Riassunti di Dermatologia
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SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Appunti di S.A. e G.G Premessa: questi sono i riassunti degli argomenti più chiesti all’esame di dermatologia. Sono stati fatti da 2 persone (come noterete dalla diversa organizzazione), ma sulla base dello stesso libro (quello consigliato dai prof – almeno fino a Maggio 2016). I riassunti dovrebbero essere piuttosto precisi ed affidabili, ma come al solito, invito sempre a fare una verifica personale pre-fissaggio degli argomenti. Per chirurgia plastica suggerisco il plico acquistabile da Cartograf o scaricabile da SunHope (se non mi sbaglio) RIASSUNTI DI DERMATOLOGIA LESIONI ELEMENTARI DELLA CUTE : manifestazione di una malattia della cute. Si distinguono in primitive, secondarie e primitivo-secondarie Lesione elementare primitiva: lesione che insorge come tale nella pelle come la diretta espressione di un processo patologico. Sono: macula, pomfo, vescicola, bolla, papula, nodulo, nodosità, gomma - - - - - Macula: modificazione circoscritta del colorito cutaneo. Si distinguono in eritematose (indotte da una dilatazione attiva dei capillari arteriosi), cianotiche (indotte da una dilatazione passiva dei capillari venosi), emorragiche (causate dalla diffusione di globuli rossi nella cute o nelle mucose; in grandezza crescente abbiamo le petecchie [1-5 mm], le ecchimosi [1-5 cm] e le soffusioni [diversi cm]), pigmentarie (causate da un’alterazione quantitativa del pigmento melanico; si distinguono in iperpigmentate e ipopigmentate) Pomfo: rilevatezza cutanea di colorito biancastro, roseo o rosso, di dimensioni variabili (da pochi mm a 5 cm), consistenza duro-elastica ed estremamente fugace Vescicola: raccolta intraepidermica di liquido limpido che intorbidisce col tempo. Non sono mai più grosse di 0,5 cm e hanno forma rotondeggiante. Ne distinguiamo subcornee, intraepidermiche e subdermiche Bolla: raccolta intraepidermica di liquido limpido che intorbidisce col tempo. Hanno forma rotondeggiante e hanno dimensioni da 0,5 cm a 1 cm (se superano queste misure vengono definite Flittene). Ne distinguiamo subcornee, intraepidermiche e subdermiche Papula: rilevatezza solida della cute, causata da un aumentato spessore dell’epidermide o da un infiltrato dermico o da entrambe le cause (epidermica, dermica o dermoepidermica). Hanno dimensioni di 1 a 5 mm. Possono confluire in placche Nodulo: strutture solide di consistenza duro-elastica a sede dermica o dermoepidermica. Possono essere causate da infiammazione, tumore o alterazioni metaboliche. Hanno dimensioni da 5 mm a 3 cm SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT - Nodosità: identici ai noduli, ma a sede dermo-ipodermica Gomma: nodosità che evolvono rapidamente verso l’ulcerazione Lesione elementare primitivo-secondaria: può insorgere come tale nella pelle come la diretta espressione di un processo patologico o rappresentarne l’evoluzione. Sono: pustola, squama, atrofia, lichenificazione, vegetazione, sclerosi, cheratosi - - Pustola: raccolta di essudato purulento intraepidermico (a volte a sede follicolare). Hanno dimensioni da 1 a 5 mm Squama: formazione costituita da lamelle cornee che si distaccano dalla cute. Il fenomeno può essere di tipo ortocheratosico (accentuazione del normale processo) o paracheratosico (dato da alterazione della cheratogenesi) Atrofia: riduzione di spessore della cute per diminuzione di volume dei suoi elementi costitutivi Lichenificazione: inspessimento della cute caratterizzato da un’accentuazione dei suoi solchi e rilievi. Può essere di colorito normale o arrossata Vegetazione: escrescenza della cute di varia forma e grandezza. Può derivare da processi infettivi, neoplastici, da farmaci. Può avere consistenza molle o dura Sclerosi: inspessimento della cute che diviene dura, non sollevabile in pliche e aderente ai piani profondi. La superficie cutanea è generalmente alopecica Cheratosi: inspessimento più o meno accentuato dello strato corneo dell’epidermide Lesione elementare secondaria: rappresentano l'evoluzione di una lesione primitiva. Sono: crosta, ragade, erosione, ulcerazione, cicatrice - - Crosta: concrezione di siero, pus o sangue che essicca sulla superficie cutanea. E’ il risultato dell’evoluzione di vescicole, bolle, pustole, erosioni, escoriazioni _ , ulcere e ragadi _ . Può avere forma e colorito variabili (gialla o rosso-brunastra) Ragade: soluzione di continuo lineare che può approfondarsi fino al derma. Generalmente si localizza sulle regioni orifiziali o di piega e risulta dolorosa. Regredisce con esiti cicatriziali Erosione: perdita di sostanza superficiale dovuta a rotture di bolle, vescicole o pustole. Regredisce con formazione di una crosta Ulcerazione: perdita di sostanza che si approfonda fino anche all’ipoderma. Ha scarsa tendenza alla regressione e quano lo fa, lascia esiti cicatriziali. E’ il risultato di processi infiammatori, neoplastici o a turbe circolatorie periferiche. Può avere forma rotondeggiante, lineare, irregolare. I bordi possono essere regolari o frastagliati e le dimensioni vanno da pochi mm a diversi cm. Può secernere liquido sieroso, emorragico o purulento e il fondo può essere piano, granuloso, necrotico o vegetante. Esiste sia una forma dolente che una indolente SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT - Cicatrice: neoformazione di collagene sormontata da epidermide assottigliata, è conseguente ad un processo di riparazione di una ferita estesa. Non presenta annessi cutanei e può essere sia più pigmentata della cute normale, sia meno. A seconda del fatto che sia più o meno recente, piò presentare delle differenze morfologiche. Recente -> rilevata , Antica -> infossata . Variante della cicatrice è il Cheloide che risulta ipertrofico e tende ad espandersi in periferia anche a riparazione conclusa. Può recidivare anche postasportazione *Malphighiano -> strato basale + spinoso + granuloso ALTERAZIONI ISTOPATOLOGICHE DELLA CUTE Ipercheratosi: ipertrofia dello strato corneo. Si distingue in paracheratosica (le cellule dello strato corneo mantengono i nuclei) e ortocheratosica (le cellule dello strato corneo sono “regolarmente” prive di nuclei) Discheratosi: maturazione precoce di elementi epidermici che cheratinizzano precocemente e si distaccano dagli altri elementi del Malphighiano Acantosi: iperplasia dello strato spinoso limitata all’epitelio soprapapillare Iperacantosi: iperplasia dello strato spinoso estesa all’epitelio degli spazi interpapillari Spongiosi: imbibizione edematosa del Malphighiano che comporta la rottura delle connessioni intercellulari dello strato spinoso Degenerazione reticolare-balloniforme: le cellule si gonfiano dal quadruplo al decuplo del loro volume normale e i ponti intercellulari vengono rotti Degenerazione cavitaria-vacuolare: le cellule si infarciscono di sostanza simil glicogeno divenendo vacuolizzate; i ponti si rompono SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Ipergranulosi: aumento di spessore dello strato granuloso Agranulosi: assenza dello strato granuloso (genericamente associato alla paracheratosi) Papillomatosi: allungamento delle papille dermiche (contemporaneo all’iperacantosi) Acantolisi: perdita di connessione tra le cellule data dalla rottura dei ponti intercellulari MALATTIE CUTANEE CAUSATE DA ARTROPODI Scabbia: malattia causata da Sarcoptes Scabiei - - - Morfologia: i parassiti sono grandi dai 0,2 ai 0,4 mm. Scavano un cunicolo nell’epidermide in zone di bassa densità pilosebacea, dove le femmine depongono 40-50 uova in 4-6 settimane. Dopo 3-4 giorni dalla deposizione le uova si schiudono liberando ninfe che scavano ulteriori cunicoli dove si trasformeranno in adulti Epidemiologia: colpisce prevalentemente i bambini e i giovani di tutte le razze e classi sociali Clinica: il prurito è il sintomo principale e risulta maggiore di notte. I cunicoli sono visibili come sottili linee sfumate e tortuose di colorito marrone chiaro. Papule e noduli possono insorgere a seguito di fenomeni di ipersensibilità. Variante da evidenziare è la scabbia norvegese, caratterizzata da acari che non danno prurito (che causa grattamento che distrugge i cunicoli) e sono quindi liberi di moltiplicarsi incontrollatamente Istologia: si osserva infiltrato dermico di neutrofili, eosinofili e linfociti. Esami tissutali bioptici rilevano uova e artropodi Terapia: permetrina al 5% in crema Scabbia animale: parassitosi occasionale da acari della famiglia Sarcoptidae - Clinica: caratterizzata da pomfi pruriginosi e papule Terapia: si risolve spontaneamente. L’aggiunta di crotamitone al 10% in crema accellera la guarigione Pediculosi del cuoio capelluto: parassitosi causata da pidocchi SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT - Morfologia: la femmina adulta ematofaga è lunga 3-4 mm e produce circa 300 uova in 40 giorni di vita. Solo le uova schiuse risultano ben visibili Epidemiologia: è una malattia ubiquitaria, ma si diffonde più facilmente col sovraffollamento Clinica: il prurito è il sintomo principale. Il ritrovamento delle uova è diagnostico Terapia: Malathion shampoo Pediculosi del corpo: causata da pidocchi - Morfologia: morfologicamente indistinguibile dalla variante del cuoio capelluto. Ha ciclo vitale simile Epidemiologia: diffusa ovunque, ma soprattutto in soggetti poveri o in vagabondi Clinica: il prurito è il principale sintomo. La sovrapposizione batterica può essere data da grattamento (malattia dei vagabondi) Terapia: allontanamento e lavaggio dei vestiti con acqua minimo 60° (consigliabile anche il lavaggio del paziente) Pediculosi del pube: causata da pidocchi chiamati piattole - Morfologia: più corte e larghe dei normali pidocchi, presentano grossi artigli che usano per aggrapparsi ai peli dell’ospite Epidemiologia: colpisce individui sessualmente attivi e si trasmette tramite contatto Clinica: il prurito serale è il sintomo principale. E’ possibile intravedere macchioline di sangue su indumenti intimi Terapia: Malathion sul pube, se diffuso alle ciglia si può usare ossido giallo di mercurio MALATTIE CUTANEE CAUSATE DA MICETI INFEZIONI DA DERMATOFITI: funghi capaci di insediarsi nell’epidermide e di nutrirsi della cheratina tramite cheratinasi. Ne abbiamo 40 specie circa in tutto il mondo, ma solo 10 sono le più diffuse. La trasmissione può essere: interumana, da animale a uomo o da terreno a uomo. Tinea Corporis: - Eziologia: data principalmente da T.rubrum che è capace di inibire l’immunità cellulomediata, responsabile dell’eradicazione dell’infezione Epidemiologia: il principale fattore di rischio è il contatto con gatti randagi SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT - - Clinica: risulta come una chiazza piana eritemato-desquamativa, con vescicolazione anulare periferica e risoluzione centrale, che tende ad aumentare progressivamente di grandezza e a confluire con altre chiazze Diagnosi differenziale: Pityriasis rosea, Eczema da contatto, Dermatite seborroica Tinea Cruris: - Eziologia: data da T.rubrum Epidemiologia: si diffonde per contatto interumano, specie tra gli atleti Clinica: chiazza identica a quella della Tinea Corporis, ma l’anello vescicoloso è incompleto. Il prurito è intenso Diagnosi differenziale: Eritrasma, Intertrigine Tinea Pedis/Manuum: - Eziologia: data da T.rubrum Epidemiologia: caldo umido, iperidrosi, indumenti in materiali sintetici o in gomma sono fattori predisponenti Clinica: spesso colpisce un unico piede o mano; nella forma intertriginosa si sviluppa una macerazione interdigitale pruriginosa, nella forma ipercheratosica si sviluppano eritema, ipercheratosi e desquamazione, nella forma infiammatoria tende ad assumere i caratteri di una dermatite Tinea Capitis: - Eziologia: causata da Microsporum e Tricophyton Epidemiologia: il contatto interumano o animale-umano consente la diffusione e il contagio Clinica: ne esistono varie forme classificate in base alla localizzazione delle spore nel fusto del pelo. Ectotrix indica l’invasione della cuticola (Tigna Microsporica), Endotrix indica l’invasione pilifera circoscritta (Tigna Tricofitica), mentre Favo indica l’invasione pilifera diffusa (Tigna Favosa). L’alopecia derivante dipende dalla localizzazione e dalla diffusione. Nella Microsporica risulta come una singola grande chiazza desquamante, nella Tricofitica ci sono piccole chiazze multiple alopeciche infiammate e nella Favosa vi è un’alopecia diffusa con addensamenti ovolari di miceli e detriti cutanei di colore giallo zolfo larghi circa 1 cm, maleodoranti. La rimozione dà esito cicatriziale Tinea Barbae: - Eziologia: funghi zoofili SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT - Epidemiologia: contagio da animali infetti, comune negli allevatori Clinica: infiammazione follicolare a livello della barba Kerion: - Eziologia: funghi zoofili Epidemiologia: contagio da animali infetti, sia adulti che bambini (preferenzialmente maschi) Clinica: chiazza eritemato desquamativa che tende a diventare eritematosa e molle, coperta di pustole INFEZIONI DA LIEVITI: Pityriasis Versicolor: - - Eziologia: data da Malassezia Furfur Epidemiologia: fungo ubiquitario e particolarmente presente nei climi caldo-umidi. Data la sua ampia diffusione e la sua scarsa azione patogena, il concetto classico di contagio non si applica a questo fungo Clinica: presente in 3 forme principali. Pigmentata -> chiazze ovolari di colore marrone chiaro, singole o confluenti, non pruriginose. Leucodermica -> chiazze ovolari di colore più chiaro della pelle, singole o confluenti, non pruriginose; genericamente viene notata d’estate, a contrasto sull’abbronzatura. Eritematosa -> chiazze eritematose e pruriginose. Atrofica -> chiazze coperte da un’epidermide atrofica, risultato d’uso improprio di corticosteroidi locali. Esiste anche una variante Follicolitica che mima l’acne, sia per l’aspetto che per l’età di insorgenza Candidosi superficiale: - - Eziologia: data da Candida Albicans Epidemiologia: generalmente i bambini risultano più colpiti degli adulti (evidentemente per immaturità immunitaria) Clinica: necessita di particolari condizioni di idratazione per sopravvivere (normalmente la sua permanenza sulla cute è breve). Da luogo a dermatiti cutanee o a manifestazioni mucose. Se origina nelle pieghe può dar luogo a intertrigine, chelite angolare della bocca. Nell’infante può generare dermatiti da pannolino; nelle donne gravide, vaginite Patogenesi: su cute idratata, produce una tossina capace di indurre dermatite eritematopustolosa. Successivamente, la zona viene colonizzata da batteri Gram-negativi SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT MICOSI PROFONDE E SISTEMICHE: Micosi profonde: la penetrazione del fungo nel sottocutaneo può provocare un’infezione granulomatosa che può arrivare sino ai linfonodi. La forma meno rara in Italia è la criptococcosi cutanea primitiva Micosi sistemiche: può essere data sia da veri patogeni che da funghi opportunisti. Quelle più comuni sono quelle opportunistiche in sogetti immunodeficienti (HIV) DIAGNOSI DI LABORATORIO: osservazione al microscopio di frammenti tissutali contenenti funghi. Si tratta il preparato con idrossido di potassio TERAPIA: può essere topica o generale. I farmaci più usati sono: Itraconazolo -> uso orale e utile in tutte le micosi; Amfotericina B -> somministrazione endovenosa in infusione lenta, risulta estremamente tossica e va usata solo per infezioni sistemiche; Nistatina -> non è assorbibile né iniettabile, ha effetto solo sulla Candida e può essere data in uso topico cutaneo o orale inassorbibile per la sola mucosa intestinale MALATTIE CAUSATE DA BATTERI LEBBRA Patologia infettiva cronica, con episodi acuti, ad interessamento cutaneo e nervoso, dovuta all’infezione da MYCOBACTERIUM LEPRAE. M.Leprae è un bacillo Gram+, colorabile con la metodica di Ziehl-Neelsen e coltivabile esclusivamente in vivo nell’armadillo. La lebbra è una patologia a contagio esclusivamente interumano, la trasmissione avviene per via inalatoria o per penetrazione attraverso soluzioni di continuo della cute, la manifestazione della patologia dipende dalle condizioni immunologiche del soggetto. Il 95% delle persone che sono state esposte al M. leprae non si ammalano, e ciò dipende dalle condizioni dell’immunità cellulo-mediata del soggetto, evidenziata dalla reazione di Mitsuda. REAZIONE DI MITSUDA: La reazione indica la presenza di un'immunità di tipo cellulo-mediato nei confronti del bacillo. Impiega la lepromina, formata da una sospensione di bacilli morti, provenienti da un nodulo lepromatoso di armadillo. Se ne iniettano sotto il derma 0.1 ml. La reazione è positiva se si forma una lesione papulare o nodulare eritematosa, del diametro di 5mm.La reazione è debolmente positiva nelle forme di lebbra tubercoloide ed ha valore prognostico ma non diagnostico. SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT I pazienti si inseriscono tra due poli evolutivi: La lebbra tubercoloide (TT) è a un polo dello spettro evolutivo. I pazienti presentano una o più macchie ipopigmentate asimmetriche, con bordi netti, circoscritte, con tendenza alla guarigione spontanea. Il coinvolgimento dei nervi periferici (facilmente palpabili con nodi “a rosario”) determina anestesia delle zone colpite. La lebbra tubercoloide è la forma iperergica, scarsamente contagiosa della malattia. In questa forma il macrofago inglba il batterio e ne presenta gli antigeni ai linfociti T, i quali elaborano linfochine che attivano i macrofagi e ne impediscono la migrazione. Il fenomeno infiammatorio resta circoscritto ed il danno neurologico è dovuto proprio alle conseguenze del danno infiammatorio. Mitsuda positivo. La lebbra lepromatosa (LL) è all'altro polo dello spettro. Questi pazienti presentano eritemi o noduli cutanei multipli simmetrici, ; essi non hanno difese immunitarie contro il M. leprae. Possono assumere la classica facies leonina (raro) e perdere ciglia e sopracciglia. I nervi sono palpabili come cordoni duri. La lebbra lepromatosa è la forma ipoergica e maggiormente contagiosa. Il difetto dell’immunità cellulomediata nei confronti di M.Leprae determina attiva proliferazione del bacillo negli istiociti cutanei e degli organi interni. MItsuda negativo. La lebbra borderline è nel mezzo dello spettro. Si distinguono una forma BT (borderline tubercoloide), una forma BB (borderline borderline) ed una BL (borderline lepromatosa), a seconda della vicinanza ai poli. Si presentano con lesioni intermedie tra quelle polari. DIAGNOSI E TERAPIA: Il reperto di nervi protrudenti e dolenti è di grande rilevanza, così come le chiazze anestetiche o ipoestetiche. Il quadro istopatologico è diverso nelle varie forme ed è confermatorio: granulomi epitelioidei attorno ai nervi con assenza di bacilli nelle forme TT, infiltrato staccato dall’epidermide costituito da macrofagi ripieni di bacilli ed assenza di linfociti T nelle forme LL. Per le forme paucibacillari: dapsone e rifampicina Per le forme multibacillari: dapsone, rifampicina e clofazimina TUBERCOLOSI CUTANEA Infezione della cute causata da Mycobacterium Tubercolosis hominis, più raramente bovis, acquisita per via esogena o endogena, che delinea numerosi quadri clinici che hanno in comune la granulomatosi ed il decorso clinico. La presentazione eterogenea dipende dallo stato dell’immunità cellulo-mediata dell’individuo e dalla porta d’entrata dell’individuo. Distinguiamo una forma primaria, nei soggetti che per la prima volta entrano in contatto con il bacillo, ed una post-primaria nei soggetti già precedentemente infettati. La post-primaria a sua volta è classificata come endogena ed esogena. Tubercolosi cutanea primaria (esogena): lesione ulcerativa delle mucose di solito genitali. Si manifesta in babbini che vivono in scadenti condizioni igieniche. La malattia si manifesta con un nodulo che si ulcera rapidamente. In seguito può comparire linfadenite. Tubercolosi cutanea post primaria: Endogene: Lupus volgare: Si presenta di solito al volto, con formazioni nodulari molli (lupomi) di colrito rosso bruno, alla vitropressione gialli-brunastri (color zucchero caramellato). Più noduli confluiscono a formare la chiazza luposa. Tipico il segno dello specillo: uno spillo può esservi infisso con estrema facilità e rimanervi infisso a lungo. I bacilli arrivano alla cute da lesioni delle prime vie aeree o da lesioni viscerali. L’immunità cellulo-mediata è in genere conservata. Scrofuloderma: varietà colliquativa che si osserva in individui già affetti da tubercolosi ossea, articolare, linfoghiandolare e dell’epididimo. La lesione è quella di un nodulo che infiltra la cute che si fa eritematosa, violacea. Si ha quindi colliquazione centrale, ulcerazione e cicatrizzazione retraente (tipicamente all’angolo della mandibola) Tubercolosi orifiziale: varietà ulcerativa, si osserva in soggetti portatori di tubercolosi polmonare, intestinali o anogenitali, con eliminazione di bacilli virulenti. La lesione è infiltrata, eritemato.giallastra, ulcerata, dolente spntaneamente o alla palpazione SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Tubercolosi colliquativa: compaiono noduli dermo-ipodermici che colliquano lasciando fuoriuscire materiale denso, purulento e caseoso attraverso una fistole. Il bacillo giunge da focolai viscerali. Tubercolosi miliare acuta: forma rara, classicamente infantile o degli immunodepressi Esogene: tubrcolosi verrucosa: lesione verruciforme, di colorito rosso giallastro, ricoperta di squame spesse ed aderenti. La lesione si allarga progressivamente, risolvendo al centro con esiti atrofico-cicatriziali. Compare in genere sul dorso delle mani di persone esposte professionalmente al contagio. Oltre a M. tubercolosis è chiamato in causa anche M. bovis. Diagnosi e terapia: La diagnosi può essere sospettata per la presenza di noduli giallo-brunastri o per la presenza di ulcerazioni in zone insolite per altre patologie. La diagnosi di certezza può essere ottenuta con l’identificazione dei bacilli sia istologicamente che in coltura. Dirimente anche la PCR. L’introdermoreazione di Mantoux non ha molto valore diagnostico, è espressione della reattività clinica del soggetto. La terapia deve essere instaurata rapidamente e si basa sulla somministrazione di: rifampicina (preferita), isoniazide, etambutolo PATOLOGIE DA COCCHI IMPETIGINE VOLGARE Forma bollosa: eziologia mista: stafilococcica nel 50% associata nel 25% dei casi a S. Pyogenes. Caratterizzato da una bolla subcornea relativamente resistente. Le lesioni possono interessare tutto il corpo. Forma non bollosa: il 70% di tutte le impetigini. La lesione primitiva è una vescicola subcornea con tetto sottile, a contenuto prima limpido, poi purulento, che evolve in una crosta giallastra o brunastra. Le regioni più colpite sono il volto e gli arti, in sede di pumture di insetto o di traumi superficiali, considerati come favorenti l’impetiginizzazione assieme a clima caldo umido e presenza di lesioni essudanti. PATERECCIO Infezione stafilococcica della piega prossimale dell’unghia. Eritema della falangetta con raccolta saccata di pus che deve necessariamente essere drenata ECTIMA Bolle o pustole circondate da un alone eritematoso che evolvono in croste pluristraficate aderenti (crosta ostracea) e talvolta in ulcerazione, in genere agli arti inferiori di soggetti con ridotte difese immunitarie. Agente etiologico: Corynebacter diphterie, pseudomonas aeruginosa ERISIPELA Affezione settica della cute dovuta a streptococco b-emolitico di gruppo A. Interessa il derma profondo e l’apparato linfatico. Si presenta, accompagnato da febbre, come una chiazza rosso vivo, infiltrata, calda e dolente, con margine rilevato (segno dello scalino), talvolta ricoperto di bolle o pustole, soprattutto al volto ed agli arti. Può accompagnarsi nelle forme più gravi a compromissione generale, con quadri di splenomegalia e glomerulonefrite. Qualora la manifestazione sia agli arti inferiori, in particolare alla caviglia, si deve porre diagnosi differenziale con un attacco acuto di gotta.TERAPIA: sistemica, con ciclosporine o macrolidi SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT FASCITE NECROTIZZANTE L’agente etiologico è lo streptococco di gruppo A. Può trattarsi di un aggravamento di un’erisipela. Colpisce soggetti defedati, immunocompromessi, con sede elettiva agli arti inferiori. Il quadro clinico inizia con febbre elevata e compromissione setticemica dello stato generale. La cute diventa violacea, con bolle che evolvono precocemente in escare. L’unica terapia è un intervento chirurgico d’emergenza per salvare la vita del paziente. La mortalità è infatti elevata. FLEMMONE Processo infettivo interessante il derma e l’ipoderma. Si manifesta come una placca eritematosa ed infiltrata, calda e dolente agli arti inferiori (sede preferenziale). Coesistono linfangite e linfadenite. L’agente etiologico è S.aureus o S.pyogenes. la terapia è antibiotica e va protratta almeno per 10 giorni. OSTIOFOLLICOLITE Chiazza eritemato-pustolosa situata attorno allo sbocco di un follicolo pilifero e centrata da un pelo. Forma pus senza passare per la forma vescicolare, quindi dissecca ed evolve in crosta. Si localizza più frequentemente alla barba ed al cuoio capelluto. L’agente etiologico principale è Staphylococcus aureus, talvolta possono essere reperiti gram- come lo Pseudomonas. La terapia è antibiotica locale. FOLLICOLITI PROFONDE Processo infiammatorio suppurativo che interessa il follicolo e la regione circostante. L’agente etiologico è lo stafilococco. Pustole, croste, ascessi costellati di pustole interessano barba, baffi e raramente cuoio capelluto dove danno alopecia cicatriziale. Fattori favorenti sono il diabete e l’uso di droghe endovena. La terapia è antibioltica locale e sistemica. FORUNCOLO Perifollicolite necrotico-suppurativa che si estende fino all’ipoderma. L’agente etiologico è lo stafilococco aureo. Inizia con un nodulo duro, dolente, eritematoso, alla cui sommità evolve una pustola che si rompe e lascia uscire pus ed il cencio, costituito dalla parte centrale necrotica. Possono essere disseminati (foruncolosi), raggruppati (favo) o isolati. Si presenta prevalentemente a partire dalla pubertà. Le sedi più colpite sono il volto, il collo, le braccia e le natiche. La terapia è antibiotica locale e sistemica PSEUDOFOLLICOLITI Papule-pustole follicolari localizzate alla regione sottomandibolare di soggetti con capelli crespi. Sono granulomi da corpo estraneo costituiti da peli sottopelle. IDROSADENITE Infezione batterica localizzata nelle ghiandole sudoripare apocrine. Si presenta con noduli di grandezza variabile a sede intradermica ed ipodermica ricoperti da cute edematosa ed eritematosa, dolenti. Evolvono verso la suppurazione sterile o presentante germi residenti. SINDROMI TOSSICHE COCCICHE Rare, ma potenzialmente fatali, dovutealla liberazione di tossine batteriche. SSSS:stafilococcica, colpisce soprattutto i bambini. Esordio brusco con febbre ed eritema scarlattiforme soprattutto alle pieghe ed in prossimità degli orifizi. Responsabili sono delle tossine dette esfoliatine prodotte da stafilococchi coagulasi positivi. TSS: esordio improvviso con febbre elevata, vomito , diarrea, shock. Presenta esantema scarlattiniforme e lingua a fragola. Può essere l’evoluzione di banali infezioni stafilococciche (S:aureus) producenti le tossine TSST-1 e l’enterotossina B SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT STSS:manca l’esantema. Quadro d’esordio simil influenzale che evolve con rapida compromissione de SNC e del rene. Decorso rapido e fatale. L’agente etiologico è lo streptococco di gruppo A e la tossina è L’esotossina a pirogenica MALATTIE DA PROTOZOI LEISHMANIOSI Patologia causata dal trypanosoma Leishmania. Le Leishmanie sono presenti in diversa forma: AMASTIGOTI nel serbatoio naturale (cani, roditori), e nell’uomo MASTIGOTI nell’insetto vettore ed in coltura. L’insetto vettore è il pappatacio (in Europa). Un ematofago nel cui intestino avviene la trasformazione promastigote-amastigote. L’amastigote viene trasferito sulla cute del paziente durante il pasto ematico della femmina del pappatacio o attraverso le sue feci, e lì diventa mastigote. Penetrato nella cute, la leishmania è fagocitata dai macrofagi e presentata ai linfociti T. L’evoluzione della patologia dipende dalla carica infettante e dalla competenza del sistema immunologico del paziente. La zona di endemia è il bacino mediterraneo, il Medio Oriente, l’India, l’Africa del Nord, il Centro e Sud America. Possiamo avere diversi quadri: LEISHMANIOSI CUTANEA LOCALIZZATA (bottone d’Oriente): nei soggetti immunocompetenti, resta circoscritta alla zona di inoculazione. Si presenta sulle parti scoperte del corpo come un nodulo indolore di circa 1cm, rosso giallastro, ricoperto da squame aderenti , ed al di sotto di queste fittoni cornei. La parte centrale si ulcera, guarisce poi spontaneamente lasciando un esito cicatriziale depresso. LEISHMANIOSI CUTANEA DIFFUSA: nei soggetti relativamente anergici, dove i macrofagi diffondono la leishmania. Si ha formazione di noduli e papule multipli. LEISHMANIOSI VISCERALE (kala-azar): sempre nei pazienti anergici. La lesione primitiva è una papula eritematosa che tende ad iperpigmentarsi; si ha pelle secca, fragilità dei peli ed alopecia. In più si associa a febbre, splenomegalia, pancitopenia ed ipergammaglobulinemia. Diagnosi e terapia: Il reperto di Leishmania libera o all’interno di macrofagi colorati con Giemsa è confermatorio. La diagnosi differenziale si fa con tutte le forme infettive croniche (sifilide, tubercolosi), e per le forme diffuse con la lebbra lepromatosa, ma nella leishmaniosi la sensibilità è conservata. La terapia delle lesioni cutanee è la crioterapia MALATTIE CAUSATE DA VIRUS HERPESVIRUS virus a Dna a doppia elica, cicondato da capside e pericapside. La capacità di persistere all’interno dei neuroni è data dalla loro abilità di instaurare un’infezione latente in cui il genoma virale resta all’interno della cellula in fase di quiescenza replicativa senza dare morte cellulare. HERPES SIMPLEX: tra le infezioni virali più diffuse,a contagio interumano, è causato da due tipi antigenici: HSV1 per l’herpes simplex labiale e le lesioni della parte superiore del corpo, e HSV2 per l’herpes simplex genitale e le lesioni della parte inferiore del corpo. In seguito all’infezione primaria, si ha una risposta immunitaria cellulo-mediata ed umorale cui segue la remissione delle lesioni, ma il virus persiste nei gangli dei nervi sensitivi (ganglio del Gasser per l’HSV1 e gangli sacrali per l’HSV2). A seguito di un calo dell’immunità locale o sistemica, l’infezione virale può riattivarsi, viaggiare lungo gli assoni fino alla SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT superficie muco-cutanea, nella sede della lesione primaria. L’immunità cellulomediata è capace di tenere a bada l’intensità delle manifestazioni sia dell’infezione primaria che delle recidive. INFEZIONE PRIMARIA: può decorrere in maniera subclinica (assenza di manifestazioni), o manifestarsi con una gengivostomatite erpetica in caso di infezioni da HSV1 o con una infezione genitale primaria in caso di infezioni da HSV2, che si manifesta con la comparsa di lesioni eritemato-edematose sormontate da vescicole dal contenuto inizialmente limpido, poi purulento. Le vescicole si aprono in erosioni umide e crostificano senza esiti cicatriziali. La localizzazione è a livello balanoprepuziale, sulla cute dell’asta, raramente all’uretra nell’uomo, in sede vulvo-vaginale, cervicale e raramente uretrale nella donna. In generale le infezioni primarie sono dominate da quadri clinici più gravi, frequentemente associati a febbre e malessere generale, sia nella forma genitale che in quella labiale. Possono complicare in: cheratocongiuntivite, eczema herpeticum, herpes simplex da inoculazione, herpes neonatale. Quest’ultimo è dato da infezione da HSV2 contratta durante il passaggio nel canale del parto, si manifesta con forme setticemiche e meningoencefaliche. INFEZIONE ERPETICA RICORRENTE: dovuta ad un calo temporaneo dell’immunità cellulo-mediata locale o sistemica. Più frequenti nel caso di herpes genitale, rispetto all’herpes labiale. Le manifestazioni cliniche sono più sfumate rispetto all’infezione primaria, con la comparsa di vescicole accompagnate da prurito o bruciore. Assente o minima la sintomatologia generale. Le complicanze locali possono essere l’impetiginizzazione, sovrainfezione da Candida Albicans, l’associazione con HPV nel favorire l’insorgenza del carcinoma della cervice. La lesione caratteristica è una vescicola intraepidermica, risultante dalla degenerazione dei cheratinociti: degenerazione balloniforme: cheratinociti rigonfi, con cellule spesso multinucleate; degenerazione reticolare:lisi delle membrane cellulari dei cheratinociti in seguito a rigonfiamento cellulare. Il reticolo è appunto dato dalle membrane cellulari residue. Diagnosi e terapia: la diagnosi è per lo più clinica. La sierologia richiede tempi troppo lunghi, ma conferma la sieroconversione. TEST DI TZANCK: colorando con giemsa il materiale del fondo della vescicola, si osservano al microscopio ottico le cellule balloniformi e multinucleate. Possibile anche la coltura di HSV prelevato dalle vescicole (al microscopio ottico si osserva dopo qualche giorno l’effetto citopatico prodotto dal virus su colture cellulari) e test di immunofluorescenza. Le forme lievi non prevedono terapia. Per quelle gravi è possibile la terapia con aciclovir, farmaco chemioterapico che viene fosforilato esclusivamente da fosforilasi del virus ed incorporato nel DNA dove interferisce con la DNApolimerasi. E’ altamente specifico per le cellule infettate dal virus. Aciclovir può essere utilizzato nella prevenzione di recidive nei pazienti immunodepressi. In caso di resistenza ad aciclovir si usano foscarnet e vidarabina. E’ in commercio anche un vaccino contro le recidive. VIRUS VARICELLA-ZOSTER La VARICELLA è ll’infezione primaria, che colpisce soprattutto i bambini. Si acquisisce per contagio respiratorio, dopo un paio di giorni di febbre si assiste all’eruzione di papule sormontate da vescicole a contenuto limpido, le quali si fanno ombelicate ed il contenuto diventa torbido. Evolvono in croste che si distaccano senza lasciare esiti cicatriziali se non vi è sovrainfezione batterica. Le lesioni compaiono a più gittate, si avrà quindi polimorfismo lesionale. La diagnosi è clinica, in base a morfologia e disposizione delle lesioni. Le complicanze riguardano soprattutto i neonati, gli adulti e gli immunodepressi, e solo in questi casi è prevista la terapia antivirale con acyclovir. Nei bambini è prevista solo la terapia sintomatica. Lo ZOSTER è la riattivazione sporadica, a seguito di alterazioni dell’immunità del paziente, del virus, che resta in fase di latenza nei gangli sensitivi dei nervi spinali o cranici. Fattori di slatentizzazione possono essere traumi, emopatie, neoplasie ed immunodepressioni. Si manifesta come una patologia infiammatoria, acuta, unilaterale e segmentaria, caratterizzatada SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT ganglioneuriti, febbre, malessere, dolore urente e puntorio al metamero interessato, dove compaiono lesioni eritemato-vescicolose-pustolose. L’evoluzione è crostosa. Le localizzazioni più comuni sono quella toracica, cervicale, trigeminale e lombosacrale. Può complicare in cheratocongiuntivite, iridociclite, neurite postzosteriana. Diagnosi e terapia: la clinica è quasi sempre sufficiente per porre diagnosi. La diagnosi differenziale si pone solo con l’herpes simplex le cui lesioni sono sovrapponibili sia citologicamente (lesioni balloniformi) sia istologicamente. La terapia si avvale di acyclovir, gammaglobuline iperimmuni anti-herpes ed antinevritici. PAPILLOMAVIRUS Virus a DNA con tropismo per gli epiteli in cui inducono proliferazione. Le lesioni provocate da HPV sono i papillomi. Si riconoscono 100 tipi diversi di HPV. Clinicamente si esprime co diverse frme: VERRUCHE VOLGARI: sono la forma più frequente di verruche, dovute soprattutto ad HPV”. Si localizzano al dorso delle mani ed alle dita come papule rosee esofitiche. Istopatologicamente vi è ipercheratosi, papillomatosi ed acantosi. Caratteristica tipica delle infezioni da HPV sono i cheratinociti vacuolizzati. Colpisce soprattutto i bambini in età scolare ed alcune categorie professionali come macellai e veterinari. In sede di traumatismo possono formare nuove verruche (isomorfismo di Koebner) VERRUCHE PLANTARI: due varietà: VERRUCHE PLANTARI SEMPLICI:dovute ad HPV1, sono lesioni endofitiche tondeggianti a superficie cheratosica, picchiettata da punti neri (trombi capillari), che presentano sintomatologia dolorosa. VERRUCHE PLANTARI A MOSAICO: dovute ad HPV2, si presentano più verruche di piccole dimensioni e superficiali che confluiscono in una placca. Non sono dolenti. La diagnosi differenziale nelle verruche plantari si pone con i tilomi (callosità dovute a zone di maggiore pressione). VERRUCHE FILIFORMI: frequenti nei maschi nelle zone della barba VERRUCHE PIANE: causate da HPV3 ed HPV9, si presentano come papule rosa- giallastre, preferenzialmente al volto, dorso delle mani, zona pretibiale ed alle ginocchia. Presentano isomorfismo di Koebner. CONDILOMI ACUMINATI: espressione dell’infezione genitale da HPV. Sono lesioni papulose, allungate, molli, biancastre, spesso multiple, localizzate nel maschio al prepuzio, frenulo, solco balano-prepuziale ed al meato uretrale, nella donna si localizzano preferibilmente nella parte posteriore del vestibolo vaginale. Possono avere anche localizzazione perianale. Istologicamente si presentano con paracheratosi, papillomatosi, acantosi, con cheratinociti vacuolizzati. La diagnosi differenziale si pone con il carcinoma squamocellulare, ma nei condilomi le cellule epiteliali hanno disposizione ordinata. L’eziologia è sconosciuta, ma i fattori favorenti sono le infezioni anogenitali da HPV, scarse condizioni igieniche e mancanza di circoncisione. La NEOPLASIA INTRAEPITELIALE CERVICALE ed il CARCINOMA INVASIVO DELLA CERVICE sono associati a storia di condilomatosi ed infezioni da HPV soprattutto il tipo 16 e 18. PAPULOSI BOWENOIDE: associata all’infezione da HPV16 e 18, si manifesta con papule multiple, isolate o confluenti, ad andamento cronico recidivante, a livello genitale. DIAGNOSI E TERAPIA: per tutte le lesioni da HPV la diagnosi clinica è sufficiente, ma ci si può avvalere anche dell’istopatologia (riconoscimento delle tipiche cellule vacuolizzate), della microscopia elettronica, dell’ibridazione molecolare con sonde a DNA virale, della PCR e dell’immunofluorescenza. SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Verruche volgari: preparazioni di acido salicilico, crioterapia Verruche plantari: preparazioni di acido salicilico, crioterapia, curettage per le forme semplici Verruche piane al volto. Retinoidi Condilomi: elettrocoagulazione, 5 fluoruracile e bleomicina. E’ disponibile per le giovani donne a partire dai 12 anni un vaccino tetravalente allestito con gli stipiti di HPV6, 11, 16 e 18, da somministrarsi intramuscolo a 0, 2 e 6 mesi, allo scopo di prevenire il cancro alla cervice. POXVIRUS Fanno capo a questa famiglia di virus il virus del vaiolo, il virus del nodulo dei mungitori ed il virus del mollusco contagioso. MOLLUSCO CONTAGIOSO Dermatosi di comune riscontro, frequente nell’infanzia, tra gli adulti soprattutto negli immunodepressi. Si manifesta con papule lucide biancastre, emisferiche ed ombelicate, localizzate elettivamente nelle zone più esposte: volto, collo, arti o regione genitale (data anche la trasmissione sessuale negli adulti). Al centro della lesione si osserva disintegrazione dello strato corneo con formazione di un cratere e rilascio dei “corpi del mollusco” (cheratinociti ripieni di inclusioni citoplasmatiche contenenti materiale virale). E’ presente isomorfismo di Koebner. I pazienti affetti da HIV presentano numerosi molluschi contagiosi al volto: questi rappresentano un segno prognostico sfavorevole e sono associati ad un basso numero di CD4. Vanno trattati con curettage o crioterapia. SINDROME ORTICARIA-ANGIOEDEMA SOA: nome che viene dato all’associazione di sindrome da orticaria e all’angioedema - Eziologia: può avvenire per meccanismi immunologici o extraimmunologici. I meccanismi immunologici prevedono sia una SOA IgE mediata (ossia generata da ipersensibilità di tipo 1 o immediata, causata da IgE specifiche per antigeni ambientali e dai mastociti/basofili che causano danno o modificazione tissutale tramite liberazione di determinati mediatori. Si può dividere in due fasi: fase di sensibilizzazione e fase di reazione. Fase di sensibilizzazione -> gli antigeni ambientali vengono presentati ai linfociti Thelper dalle APC e i Th attivano i linfociti B a produrre IgE, che si legano ai mastociti. Fase di reazione -> gli antigeni ambientali nuovamente incontrano l’individuo, penetrando nei suoi tessuti; a questo livello si legano direttamente alle IgE su mastociti [o basofili per il sangue] e mediano la degranulazione) e una SOA da immunocomplessi ( immunocomplessi circolanti a seguito di legame con l’antigene si depositano nel derma, nelle mucose e attivano la cascata del complemento, generando anafilotossine (C2b, C3a, C5a) che hanno azione vasodilatante). I meccanismi extraimmunologici prevedono la degranulazione mastocitaria o l’attivazione del complemento senza che intervengano meccanismi immunologici (generalmente sono date da fattori iatrogeni) SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT - - Epidemiologia: sindrome molto diffusa. Il 20% degli individui sul pianeta almeno una volta nella vita ha un attacco) Clinica: il prurito è un sintomo molto diffuso. Esiste una forma acuta e una cronica, ma genericamente possiamo riportare sempre pomfi di varia grandezza e di varia rapidità d’insorgenza accompagnati o meno ad edema (angioedema) che può essere più o meno marcato (tende ad essere più visibile dove il connettivo è lasso, come ad esempio il viso – Edema di Quincke) Istologia: campioni bioptici mostrano vasodilatazione nelle zone pomfoidi ORTICARIE Orticaria cronica idiopatica: - - Eziologia : l’attuale agente eziologico fondamentale è sconosciuto. Si sospettano virus, batteri, farmaci, veleni di insetto, alimenti e fattori genici (malattie autoimmuni da IgG1, IgG3, e alleli dell’MHC quali HLA-DRB1) Epidemiologia: diffusa a tutte le classi, razze e sessi. Comprende circa il 70% di casi Clinica: eruzione pomfoide di entità variabile, compare genericamente per oltre 6 settimane giornalmente. Se dura più di 24 ore e lascia pigmentazioni è da sospettare orticaria vasculitica. Può essere accompagnata da angioedema Orticarie fisiche: indotte da fattori ambientali - - - - Orticaria dermografica: eritema ed edema si evidenziano selettivamente nel luogo di confricazione. Si ipotizza che sia mediata da meccanismi IgE dipendenti. La confricazione e la risposta clinica associata sono diagnostiche Ortica da pressione: lesioni pomfoidi ed edematose si evidenziano nelle aree di pressione. Prevalentemente maschile. Applicare pesi di 8kg sulla pelle consente la manifestazione clinica dell’orticaria Orticaria da freddo: pomfi e angioedema compaiono in esposizione a freddo (sia ambientale che alimentare [cibi freddi]). I pomfi bruciano quando insorgono e permangono per 1-2 ore a terminazione dell’esposizione. Più comune nelle donne. Esporre il paziente ad una temperatura di 4° per 10 min. rivela l’orticaria Orticaria da calore localizzata: si suppone che sia mediata dalla degranulazione dei mastociti o dall’attivazione del complemento. I pomfi insorgono dopo 5-10 min. di esposizione al calore e permangono per un’ora circa dalla cessazione dello stimolo. L’esposizione al calore per 5-10 min. risulta diagnostica SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT - Orticaria solare: : si suppone che sia mediata dalla degranulazione dei mastociti o dall’attivazione del complemento. Pomfi pruriginosi compaiono in tutte le sedi corporee a seguito di esposizione alla luce solare. Si manifestano in 3 min. circa Altre forme di orticaria: - - - - Orticaria colinergica: l’acetilcolina sembrerebbe indurre degranulazione mastocitaria. A seguito di esercizio fisico insorgono piccoli pomfi circolari eritematosi. Diagnostica risulta l’iniezione di metacolina 0,1 mL intradermica Orticaria acquagenica: l’acqua sembrerebbe stimolare un meccanismo colinergico, responsabile della reazione. La temperatura dell’acqua non è importante. Provoca pomfi eritematosi diffusi. Diagnostica risulta l’immersione del paziente in acqua a 36° per 30 min. Orticaria da contatto: il contatto con determinate sostanza induce degranulazione mastocitaria e conseguente reazione. Ne esiste una variante immunologica, una non immunologica e una da meccanismo incerto. Le reazioni orticaroidi compaiono dopo 20-30 minuti e persistono anche 24 ore. Uno dei principali responsabili è l’antigene REF del lattica. Test epidermici e intraepidermici confermano il sospetto clinico Orticaria vasculitica: immunocomplessi circolanti stimolano l’attivazione del complemento e degranulazione dei mastociti tramite anafilotossine (C2b, C3a, C5a), causando infiammazione, vasodilatazione e anche necrosi (vasculite leucocitoclastica). Clinicamente si manifestano pomfi di piccole dimensioni, pruriginosi o meno, che durano 2-3 giorni e possono risultare dolorosi; regredendo formano macchie pigmentate. L’esame istologico rivela la lesione; può essere preso in esame anche il complemento sierico come fattore diagnostico ANGIOEDEMA Angioedema vibratorio: il paziente accusa prurito intenso dopo lo stimolo vibratorio (motocicletta, martello pneumatico). Eritema ed edema si manifestano 2-5 min. dopo lo stimolo e permangono fino a 24 ore Angioedema ereditario: malattia dovuta a un malfunzionamento di C1-INH (inibitore del complesso C1Q) che può essere deficiente o non funzionale. Ciò permette la formazione massiccia di anafilotossine (C2b, C3a, C5a) che stimolano degranulazione mastocitaria e formazione di sostanze proinfiammatorie (bradichinina). L’angioedema è il referto più importante e risulta particolarmente grave quando interessa la glottide. Diagnosi si pone con la determinazione dei fattori del complemento SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Angioedema acquisito: legato ad altre patologie, quali malattie autoimmuni a carico di IgM e IgG, malattie linfoproliferative e neoplastiche. Clinicamente l’angioedema risulta molto simile all’Angioedema ereditario TERAPIA: identificazione e allontanamento della causa di ogni SOA e prevenzione della riesposizione. Farmaci anti H-1 possono essere ottime alternative ai corticosteroidi. Per l’angioedema ereditario, somministrazione esogena di C1-INH durante attacchi acuti può risultare un salva-vita DERMATITI ECZEMATOSE Processi infiammatori della cute ad eziologia mono o multifattoriale, a patogenesi immunitaria o irritativa. Si distinguono forme acute, rappresentate dalla dermatiti irritative da contatto(DIC), e forme croniche, rappresentate dalla dermatite allergica da contatto (DAC) e dalla dermatite atopica (DA). DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO Più frequente nell’età adulta, è causata dal contatto ripetuto con agenti irritanti, biologici, fisici o chimici, che inducono direttamente, senza l’intervento di meccanismi immunitari, le lesioni cutanee. Le lesioni restano localizzate al sito di contatto. Gli aspetti clinici sono rappresentati per le forme ACUTE da eritema, edema, vescicole e/o bolle, seguiti da essudazione sierosa e formazione di croste senza esito cicatriziale, per le forme CRONICHE cute secca, desquamante, lichenificata, talora con fissurazioni ragadiformi (con possibilità di sovrainfezione batterica). L’alterazione più rilevante che porta ad insorgenza di DIC è l’alterazione della barriera cutanea, soprattutto dei lipidi epidermici e dei ceramidi (come avviene per esempio nelle dermatiti atopiche che facilmente possono condurre a DAC). Il danno si estende quindi a tutta l’epidermide, con liberazione di citochine (IL-1, TNF-a), capaci di attivare le cellule endoteliali e favorire il passaggio nel derma di cellule infiammatorie. Istopatologicamente si verifica danno necrotico, talora con acantolisi, vescico-bolle intraepidermiche e modesto infiltrato infiammatorio dermico. Diagnosi e terapia: la diagnosi si basa su dati anamnestici e sulla clinica. Vanno considerati diversi fattori: predisposizione costituzionale; l’esposizione ad agenti meccanici, fisici, chimici ed a fattori ambientali; durata e modalità di esposizione, nonché pregresse dermatiti; l’analisi delle sostanze irritanti a cui il pz. è esposto. I test epicutanei sono negativi. Le manifestazioni acute vanno trattate con cortisonici topici ed impacchi di blandi antisettici in caso di lesioni vescicobollose. Inoltre è necessario l’all’ontanamento o la riduzione del contatto con l’agente causale DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO Affezione di natura eczematosa, provocata dalla penetrazione nella cute, già sensibilizzata per via topica, di uno o più allergeni.rappresenta la seconda più comune malattia professionale. Clinicamente si presenta con cute eritematosa, con numerose vescicole che evolvono in senso essudativo, si erodono e danno vita a croste e squame. È quasi sempre accompagnata da prurito. Le lesioni primitive sono quelle che si verificano nella sede del contatto, ma nel caso di DAC possiamo avere anche lesioni secondarie a distanza. Può complicarsi con sovrainfezioni SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT batteriche, soprattutto nelle zone di piega, dove su eventuali ragadi o abrasioni possono svilupparsi follicoliti e pustole. Qualsiasi sostanza chimica, organica o inorganica può dal luogo a DAC. Si tratta di allergeni incompleti o apteni che superata la barriera chimico-fisica di superficie, penetrano nell’epidermide ed interagiscono con molecole proteiche (carrier) diventando antigeni completi. L’antigene si lega alla superficie delle cellule di Langerhans, viene processato e presentato ai linfociti T vergini presenti nei linfonodi locoregionali dove le cellule di Langerhans sono migrate. I linfociti T proliferano e maturano, esprimendo specifici recettori che ne permettono la ricircolazione verso la cute, completando così la fase di sensibilizzazione che dura circa 14-21 giorni. La reintroduzione dell’antigene in una cute precedentemente sensibilizzata scatena una manifestazione allergica che si manifesta in 24-72 ore. Da ricordare tre fenomeni biologici importanti: polisensibilizzazione (allergia da contatto a due o più apteni)sensibilizzazione crociata (in cui l’allergia si manifesta verso sostanze con stretta affinità chimica) introduzione dell’allergia per via sistemica (in cui si verifica la riaccensione della dermatite in seguito, ad esempio, della somministrazione di alcuni farmaci per via intramuscolo o orale). Diagnosi e terapia: la diagnosi si basa sull’anamnesi, sulla clinica e sulla positività ai test epicutanei: Patch test: applicazione su una zona di cute indenne (preferenzialmente dorso) di una serie di apteni sospetti, veicolati in genere da sostanze a diversa solubilità (vaselina). Il materiale viene deposto su “cerotti” da applicarsi sulla cute. Il dispositivo è poi rimosso dopo 48-72 ore, e la positività si basa sulla comparsa di una reazione cutanea che può andare dal semplice eritema ad un eritema intens con vescico-bolle. Se si sospetta una fotoallergia si esegue il fotopatch test, che consistenell’applicazione di una doppia serie di apteni e nell’irraggiamento di una sola di queste (l’altra dovrebbe essere un controllo) dopo 24 ore, e nella lettura del risultato dopo altre 48 ore. In casi particolari, qualora ad esempio la sostanza abbia una tossicità o reattività elevata, si ricorre all’open test, cioè all’applicazione degli apteni senza occlusione, ed al test d’uso. Strategie di prevenzione primaria (abbattimento dei rischi legati alla carica allergenica, soprattutto in ambito lavorativo) e secondaria (impedire le recidive di DAC mediante diagnosi precoce, riconoscimento ed allontanamento dall’allergene) sono necessarie. La terapia si basa su medicazioni con steroidi topici, limitati a piccole zone ed a brevi periodi di tempo. Eventualmente si prosegue con topici non steroidei. Raro l’uso di steroidi sistemici.nella fase cronica vanno usati anche emollienti ed idratanti. In qualche caso di particolare gravità si può ricorrere a fototerapia con UVB o ciclosporina A. DERMATITE ATOPICA Sindrome multifattoriale, familiare, a trasmissione autosomica recessiva, caratterizzata clinicamente da una dermatite pruriginosa acuta, più frequentemente cronica, dell’epidermide e del derma. Si associa ad atopia extracutanea, soprattutto asma e rinite allergica. Insorge frequentemente entro il primo anno di vita, dopo il 4° mese. Sia fattori immunologici (allergeni alimentari, inalanti e da contatto) quanto non immunologici (irritanti esterni, sudorazione, infezioni microbiche e situazioni stressanti) sono coinvolti nell’eziopatogenesi della malattia. Essenzialmente un danno di barriera induce la penetrazione dell’allergene il quale si complessa con le IgE presenti nel soggetto atopico. Le cellule di Langerhans del soggetto atopico hanno elevata concentrazione di recettori ad alta e bassa specificità per le IgE, con i quali legano le IgE specifiche (complessate con l’allergene) ed innescano reazioni sia di tipo I che di tipo IV. Il sintomo soggettivo maggiore è il prurito, anche se le manifestazioni cliniche variano in rapporto all’età: Lattante e primi due anni di vita: lesioni eczematose: macule eritematosiche secche, con desquamazione pitiriasica, meno frequentemente essudanti, ricoperte da squamo croste. SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Localizzazione al volto (guance, fronte e mento). Anche arti e tronco possono essere interessati. Le prime localizzazioni si hanno a livello della zona del pannolino. Importanti sono i fattori esterni che aggravano la secchezza cutanea come i detergenti troppo aggressivi o delipidizzanti. Dopo i 2 anni: le lesioni si fanno lichenificate, con marcate lesioni da grattamento, localizzate soprattutto nelle zona di piega di gomiti e ginocchia, collo e dorso delle mani. Adolescente ed adulto: alle chiazze lichenificate si aggiungonoo papule pruriginose di diversa grandezza. Le lesioni sono ancor più localizzate. Altre manifestazioni sono xerosi cutanea (secchezza) e cheilite atopica. Complicanze possono essere le sovrainfezioni batteriche, virali e fungine (dagli appunti del prof.: c’è una elevata produzione di IgE ed il sistema “non ce la fa a produrre IgG). L’evoluzione della DA segue un andamento stagionale, con peggioramenti in autunno ed inverno. Si possono avere recidive dopo esercizi fisici nel corso di episodi infettivi , o per contatto con ambienti e/o oggetti polverosi. Diagnosi e terapia:la diagnosi è clinica. Esistono criteri diagnostici maggiori (prurito, topografia ed aspetto delle lesioni, recidive, storia familiare di atopia)e minori (xerosi, test epicutanei positivi, elevati livelli di IgE, allergia alimentare…). Si può porre diagnosi di dermatite atopica quando sono presenti 3 criteri maggiori e tre criteri minori. Diagnostico è il prick test che consiste in una puntura sulla cute con un ago imbibito della soluzione allergenica. Si pone anche una sostanza di controllo positiva (istamina) ed una di controllo negativa. La lettura del test è immediata, dopo 15-30 minuti, ed è positiva se compare un pomfo orticarioide con prlungamenti detti pseudopodi, indotto dalla degranulazione dei mastociti sensibilizzati al contatto con l’allergene. I test in vitro più usati sono radioimmunologici (RAST) o immunoenzimatici(ELISA). Diagnosi differenziale si pone con la dermatite seborroica, la quale non è prurigginosa e tende a guarire in qualche mese, con la scabbia e con la dermatite erpetiforme. Importante è il controllo sull’ambiente, attuato con l’allontanamento degli allergeni attraverso un miglior controllo della dieta e profilassi ambientale La terapia locale si basa sull’uso di emollienti, di cortisonici per la fase infiammatoria e antibiotici-antisettici. Inoltre un immunomodulatore topico che è il talicromus ha buoni effetti nelle terapie a lungo termine. La terapia sistemica si avvale di antiistaminici per il prurito, antibiotici e PUVA terapia. DERMATITE SEBORROICA Affezione eczematiforme delle regioni ad alta secrezione sebacea. Le lesioni colpiscono quindi il cuoio capelluto, il volto in particolare alle pieghe nasali, la glabella e le zone retroauricolari. Si manifesta come una chiazza eritematosa a sfumatura giallastra ricoperta da squame larghe, untuose e facilmente distaccabili. Il prurito è limitato alle lesioni del cuoio capelluto ed a quelle retroauricolari. Il decorso è cronico, con episodi acuti, spesso secondari ad abusi alimentari. Istopatologicamente si ha paracheratosi e spongiosi. L’eziologia è poco chiara. Può esservi predisposizione familiare e probabile sensibilizzazione alle tossine di Malassezia globosa o restricta. Stress psicofisico ed abusi alimentari possono avere un probabile ruolo negli episodi acuti. Nei bambini inizia tra la seconda settimana ed il terzo mese, con lesioni desquamative che colpiscono il cuoio capelluto (dando forma alla cosiddetta crosta lattea) ed il centro del volto. Molti casi guariscono spontaneamente dopo il terzo mese di vita. Nell’anziano , soprattutto in quelli allettati affetti da Parkinson, ed in pazienti di reparti psichiatrici, la dermatite seborroica è grave ed estesa anche a tutto il tronco. Nei pazienti affetti da AIDS, la dermatite seborroica è grave ed estesa, con lesioni papulose ed infiammatorie, simil psoriatiche. La terapia si giova soprattutto di antimicotici. SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT PSORIASI PSORIASI: dermatite eritemato-desquamativa a decorso cronico. Caratterizzata da un’iperproliferazione dei cheratinociti e dall’infiltrazione di linfociti attivati TH1 - - - - Eziologia: I linfociti T si attivano e migrano verso il derma, innescando il rilascio di citochine (TNF-α) che a loro volta causano infiammazione e riproduzione rapida di cellule della pelle. Non è ancora chiaro quale siano i fattori che innescano l'attivazione delle cellule T. Concorrono a questi eventi anche IGF-1, EGF, TGF-alfa, GM-CSF Epidemiologia: prevale nei paesi occidentali. Fattori di rischio sono fattori genici sia per HLA di classe 1 che di classe 2, fattori endocrini correlati agli estrogeni, fattori ambientali come gli UV, stress, abitudini di vita e farmaci come i beta-bloccanti Clinica: le lesioni consistono in placche eritematose e desquamative di varie dimensioni; dalla dimensione più piccola (forma guttata – pochi mm) ad una media (forma nummulare – pochi cm) ad una grande (forma in placche – più di 10 cm). La pelle che costituisce le placche è morta e raccolta in stratificazioni squamose spesse, di colore biancastro. La rimozione tramite curette di una placca è facile e la placca asportata si sfarina facilmente (segno della goccia di cera); la pellicola traslucida che rimane è detta pellicola di Duncan che, se asportata, può dare una piccola emorragia data dalla decapitazione delle papille dermiche (segno di Auspitz). Traumi cutanei in individui psoriatici possono dare vita a nuove placche. Questo fenomeno è conosciuto come isomorfismo reattivo di Koebner Istologia: paracheratosi (presenza di nuclei nei cheratinociti), agranulosi, assottigliamento del Malphighiano e acantosi delle creste interpapillari Terapia: normalmente si usano cheratolitici (acido salicilico al 5%) associati a prodotti topici a base di analoghi della vitamina D3 o i retinoidi. Corticosteroidi topici vengono applicati a casi con localizzazioni particolari (genitali). Inibitori della risposta immunitaria (inibitori della calcineurina) a casi moderati. Altre terapie sono la terapia PUVA, anticorpi monoclonali anti-anticorpi e l’eliobalneoterapia Psoriasi volgare: localizzata a gomiti, ginocchia, regione lombosacrale, cuoio capelluto e mani. Frequente nelle forme guttata e nummulare. La dermatite seborroica è ipotizzata come stimolo di Koebner per la formazione della psoriasi Psoriasi intertriginosa: presente solo nelle zone di piega. Probabilmente indotta da Candida Albicans SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Eritrodermia: la cute diventa eritematosa, edematosa e finemente desquamante. Genericamente è data da fattori iatrogeni Psoriasi delle mucose: più frequente al glande che in altre mucose Psoriasi ungueale: caratterizzata da dismorfismi dell’unghia quali depressioni, sopraelevazione della lamina, solchi trasversali e longitudinali. Possibile l’onicolisi Psoriasi artropatica: malattia a predisposizione genetica, colpisce il 6% circa dei malati di psoriasi. Si può presentare in forma simil reumatoide, mutilante e spondilitica Psoriasi pustolosa: caratterizzata dalla presenza di micropustole amicrobiche che possono anche convergere tra loro. Sono presenti diverse forma, ma le localizzazioni elettive restano le mani e in secondo luogo le pieghe LICHEN PLANUS: dermatite papulosa cronica a patogenesi autoimmune cellulo-mediata - - - - Eziologia: malattia autoimmune in cui i linfociti T CD8+ (citotossici) aggrediscono i cheratinociti portandoli all’apoptosi. Può essere indotto da farmaci, antigeni virali e trapianti di midollo sbagliati con reazione GVHD Epidemiologia: rara, colpisce senza predilezione di razza o sesso Clinica: si evidenzia una papula di piccole dimensioni, capace di confluire con le altre papule circostanti e formare placche. Le papule rosso-violacee sono percorse da strie biancastre (di Wickam). Può coinvolgere qualunque zona corporea, mucose comprese. Il prurito può essere forte, medio o mancare. Ne esistono diverse forme meno comuni come il Lichen bolloso, il Lichen erosivo e il Lichen ulcerativo Istologia: si evidenziano ipergranulosi, acantosi e infiltrato linfocitario nel derma (costituito in un primo tempo da linfociti T helper e successivamente da Tcitotossici). Lo strato basalenon risulta più visibile e alcuni cheratinociti mostrano segni apoptotici (corpi colloidi di Civatte). A volte si nota un distacco dermoepidermico (spazi di Joseph) Diagnosi: l’immunofluorescenza diretta è dirimente Terapia: corticosteroidi topici o in casi gravi (Lichen erosivo) immunosoppressori come la ciclosporina CONNETTIVITI LUPUS ERITEMATOSO SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Patologia sistemica cronica, multifattoriale. Esiste una predisposizione genetica (fattore endogeno), dovuta a geni X linked, che condizionano mutazioni somatiche in cellule linfoidi, con produzione di linfociti che secernono autoanticorpi. Fattori esogeni, poi, come raggi UV, stress psicofisico ed alcuni farmaci funzionerebbero da eventi scatenanti, probabilmente mediante la produzione di una heat shock protein che diventa bersaglio di una risposta immune. Diagnostici in questa patologia sono autoanticorpi circolanti delle classi IgG e IgM. Gli ANA sono anticorpi anti-nucleo diretti contro componenti nucleari. All’immunofluorescenza indiretta si possono presentare con aspetto punteggiato (poco indicativo), omogeneo (il più rilevante ai fini diagnostici, corrisponde all’anticorpo anti DNA/istoni), nucleolare e marginale (diagnostico, indicativo della presenza di anticorpi anti DNA nativo). LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE Connettivite autoimmune, circoscritta alla cute. Colpisce il sesso femminile più di quello maschile, l’esordio è verso i 40 anni d’età. 4 ordini di manifestazione cutanea: eritema (di colore rossoviolaceo, più evidente alla periferia delle chiazze), ipercheratosi (con fittoni cornei. Tipico è l’aspetto a chiodo di tappezziere sollevando la squama), atrofia cicatriziale (al centro delle lesioni. Se le lesioni sono al cuoio capelluto si ha alopecia cicatriziale), macchie color seppia (indice di guarigione spontanea). All’immunofluorescenza diretta si notano depositi granulari di IgG e c3 lungo la giunzione dermo-epidermica, la cosiddetta banda lupica. La sede elettiva è il volto, dove può essere simmetrico “a farfalla” ed il capo (Lupus localizzato), ma può presentarsi anche all’avambraccio ed al dorso delle mani (Lupus disseminato). Diagnosi e terapia: gli esami di laboratorio, poco dirimenti, dimostrano leucopenia, linfocitopenia, VES nella norma. Gli ANA, quando presenti, hanno aspetto punteggiato. Di solito la clinica è sufficiente per porre diagnosi, talora però bisogna porre diagnosi differenziale con la rosacea, che però non presenta atrofia cicatriziale ed in cui sono presenti pustole. Terapia locale: filtri e schermi solari, oltre al talicromus, immunosoppressore topico. Terapia sistemica: antimalarici di sintesi: clorochina ed idrossiclorochina, che in generale dimostrano epatotossicità, sintomi psichici, muscolari ed oculari. Possibile alternativa è la talidomide, che oltre al ben noto effetto teratogeno da neuropatia periferica. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Forma sistemica, croniica, con frequente interessamento cutaneo. Colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile. Si presenta con lesioni eritemato purpuree, senza ipercheratosi né atrofia, localizzate nella parte centrale del volto, guance, orecchie, collo, regione presternale e braccia. Lesioni aspecifiche sono porpora agli arti, alopecia non cicatriziale, lesioni erosive al cavo orale. Possono essere colpiti tutti gli organi. Importanti per la prognosi sono il coinvolgimento polmonare, renale, cerebrale e cardiovascolare. È presente la banda lupica su cute lesa e sana Diagnosi e terapia: quadro laboratoristico con diverse alterazioni: leucopenia, piastrinopenia, anemia, VES elevata con iperfibrinogenemia, ipergammaglobulinemia, diminuzione del SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT complemento (C3 e C4), ANA positivi, anticorpi anti-DNA positivi. La terapia d’attacco si basa su cortisonici ad elevata posologia, nei casi più gravi si usano boli di cortisonici e immunodepressori (ciclofosfamide). Nella terapia di mantenimento: cortisonici a bassa posologia, antimalarici (in caso di interessamento cutaneo), vitamina E e fotoprotezione. LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO SUBACUTO Forma intermedia o di transizione tra LED e LES. Si tratta di un’eruzione acuta che interessa entrambi i sessi. Le lesioni cutanee sono eritemato-squamose psoriasiformi o anulari. Non c’è mai ipercheratosi aderente o atrofia cicatriziale. Si manifestano a seguito di un’esposizione solare, con sede di regola sul tronco, soprattutto al dorso, zone deltoidee, ma anche al volto. La compromissione viscerale è modesta. La diagnosi differenziale si pone con la psoriasi, quasi mai fotosensibile e con il LED disseminato, che però presenta atrofia cicatriziale. Vi è leucopenia, gli ANA possono essere negativi, ma gli anticorpi anti SSA/Ro sono sempre positivi. La terapia è in funzione del coinvolgimento viscerale. Antimalarici e corticosteroidi a basse dosi sono in genere sufficienti. LUPUS NEONATALE Il lupus è raro nei bambini. Si presenta nei neonati con lesioni eritemato-squamose anulari, che regrediscono al 4°-6° mese di vita, con esito discromico. Può manifestarsi con blocco atrioventricolare. La diagnosi può essere intrauterina (bradicardia) o alla prima esposizione solare. SCLERODERMIE Flogosi cronica del connettivo che evolve in sclerosi. Hanno in comune probabilmente un meccanismo autoimmune cellulo- mediato SCLERODERMIE LOCALIZZATE MORFEE Forme ad esclusivo interessamento cutaneo. Si manifesta come una chiazza ovalare al tronco, arrossata, che rapidamente diventa madreperlacea e di consistenza dura al centro, circondata da un anello eitematoso (liliac ring). Di solito regrediscono dopo mesi o anni con esito pigmentario. Si riconoscono una forma guttata, una forma generalizzata, in cui le chiazze sono numerose e confluenti, fino a provocare talora sindromi compressive toraciche, una forma lineare che coinvolge l’apparato muscolo scheletrico (manifestazione al volto “a colpo di sciabola”, con banda sclerotica paramediana che parte dal cuoio capelluto, dove provoca alopecia cicatriziale, e termina all’arcata sopracciliare, ma talora anche alle labbra). L’epidermide di solito è atrofica ed il derma all’inizio è edematoso, dopodichè si inspessisce. Peli e ghiandole sebacee assenti. All’immunofluorescenza diretta sno presenti depositi di IgG e C3. L’eziologia è conducibile ad infezioni da Borrelia afzelii. L’antibioticoterapia e la corticoterapia negli stadi precoci possono giovare. LICHEN SCLEROATROFICO SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Colpisce in misura maggiore il sesso femminile. Le sedi più frequenti sono quelle genitali e paragenitali. Sedi extragenitali sono il tronco, collo, ascelle. Tipica la localizzazione alle spalle nella zona di pressione delle bretelle del reggiseno. Si tratta di macchie bianche porcellanacee, con atrofia dell’epidermide e ipercheratosi follicolare. Talvolta è visibile lo sbocco dei follicoli pilosebacei dilatati contenenti materiale cheratosico. In genere le lesioni si raggruppano in placche. Si distingue dalla morfea perché quest’ultima presenta una sclerosi più profonda. SCLERODERMIA SISTEMICA Grave affezione infiammatoria del connettivo,caratterizzata da vasculopatia diffusa, meno frequente della morfea, che colpisce maggiormente il sesso femminile, ad esordio genericamente cutaneo, ma con interessamento viscerale costante. Esiste una predisposizione genetica (associazione HLA), agisce prevalentemente attraverso vie immunologiche, attivando i linfociti T, autori della fibrosi, ma anche attraverso danno endoteliale. Esordisce in genere con il fenomeno di Raynaud, fenomeno vasomotorio scatenato dall’esposizione a basse temperature, in cui avremo il susseguirsi di tre fasi: ischemica, con pallore delle estremità delle dita (dovuta a vasospasmo),segue la fase asfittica con cianosi e colorito bluastro, ed infine la fase iperemica reattiva, dovuta al recupero ematico. Importante è la distinzione con l’acrocianosi in cui manca sempre la fase ischemica e non vi è iperemia reattiva. La sclerodattilia è uno dei segni più famosi di sclerodermia: si hanno alterazioni trofiche della mano con retrazione della mano ad artiglio, con paralisi in flessione delle dita. Anche il viso è colpito:cute lignea e lucida, con ipomimia ed assottigliamento della rima labiale, teleangectasie “a lago”. Agli arti possono comparire calcinosi. La compromissione sistemica riguarda soprattutto l’esofago, che diventa un tubo anelastico, ma anche l’intestino. Interessati da questa patologia sono anche i polmoni, con dispnea ingravescente, il rene, con quadri di insufficienza renale, el’apparato cardiocircolatorio. La sindrome CREST descrive una varietà di sclerosi sistemica con calcinosi, sindrome di Raynaud, esofagite, sclerosi e teleangecyasie. Diagnosi e terapia: al microscopio ottico si osserva l’appiattimento della giunzione dermoepidermica, al microscopio elettronico depositi di IgG e IgM in questa stessa regione. Anticorpi anticentromero (nelle cellule in metafase)positivi. La terapia è scoraggiante. Di maggior uso griseofulvina, pennicillamina, vitamina E. DERMATOMIOSITE Flogosi autoimmune della cute e dei muscoli, spesso associata a crcinoma viscerale. Vi è una forte predisposizione genetica, con reazioni autoimmuni (vasculite da immunocomplessi, difetto dei linfociti B, iperattività dei linfociti T) scatenate da alcuni fattori come infezioni virali o esposizione ai raggi UV. Si manifesta con eritredema, di colore lilla, soprattutto a palpebre ed al volto.a livello delle mani papule eritemato violacee: le papule di Gottron. Lesioni muscolari con astenia progressiva e dolorabilità dei muscoli prossimali degli arti (cingolo scapolare e pelvico), con successivo interessamento di altri gruppi muscolari. Manifestazioni viscerali quali insufficienza renale e fibrosi polmonare. SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Diagnosi e terapia: aumento della CPK (creatin fosfochinasi) e della creatinuria. Per la diagnosi di certezza necessari sono una biopsia muscolare e una elettromiografia. Le lesioni cutanee sono patognomoniche. Si utilizzano corticosteroidi ad alte dosi e immunosoppressori MALATTIE BOLLOSE A PATOGENESI AUTOIMMUNE PEMFIGO Patologia autoimmune, caratterizzata da bolle o vescico-bolle in cui la cavità è scavata all’interno dell’epidermide, per effetto della perdita di coesione tra i cheratinociti conseguente alla lisi dei desmosomi (acantolisi), ad opera di autoanticorpi (IgG) diretti contro le desmogleine 1 e 3, proteine di fusione tra le membrane. Si ha così perdita di coesione tra le cellule e afflusso di siero con formazione di bolle. La desmogleina 3 è più rappresentata nelle mucose e negli strati bassi dell’epidermide, mentre la desmogleina 1 è poco rappresentata nelle mucose, mentre lo è di più nell’ epidermide negli strati più alti. Fattori inducenti la produzione di autoanticorpi sono alcuni farmaci, agenti fisici come le radiazioni, fattori dietetici, psichici, ormonali. Tra i fattori scatenanti maggiormente implicati abbiamo i farmaci con gruppi tiolici come la pennicillamina: questi interferirebbero nella cheratinizzazione con un meccanismo di sostituzione biochimica, determinando la formazione di cheratine anomale, già di per sé incapaci di mantenere la normale adesione trai i cheratinociti; queste inoltre, presentando sequenze aminoacidiche anomale vengono riconosciute come non self ed attaccate dagli autoanticorpi. L’acantolisi può verificarsi a livello dello strato basale, dando luogo a pemfighi con bolle a tutto spessore ( Pemfigo volgare e pemfigo vegetante), o a livello dello strato granuloso, dando luogo a pemfighi superficiali. PEMFIGO VOLGARE È la forma più comune. Esordisce con erosioni delle mucose orali, in particolare al palato molle ed alle gemgive, di solito misconosciute, finchè la comparsa di bolle sulla cute non porta alla diagnosi. Le bolle, scavate subito al di sopra dello strato basale, sono tipicamente “a freddo”, cioè senza fenomeni infiammatori. Vanno poi incontro ad erosione e crostificazione. La zona tipica di comparsa è quella paraombelicale, ma compaiono anche al cuoio capelluto, al torace ed alle grandi pieghe. Varietà più rara è il pemfigo vegetante in cui il fondo della bolla erosa tende a proliferare, dando luogo a vegetazioni maleodoranti. PEMFIGO SUPERFICIALE Le bolle sono molto superficiali, e sono piuttosto visibili come un’esfoliazione . in questo caso gli anticorpi sono diretti contro la desmogleina1. Abbiamo 5 forme: • Pemfigo foliaceo sporadico • Pemfigo foliaceo endemico (o fogo selvagem): diffuso in sud America, in paesi come Brasile o colombia, si manifesta con un violento bruciore scatenata dall’esposizione al sole. È dovuta alle punture di simulidi, un genere di moscerini, i quali hanno nella saliva una sostanza con una SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT composizione amminoacidica simile a quella della desmogleina1, per cui vi è cross-reazione ed attacco autoimmune. Sedi del pemfigo foliaceo sono il tronco, le radici degli arti, con generale risparmio del capo e delle mucose • Pemfigo seborroico o eritematoso: si sviluppa prevalentemente nelle aree dove abbondano le ghiandole sebacee, con manifestazioni simili a quelle di un lupus eritematoso. Anche gli anticorpi anti-lupus sulla membrana basale sono positivi. • Pemfigo erpetiforme: lesioni erpetiformi estremamente pruriginose, con ricco infiltrato eosinofilo e privo di cellule acantolitiche. • Pemfigo a IgA: lesioni autoimmuni sostenute sopratto da IgA, con vescico-pustole a disposizione subcornea. Diagnosi e terapia: il segno di Nikolsky è positivo (premendo con le dita sulla cute sana e stirando la pelle verso il basso si ha facilmente lo scollamento della stessa. Il test di tzanck (liquido della bolla strisciato sul vetrino e colorato con Giemsa) rivela le cellule acantolitiche tipiche. Indispensabile l’immunofluorescenza diretta su cute sana che rivela un deposito di IgG e complemento sui cheratinociti, con tipico aspetto a rete. Anche l’mmunofluorescenza indiretta su esofago di scimmia è positiva. Le IgG sono dirette contro le desmogleine 3. Si usano corticosteroidi ad alte dosi, talora associati alla ciclofosfamide per risparmiare gli steroidi. Terapia di ultima generazione nelle fasi iniziali della patologia sono le immunoglobuline ad alte dosi endovena. In casi più gravi si usa la plasmaferesi o l’immunoadsorbimento extracorporeo: membrane speciali hanno la funzione di intrappolare specificamente gli anticorpi del pemfigo. Si fa un prelievo, il sangue viene fatto passare attraverso queste membrane e ri-iniettato privo di anticorpi lesivi. Possono anche essere somministrate Ig ad alto dosaggio. Questi ultimi due trattamenti sono molto costosi. PEMFIGOIDE PEMFIGOIDE BOLLOSO Patologia tipica degli ultrasessantenni maschi, è più frequente del pemfigo.significativa l’associazione HLA. È anche questa una patologia autoimmune, con intervento, oltre che degli autoanticorpi, del sistema del complemento. Il distacco in questo caso avviene a livello della giunzione dermo-epidermica. Gli anticorpi sono diretti in particolare contro due antigeni: BPAG1 e BPAG2. La patologia si manifesta su cute già lesa, in particolare arrossata, precedute da prurito e talvolta da un’eruzione eritemato-eczematosa (bolle a caldo). Le bolle che si formano, essendo più profonde, hanno un tetto più spesso, e vanno più difficilmente incontro ad erosioni. Sede preferenziale sono il tronco e la radice degli arti. Diagnosi e terapia: non vi sono cellule acantolitiche, all’immunofluorescenz diretta vi è deposito di IgG e c3 lungo la giunzione dermo-epidermica; in quella indiretta depositi di IgG o IgA anti membrana basale sul tetto della bolla (lamina lucida). In terapia si usano cortisonici a basso dosaggio; terapia alternativa è quella con l’eritromicina, antibiotico immunomodulante SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT PEMFIGOIDE CICATRIZIALE Colpisce le donne con maggior frequenza. Gli anticorpi sono diretti contro la lamina densa, per questo la riepitelizzazione esita in cicatrici. Frequente il coinvolgimento delle mucose orali, delle congiuntive con conseguenze che possono portare a cecità. Il coinvolgimento cutaneo da esito cicatriziale e quando localizzato al cuoio capelluto esita in alopecia cicatriziale. Diagnosi e terapia: l’mmunofluorescenza diretta evidenzia anticorpi anti lamina basale, quella indiretta è spesso negativa. Oltre alla terapia sistemica con corticosteroidi, si privilegia quella topica, con creme cortisoniche, colluttori per le lesioni orali e colliri cortisonici per quelle oculari. HERPES GESTATIONIS (pemfigoide della gravidanza) Il fattore innescante è in questo caso il prodotto del concepimento. In alcune donne che presentano una particolare predisposizione genetica, l’impianto e lo sviluppo del feto da luogo ad una reazione autoimmune del tutto simile a quella di un pemfigoide bolloso, con la formazione di anticorpi anti membrana basale. Insorge intorno al 4° 5° mese di gravidanza, di solito non alla prima gravidanza. Le lesioni sono localizzate al tronco ed alla radice degli arti, e possono riesacerbarsi nel post-partum. Le lesioni vanno trattate con corticosteroidi sistemici a basse dosi e corticosteroidi topici. DERMATITE ERPETIFORME Malattia a bolle sottoepidermiche da deposito di IgA all’apice delle papille dermiche. È una dermatite cronica, intensamente pruriginosa, associata spesso all’atrofia dei villi intestinali, ed è la forma cutanea della celiachia negli adulti. Vi è una significativa associazione HLA che predispone alla malattia. Abbiamo un polimorfismo eruttivo: compaiono contemporaneamente eritemi, pomfi, vescicole, bolle. Le sedi sono soprattutto le regioni estensorie degli arti, le spalle, la regione sacrale ed i glutei. Diagnosi e terapia: il prurito è indicativo (diagnosi differenziale con le altre patologie pruriginose: scabbia, colestasi, linfomi di Hodgkin). All’immunofluorescenza diretta: depositi di IgA all’apice della papilla, inoltre nel siero vi sono anticorpi antigliadina, antireticolina ed antitransglutamminasi (tipici del morbo celiaco). La terapia si fonda sulla dieta priva di glutine, DDS (diamino-difenilsolfone) per eliminare il prurito. ACNE E ROSACEA ACNE: processo infiammatorio del complesso pilo-sebaceo, caratterizzato da papule, pustole e talvolta noduli con esiti cicatriziali. La lesione elementare è il comedone, costituito da una dilatazione dell’infundibolo pilifero contenente cheratina, lipidi, pigmenti melanici e batteri; può essere di due tipi: punto nero -> comedone aperto con orifizio dilatato _ punto bianco -> comedone chiuso con orifizio molto piccolo. Si distinguono in acni endogene ed esogene SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Endogene* Acne volgare (o giovanile): - - - - Eziologia: alterazione della parte inferiore dell’infundibolo portano alla cheratinizzazione di questa struttura con conseguente ostruzione. Il comedone viene così formato. Propionibacterium acnes colonizza il tessuto ricco di grassi e li idrolizza, con conseguente liberazione di acidi grassi che richiamano neutrofili dal derma, aumentando la precedente infiammazione Epidemiologia: può esordire nell’adolescenza sia maschile che femminile Clinica: viso, dorso, spalle e pettorali sono le zone più colpite. Le lesioni possono avere gravità crescente, da papule, a pustole, a noduli-cisti fino ad arrivare a formare cheloidi. Esistono anche varianti infantili Istologia: comedoni aperti -> infundiboli dilatati ripieni di cellule corneificate ; comedoni chiusi -> microcisti follicolari piene di cellule corneificate, sebo, grassi e microorganismi; pustole -> raccolte di neutrofili intrainfundibolari, nell’epidermide circostante e nel derma; noduli -> derivano dalla rottura di cisti follicolari con formazione di nodulo prima granulomatoso poi fibroso Terapia: acido retinoico nelle forme lievi, antibiotici in quelle infettive, antiandrogeni e antiestrogeni in quelle gravi Acne conglobata: caratterizzata da lesioni nodulari e cistiche ripiene di pus denso e sterile. Forma cicatrici ritraenti. Se localizzata al cuoio capelluto dà follicolite dissecante con alopecia cicatriziale. La terapia è a base di isotretionina, ciproterone acetato o chirurgica Acne fulminans: lesioni papulo-nodulari ulcerano a livello del tronco e causano febbre e dolori diffusi. Si pensa sia dovuta a un’ipersensibilità di 3 tipo. La terapia è cortisonica Esogene* Acni iatrogene: causate da farmaci, specie a base di androgeni, corticosteroidi e alcuni antidepressivi SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Acne meccanica: causata da traumatismo circoscritto (esempio la spallina del reggiseno può causare questo acne) Acne cosmetica: causata da prodotti cosmetici come olio minerale, brillantina e anche da detergenti Cloroacne: causata da composti aromatici clorati (diossina) PSEUDOACNI: quadri simili all’acne, ma non presentano lesioni comedogeniche. Sono gli Acni occupazionali (dovuti a condizioni lavorative) e l’Acne escoriata (dovuto ad escoriazione autoindotta per problematiche psichiche) ROSACEA: malattia funzionale-infiammatoria che colpisce le regioni centrofacciali - - - Eziologia: esistono diversi meccanismi capaci di indurre le manifestazioni della rosacea. Le manifestazioni più tipiche sono i flush, arrossamenti accessionali di durata variabile (15 min circa). Esistono: flush umidi, caratterizzati da sudorazione e mediati da riflessi autonomici (emozionali, prandiali o menopausali); flush secchi, mediati da vasodilatazione diretta [si distinguono vasodilatatori circolanti (endogeni ed esogeni) e riflessi nervosi vasodilatatori] Epidemiologia: le donne di età media risultano le più colpite Clinica: variabile a seconda della fase. Nella prima, flush elettivi in zone centrofacciali. Comuni sono anche flush al cuoio capelluto, zone laterali del collo, manubrio dello sterno e occhio. Segue eritrosi con comparsa di teleangectasie. Occasionalmente possono comparire anche papule e pustole Istologia: eritrosi caratterizzata da dilatazione vasale del plesso subpapillare. Se vi è fase papulo-pustolosa è opportuno valutare anche l’infiltrato perivascolare Terapia: clonidina, metronidazolo o beta-bloccanti ALOPECIE: presenza di una o più aree glabre dei peli in qualsiasi area corporea. Si dividono in cicatriziali e non cicatriziali, ereditarie e non ereditarie ALOPECIE CICATRIZIALI EREDITARIE: danno esiti fibrotico-cicatriziali a seguito di processi patologici ereditari. Molto rare. Se ne riporta l’Aplasia cutis congenita (mancano epidermide e ipoderma per mancato sviluppo nella vita fetale; vengono rimpiazzate con cicatrici ovolari più o meno estese) SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT ALOPECIE CICATRIZIALI ACQUISITE: danno esiti fibrotico-cicatriziali a seguito di processi fisici, chimici, infettivi e patologici. Si annoverano le Radiodermiti croniche, la Tigna Favosa, Il Lupus eritematoso, la Morfea e l’Herpes zoster ALOPECIE NON CICATRIZIALI EREDITARIE: assenza parziale o totale di aree pilifere data da fattori genetici (ad esempio la Displasia ectodermica) ALOPECIE NON CICATRIZIALI ACQUISITE: assenza parziale o totale di aree pilifere data da processi patologici, da fattori iatrogeni o psichici Alopecia androgenica: diradamento progressivo della parte frontooccipitale dei capelli - - Eziologia: aumento dell’attività della 5°-reduttasi-2 che trasforma il testosterone in didrotestosterone. Quest’ultimo accellera le fasi di anagen che consente il normale ingrandimento e allungamento del pelo, facendolo diventare corto e sottile e facendolo regredire a pelo vellus Epidemiologia: più diffuso nella razza bianca Clinica: diradamento frontotemporale nel maschio (chierica) e frontoparietale nella femmina. Inizio alla pubertà Diagnosi differenziale: Telogen effluvium Terapia: terapia topica a base di Minoxidil 2-5% lozione a vita; la terapia sistemica prevede antiandrogeni o finasteride (sconsigliata per gli effetti in gravidanza sul feto); la terapia chirurgica prevede autotrapianto dalle zone occipitali Alopecia areata: caduta di capelli o peli con formazione di aree glabre - - - Eziologia: si pensa ad un fenomeno autoimmune diretto verso i cheratinociti. Plausibili sono anche fattori iatrogeni (come la pillola anticoncezionale) e psicologici. Il processo comunque costringe ad un aumento notevole della velocità mitotica delle cellule del follicolo pilifero; maggiore è l’attività mitotica e maggiore sarà la distrofia cellulare, che porterà ad un arresto mitotico; il pelo si spezza e cade Epidemiologia: frequente, non ha predilezione di sesso. Frequente nei Down Clinica: dipendente dalla fase. Nella fase di “stato”, la chiazza alopecica è rotondeggiante a limiti netti con superficie liscia e glabra. Alla periferia sono presenti i peli a “punto esclamativo”, spezzati a 2-3 mm dall’origine. Nella fase di remissione i peli ricrescono prima più chiari e poi tornano al loro stato pigmentato. Genericamente non aggredisce le zone occipitali e temporali (se lo fa, avrà prognosi sfavorevole ed è detta ofiasi) Istologia: infiltrato linfocitario a sciame d’api perifollicolare SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT - Terapia: i corticosteroidi arrestano il processo, ma devono essere tenuti a vita, o l’alopecia si manifesterà nuovamente Telogen effluvium: caduta di capelli di notevole intensità con “diradazione” ma senza formazione di chiazze glabre - - Eziologia: lisi delle desmogleine che ancorano il capello data da fattori iatrogeni, fisici o chimici. Si suppone un’implicazione autoimmunitaria Epidemiologia: diffusa in tutte le razze e ceti sociali Clinica: caratterizzata da una fase acuta e una cronica. La prima non dà quasi mai diradamenti, mentre la seconda può anche darne importanti. I pazienti riferiscono tricodinia o “dolore puntorio alla radice dei capelli” Terapia: corticosteroidea * Diagnosi : test del lavaggio. Si lavano i capelli in una bacinella e si conta il numero dei capelli caduti. Alopecia androgenica da 50 a 100 . Telogen effluvium da 150 a 1000 SARCOIDOSI Malattia sistemica, caratterizzata da granulomi ad evoluzione non necrotizzante, ma atrofizzante o fibrosclerotica in molti organi, cute compresa. L’eziologia è maggiormente imputata ad infezioni da micobatteri (in studio anche il mycobacterium leprae), inoltre è dimostrata la suscettibilità genetica (associazione HLA). La sarcoidosi dipende da una iperespressione dei linfociti Th1 (che producono numerose citochine tra cui INF e TNFa) ed un deficit dei linfociti T suppressor. Le manifestazioni cutanee sono visibili in un terzo dei casi e si presentano come noduli o placche di colorito rosso-brunastro, giallastro alla vitropressione. Può presentarsi a piccoli noduli (della dimensione di 1-2mm) al volto,spalle e torace che evolvono in cicatrice piana e teleangectasica, al cuoio capelluto con esito alopecizzante. Nella srcoidosi a grandi noduli, invece, i noduli sono di dimensioni maggiori (5-10 mm). Tipica è la tendenza della sarcoidosi a localizzarsi lungo una cicatrice traumatica. Molto frequente l’interessamento linfonodale superficiale (epitrocleari) e profondo (soprattutto mediastinici e retroperitoneali). Relativamente comuni le nevriti periferiche, soprattutto del faciale. L’interessamento polmonare interessa tre stadi: adenopatia ilare, interessamento parenchimale a grossi noduli o miliare ed infine fibroenfisema.colpite le ghiandole (salivari, lacrimali, genitali, mammarie, pancreas). Vasculiti da immunocomplessi sono spesso presenti. Diagnosi e terapia:laboratoristicamente: negatività alla intradermoreazione alla tubercolina, linfopenia, nei casi sistemici aumento dell’ ACE sierico, della calcemia e della calciuria. Deludente la terapia, essendo nn ben noti i fattori eziopatogenici. In ogni caso si utilizzano con molta cautela, in quanto favoriscono l’evoluzione atrofizzante e fibrosclerotica della patologia, i corticosteroidi. ALTERAZIONI DELLA PIGMENTAZIONE CUTANEA SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Vitiligine: malattia dovuta a macchie amelanotiche o ipomelanotiche - - - Eziologia: si suppone che possa avere molte cause. Tra queste: autoimmuni (ipotesi basata sulla concomitanza di malattie autoimmuni), neuronale (si ipotizzano neuropeptidi che interferiscano con la sintesi melanica), tossica (intermedi tossici della sintesi di melanina si accumulano nella cellula e non vengono degradati, causando apoptosi del melanocita) e genetica Epidemiologia: circa l’1% del pianeta ne soffre. Non fa differenze di sesso o di razza ed esordisce preferenzialmente tra i 20 e i 30 anni Clinica: aree ipomelanotiche o amelanotiche rotonde e ovali esordiscono simmetricamente in aree fotoesposte. Tendono ad allargarsi e a confluire in chiazze di dimensioni maggiori. I punti maggiormente colpiti sono mani, viso superficie estensoria degli avambracci e in secondo luogo anche gli orifizi corporei (labbra, genitali). Ne esistono forme localizzate e generalizzate. Ulteriori varianti sono la tricromica, l’infiammatoria e la vitiligine blu. Le zone colpite sono facilmente ustionate dal sole Istologia: assenza di melanociti negli strati basali e di melanina nell’epidermide interfollicolare Diagnosi differenziale: Ipomelanosi post infiammatorie Terapia: i fotoprotettori sono obbligatori d’estate e opzionali (ma consigliati) il resto dell’anno. Cosmetici coprenti possono rappresentare un palliativo estetico. Può essere effettuata ripigmentazione di forme circoscritte tramite cortisonici topici o psoraleni topici seguiti da esposizione a UVA. Nel caso di vitiligine universale, si può proporre depigmentazione delle aree di cute normali rimanenti NEOPLASIE E IPERPLASIE EPITELIALI Carcinoma basocellulare: neoplasia epiteliale maligna composta da cellule simili a quelle dello strato basale dell’epidermide - - Eziologia: Si suppone dipenda dai raggi UV, dalle radiazioni ionizzanti e dal fattore genetico PTCH1 Epidemiologia: più frequente nella razza bianca Clinica: la maggior parte delle lesioni appare sul collo e sulla testa, secondariamente sul tronco. Le possibili tipologie sono nodulare, superficiale, morfeiforme e fibroepiteliale (di cui le prime due possono essere pigmentate). Il decorso è lento e le metastasi eccezionali Istologia: aggregati di cellule basalioidi che possono infiltrare fino all’ipoderma Diagnosi differenziale: Mollusco contagioso, Nevo di Miescer Terapia: escissione chirurgica, diatermocoaugulazione, laserterapia, chemioterapia (5fluoroacile) SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Carcinoma spinocellulare: neoplasia maligna derivante dai cheratinociti epidermici - - Eziologia: strettamente dipendente da esposizione a raggi UV Epidemiologia: colpisce soggetti fotoesposti in tarda età, oppure giovani con pelle particolarmente chiara Clinica: insorge nelle aree fotoesposte, genericamente preceduto da lesioni precancerose. Le lesioni sono macule e papule che possono confluire in placche irregolari, che possono evolvere in noduli e ulcerare. Può risultare particolarmente infiltrante e rapido nelle forme mucosali Istologia: masse di cheratinociti proliferano nel derma fino all’ipoderma Diagnosi differenziale: cheratoacantoma e carcinoma basocellulare Terapia: escissione chirurgica, diatermocoaugulazione, laserterapia, chemioterapia Cheratoacantoma: neoplasia cutanea a rapida evoluzione costituita da cheratinociti atipici ben differenziati - Eziologia: Fattori possibili sarebbero gli UV, alcuni tipi di HPV o fattori genetici Epidemiologia: prevalenza nel sesso maschile e in aree subtropicali Clinica: si presenta come papula solitaria eritematosa che spesso diviene cupuliforme con cratere centrale ripieno di materiale cheratinocitico Istologia: cheratinociti atipici ben differenziati in vari stati mitotici Diagnosi differenziale: carcinoma spinocellulare Terapia: genericamente la risoluzione è spontanea, ma la rimozione chirurgica è sempre consigliata Malattia di Bowen: carcinoma spinocellulare delle mucose e delle zone di transizione cute-mucosa - Eziologia: si suppone causato da UVB, fotochemioterapici e HPV Epidemiologia: preferenzialmente colpisce maschi bianchi che hanno superato i 60 anni Clinica: si presenta come papula o chiazza asintomatica rossa-rosa, desquamante. Evolvendo può estendersi centrifugamente, ulcerare e infiltrare Istologia: cheratinociti atipici nell’epidermide, spesso discheratosici, grandi e multinucleati Diagnosi differenziale: carcinoma basocellulare superficiale Terapia: escissione chirurgica, diatermocoaugulazione, laserterapia, chemioterapia Leucoplachia: lesione mucosale di carattere benigno o carcinomatoso - Eziologia: sembra associata a fattori genetici, infezioni e traumatismi cronici SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT - - - Epidemiologia: fumatori e alcolisti sembrano essere più a rischio, senza predilezione di sesso o età. Anche se può insorgere a qualunque età le forme maligne si registrano dopo il 5° decennio di vita Clinica: si presenta come macula o papula biancastra a sede mucosale che evolve verso una placca irregolare o un nodulo cheratosico. L’ulcerazione del nodulo è sintomo di evoluzione verso il carcinoma spinocellulare invasivo Istologia: ipercheratosi, acantosi o atrofia con infiltrato infiammatorio Diagnosi differenziale: nevo bianco spongioso, discheratosi congenita Terapia: asportazione chirurgica, crioterapia Eritroplachia: lesione mucosale precancerosa evolvente verso il carcinoma spinocellulare invasivo - - Eziologia: sembra associata a traumatismi cronici, infezioni a sede mucosale e HPV Epidemiologia: fumatori e alcolisti di sesso maschile sembrano essere più a rischio Clinica: si presenta come macula o papula rossastra che evolve verso una placca irregolare che col tempo genericamente ulcera. Evolve sempre verso il carcinoma spinocellulare invasivo Istologia: cheratinociti atipici e discheratosici nell’epitelio Diagnosi differenziale: balanite, vulvite Terapia: escissione chirurgica, diatermocoaugulazione, crioterapia, chemioterapia Cheratosi solare: lesione cutanea in aree fotoesposte, caratterizzata da ipercheratosi aderente e evolvente verso il carcinoma spinocellulare - Eziologia: insorge post esposizione a raggi UV di tutte le tipologie. Implicati anche fattori genetici e immunologici Epidemiologia: insorge in soggetti con pelle chiara o rossa. Più frequente dopo i 50 anni Clinica: si presenta come macula, chiazza o papula ipercheratosica fortemente aderente ai sottostanti strati Istologia: ipercheratosi paracheratosica o ortocheratosica Diagnosi differenziale: carcinoma basocellulare superficiale Terapia: diatermocoaugulazione, crioterapia, chemioterapia MELANOMA CUTANEO: neoplasia maligna che colpisce prevalentemente la cute ma anche la mucosa orale, genitale, l’occhio, l’orecchio interno, tratto gastroenterico e leptomeningi. Inizia con la proliferazione dei melanociti dell’epidermide e poi si estende fino anche all’ipoderma (dove tende a metastatizzare). Costituisce circa il 4% di tutti i tumori cutanei ed è la prima causa di morte per tumore della categoria 77% SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT - - - Eziologia: multifattoriale. In parte legata al fenotipo di pelle, in parte alla presenza di nevi melanocitici, in parte alla predisposizione genetica. I geni considerati più responsabili sono CDKN2A (p16) e CDK4, entrambi oncosoppressori che se mutati perdono di funzione, rendendo il soggetto più suscettibile alla comparsa di melanomi Epidemiologia: colpisce prevalentemente i soggetti con pelle chiara, tra i 30 e i 60 anni Clinica: neoplasia che colpisce prevalentemente la cute ma anche la mucosa orale, genitale, l’occhio, l’orecchio interno, tratto gastroenterico e leptomeningi (per questo è richiesto un attento esame clinico). Può apparire de novo oppure manifestarsi a partenza da un nevo melanocitico preesistente. Inizialmente si manifesta come una lesione piana di pochi mm con forma e bordi lievemente irregolari, di colore nero o marrone scuro. Successivamente aumenta di dimensioni e forma una chiazza asimmetrica. La prima fase viene chiamata crescita orizzontale, in cui il melanoma si sviluppa in maniera centrifuga. Col passare del tempo sulla macchia crescono delle papule che possono confluire in una placca di forma asimmetrica, bordi irregolari, policromatismo e grado di desquamazione variabile (in questa fase è possibile una regressione spontanea parziale o in toto). Successivamente avviene un’ulteriore crescita verticale, con la comparsa di noduli lisci e neri (o marroni scuri) che possono ulcerarsi e sanguinare facilmente. Il sanguinamento è indice di prognosi infausta. E’ possibile anche avere una crescita verticale senza che avvenga nessuna crescita orizzontale Varianti cliniche: °Lentigo maligna-melanoma: costituisce il 10% di tutti i melanomi e si sviluppa da una Lentigo maligna 10-15 anni dopo la sua comparsa. Cresce sul capo e sul collo delle persone anziane e ha prognosi abbastanza favorevole. Genericamente non risulta invasiva, se non nel 5% dei casi °Melanoma a diffusione superficiale: è il più comune nei soggetti bianchi, circa i due terzi di tutti i melanomi e si manifesta principalmente su tronco e gambe. Ha prognosi meno favorevole rispetto alla lentigo °Melanoma nodulare: sottotipo più aggressivo. Si presenta come un nodulo nero a crescita rapida, che sanguina e si ulcera facilmente. È il secondo sottotipo più comune nella razza bianca 10-20% di tutti i melanomi °Melanoma acrale lentigginoso: è il meno comune nella razza bianca e il più comune nella razza nera (30-70%). Colpisce quasi esclusivamente le meni e i piedi, comparendo spesso sotto le unghie - Istologia: esame fatto dopo la biopsia escissionale in toto o la biopsia incisionale, a seconda dei casi. Si valuta la simmetria, la regolarita istologica della lesione, la presenza di nidi isolati o multipli, mitosi atipiche e il tipo di melanoma. Le lesioni variano anche a seconda del tempo che ha avuto il tumore per progredire. Per questo si valutano lesioni iniziali e livello invasivo. °Lesioni iniziali -> Nel melanoma di tipo lentigo maligna, la componente intraepidermica presenta melanociti dendridici atipici, talvolta multinucleati, isolati o in nidi, confinati nello strato basale o SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT annessiale con poca invasione. Nel melanoma a diffusione superficiale, i melanociti atipici proliferano in tutti i livelli dell’epidermide e annessiale, isolati o in nidi. Nel melanoma acrale lentigginoso, si ha una crescita orizzontale caratterizzata da un pattern lentigginoso di melanociti atipici dendridici o epitelioidi, isolati o aggregati in nidi. Nel melanoma nodulare, non si hanno melanociti atipici affiancati alla lesione nodulare, ma si ha un’infiltrazione anche dermica. °Livello invasivo (di Clarke) -> 1 melanoma confinato nell’epidermide. 2 invasione del derma papillare. 3 invasione derma papillare-reticolare. 4 invasione del derma reticolare. Invasione ipoderma **note: spessore di Breslow -> distanza che intercorre tra il granuloso e il limite più profondo della neoplasia - - - Evoluzione: Le metastasi sono correlate allo spessore della neoplasia; se lo spessore è minore di 1 mm sono molto rare, se è maggiore di 4 mm superano il 50% di possibilità di esserci. Possono essere suddivise in: metastasi satelliti (5 cm massimo di distanza dalla lesione primitiva), metastasi in transit (tra la lesione primitiva e la prima stazione di drenaggio linfatico), metastasi regionali, metastasi a distanza Diagnosi differenziale: nevo di Clark atipico, nevo di Spitz, nevo melanocitico congenito piccolo, nevo melanocitico combinato, nevo melanocitico in regressione, nevo melanocitico persistente Terapia: per gli stadi da 0 a 3, è indicata la chirurgia, mentre per il 4 l’immunoterapia e la radioterapia. Se il tumore è in situ, l’exeresi è di 3 mm di tessuto sano intorno al tumore; se il tumore è in fase di crescita orizzontale, si deve escindere tra gli 8 e i 10 mm di tessuto sano intorno al melanoma. L’escissione di linfonodi locoregionali si fa solo post referto bioptico dei linfonodi. Le terapie mediche considerabili come trattamento adiuvante sono: la monochemioterapia con dacarbazina (DTIC) e le nitrosouree (BCNU); possibili anche la polichemioterapia, l’immunoterapia a base di IL-2 e l’immissione di linfociti LAK (specifici per l’attacco tumorale, sintetizzati in vitro) MORBO DI KAPOSI Neoplasia multifocale di origine vascolare. Oltre ad una predisposizione genetica e condizioni di deficit immunologico, si presuppone che il sarcoma di Kaposi sia da collegarsi ad infezioni virali. In particolare con l’herpes virus umano 8, del quale sono state rinvenute sequenze di DNA nelle cellule fusate ed endoteliali della forma classica ed epidemica del sarcoma di Kaposi. Una volta avvenuta l’infezione il virus permane sotto forma episolmiale latente nei linfocitiB, senza innescare una risposta immune. Un’alterazione dello stato immune dell’ospite indotta da vari stimoli (endocrini, immunologici, microbiologici, farmacologici) riattiverebbe l’azione del virus, con la liberazione di una serie di mediatori chimici in grado di favorire la proliferazione di una cellule epiteliale indifferenziata (la cellula di origine del morbo di Kaposi). Le forme cliniche sono: SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Sarcoma classico: interessa uomini anziani del bacino del mediterraneo, si presenta con macule rosso-violacee di forma rotonda od ovalare, che possono evolvere in papule, noduli o placche. I noduli di maggiori dimensioni possono ulcerarsi. Le placche hanno aspetto angiomatoso. Inizialmente le lesioni si presentano unilaterali, localizzandosi alle estremità distali degli arti. Tendono poi ad aumentare di numero in direzione centripeta ed a comparire nell’arto controlaterale. Può esservi edema uni o bilaterale nella parte distale degli arti inferiori che con il passare del tempo, data la compromissione del drenaggio linfatico, si fa duro, fino a configurare il quadro di elefantiasi degli arti. Localizzazioni viscerali, in genere asintomatiche, possono comparire a livello dei linfonodi, del tratto gastrointestinale, del fegato, dei polmoni, del rene e della milza. Il decorso è cronico progressivo. Sarcoma endemico: in ragazzi ed adulti dell’Africa centrale, si presenta con lesioni papulonodulari, infiltrative e tumorali accompagnate da imponenti linfoadenopatie, con evoluzione piuttosto rapida. Decorso rapidamente progressivo Sarcoma epidemico: in giovani o adulti con AIDS, si presenta con linfadenopatie, epatosplenomegalia, febbre, dimagrimento, infezioni opportunistiche. Le lesioni sono più disseminate sulla superficie cutanea. Lesioni specifiche alla punta del naso ed al palato duro. Sarcoma iatrogeno: in soggetti trattati a lungo con immunosoppressori, si presenta con lesioni papulari, nodulari o a placche di modesta entità, irregolarmente distribuite, che possono regredire alla sospensione della terapia. Rare le lesioni viscerali. Terapia: le lesioni solitarie sono trattate con laserterapia o con iniezioni locali di chemioterapici citotossici o asportate chirurgicamente. Indicate anche crioterapia e radioterapia. Nelle forme generalizzate e rapidamente ingravescenti è utilizzata la mono o polichemioterapia e l’ INFa sia come immunomodulatore che come antivirale. Nei pazienti affetti da HIV la terapia antiretrovirale è in grado di ridurre l’incidenza di comparsa del morbo di Kaposi. MICOSI FUNGOIDE Forma più frequente di linfoma primitivo della cute.presenta una iniziale estensione cutanea con successivo coinvolgimento dei linfonodi superficiali. È sostenuto da un infiltrato T linfocitico epidermotropo. Esordisce con chiazze eritemato-squamose tondeggianti od ovalari, prevalentemente al tronco, alla radice degli arti ed al collo, poco pruriginose. Inizialmente hanno tendenza alla regressione spontanea, soprattutto dopo esposizione al sole o l’uso di corticosteroidi topici. In seguito le chiazze ricompaiono nello stesso posto, più numerose, con tendenza a formare placche. Alcuni pazienti possono quindi evolvere in fase eritrodermica, caratterizzata da eritrodermia esfoliativa e pruriginosa. Altri presentano lesioni eruttive o evolvono verso la fase nodulo-tumorale, si possono sviloppare adenopatie e vi può essere successivo coinvolgimento SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT viscerale. La classificazione è TNMB (estensione del tumore, coinvolgimento linfonodale, estensione viscerale, interessamento ematico). Diagnosi e terapia: stadio IA/IIA: fase iniziale, caratterizzata da esclusivo coinvolgimento cutaneo, si effettuano esami ematochimici completi semestrali (lattico deidrogenasi, beta2- microglobulina, fosfatasi alcalina, cupremia, azotemia, elettroforesi, ferritina ed emocromo), ecografia addominale e radiografia toracica. È consigliato un approccio ragionato alla malattia. Si possono utilizzare corticosteroidi topici, raggi UVA o B, anche per escludere altre eventuali patologie infiammatorie. Vanno considerati anche i raggi UVA in associazione con psoraleni per via orale (PUVA) stadio IIB: a partire da questo stadio sarebbe necessario eseguire annualmente una TC total body, una PET ed un aspirato midollare. Consigliata la radioterapia locale. In caso di ulteriori recidive si può usare l’INFa, il quale però ha diversi effetti collaterali (iperpiressia, astenia, depressione..), ed è per questo che il suo utilizzo va valutato di volta in volta. stadio IIIA/IVB: vi può essere eosinofilia ematica, iper IgE, elevazione della LDH, linfocitosi con alterazione del rapporto CD4/CD8, oppure linfopenia dovuta ad aplasia midollare. Consigliati in questo caso biopsia linfonodale ed osteomidollare. Si possono considerare in caso di progressione in questi stadi l’utilizzo di mono o polichemioterapia, le quali però peggiorano inevitabilmente il quadro immunosoppressivo, esponendo maggiormente il paziente a rischio di infezione. La morte avviene per il coinvolgimento di organi vitali o per sovrainfezioni microbiche opportunistiche. In diagnosi differenziale vanno considerate tutte le patologie cutanee infiammatorie MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE SIFILIDE: - - Eziologia: trasmissione sessuale o transplacentare. Il fattore eziologico è Treponema pallidum, un batterio microaerofilo del phylum spirochete che presenta 612 spire avvolte elicoidalmente. Notevolmente mobile, può sopravvivere solo in un organismo Epidemiologia: omosessuali e soggetti che vanno a prostitute tra i 20-30 anni sono i più colpiti Clinica: divisa in un periodo primario, secondario, un periodo latente interposto e uno terziario (oggi quasi non più reperibile) SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT ° Periodo primario: dopo 3 settimane d’incubazione si manifestano il sifiloma e l’adenite satellite. Il sifiloma è un nodulo rosso scuro di forma rotondeggiante, duro, eroso ed indolente; si manifesta al glande e alla commessura vulvare o alle grandi e piccole labbra. La linfoadenite satellite è caratterizzata da linfonodi duri, mobili e indolenti ° Periodo secondario: dopo 30 giorni dal periodo primario, abbiamo la manifestazione di lesioni prevalentemente alle mucose e al tronco maculari eritematose o papulose biancastre °Periodo latente: dopo 3-4 mesi dal contagio si verifica la comparsa del sifiloderma papuloso, rappresentato da una disseminazione di papule nell’ambito corporeo °Periodo terziario: dopo circa 3 anni dal contagio al livello cutaneo possono manifestarsi noduli o gomme, prevalentemente agli arti inferiori e al tronco. Vi può essere anche compromissione delle ossa, dell’apparato digerente, cardiovascolare e nervoso - Diagnosi: identificazione al microscopio, diagnosi sierologica ed ELISA-TP. Per la sifilide prenatale occorre l’esame della placenta Terapia: penicillina G bezatina con dose singola di 2.400.000 unità per sifilide recente. La dose va aumentata per sifilide tardiva INFEZIONE GONOCOCCICA: - - Eziologia: trasmissione sessuale ematica o contatto tramite biancheria umida infetta. Causata da Neisseria Gonorrhoeae (o gonococco), diplococco Gram-negativo prevalentemente intracellulare. Ha forma di un chicco di caffè (con tanto di solco centrale) Epidemiologia: è particolarmente diffusa in Africa e nei paesi sottosviluppati Clinica: il tipo di lesione varia con il sesso, l’età e le abitudini sessuali °Maschile eterosessuale: uretrite anteriore acuta in primo luogo (con bruciore, dolore e disuria accompagnate da essudazioni prima sierose-scarse e poi purulenti-abbondanti), prostatite, epididimite e Cowperite °Maschile omosessuale: le condizioni precedenti si accompagnano a proctite e faringite °Femminile eterosessuale: endocervicite (con essudato sieroso), uretrite, proctite e faringite - Diagnosi: reperimento delle secrezioni gonococciche e del gonococco al microscopio Terapia: cefexima, ceftriaxone, azitromicina, doxiciclina MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE NON GONOCOCCICHE: Chlamydia: SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT - - Eziologia: causata da Chlamydia trichomatis, batterio Gram-negativo intracellulare obbligato. Si trasmette per contagio sessuale diretto Epidemiologia: il linfogranuloma venereo è eccezionale, mentre le infezioni simil gonococciche sono relativamente frequenti Clinica: ne esistono 18 sierotipi, di cui 1, 2 e 3 causano il linfogranuloma venereo e i sierotipi da “D” a “K” causano infezioni simil-gonococciche. Nel linfogranuloma venereo si verifica linfoadenopatia inguinale, seguita da fistolizzazione multipla e edemi linfatici. Nelle infezioni simil-gonococciche causano nell’uomo un’ureite modesta, mentre nella donna un’endocervicite Diagnosi: ricerca microbica diretta o culturale tramite anticorpi monoclonali Terapia: tetracicline o eritromicina nelle forme resistenti Tricomoniasi genitale: - Eziologia: causata da Trichomonas vaginalis, un protozoo flagellato e avviene per contagio sessuale diretto Epidemiologia: la frequente in tutto il pianeta Clinica: nell’uomo si manifesta con un’uretrite sierosa, nella donna con una cervicovaginite Diagnosi: esame microscopico Terapia: metronidazolo Ulcera venerea: - Eziologia: causata da Haemophilus ducreyi, bacillo Gram-negativo e avviene per contagio sessuale diretto Epidemiologia: frequente nei paesi sottosviluppati. Focolai in paesi industrializzati sono dovuti alla prostituzione Clinica: si forma una papula che si ulcera. Nel 50% dei casi segue linfoadenite ascessualizzante suppurativa. Forma cicatrici depresse Diagnosi: esame microscopico Terapia: eritromicina
