DI LULLO - 10 apr`13
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LA VALUTAZIONE DEL PESO SECCO NEL PAZIENTE EMODIALIZZATO: IL RUOLO DELL’ECOGRAFIA Dott. Luca Di Lullo U.O.C. NEFROLOGIA - DIALISI OSPEDALE L. PARODI - DELFINO COLLEFERRO (ROMA) Associazione tra Ipertensione Arteriosa ed aumento del volume extracellulare in pazienti sottoposti a trattamento HD cronico 80% delle cause di Ipertensione in pazienti emodializzati è correlata ad un eccesso di volume extracellulare. Tasso di sopravvivenza a 5 anni (%) correlato all’età d’inizio del trattamento HD 80% Altre cause 20% Iperattivazione del sistema renina – angiotensina e del sistema nervoso simpatico Sovraccarico cronico di volume Lazarus JM et al. Arch Intern Med 1974 Lins RL et al. Clin Nephrol 1997 Charra B et al. ASAIO J 1993 Associazione tra Ipertensione Arteriosa ed aumento del volume extracellulare in pazienti sottoposti a trattamento HD cronico Peso secco Rischio di mortalità cardiovascolare Ipertensione arteriosa Jeager JQ et al. JASN 1999 L’esame obiettivo del paziente va sempre considerato come il punto di partenza per la valutazione del peso secco nei pazienti dializzati. Nel momento in cui l’esame fisico del paziente non ci consenta di giungere a conclusioni definitive, possiamo disporre di diversi test diagnostici non – invasivi.. Valutazione del bilancio idrico nei pazienti sottoposti a trattamento dialitico TECNICHE NON INVASIVE TECNICHE INVASIVE U.S. Inferior vena caval diameter Central Venous Pressure (CVP) Bio Impedance Analysis (BIA) Pulmonary Artery Occlusion Pressure (PAOP) Natriuretic Peptides (ANP, BNP, CNP) Cardiac Output (SVV, SVO2) Valutazione Ecografica del Peso Secco nei pazienti sottoposti a trattamento dialitico • Riconoscimento della presenza di ¨Comete Polmonari¨ (Ecografia toracica) • Valutazione dell’ Indice di Collassabilità della Vena Cava Inferiore (VCI) • Valutazione dell’eventuale presenza di Versamento Pericardico Valutazione Ecografica del Peso Secco nei pazienti sottoposti a trattamento dialitico • Riconoscimento della presenza di ¨Comete Polmonari¨ (Ecografia toracica) • Valutazione dell’ Indice di Collassabilità della Vena Cava Inferiore (VCI) • Valutazione dell’eventuale presenza di Versamento Pericardico Thoracic Ultrasound and Lung Comets in Chronic Heart Failure Thoracic Ultrasound and Lung Comets in Chronic Heart Failure Eur J Echocardiography 2007 8: 474 - 79 Thoracic Ultrasound and Hyperhydration Status Journal American Society of Echocardiography Vol 19 Number 3 Thoracic Ultrasound and Hyperhydration Status Thoracic Ultrasound and Hyperhydration Status Journal American Society of Echocardiography Vol 19 Number 3 Thoracic Ultrasound nd Hyperhydration Status Journal American Society of Echocardiography Vol 19 Number 3 Thoracic Ultrasound nd Hyperhydration Status Journal American Society of Echocardiography Vol 19 Number 3 Thoracic Ultrasound in Hemodialysis patients Thoracic Ultrasound in Hemodialysis patients Before 4 - hours HD treatment After 4 - hours HD treatment Intern Emerg Med DOI 10.1007/ s1 1739-011-0625-4 Hyperhydration in PD Patients Hyperhydration in PD Patients Nephrol Dial Transplant (2012) 0: 1 - 5 Right Ventricle and Thoracic Ultrasound Diagnosis of Hyperhydration •Right ventricle dilation can be associated to “lung comets” ultrasonographic pattern •Lung Comets pattern refers to an hyperhydration status in CKD patients also before end stage kidney disease Right ventricle dilation in Stage IV (according to NKF classification) CKD patient Right Heart Involvement in End Stage Kidney Disease Right Heart Involvement in End Stage Kidney Disease Right ventricular dysfunction in CKD patients Right ventricular dysfunction in CKD patients: TAPSE – PAPs correlation Right ventricular failure in CKD patients GTN&D Anno XXIII – N°3; 84 - 90 Valutazione Ecografica del Peso Secco nei pazienti sottoposti a trattamento dialitico • Riconoscimento della presenza di ¨Comete Polmonari¨ (Ecografia toracica) • Valutazione dell’ Indice di Collassabilità della Vena Cava Inferiore (VCI) • Valutazione dell’eventuale presenza di Versamento Pericardico L’Ecocardiografo per lo studio della Vena Cava Inferiore e la diagnosi di Versamento Pericardico • • • • • Semplice, rapido e non-invasivo Non c’è necessità di una macchina “dedicata”. Sonda micro – convessa (2 e 7,5 MHz). Software cardiologico (di norma residente nel software di base) Doppler continuo • Costo dell’implementazione tecnologica di un ecografo “normale” Ecocardiografia Proiezione sotto – costale B-Mode M-Mode Valutazione della VCI e correllazione con la Pressione Atriale Destra Valutazione escursione respiratoria vena cava inferiore Diametro VCI Variazione con l’inspirazione Pressione atriale destra stimata Piccola (<1,5cm) Collassa 0-5mmHg Normale (1,5 a 2,5cm) Riduzione > 50% 5-10mmHg Dilatata (>2,5cm) Riduzione <50% 10-15mmHg Dilatazione VCI e sovraepatiche Non modifiche Indice di collassabilità: >20mmHg (Massimo diametro espiratorio - Minimo diametro inspiratorio) X 100 Massimo diametro espiratorio Otto K. Textbook of Clin Echocardiography 2004 Ruolo della misurazione della VCI nelle determinazione dell’eccesso di volume 1. E’ associata agli eventi CV? 2. Ha un valore predittivo riguardo la risposta pressoria all’adeguamento al peso secco? Valutazione della Vena Cava Inferiore Respirazione spontanea Espirazione Inspirazione M-Mode CIIVC (%) Normovolemico > 50% Ipervolemico (compensato) < 50% Ipervolemico (Scompensato) = 0% Naroti H et al. Am Rev Respir Dis 1979 Valutazione della Vena Cava Inferiore Ventilazione a Pressione Positiva Espirazione Inspirazione M-Mode CIIVC (%) Normo o Ipervolemico = 0% Ipervolemico + 50% Naroti H et al. Am Rev Respir Dis 1979 Valutazione della Vena Cava Inferiore Valutazione ecografica delle modificazioni del diametro della VCI in corso di trattamento emodialitico. Ando Y et al. Jap J Soc Dial Ther 1985 Lo studio della Vena Cava Inferiore in pazienti sottoposti a Dialisi Peritoneale Variazioni di diametro della VCI come indice del raggiungimento del peso secco in corso di CAPD Correlazione tra diametro della VCI ed indici BIA in corso di CAPD Sakurai T S. et al. Perit Dial Int 1996 Oe B. et al. Artifi Organs 2000 Valutazione della Vena Cava Inferiore Assenza di correlazione statisticamente significativa tra diametro della VCI ed età, peso, altezza e BSA Mandelbaum A. er al. NDT 1996 Assenza di correlazione tra livelli sierici di cGMP e percentuale di variazione del diametro della VCI Franz M. et al. Kidney Int 1997 Le variazioni di diametro della VCI correlate agli atti della respirazione si configurano come utili «tools» nel predire lo stato di idratazione nei pazienti settici sottoposti a ventilazione meccanica Barbier C. et al. Intensive Care Med 2004 La variabilità respiratoria del diametro della VCI come guida per una corretta terapia infusionale in Unità di Terapia Intensiva Feissel M. et al. Intensive Care Med 2004 Valutazione VCI - Conclusioni La valutazione ecocardiografica della VCI risulta di semplice esecuzione, non è invasiva e fornisce risposte rapide PRO 1. Di pronta disponibilità 2. Specchio fedele del volume intracellulare 3. Le variazioni del diametro correlano con: Ultrafiltrazione CONTRO 1. Scarsa utilità in corso di SCC 2. Sovrastima del grado deidratazione post - HD 3. Variabilità interoperatore Parametri emodinamici Moreno FL et al. A J Cardiol 1984 Krassimir S. et al. AJKD 1997 Leunissen KM. et al. Nkidney Int 1993 Kouw PM. et al. JASN 1993 Franz M. et al. Kidney Int 1997 Cheriex EC. et al. NDT 1989 Mandelbaum A. er al. NDT 1996 di Valutazione Ecografica del Peso Secco nei pazienti sottoposti a trattamento dialitico • Riconoscimento della presenza di ¨Comete Polmonari¨ (Ecografia toracica) • Valutazione dell’ Indice di Collassabilità della Vena Cava Inferiore (VCI) • Valutazione dell’eventuale presenza di Versamento Pericardico Quando effettuare uno studio del Pericardio Episodi ipotensivi di dubbia interpretazione clinica Sintomatologia dispnoica del paziente in trattamento sostitutivo non derivante da un “bad management” della seduta emodialitica Tracciato ECG caratterizzato da complessi QRS di basso voltaggio. PRESENZA DI VERSAMENTO PERICARDICO Versamento Pericardico • Presenza di liquido o sangue (emopericardio) all’interno dello spazio pericardico • Area ecopriva in proiezione parasternale e/o apicale che può assumere le caratteristiche della circonferenzialità • L’ammontare del versamento è determinato dalle dimensioni dello spazio ecoprivo Classificazione del Versamento Pericardico • LIEVE: localizzato posteriormente con ampiezza < 1 cm • MODERATO: circonda globalmente il muscolo cardiaco ma presenta un ampiezza < 1 cm • SEVERO: circonda globalmente il muscolo cardiaco ma presenta un ampiezza > 1 cm (pre – tamponante) DISPNEA IN PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO EMODIALITICO CRONICO VERSAMENTO PERICARDICO IN PAZIENTE SOTTOPOSTO A CAPD DISPNEA IN PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO EMODIALITICO CRONICO – CORRELAZIONI TRA IMMAGINE RX TORACE, ESAME ECG ED ECOCARDIOGRAMMA VERSAMENTO PERICARDICO E SINDROME CARDIO - RENALE GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE
