Autismo a scuola (Gasbarrini)
annuncio pubblicitario
AUTISMO A SCUOLA Montesilvano, 7 aprile 2016 Elisabetta Berenci NPI ASL Pescara UN QUADRO INTRODUTTIVO DEFINIZIONE DEL DISTURBO EZIOLOGIA BASI NEUROBIOLOGICHE EPIDEMIOLOGIA DEFINIZIONE Sindrome comportamentale causata da un disordine dello sviluppo biologicamente determinato con esordio nei primi tre anni di vita Baird 2003; Berney 2000; Szatmari 2003 Caratteristiche dei Disturbi dello spettro autistico (DSA) ! Entità patologica mal definita nelle cause ! Disturbo generalizzato complesso ! Frequente presenza di vari gradi di ritardo mentale ! Frequente comorbilità (epilessia, disturbi psichici) ! Prognosi varia e maldefinita AREE DI INTERESSE • Interazione sociale reciproca • Linguaggio e comunicazione • Comportamenti stereotipati e interessi ristretti • Simbolizzazione Autismo e condizioni mediche Ritardo mentale 70% Epilessia 30-40% Circonferenza cranica aumentata Ipotonia 25% Disprassia 30% Disturbi alimentari (selettività 62%, anoressia 12% pica, ecc.) Intolleranze alimentari Disturbi gastrointestinali 46-84% (celiachia, diarrea, dolori addominali 36%, ecc.) • Disturbi immunitari • Disturbi del sonno (insonnia, risvegli, ecc.) • • • • • • • • SPETTRO AUTISTICO Notevole variazione nell’espressività clinica Esistono quadri atipici di autismo con un interesse più disomogeneo delle aree caratteristiche coinvolte o con sintomi comportamentali meno gravi o variabili, a volte con un QI nella norma Continuum di situazioni da quelle lievi a quelle gravi Le caratteristiche di spiccata disomogeneità fenomenica suggeriscono che il quadro clinico sia riconducibile ad una famiglia di disturbi con caratteristiche simili, al cui interno si distinguono quadri “tipici” ed “atipici” AUTISMO LF DPS-NAS AUTISMO HF ASPERGER I disturbi dello spettro autistico Terminologia: Disturbi dello spettro autistico Disturbo comunicativo-relazionale Disturbo pervasivo dello sviluppo Disturbo generalizzato dello sviluppo sono sinonimi EPIDEMIOLOGIA PROGNOSI PERCHE’ L’AUTISMO Sindrome comportamentale come via finale comune di situazioni patologiche diverse! Da cosa derivano questi sintomi? I sintomi dell’autismo sono risposte comportamentali dei bambini piccoli ad un disturbo organico del loro cervello Per un bambino piccolo c’è solo un numero limitato di modi di rispondere al non funzionamento di aree cerebrali Questi modi sono i sintomi comportamentali dell’autismo EZIOLOGIA Origine plurifattoriale ancora molto indefinita che colpisce le regioni cerebrali coinvolte nello sviluppo sociale e comunicativo FATTORI CAUSALI • Gravidanza e periodo neonatale • Ereditarietà e geni • Immunologia e vaccini assenza di evidenze Gravidanza e periodo neonatale Allo stato attuale non è stata dimostrata alcuna significativa associazione fra una noxae patogena e l'autismo (Gillberg e Coleman, 1992) La maggiore incidenza di patologie perinatali in popolazioni di soggetti autistici rispetto a gruppi di controllo rinforzano l'ipotesi secondo cui i soggetti con disordini geneticamente determinati presentano una ridotta competenza a nascere, che li predispone a una sofferenza pre e peri-natale (Gillberg e Gillberg, 1992) Ereditarietà e geni • Maggiore probabilità nei gemelli monozigoti di essere entrambi affetti (concordanza 60-92%) • Rischio 50/100 volte maggiore nei genitori di un bambino autistico di avere un altro bambino autistico • Caratteristiche comportamentali simili in alcuni membri della famiglia di soggetti con autismo • Correlazione con alcune Sindromi Genetiche (X Fragile, Sclerosi Tuberosa) Non esiste il gene dell’Autismo: loci genici di maggiore interesse sul cromosoma 7 (IMGSAC, 1998; CLSA, 1999; IMGSAC, 2001a) 2, 16 e 17 (IMGSAC, 2001b) Volkmar, 2004 Immunologia e vaccini Al momento attuale non ci sono evidenze che meccanismi immunologici possano causare o contribuire all'emergere delle anomalie organiche riscontrate nell'autismo Ugualmente, allo stato attuale non ci sono dati che indichino che un qualsiasi vaccino aumenti il rischio di autismo o qualsiasi disturbo del comportamento (Fombonne e Cook, 2003; Parker et al, 2004) BASI NEUROBIOLOGICHE Maggiore incidenza nei soggetti autistici di: • Encefalopatie ipossico-ischemiche perinatali • Malformazioni cerebrali (cervelletto, lobo frontale, lobo temporale, amigdala, ippocampo) • Epilessia ed anomalie EEG • Connessioni anomale/ipoattivazione tra strutture encefaliche coinvolte nei compiti linguistici e di problem solving • Alterazioni neurometaboliche e neurotrasmettitoriali (serotonina, dopamina, ossitocina e vasopressina) nel sistema fronto-striatale Anomalie anatomiche Lobi temporali • Riconoscimento espressione dei volti • Linguaggio • Percezione sociale Amigdala • Assegnazione di valore emotivo agli stimoli Corteccia prefrontale • • • • Inibizione di risposte inappropriate Monitoraggio proprio comportamento Attuazione comportamenti pianificati Attenzione, pianificazione, pensiero astratto Anomalie neurochimiche Nell'autismo è stato documentato un livello anomalo di serotonina, la cui concentrazione ematica di soggetti con autismo e dei loro parenti di primo grado sarebbe significativamente maggiore rispetto alla norma L'ossitocina e la vasopressina che sono coinvolti nella regolazione del comportamento sociale e nel comportamento ripetitivo in molti mammiferi (Insel, O'Brien e Leckman, 1999) sono nei soggetti con autismo ridotte MODELLI INTERPRETATIVI DEL FUNZIONAMENTO DI TIPO AUTISTICO PATOGENESI L’autismo è un disturbo neuroevolutivo di natura complessa per il quale sarà necessario un ampliamento significativo degli attuali confini delle neuroscienze Uno degli aspetti che sembra mancare è il ruolo che i processi interattivi organismo-ambiente determinano sullo sviluppo neurologico, cognitivo e comportamentale, a partire dall’iniziale deficit precoce LA COGNIZIONE SOCIALE Nei disturbi dello spettro autistico le aree prevalentemente interessate sono quelle relative all’interazione sociale reciproca, all’abilità di comunicare idee e sentimenti e alla capacità di stabilire relazioni con gli altri (Baird et al., 2003; Berney, 2000; Szatmari, 2003) Diversamente da quanto avviene nello sviluppo tipico, la predisposizione ad orientarsi verso le persone è assente o compromessa sin dalle fasi precoci e di conseguenza lo sviluppo della cognizione sociale Attenzione sociale, percezione delle espressioni facciali e riconoscimento delle emozioni Percezione facciale Riconoscimento delle emozioni Attenzione sociale LA COGNIZIONE SOCIALE è cruciale per comprendere gli altri individui e per vivere in mezzo agli altri (Ostrom, 1984; Penn et al., 1997) LA COGNIZIONE SOCIALE La Cognizione Sociale viene definita come quell’insieme di processi che permettono al soggetto di comprendere il mondo interpersonale e trarne benefici Questa facoltà consiste in 4 abilità fondamentali: " Capire cosa pensano gli altri " Capire cosa provano gli altri " Riconoscere i ruoli e le regole che dettano le relazioni sociali " Condividere quello che provano gli altri Empathy Emotional contagion Theory of Mind social cognition Emotional empathy Perspective taking Cognitive empathy Preston & De Wall, 2000 Social brain Il cervello sociale comprende una rete di regioni cerebrali dedicate al trattamento delle informazioni sociali che ci permette di riconoscere gli altri individui, di valutare e analizzare le loro intenzioni La percezione e la cognizione sociale risultano alterate e qualitativamente diverse a causa di: Deficit cognitivi Ipo o ipersensibilità alterata processazione delle informazioni confusione e distorsione sensoriale dei dati sensoriali Brain-Behaviour 2011 Nov 9;306(18):2001-10. L’autismo è una condizione ereditaria che coinvolge lo sviluppo macroscopico del cervello La crescita eccessiva precoce nella maggior parte dei casi è dovuta ad una disfunzione che colpisce diverse regioni corticali e sottocorticali, tra cui la corteccia prefrontale e temporale Sebbene venga ipotizzata una probabile anomalia a livello prefrontale alla base di alcuni sintomi autistici, i difetti cellulari che causano la proliferazione anormale rimangono sconosciuti Riscontro di alterazioni della sostanza bianca già nel primo anno di vita in bambini considerati ad alto rischio e che sviluppano l’autismo successivamente (28 bambini/92) Il cervello sociale nell’autismo una base nelle connessioni e nella comunicazione tra aree cerebrali Attualmente c’è un consenso generale che vi siano disordini di connettività cerebrale (ridotta o alterata connessioni e comunicazioni tra aree cerebrali) che inducono deficit in processi che richiedono integrazione di informazione e coordinamento di sistemi neurali multipli, come le abilità sociali (Minshew e Williams 2007) Il cervello sociale nell’autismo Il disturbo della connettività neurale è caratterizzato da un eccesso di connessioni locali e da un difetto di connessioni a distanza tra differenti regioni funzionali MODELLI INTERPRETATIVI DELLA CLINICA Teoria Socio-Affettiva Neuroni a Specchio Teoria della Mente Coerenza Centrale Funzioni Esecutive Teoria Socio-Affettiva L'essere umano nasce con una predisposizione innata ad interagire con l'altro Esisterebbe nell'autismo un'innata incapacità, biologicamente determinata, di interagire emozionalmente con l'altro INTERSOGGETTIVITA’ primaria • Incapacità di imparare a riconoscere gli stati mentali • Compromissione dei processi di simbolizzazione • Deficit del linguaggio e della cognizione sociale Hobson, 1993 • L’intersoggettività è il processo di condivisione dell’attività mentale che ha luogo tra soggetti durante un qualsiasi atto comunicativo. Questa capacità è innata e non richiede capacità cognitive astratte razionali o teoriche né dipende dall’apprendimento culturale • Si manifesta come consapevolezza empatica della presenza nei movimenti e nelle vocalizzazioni dell’altro • L’intersoggettività è resa possibile dalla produzione e dal riconoscimento dei movimenti del corpo, soprattutto del viso, del tratto vocale e delle mani Intersoggettività: cosa valutare… Neuroni Mirror • Scoperti da Giacomo Rizzolatti e colleghi, neurofisiologi dell’Università di Parma all’inizio degli anni Novanta grazie a studi sperimentali sul macaco mediante la registrazione dell’attività neurale • Sono dotati della capacità di attivarsi: – Quando un individuo compie un’azione in prima persona – Quando un individuo vede un altro compiere la stessa azione • Consentono al cervello di correlare gli atti motori osservati a quelli propri e riconoscerne in tal modo il significato, basandosi unicamente su competenze motorie • Non si può osservare infatti qualcuno prendere in mano un oggetto senza evocare nel cervello i piani motori necessari per afferrare noi stessi quell’oggetto • Sono rilevanti per la comprensione del significato delle azioni ed intenzioni altrui • Sono coinvolti nell’imitazione: traducono immediatamente l’azione osservata che viene poi codificata in termini motori, rendendo possibile in tal modo al soggetto una sua replica • Favoriscono la comprensione immediata delle emozioni altrui: attraverso l’imitazione e la mimica siamo in grado di provare ciò che provano le altre persone Meccanismo dell’empatia • L’empatia è la capacità di percepire, immaginare e avere una comprensione diretta degli stati mentali e dei comportamenti altrui • Dall’imitazione interna dell’espressione facciale osservata i neuroni specchio, attivandosi, attraverso l’insula, inviano segnali ai centri del sistema limbico che producono la sensazione dell’emozione, facendoci così comprendere ciò che provano le altre persone Per quali emozioni esiste il meccanismo specchio? Gli studi sperimentali hanno dimostrato l'esistenza di meccanismi specchio per emozioni quali il disgusto ed il dolore Ma esistono ricerche preliminari secondo cui anche emozioni sociali, quali l'imbarazzo o l'umiliazione provocherebbero simili attivazione ed in particolare l'umiliazione attiverebbe le stesse regioni corticali che si attivano in caso di dolore fisico Come saremmo se il nostro cervello non fosse dotato dei meccanismi specchio? Avremmo difficoltà a capire il senso delle azioni degli altri, né sapremmo anticiparne le intenzioni Non ci sentiremmo coinvolti dal dolore o da altre forti emozioni di persone a noi care E imitare azioni semplici e conosciute o imparare azioni nuove osservandole, sarebbe molto difficile o addirittura impossibile Probabilmente avremmo anche qualche difficoltà a parlare e a comprendere ciò che ci viene detto Ma…. ? • L'alterazione dei meccanismi specchio non spiega però tutte le manifestazioni dell'autismo • Ci sono sintomi come l'ipersensibilità a certi suoni, la tendenza a evitare il contatto oculare o i movimenti ritmici e ripetuti del corpo, che probabilmente implicano disfunzioni in meccanismi cerebrali differenti Teoria della mente Capacità di riflettere sulle emozioni, sui desideri e sulle credenze proprie e altrui e di comprendere il comportamento degli altri in rapporto non solo a quello che ciascuno di noi sente, desidera o conosce, ma in rapporto a quello che ciascuno di noi pensa che l'altro sente, desidera o conosce (Baron-Cohen et al, 2000; Baron-Cohen, Tager-Flusberg e Cohen, 2000) Teoria della mente Si tratta di un "modulo" cognitivo che matura progressivamente nel tempo per realizzarsi intorno ai 4 anni In particolare, nei primi anni di vita il bambino, attraverso lo sguardo referenziale, il gioco simbolico e l'attenzione condivisa, si approprierebbe della capacità di leggere progressivamente le emozioni, i desideri e le credenze, di sistematizzarli in un sistema di conoscenze e di giungere a effettuare delle rappresentazioni delle rappresentazioni mentali degli altri (metarappresentazioni) Teoria della mente Secondo questo tipo di approccio, l'autismo sarebbe legato a un'incapacità del bambino di accedere a una teoria della mente, rimanendo in una situazione di "cecità mentale" (Baron-Cohen, 1995). Il bambino autistico, cioè, sarebbe incapace di comprendere e riflettere sugli stati mentali propri e altrui e, conseguentemente, di comprendere e prevedere il comportamento degli altri Compiti di falsa credenza La piena comparsa della ToM coincide con la raggiunta comprensione della falsa credenza, ossia la capacità di un soggetto di considerare che un’altra persona può avere una credenza da questi ritenuta vera ma che il soggetto sa essere falsa Richiede quindi la capacità di rappresentarsi in che modo la rappresentazione di un’altra persona sia nei confronti della realtà (metarappresentazione) Tale capacità emerge solitamente intorno ai 3-4 anni Cecità mentale Ipotesi che il deficit nella capacità di ragionare sugli stati mentali sia alla base di molte anomalie dello sviluppo caratteristiche dell’autismo La maggior parte dei bambini autistici non supera i test della comprensione dell’opinione di livello 1 Il 20-35% ci riesce, ma non supera quelli di livello 2 Possibilità di comprendere emozioni “semplici”, ma non “complesse” Debolezza della Coerenza Centrale Capacità di sintetizzare in un tutto coerente, o di sistematizzare in un sistema di conoscenza le molteplici esperienze parcellari che investono i nostri sensi Il bambino autistico non riesce a cogliere il significato dello stimolo nel suo complesso Questo stile cognitivo non investe solo l’elaborazione degli stimoli sociali ma di tutti i dati esperenziali Frith, 1994; Happè, 1996 Debolezza della Coerenza Centrale Il profilo cognitivo del bambino autistico permette di rilevare una serie di elementi caratterizzanti, rappresentati da: • incapacità di cogliere lo stimolo nel suo complesso • elaborazione segmentata dell'esperienza • difficoltà di accedere dal particolare al generale • polarizzazione esasperata su frammenti di esperienza Deficit delle Funzioni Esecutive Pennington, 1996 Richiamiamo i compiti delle Funzioni Esecutive ideazione programmazione esecuzione verifica modulazione di correttivi CRITERI DIAGNOSTICI STRUMENTI DI VALUTAZIONE INDIVIDUAZIONE PRECOCE DSM 5: unica categoria diagnostica DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO Comprende: Disturbo Autistico, S. di Asperger, Disturbo disintegrativo dell’infanzia e PDD-NOS La distinzione tra i diversi disturbi è stata trovata inconsistente nel tempo, variabile tra i diversi centri diagnostici e spesso associata a severità, livello linguistico o QI invece che alle caratteristiche specifiche dei diversi disturbi L’autismo è meglio rappresentato da una singola categoria diagnostica che si possa adattare alle presentazioni cliniche individuali (es. severità, abilità verbale e altre) e alle condizioni associate (es. disordini genetici conosciuti, epilessia, disabilità intellettuale e altre) • I deficit nella comunicazione e nel comportamento sociale sono inseparabili e più accuratamente considerati come un singolo insieme di sintomi • I ritardi nel linguaggio sono più accuratamente considerati come un fattore che influenza la presentazione clinica della sintomatologia autistica piuttosto che come definitori della diagnosi • Richiedere che entrambi i criteri siano raggiunti aumenta la specificità della diagnosi senza intaccarne la sensibilità rispetto ai diversi livelli, dal moderato fino al più severo Nuovi criteri per la diagnosi secondo il DSM 5 Devono essere soddisfatti i criteri A, B, C e D: A. Deficit persistente nella comunicazione sociale e nell’interazione sociale in diversi contesti, non spiegabile attraverso un ritardo generalizzato dello sviluppo, e manifestato da tutti e 3 i seguenti punti: 1. Deficit nella reciprocità socio-emotiva: approccio sociale anormale e fallimento nella normale conversazione e/o ridotto interesse nella condivisione degli interessi e/o mancanza di iniziativa nell’interazione sociale 2. Deficit nei comportamenti comunicativi non verbali usati per l’interazione sociale 3. Deficit nello sviluppo e mantenimento di relazioni, appropriate al livello di sviluppo (non comprese quelle con i genitori e caregiver) B. Comportamenti e/o interessi e/o attività ristrette e ripetitive come manifestato da almeno 2 dei seguenti punti: 1. Linguaggio e/o movimenti motori e/o uso di oggetti stereotipato e/o ripetitivo 2. Eccessiva aderenza alla routine, comportamenti verbali o non verbali riutilizzati e/o eccessiva resistenza ai cambiamenti 3. Fissazione in interessi altamente ristretti con intensità o attenzione anormale 4. Iper-reattività e/o Ipo-reattività agli stimoli sensoriali o interessi inusuali rispetto a certi aspetti dell’ambiente C. I sintomi devono essere presenti nella prima infanzia (ma possono non diventare completamente manifesti finché la domanda sociale non eccede il limite delle capacità) D. L’insieme dei sintomi deve compromettere il funzionamento quotidiano Disturbo dello spettro dell’autismo: approccio dimensionale Disturbo dello spettro dell’autismo: caratteristiche cliniche In aggiunta alle specifiche caratteristiche diagnostiche i bambini autistici possono presentare una varietà di altri problemi non specifici: • iper-iporeattività • disturbi del sonno e dell’alimentazione • carattere collerico e aggressivo • autolesionismo (comune se vi è un grave RM associato) • ansia e depressione • paure/fobie • ritardo mentale • disturbi di apprendimento Diagnosi precoce La diagnosi precoce dei disturbi dello spettro autistico è necessaria ai fini di un intervento altrettanto precoce Purtroppo ancora oggi la maggior parte dei bambini con autismo non riceve una diagnosi definitiva prima dei 4 anni di età (Siegel et al, 1988), anche se il disturbo si manifesta di solito prima dei 30 mesi di vita (Short e Schopler, 1988) ed una certa sintomatologia è presente a partire dai 16-20 mesi (Volkmar et al, 2004) Diagnosi precoce Numerosi studi dimostrano che una diagnosi di autismo a 2 anni di età risulta già abbastanza stabile, cosa che incide significativamente: • sulle potenzialità e sulle capacità adattive del bambino • sulla qualità di vita dell'intero sistema familiare • sulla possibilità di prevenire l'insorgenza di comportamenti problematici nel bambino Strumenti di screening Gli studi sulla plasticità cerebrale che caratterizza la prima infanzia costituiscono la base scientifica su cui si appoggia l’ipotesi che un trattamento precoce possa modificare lo sviluppo delle connessioni cerebrali e quindi la storia naturale dell’autismo La possibilità di avviare precocemente questi programmi di trattamento è tuttora subordinata alle difficoltà connesse alla identificazione dei bambini a rischio e alla diagnosi precoce Quindi lo sviluppo di uno strumento di screening sufficientemente specifico e sensibile è di fondamentale importanza Programma regionale di introduzione della M-CHAT nella Regione Abruzzo Lo screening CHAT e M-CHAT è finalizzato ad una diagnosi precoce di DSA in età prescolare ( 18-24 mesi) Lo strumento di screening che viene proposto è semplice e pratico, non richiede nessuna indagine strumentale ma solo una minima formazione e la disponibilità all’ascolto da parte del Pediatra di Libera Scelta La M-CHAT Modified Checklist for Autism in Toddlers, 2001 La CHAT (Cheklist for Autism in Toddlers) è un test di screening elaborato da Baron Cohen e colleghi per identificare precocemente anomalie dello sviluppo comunicativo e sociale in bambini di età compresa tra 18 e 24 mesi (Baron Cohen, Allen e Gilbert, 1992) Tuttavia, ci sono bambini cha tra 18 e 24 mesi possono presentare uno sviluppo apparentemente normale, mettendo invece in luce successivamente dei comportamenti riferibili ad un disturbo autistico Pertanto, nel 2001 è stata elaborata la M-CHAT (the Modified Checklist for Autism in Toddlers in cui il focus non è più soltanto sulle abilità comunicativo-relazionale, ma prevede anche altri items attinenti alle caratteristiche diagnostiche dell'autismo La M-CHAT, quindi, valuta anche: • lo sviluppo del linguaggio (Tager, 1993) • le risposte sensoriali e l'autoregolazione (Dawsone Lewy 1989 e Kinsbourne 1987) • la teoria della mente (Baron-Cohen, 1989) • le funzioni motorie (Teitlebaum, 1998) • lo sviluppo emotivo/relazionale e i loro precursori (Fein, 1986, Hobson 1998, Waterhouse, 1996) La M-CHAT • Si tratta di un'intervista di screening da rivolgere ai genitori in occasione dell'usuale bilancio di salute, che i bambini compiono a 18 e a 24 mesi di età • Consta di 23 domande e va considerato positivo quando vi è un fallimento in almeno 3 items qualsiasi o in 2 dei 6 items (2,7,9,13,14,15) considerati critici ed evidenziati in grassetto • Il test positivo non consente la diagnosi di autismo, ma solo l'identificazione di fattori di rischio e dunque deve essere considerato l'inizio di un iter valutativo Diagnosi e valutazione La diagnosi di autismo prevede un processo molto articolato e complesso, finalizzato a stabilire se il quadro comportamentale presentato dal bambino soddisfa i criteri diagnostici definiti a livello internazionale per una diagnosi di questo tipo Le procedure suggerite per la formulazione della diagnosi di autismo si inscrivono in una valutazione clinica globale, la quale ha lo scopo di raccogliere le informazioni utili a “conoscere” il bambino nel suo complesso, la famiglia e l’intero contesto ambientale Strumenti diagnostici: ADOS • si tratta di un’osservazione diretta e standardizzata del bambino ed è strutturato in moduli che vengono scelti a seconda dell’età • Tale strumento esplora il comportamento sociale in contesti comunicativi del bambino • Permette la diagnosi entro lo spettro autistico sulla base dei criteri DSM e ICD ed è adatto all’utilizzo a partire dai 2 anni fino all’età adulta Strumenti diagnostici: PEP Si tratta di una scala di valutazione per bambini di età mentale dai 6 mesi ai 7 anni Permette di ricavare indicazioni mirate all’ottenimento di un profilo di sviluppo dettagliato e alla pianificazione di un intervento individualizzato Le prove prevedono l’uso di materiale standardizzato ed attraente per il bambino e le prove non prevedono tempi cronometrali Strumenti diagnostici: PEP Funzioni e comportamenti indagati • • • • • • • • Percezione Imitazione Motricità fine e grossolana Coordinazione occhio-mano Livello cognitivo Relazioni e affetti Gioco e interesse per il materiale Risposte sensoriali e linguaggio Livelli di valutazione • Insuccesso • Riuscita • Emergenza Strumenti diagnostici: Vineland Si tratta di un’intervista semistrutturata, applicabile da 0 a 18 anni Consente di valutare il livello adattivo, ossia le attività che un individuo deve compiere quotidianamente per essere sufficientemente autonomo e per svolgere i compiti conseguenti al proprio ruolo sociale, così da soddisfare le attese dell’ambiente per un individuo di pari età e contesto culturale Sono organizzate in quattro scale: comunicazione, socializzazione, abilità di vita quotidiana, abilità motorie Altri strumenti diagnostici • Valutazione delle abilità cognitive • Valutazione delle abilità di linguaggio • Valutazione delle abilità scolastiche • Valutazione dello sviluppo emotivo L'utilizzo dell'ICF-CY nella rete dei servizi per l'autismo nella Regione Abruzzo e strumenti di conversione dei risultati di test di valutazione delle autonomie personali in qualificatori ICF -CY Privato sociale Servizi Sanitari Privati accreditati ASL di Pescara Ufficio Scolastico Regionale per l’Abruzzo Associazionismo Centro di Riferimento Regionale Autismo Servizi Sociali dei comuni La transcodifica Scale Vineland / ICF-CY C.R.R.A L’Aquila – U.O.C. Neuropsichiatria infantile Pescara Il comportamento adattivo come misura del grado di autonomia e inclusione sociale Indagini strumentali e di laboratorio • • • • • • Indagini audiometriche e potenziali evocati uditivi Indagini genetiche Indagini metaboliche EEG Neuroimmagini (RMN enecefalo) Indagini per le intolleranze alimentari Comorbilità • Il deficit intellettivo e i disturbi di linguaggio sono le condizioni più frequentemente associate • Il 70% dei soggetti con autismo presenta anche un disturbo psichiatrico ed il 40% dei soggetti con autismo presenta due disturbi psichiatrici associati • l'ADHD può essere diagnosticato in comorbilità con l’autismo quando l'iperattività e il deficit di attenzione, comunemente presenti anche nell'autismo, superano i livelli attesi in base all'età mentale dell'individuo Comorbilità con altri disturbi • • • • • • • • • disturbi della coordinazione motoria disturbi di apprendimento disturbi d'ansia disturbi dell'umore disturbi del comportamento dirompente e discontrollo degli impulsi epilessia disturbi del sonno disturbi dell'evacuazione (stipsi) disturbo evitante /restrittivo dell'assunzione di cibo PROGRAMMI, STARTEGIE E APPROCCI DI INTERVENTO PSICOEDUCATIVO E ABILITATIVO/RIABILITATIVO Linee guida al trattamento La finalità a lungo termine del progetto terapeutico è quella di favorire l’adattamento del soggetto al suo ambiente, il migliore possibile in rapporto alle specifiche caratteristiche del suo essere autistico Obiettivi di intervento per una migliore qualità di vita • Correggere comportamenti disadattivi • Facilitare l'emergenza di competenze sociali, comunicativolinguistiche e cognitive • Favorire lo sviluppo di un soddisfacente adattamento emozionale (controllo degli impulsi, modulazione degli stati emotivi, immagine di sé) Metodologia ABILITATIVA e PSICOEDUCATIVA Linee guida al trattamento Non esiste un intervento che va bene per tutti i bambini autistici Non esiste un intervento che va bene per tutte le età Non esiste un intervento che può rispondere a tutte le molteplici esigenze direttamente e indirettamente legate all’Autismo Linee guida al trattamento La scelta delle strategie è legata a: • Età • Compromissione funzionale • Livello cognitivo Le strategie d’intervento Le strategie d’intervento • Approcci comportamentali: si basano sull'analisi del comportamento e dei cambiamenti che l'ambiente circostante può produrre sul comportamento • Approcci neocomportamentali: utilizzano una modalità di apprendimento meno strutturato, sfruttando l’apprendimento naturale e ponendo attenzione allo sviluppo delle competenze sociali • Approcci evolutivi o interattivi: enfatizzano l’importanza della dimensione emozionale e relazionale in cui si realizza l’agire del bambino Approcci comportamentali ABA Nell'ABA, l'analisi del comportamento prende in considerazione i seguenti fattori • • • • antecedenti il comportamento in esame le conseguenze il contesto in cui il comportamento si verifica Nell’ABA la modificazione del comportamento viene realizzata su dati che emergono dall’analisi, utilizzando le tecniche abituali della terapia comportamentale • Sollecitazione (prompting) • Riduzione della sollecitazione (fading) • Modellamento (modeling) • Adattamento (shaping) • Rinforzo Approcci comportamentali tradizionali Discrete Trail Training Metodo Lovaas (1981): prevede una serie di sedute per un totale di circa 45 ore a settimana e ciascuna seduta a sua volta prevede numerose sessioni di apprendimento altamente strutturate Si basava su due presupposti: che per l'apprendimento fossero necessari un ambiente molto strutturato ed un rapporto tra bambino ed operatore rigorosamente di 1:1; l'altro che il bambino autistico non fosse in grado di apprendere in un contesto "naturale", che spesso funzionava da "distrattore” Approcci neo-comportamentali Si basano sulla consapevolezza che eccessivamente strutturato comporta generalizzazione un dei apprendimento problemi di Riconoscono al bambino autistico la capacità di apprendimento in ambienti ritenuti "naturali" e in cui quindi l'apprendimento avviene in modo "incidentale“ Recepiscono l'orientamento verso un tipo di intervento sempre più "centrato sul bambino", sulla stimolazione della sua iniziativa e sulla facilitazione del suo sviluppo sociale Approcci neo-comportamentali il TEACCH Il TEACCH è un esempio comportamentale che si basa su: di modello 1. organizzazione dell'ambiente fisico 2. scansione precisa delle attività 3. valorizzazione degli ausili di tipo visivo 4. partecipazione della famiglia al programma intervento neo- di Approcci neo-comportamentali il TEACCH Il programma TEACCH, pur utilizzando tecniche comportamentali come il rinforzo, non è di tipo strettamente comportamentale, in quanto anziché forzare il bambino a modificare il comportamento attraverso la ripetitività e il rinforzo positivo o negativo, si preferisce modificare l'ambiente in modo che l'apprendimento sia reso più agevole Adattare l'ambiente alla persona e presentarle progressivamente le difficoltà significa rispettarla nella sua diversità I principi basilari del metodo TEACCH : • il coinvolgimento dei genitori • la strutturazione e la prevedibilità dell'ambiente • l'adeguatezza delle richieste • la chiarezza, la concretezza e la stabilità dei messaggi Approcci evolutivi Normalmente le diverse aree dell'emotività, delle funzioni cognitive, delle competenze comunicative evolvono e si influenzano reciprocamente definendo un sistema dinamico che non può essere considerato la semplice somma delle componenti che partecipano alla sua realizzazione Si tratta, anche, di un sistema dinamico "aperto" che in relazione all'apporto esperenziale si attesta su livelli funzionali progressivamente più evoluti, senza che sia possibile individuare quale delle modifiche dei singoli componenti sia maggiormente determinante Approcci evolutivi • L'intervento è "centrato" sul bambino per favorire la sua libera espressione, la sua iniziativa, la sua partecipazione • L'ambiente non è solo concepito come uno spazio fisico in cui implementare i programmi di intervento secondo i principi dell’ABA, ma assume di per se stesso una valenza "terapeutica", in quanto luogo privilegiato di interazione, di scambio e di conoscenza • Un contesto naturale rappresenta la premessa indispensabile per attivare l'espressività, l'iniziativa e la partecipazione del bambino e favorire quindi una proficua utilizzazione dell'apporto esperenziale • In accordo all’inscindibilità fra cognitivo, emozionale, comunicativo e relazionale, il ruolo degli operatori preposti alla realizzazione del progetto diventa critico non solo per gli "esercizi" che possono somministrare, ma per il loro modo di porsi e di relazionarsi Approcci evolutivi Denver Model precoce (Rogers et al 2001) Migliorare l’apprendimento sociale attraverso l’apprendimento sociale Approcci evolutivi Denver Model precoce (Rogers et al 2001) Enfatizza il ruolo del gioco, in quanto capace di promuovere: • • • • Imitazione Orientamento sociale Motivazione sociale Iniziativa spontanea “Gradire”: ricerca di ciò che piace al bambino Attivazione del sistema motivazionale: esperienza sociale+ricompensa Promozione di iniziative comunicative verbali e non verbali (“Volere”) Ricompensa sociale: l’interazione e non più l’oggetto è la ricompensa stessa!!!! Il gioco come cornice all'intervento L'insegnamento avviene attraverso attività di gioco e l'utilizzo di oggetti che si trovano in ambienti naturali per bambini di questa età La scelta delle attività e dei materiali avviene sulla base delle preferenze del bambino Tutte le abilità di sviluppo che possono essere apprese attraverso il gioco vengono insegnate utilizzando l'imitazione, la comunicazione espressiva e ricettiva, le abilità sociali e comunicative, il gioco costruttivo e simbolico, sviluppo della motricità fine e grossolana Il coinvolgimento della famiglia E’ necessario incrementare il più possibile il numero di stimolazioni sociali ed è dunque indispensabile che sia i genitori sia tutte le figure che si occupano del bambino siano istruiti su come stimolarlo durante l'arco della giornata La famiglia è fondamentale prioritari dell'intervento. collaborazione a senso unico, suoi valori, le preferenze, educativo del bambino per stabilire quali sono gli obiettivi Non si tratta, infatti, di una ma la famiglia con il suo stile di vita, i gli obiettivi influenza il programma I genitori sono co-terapisti, sia nell'insegnamento del programma di sviluppo del bambino che nel lavoro di estinzione dei comportamenti considerati indesiderati RACCOMANDAZIONI, PROGRAMMAZIONE E ATTUAZIONE DI INTERVENTI A SCUOLA Didattica “Speciale” per un Funzionamento “Speciale” I bambini con autismo FUNZIONANO in modo diverso perché nel loro cervello si attivano circuiti diversi Disabilità o Neurodiversità? ! La capacità cognitiva sociale non è assente ma presenta delle caratteristiche qualitativamente differenti ed a volte eccezionali anche se interferiscono con le capacità di adattamento sociale a causa di una società sempre più competitiva e che richiede grandi capacità di comunicazione e relazione rispetto al passato. ! Le persone con autismo potrebbero essere aiutate a superare i punti di debolezza e sfruttare al meglio i punti di forza (interessi selettivi, memoria, ect.) raggiungendo livelli ottimali di conoscenza utili alla società. “Se potessi schioccare le dita e non essere più autistica non lo farei perché non sarei più me stessa.” (Temple Grandin) PUNTI di DEBOLEZZA - Difficoltà nel comunicare • Ritardo o totale mancanza del linguaggio • In bambini con linguaggio adeguato, compromissione della capacità di iniziare e sostenere una conversazione • Parlare uno alla volta, capire metafore, batture o doppi sensi • Usare una mimica adeguata a quello che si vuol dire • Uso di linguaggio ripetitivo, stereotipato, eccentrico • Interessi ristretti, tendenza ad essere ripetitivi ed abitudinari PUNTI di FORZA + I bambini autistici sono bravi … • In attività che richiedono l’uso del computer • Hanno spesso buone capacità nel sistematizzare: classificare, cogliere particolari, analizzare • Nel costruire cose piccole e che necessitano di attenzione selettiva (puzzle, miniature) • Nelle attività visive più che in quelle che richiedono capacità di comunicazione In generale i bambini con autismo hanno il CANALE VISIVO che funziona molto MEGLIO di QUELLO VERBALE GLI STIMOLI in entrata ed uscita dal canale verbale si SCONTRANO COME IN UN INCROCIO SENZA SEMAFORO L’autismo non è un disturbo dell’apprendimento di per sé! Sono le componenti dell’apprendimento sociale ad essere carenti L’autismo non si accompagna necessariamente al ritardo mentale e ci sono bambini autistici intelligenti che sanno fare alcune cose meglio dei bambini non autistici Come può comportarsi un bambino autistico? # # # Può essere molto iperattivo Può essere molto isolato e temere la relazione con gli altri Può presentare momenti di iperattivtà e momenti di isolamento che si alternano velocemente (profilo più frequente) I bambini con autismo possono avere comportamenti aggressivi con se stessi e con gli altri capire quanto gli diciamo cosa ci aspettiamo da loro I bambini autistici possono spaventarsi sia per esperienze positive che per esperienze negative Per cui non si tratta di un problema legato al TIPO di stimolo (positivo/negativo) ma di un problema legato all’ INTENSITÀ dello stimolo $ L’adulto ha in mente i comportamenti da insegnare. $ Conosce le preferenze e gli stili del bambino. $ Struttura la situazione di apprendimento in modo da massimizzare la collaborazione del bambino. $ Possiede una gamma raggiungere l’obiettivo. $ Segue l’iniziativa del bambino, variando l’attività: aumenta così la motivazione del bambino e le contingenze saranno più naturali . di attività e strumenti per Approccio interattivo: seguire l’iniziativa del bambino, sostenendolo e facilitandolo, rispondendo in modo da insegnare; l’agenda è del bambino Approccio direttivo: l’adulto definisce stimoli, comportamenti, facilitazioni e contingenze: l’agenda è dell’adulto (intervento comportamentale) Da dove comincio? Osserva il bambino Accoglienza • Prevedere visite preventive agli ambienti esterni ed interni • Preventiva conoscenza delle figure adulte • Non sovraccaricare l’impatto in senso percettivo ed emozionale • Valutare la praticabilità della frequenza sin dal primo giorno • Orientare l’accesso a scuola mediante il ritrovamento di visi noti, oggetti e icone personali La strutturazione Lo spazio Il tempo Il tempo • Spesso la percezione del tempo è alterata • Pianificare sempre la sequenza delle azioni • Prevedere e anticipare le relazioni sociali che si avranno nel corso delle specifiche azioni • 1/3 della giornata per attività di rafforzamento di elaborazione uditiva, visiva o visuospaziale + attività motorie, musicali o grafiche • 1/3 della giornata per il potenziamento delle attività cognitive superiori (problem solving di situazioni concrete) • 1/3 della giornata su contenuti didattici più strettamente scolastici Attività svolte in maniera individuale o in piccolo gruppo Attività di circa 20-30 minuti ripetute più volte nell’arco della giornata Gli aiuti visivi possono assumere forme molto diverse ed essere utilizzati per vari scopi Per chiarificare lo spazio Per strutturare il tempo Per favorire la comunicazione tra casa e scuola Per fare delle scelte Per anticipare cambiamenti Per informare sulle regole di un certo contesto Per insegnare delle abilità Motivare all’apprendimento • • • • • Aiuti e rinforzi Concreti (almeno all’inizio) Strettamente collegati nel tempo all’esecuzione del compito Individualizzati gradualmente ridotti Comportamenti Problema il comportamento problema svolge una funzione specifica 2. il comportamento problema ha una funzione comunicativa 3. il comportamento problema non si manifesta casualmente 4. un solo comportamento problema può avere molteplici funzioni 1. Gestione dei comportamenti disadattivi Comportamenti disadattivi Stereotipie Dedizione assorbente ad interessi/attività Condotte aggressive Basso funzionamento cognitivo e verbale Buon funzionamento cognitivo e verbale Funzione comunicativa (ABA+CAA) Espressione di ripetitività e perseverazione (organizzaizone setting e sollecitazioni alternative) Contenuti ideativi perseveranti (contenuti ideativi alternativi e rielaborazione cognitiva) La scuola deve essere • PIACEVOLE Intersoggettività • PREVEDIBILE Strutturazione • SICURA Intersoggettività + Strutturazione Esiste una stretta correlazione tra gratificazione e performances cognitive BAMBINI IN ETA’ PRE-SCOLARE Assoluta specificità BAMBINI IN ETA’ PRE-SCOLARE BAMBINI IN ETA’ PRE-SCOLARE SU COSA AGIRE? Il ruolo e la funzione della scuola Considerando l’età, il livello di sviluppo e la nauta del problema l’ambiente scolastico rappresenta uno spazio particolarmente utile per «completare» il progetto Nei primi anni di sviluppo sono da prediligere interventi educativi e riabilitativi volti allo sviluppo della INTERSOGGETTIVITÀ Coetanei come risorsa BAMBINI IN ETA’ PRE-SCOLARE COME AGIRE? IL DISTURBO DELL’INTERAZIONE SOCIALE E DELLA COMUNICAZIONE Attività di intersoggettività: Attività di tipo cognitivo • Attività strutturate a tavolino • Attività di problem solving centrate sulla “Semantica” • Attività volte ad “imparare cognitivamente le regole sociali” BAMBINI IN ETA’ PRE-SCOLARE COME AGIRE? SCARSA MODULAZIONE DEGLI STATI EMOTIVI SCARSA MODULAZIONE DEGLI STATI EMOTIVI BAMBINI IN ETA’ SCOLARE SU COSA AGIRE? Il ruolo e la funzione della scuola L’ambiente scolastico rappresenta uno spazio privilegiato per: - favorire gli apprendimenti scolastici - migliorare l’interazione sociale, l’arricchimento della comunicazione funzionale e la diversificazione degli interessi e delle attività Rispetto al lavoro sul bambino: Il b. manifesta compromissione delle abilità sociali e comunicative Il b. manifesta un buon livello comunicativo, ma grave deficit sociale • Strategie cognitivocomportamentali • Comunicazione aumentativaalternativa (CAA) • Adeguata organizzazione delle attività • Prevenzione comportamenti disfunzionali (frequenti) • Promozione partecipazione del bambino Il b. manifesta un discreto funzionamento comunicativo e sociale • Lavoro sulle competenze scolastiche • Lavoro sulla cognizione sociale (ToM) ETA’ ADOLESCENZIALE DIAGNOSI FUNZIONALE, PROFILO DINAMICOFUNZIONALE E PEI La Legge Quadro e il successivo DPR hanno definito e regolamentato una specifica metodologia di lavoro di grande importanza per l’integrazione scolastica In particolare sono previsti tre momenti: DIAGNOSI FUNZIONALE (D.F.) PROFILO DINAMICO-FUNZIONALE (P.D.F.) PIANO EDUCATIVO INDIVIDUALIZZATO (P.E.I.) DIAGNOSI FUNZIONALE La Diagnosi funzionale è redatta dallo specialista della ASL e fornisce una descrizione analitica delle difficoltà e delle potenzialità dell’alunno nelle diverse aree di sviluppo (linguaggio, motricità, abilità cognitive, etc) PROFILO DINAMICO-FUNZIONALE Il Profilo Dinamico-Funzionale è redatto dall’Unità Multidisciplinare della ASL, dai docenti curricolari e dagli insegnanti specializzati della scuola con la collaborazione dei familiari Il PDF deve indicare i prevedibili livelli di sviluppo, a breve e medio termine, che l’alunno può raggiungere in seguito agli interventi educativi messi in atto dalla scuola PIANO EDUCATIVO INDIVIDUALIZZATO Il Piano Educativo Individualizzato è redatto dagli operatori socio-sanitari e dai docenti curricolari e di sostegno, in collaborazione con la famiglia Si tratta di un documento che concretizza il progetto globale di integrazione scolastica e, pertanto, non può prescindere da un’interazione di diverse competenze: didattiche, riabilitative e sociali PIANO EDUCATIVO INDIVIDUALIZZATO: I CONTENUTI Il PEI deve contenere: • • • • obiettivi ed interventi educativo-didattici metodologie prescelte strumenti e materiali da utilizzare verifiche in itinere IL PEI DEVE AVERE DINAMICITA’ ED ESSERE ADEGUATO ALLE REALI CAPACITA’ DELL’ALUNNO PIANO EDUCATIVO INDIVIDUALIZZATO: I CONTENUTI Il PEI deve: • Tenere conto anche degli interessi del bambino e di ciò che desidera fare • Organizzazione di momenti dedicati ad attività individuali e di momenti dedicati ad attività di gruppo
