MODULO DI RICHIESTA
ANALISI MINERALE TESSUTALE
HMD
OPERATORE
RAG. SOCIALE___________________________________P.I. ____________________________________________
C.F.___________________________________________________________________________________________
VIA____________________________________CITTA’_______________________PROV._________CAP_________
TEL.____________________ FAX.___________________ E-MAIL__________________________________________
ESITO DELL’ESAME IN FORMATO:
□ CARTACEO
□ ELETTRONICO
RICHIEDENTE
NOME_____________________COGNOME________________________VIA________________________________
CITTA’__________________________PROV._______CAP____________TEL._________________________________
SESSO
□M
□F
ETA’ ________
COLORE NATURALE DEI CAPELLI:
GRAVIDANZA
IN ATTO
GRUPPO SANGUIGNO
□ SI
□ ZERO
TIPO PRELIEVO
□ BIONDO
□ NERO
□ SCALPO □ PUBICO □ ASCELLARE
□ GRIGIO □ MARRONE
□ ROSSO
□ NO
□A
□ B
□ AB
□ AB0 (GRUPPO NON NOTO)
ALTEZZA Cm _______ PESO Kg _______ GIROVITA Cm _______ GIROFIANCHI Cm _______
NOTE DELL’ OPERATORE (SCRIVERE IN STAMPATELLO MAIUSCOLO LEGGIBILE)
INFORMATIVA LEGGE 196/03
La informiamo che secondo quanto disposto dall’art. 7 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 sui “DIRITTI DELL’INTERESSATO”, Lei ha diritto, in qualsiasi
momento e del tutto gratuitamente, di consultare, far modificare o cancellare i Suoi dati, di opporsi al loro utilizzo per le finalità qui indicate ed inoltre di ottenere
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Ai sensi dell’art. 13 del predetto decreto, si informa che i dati personali richiesti sono necessari al fine di una valutazione dei risultati ottenuti dall’analisi minerale
tessutale: tale analisi fornisce informazioni di utilità clinica basate su accurate indagini di tipo statistico e, saranno destinati ad essere archiviati elettronicamente nel
pieno rispetto dei dettami normativi vigenti.
I dati potranno essere comunicati ad altri soggetti del settore al fine di consentire l’analisi, salvo esplicita opposizione dell’interessato. In mancanza del consenso al
trattamento dei dati personali, la GHEOS non potrà fornire alcun tipo di servizio relativo alla richiesta dell’analisi minerale tessutale.
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Il/La sottoscritto/a___________________________________________________Nato/aa____________________________il_________________
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sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196.
Data_________________________________Firma_________________________
B) Inoltre
acconsente
non acconsente
al trattamento dei propri dati personali al fine di aggiornamento, promozione, ricerca e indagini statistiche relative all’analisi minerale tessutale.
Data_________________________________Firma_________________________
Titolare dei trattamenti di cui sopra è GHEOS Srl, in persona del legale rappresentante.
QUESTIONARIO
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Abulia
Accumulo di Carotene sulla pianta dei piedi
Agorafobia
Allergia
Amenorrea
Anoressia
Ansia
Apatia
Apatia, perdita di interesse, pigrizia
Atralgie
Astenia
Attrazione per zucchero e dolci
Aumento ponderale
B.M.I. < 20
Bocca secca
Bordi irregolari della lingua
Bradicardia
Buon tono muscolare
Capelli secchi
Cardiopatie
Cefalea
Cefalee e vertigini, soprattutto al mattino
Compulsione soprattutto verso zucchero e dolci
Confusione
Confusione mentale
Crisi di pianto immotivate
Cute fredda, soprattutto alle estremità
Cute secca, ruvida, screpolata, a scaglie
Depressione
Depressione sproporzionata ai problemi
Desiderio di dolci
Desiderio di sali
Diarrea
Difficoltà a Concentrarsi
Difficoltà a concentrarsi, a prestare attenzione
Difficoltà di cicatrizzazione
Diplopia
Disidratazione
Dolore addominale
Edema del viso, soprattutto palpebrale superiore
Edema intracellulare senza fovea
Edema periferico limitato a polsi, gomiti, caviglie
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Fragilità dei capelli con alopecia diffusa
Fragilità ungueale
Frequenti infezioni
Ginecomastia
Gonalgie
Gonfiore addominale
Incapacità di concentrarsi
Insonnia
Ipercolesterolemia
Iperdolorabilità delle cartilagini costali parasternali
Iperpigmentazione cutanea circoscritta
Ipersecrezione cloruri urinari
Ipersensibilità alla luce
Ipertensione
Ipertensione arteriosa
Ipertraspirazione corporea calda
Ipertricosi
Ipertrigliceridemia
Ipo - GH
Ipoglicemia
Ipotensione ortostatica
Lentezza a recepire, a reagire
Lentezza nei piccoli movimenti
Letargia
Lingua ingrossata, spessa, edematosa
Lombalgie
Macchie nere davanti gli occhi
Maggiore stanchezza a riposo che in attività
Mancanza di tono, vitalità
Menorragia
Mialgie
Mialgie, Artralgie
Mixedema
Nausea/vomito
Nervosismo
Ossa, muscoli sottili
Pancia, glutei, cosce magre
Paranoia
Parestesie
Pelle morbida, idratata
Perdita di memoria
Perdita di peli sopraciliari a livello del 3° laterale
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Perdita di peso
Peso specifico urinario elevato
Pieghe cutanee persistenti dopo pinzamento
Poca attrazione da frutta e carboidrati
Pollachiuria
Pressione differenziale ridotta (diastolica elevata)
Processi infiammatori multipli
Psicosi
Raucedine
Ridotta gestione dello stress
Riflessi lenti
Riflesso Achilleo rallentato
Riflesso pupillare paradosso
Rigidità articolare mattutina
Ripetuti aborti spontanei
Scialarrea
Scotomi
Sensazione di freddo
EVENTUALI NOTE
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Sete persistente
Sonnolenza persistente
Soprappeso/Obesità, soprattutto “centrale”
Stanchezza
Stanchezza, soprattutto mattutina o al risveglio
Stipsi
Sudorazione eccessiva
Sudorazione ridotta
Svenimenti, coma
Tratti del volto non ben definiti
Tremito alle mani
Umore instabile
Urinazione chiara e frequente, sia di giorno che di notte
Vertigini
Visione offuscata
Viso scavato e magro
Viso tondo, gonfio
Vulnerabilità alle infezioni
