Cava Inferiore
Assenza di correlazione statisticamente
significativa tra diametro della VCI ed
età, peso, altezza e BSA
Mandelbaum A. er al. NDT 1996
Assenza di correlazione tra livelli
sierici di cGMP e percentuale di
variazione del diametro della VCI
Franz M. et al. Kidney Int 1997
Le variazioni di diametro della VCI correlate agli atti della respirazione si
configurano come utili «tools» nel predire lo stato di idratazione nei
pazienti settici sottoposti a ventilazione meccanica
Barbier C. et al. Intensive Care Med 2004
La variabilità respiratoria del diametro della VCI
come guida per una corretta terapia infusionale in
Unità di Terapia Intensiva
Feissel M. et al. Intensive Care Med 2004
Valutazione VCI - Conclusioni
La valutazione ecocardiografica della VCI risulta di semplice
esecuzione, non è invasiva e fornisce risposte rapide
PRO
1. Di pronta disponibilità
2.
Specchio fedele del volume intracellulare
3.
Le variazioni del diametro correlano con:
Ultrafiltrazione
CONTRO
1.
Scarsa utilità in corso di SCC
2.
Sovrastima
del
grado
deidratazione post - HD
3. Variabilità interoperatore
Parametri emodinamici
Moreno FL et al. A J Cardiol 1984
Krassimir S. et al. AJKD 1997
Leunissen KM. et al. Nkidney Int 1993
Kouw PM. et al. JASN 1993
Franz M. et al. Kidney Int 1997
Cheriex EC. et al. NDT 1989
Mandelbaum A. er al. NDT 1996
di
Valutazione Ecografica del Peso Secco nei pazienti
sottoposti a trattamento dialitico
• Riconoscimento della presenza di ¨Comete Polmonari¨
(Ecografia toracica)
• Valutazione dell’ Indice di Collassabilità della Vena Cava
Inferiore (VCI)
• Valutazione dell’eventuale presenza di Versamento
Pericardico
Quando effettuare uno studio del
Pericardio
Episodi ipotensivi di dubbia interpretazione clinica
Sintomatologia dispnoica del paziente in trattamento
sostitutivo non derivante da un “bad management” della
seduta emodialitica
Tracciato ECG caratterizzato da complessi QRS di basso
voltaggio.
PRESENZA DI VERSAMENTO
PERICARDICO
Versamento Pericardico
• Presenza di liquido o sangue (emopericardio)
all’interno dello spazio pericardico
• Area ecopriva in proiezione parasternale e/o
apicale che può assumere le caratteristiche della
circonferenzialità
• L’ammontare del versamento è determinato dalle
dimensioni dello spazio ecoprivo
Classificazione del Versamento Pericardico
• LIEVE: localizzato posteriormente con ampiezza
< 1 cm
• MODERATO: circonda globalmente il muscolo
cardiaco ma presenta un ampiezza < 1 cm
• SEVERO: circonda globalmente il muscolo
cardiaco ma presenta un ampiezza > 1 cm (pre –
tamponante)
DISPNEA IN PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO EMODIALITICO CRONICO
VERSAMENTO PERICARDICO IN PAZIENTE SOTTOPOSTO A CAPD
DISPNEA IN PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO EMODIALITICO
CRONICO – CORRELAZIONI TRA
IMMAGINE RX TORACE, ESAME ECG ED
ECOCARDIOGRAMMA
VERSAMENTO PERICARDICO E SINDROME CARDIO - RENALE
GRAZIE PER LA CORTESE
ATTENZIONE
