tumori neuroendocrini pancreatici insulinoma

TUMORI NEUROENDOCRINI PANCREATICI
INSULINOMA
Tumore neuroendocrino ad origine dalle cellule beta insulari, a prevalente secrezione di insulina,
caratterizzato da crisi ipoglicemiche.
L'insulinoma é una neoplasia che origina dalle cellule B. La prima segnalazione si deve a von Nicholls nel
1902, ma é Whipple che, qualche anno più tardi, ne fornisce una descrizione clinica dettagliata,
caratterizzata da crisi ipoglicemiche a digiuno associate a manifestazioni neuropsichiche (80% dei casi), a
manifestazioni cardiovascolari (10-15%), rappresentate soprattutto da tachicardia, e da sintomi
gastrointestinali (4-8%), caratterizzati prevalentemente da esasperato senso di fame.
Fino ad oggi sono stati segnalati oltre 5000 casi di insulinoma. Si tratta del tumore insulare funzionante più
frequente, con un’incidenza di 1/1000000/anno e un rapporto maschio/femmina di 1:2. L'età più colpita é
quella tra la IV e VI decade di vita.
L'insulinoma è un tuomre piccolo (in media 2cm di diametro e ubiquitario nel pancreas (testa, corpo, coda)
ed è un tumore prevalentemente benigno (adenoma\carcinoma: 8,5\1,5)
CLINICA:
La clinica è caratterizzata dalla TRIADE DI WHIPPLE:
1. Crisi che si verificano a digiuno o dopo intenso sforzo fisico, spesso precedute da un’aurea
premonitrice
2. Ipoglicemia a digiuno o durante la crisi (< 50 mg/dl)
3. Rapida scomparsa di ogni sintomo in seguito a somministrazione orale o e.v. di glucosio
Sintomi premonitori: fenomeni visivi (20%), vertigini (15%), senso di fame (15%)
Sintomi della crisi ipoglicemica:
Neurologici : - perdita di coscienza(93%) - convulsioni(25%) - paralisi(8%) - obnubilazione mentale (2%)
Vascolari : - sudorazione (30%) - ipertensione (17%)
Gastrointestinali : - vomito, nausea (5%) - dolori addominali (3%)
Dopo crisi ripetute possono comparire obesità, disturbi della personalità (amnesia, disorientamento), stati
psicotici (tipo melanconia)
(caso clinico: La sintomatologia recente è iniziata 2 anni fa, quando il paziente ha cominciato ad avvertire, con cadenza di 2-3
volte/settimana, la comparsa di episodi di sudorazione, tremori, palpitazioni.
palpitazioni.
Tali episodi alcune volte si associavano ad una sensazione
sensazione di estrema debolezza, fino a perdita della coscienza.
coscienza.
I sintomi insorgevano principalmente a digiuno e regredivano con l’assunzione di cibo.
cibo. A partire dall’insorgenza di tali sintomi ha
notato una crescente irritabilità e sbalzi di umore.
umore.
Il medico curante fa diagnosi di stress.
Nel maggio 2011 presenta un episodio di estrema irritabilità, loquela frammentaria e poi perdita di coscienza e, a seguito di tale
episodio, viene ricoverato presso un servizio psichiatrico di zona.
Durante il ricovero in psichiatria, in corso di una crisi il nostro paziente esegue un Glucostick: Glicemia: 25 mg/dl (valori normali:
80-110mg/dl)
Il nostro paziente viene sottoposto a consulenza endocrinologica e viene dosata l’insulina, che risulta pari a 28 ng/mol (valori normali
0,25-0,96 ng/mol)
Il nostro paziente esegue un’ecografia
un’ecografia dell’addome,
dell’addome, che risulta negativa e quindi una TC addome completo,
completo, che evidenzia la presenza
di una lesione solida, pseudonodulare,
pseudonodulare, al margine superiore del corpo pancreatico, del diametro di 1,2 cm.
cm. con parenchima
disomogeneo dalla restante ghiandola.
Entra in reparto con una glicemia pari a 36 mg/dl Il secondo giorno di ricovero si allontana dal reparto in stato confusionale; riportato
in ambulanza in reparto presenta amnesia dell’accaduto. La glicemia è pari a 16 mg/dl, l’Insulinemia pari a 26 microU/ml (v.n. 2.624.8)
Esegue Test del digiuno:
Ore 24 = 106 mg/dl
Ore 6 = 66 mg/dl
Ore 12 = 49 mg/dl
Ore 14.30 = 37 mg/dl Il test viene interrotto per severa ipoglicemia
Eco-endoscopia:
Eco-endoscopia: a livello del corpo pancreatico, in adiacenza della confluenza mesenterico-portale, si osserva neoformazione
ipoecogena, a margini regolari, di 18x13mm., nettamente demarcata rispetto al parenchima circostante, in prossimità, ma separata,
dal dotto di Wirsung.
Wirsung. L’ecografia con MDC SONOVUE mostra una marcata ipercaptazione (quindi è ipervascolarizzata, tipico dei
tum. neuroendocrini)con lento wash-out.)
Il glucosio è un nutriente essenziale per il nostro organismo e, nel soggetto normale la glicemia è mantenuta
relativamente costante dall'intervento di articolati meccanismi compensatori (insulina, glucagone, ecc..).
L'ipoglicemìa è una condizione generalmente percepita dal soggetto, specie quando questa scende al di sotto
dei 50 mg per 100 ml.
ml. L’organismo di conseguenza entra in sofferenza, specialmente il cervello, il cui
metabolismo si avvale del combustibile glucosio e del comburente ossigeno.
I sintomi e gli effetti dell'ipoglicemia dipendono dagli effetti degli ormoni contro-insulari, adrenalina e
glucagone, che si innescano al diminuire della glicemia, durante il digiuno prolungato o le crisi
ipoglicemiche e in quelli neuroglicopenici prodotti dall'insufficiente apporto di glucosio al cervello.
Effetti adrenergici
Tremori, ansia, nervosismo, palpitazioni, tachicardia, sudore, pallore, freddo, pupille midriatiche.
Effetti glucagonici
Fame, borborigmi, nausea, vomito.
Effetti neuroglicopenici
Stato mentale alterato, instabilità, disforia, depressione, paura, sensazione di panico e di morte imminente,
aggressività, debolezza, delirio, amnesia e delirio, comportamenti automatici, shock, coma, difficoltà nel
parlare.
Se non trattata in tempo l'ipoglicemia può condurre al coma ipoglicemico, che compare generalmente
quando la concentrazione di glucosio nel sangue scende al di sotto dei 20 mg/dl.
La comparsa della classica sintomatologia è comunque legata, oltre al valore assoluto della glicemia, alla
tolleranza individuale ed alla velocità con cui il tasso glicemico si abbassa.
Tanto più il calo è repentino e tanto più facile sarà l'insorgenza dei sintomi appena descritti, anche con valori
glicemici vicini alla norma.
Un aumento dei valori normali di insulina si può osservare in caso di obesità, diabete endocrino e insulinoindipendente tipo II, intolleranza a fruttosio e galattosio e terapia con farmaci diabetogeni: diuretici e agenti
antipertensivi (clortalidone, furosemide, tiazidici), agenti ormonali (ACTH, Glucagone, ormoni tiroidei,
ecc.), farmaci psicotropi (aloperidolo, fenotiazine, carbonato di litio), catecolamine e farmaci neurologici,
neurologici,
analgesici,
analgesici, antipiretici,
antipiretici, antinfiammatori,
antinfiammatori, antineoplastici,
antineoplastici, vari (isoniazide, ac. nicotinico, etanolo, Eparina, ac.
nalidixico).
DIAGNOSI:
La diagnosi di insulinoma si basa sulla valutazione dei valori glicemici e insulinemici in condizioni basali o
durante la crisi. La determinazione del peptide C plasmatico è utile nei pazienti che non manifestano chiari
segni di ipoglicemia a digiuno.
• Glicemia: <40-50 mg\dL (v.n. 70-110mg\dL)
• Insulinemia: >20 MCU\ml (v.n. 5-15 MCU\ml)
• C-peptide: >3.5 NG\ml (v.n. 0.8-3.2 NG\ml)
• Indice di Turner (insulinemia MCU\ml X 100 glicemia mg\dL – 30):
30): >50 (v.n. <50)
• Test del digiuno (fino a 72h): calo glicemia, ↑insulina e ↑C-peptide (nel pz sano non si osservano
sintom)
(diagnosi di sede) Nella diagnostica per immagini l'ecografia
l'ecografia ha una sensibilità variabile dallo 0 al 62%,
( dipende dal pz, obeso-magro) la TC dall'11 al 73%, l'angiografia selettiva dal 35 al 67%, la risonanza
magnetica nel 60% dei casi, soprattutto per la regione cefalo-pancreatica. L' ecografia endoscopica si è
dimostrata in qualche caso più attendibile di altre metodiche (ma non è un esame di prima istanza con
sensibilità talora superiori al 70% dei casi)
Linsulinoma è un tumore benigno; la malignità incide solo nel 10% dei casi e deve essere sospettata quando i
sintomi ipoglicemici siano di recente comparsa. Maligni sono soprattutto i tumori di dimensioni superiori a
2.5 cm di diametro, che presentano metastasi già al momento della dg (le metstasi da tumore del pancreas
arrivano al fegato attraverso la vena porta)
TERAPIA:
La terapia è chirurugica. La chirurgia dell'insulinoma benigno può limitarsi alla semplice enucleazione del
tumore; all'insulinoma maligno deve essere invece riservato un trattamento + ampio e radicale.
La resezone aggressiva di tutte le sedi metastatiche può contribuire a migliorare la qualità della vita del pz.
In circa il 5-10% dei casi la neoplasia si manifesta con caratteri di familiarità o in corso di malattia
multiendocrina.
Premesso che la terapia è chirurgica e, ove possibile, finalizzata non solo all’exeresi della neoplasia, ma
anche al massimo risparmio di parenchima ghiandolare, quale via di accesso si può seguire?
Se è possibile è meglio eseguire una tecnica miniinvasiva di chirurgia laparoscopica:
Enucleoresezione Laparoscopica
Paziente in posizione supina a gambe divaricate.
1° operatore tra le gambe del
Trocar ottico paraombelicale
paziente
Trocar operativi in ipocondrio
Aiuto a destra dell’operatore
dx. e sin.
Addetto all’ottica a sinistra
4° Trocar in epigastrio
– L’ecografia intra-operatoria è utile per:
- confermare la presenza della lesione e la sua sede
- valutare rapporti della lesione con il wirsung ed i vasi
- escludere presenza di altri micro-insulinomi misconosciuti
– Il dosaggio intraoperatorio rapido dell’insulina può essere di aiuto, qualora si renda necessaria una
resezione alla cieca, per difficoltà di reperimento intra-operatorio della lesione
– con l'immunoistochimica della lesione enucleata si può svelare definitivamente la natura endocrina
del tumore.
ANATOMIA:
Sia per il chirurgo che per il clinico è fondamentale conoscere l'anatomia del pancreas per:
- Comprensione dei sintomi
- Diffusione locale e a distanza delle neoplasie
-Trattamento medico/endoscopico/radiologico/chirurgico in sicurezza
Il Pancreas è una ghiandola a secrezione mista (esocrina ed endocrina) posta in senso trasversale con la testa compresa
nella “C” duodenale, e poi piano piano sale fino all'ilo splenico.
È una ghiandola in gran parte retroperitoneale, coperta dallo stomaco e dal colon, l'unica parte libera in addome a volte
intraperitoneale coperta dal meso del peritoneo è la coda.
Il pancreas è appoggiato sui grossi vasi dell'addome (aorta e vena cava inf.) e a livello dell'istmo passano dentro al
pancreas (o dietro) la vena porta, che porta il sangue di tutto l'intestino al fegato (e dunque in ragione di questo le
metastasi di molti organi saranno al fegato a partire dall'esofago distale, stomaco, duodeno, ileo, colon, retto e canale
anale)
la vena porta è formata la vena splenica e la mesenterica sup. a cui poi si unisce la vena gastrica sx (la mesenterica inf.
Invece si getta ad angolo retto nella vena splenica)
nella parte retropancreatica della testa del pancreas passa il coledoco, questo è importante perchè nel caso di tumore
della testa del pancreas questo può colpire il coledoco e dare un sintomo caratteristico, l' ittero ostruttivo (che è un ittero
colestatico)
C'è un ampia vascolarizzazione è difatti una regione molto difficile dal punto di vista chirurgico ed esposta a
complicanze, sia perchè i vasi venosi e arteriosi sono tanti sia perchè il pancreas ha un'altra caratteristica ovvero i succhi
pancreatici che digerisco tutto ciò che trovano percui se noi diamo dei punti, spesso si può formare una fistola perchè
quei punti non tengono.
È un organo particolarmente innervato, percui i tumori che arrivano e che tendono la capsula danno forti dolori, il
dolore pancreatico è un dolore tipico: forte, sordo, profondo, duraturo, resistente agli analgesici maggiori.
Il pancreas ha un ampio drenaggio linfatico, non cè il linfonodo sentinella (come nella mammella), qui cè una fitta rete
linfatica(?) (dunque x es. un tumore della testa può dare mestasi anche a linfonodi relativamente + distanti) e anche per
questo è un organo terribile dal punto di vista neoplastico.
abbiamo visto (nel video che noi non abbiamo) un enucleazione effettuata x via laparoscopica, con la laparoscopia però
si possono fare anche resezioni + importanti (insulinoma della coda + grande)