Emergenze in Ematologia.1

Emergenze in Ematologia
Dr Matteo Parma
Ematologia
• Segni Clinici
• Esami ematochimici o strumentali
Importanza di capire i segni clinici e di conseguenza
eseguire i giusti esami
Conoscere quali sono le:
- “Emergenze”
- “Urgenze differibili”
- “Ordinaria amministrazione”
I segni clinici che ci fanno sospettare
l’emergenza
• Diatesi emorragica: diagnostica
– Anamnesi ed EO
– Emocromo  piastrinopenia
– Emostasi  allungamento di PT e APTT,
deficit di fibrinogeno e incremento di D-dimero
Quali sono le urgenze nel paziente emorragico?
• Plts < 40.000
• Allungamenti di PT e APTT >1,5 la norma
Si entra nel campo specialistico
• Piastrinopenia grave
– ITP (Piastrinopenia
autoimmune)
– Porpora Trombotica
Trombocitopenica (S.
di Moschowitz)
– Emopatia midollare
– Coagulopatia da
consumo (DIC)
• Deficit dell’emostasi
– Tossicità da
dicumarolici
– Emofilia e altre
patologie congenite
– Coagulopatia da
consumo (DIC)
– Grave epatopatia
• Piastrinopenia grave
– ITP (Piastrinopenia
autoimmune)
– Porpora Trombotica
Trombocitopenica (S.
di Moschowitz)
– Emopatia midollare
– Coagulopatia da
consumo (DIC)
• Deficit dell’emostasi
– Tossicità da
dicumarolici
– Emofilia e altre
patologie congenite
– Coagulopatia da
consumo (DIC)
– Grave epatopatia
ITP (Piastrinopenia autoimmune)
•
Diagnosi
– Piastrinopenia isolata
– Esclusione di altre patologie
che determinano
piastrinopenia (sepsi, virosi,
autoimmunità, neoplasie,
splenomegalia)
–
–
–
–
–
Striscio periferico
EO (no milza)
Autoimmunità e virologia
Aspirato midollare (?)
Strumentali (EcoTG)
ITP (Piastrinopenia autoimmune)
Provvedimenti urgenti
- Reale urgenza se sanguinamenti
- Ricovero se sanguinamenti o comorbilità (es
ipertensione)
- Possibile gestione “outpatient” se non
sanguinamenti
•
Terapia
– Steroide in 1° linea
– Immunoglobuline se
sanguinamento
– Trasfusioni piastriniche (?)
• Di solito non efficaci
Porpora Tromboembolica Trombotica
(S. di Moschowitz)
•
Diagnosi
– Piastrinopenia +/•
•
•
•
•
Anemia
IRA
Sintomi neurologici
Febbre
LDH
– Striscio periferico per ricerca
di emazie frammentate
(patognomonico)
Urgenza assoluta
Ricovero e trattamento IMMEDIATO
MAI TRASFUSIONE DI PIASTRINE
MAI ACIDO TRANEXAMICO
Porpora Tromboembolica Trombotica
(S. di Moschowitz)
Difetto acquisito dell'enzima ADAMTS-13 che è coinvolto nel taglio dei
multimeri del vWF
La presenza di multimeri circolanti del vWF attiva le molecole di adesione
dell'endotelio su cui si aggregano le piastrine innescando un meccanismo di
trombosi del microcircolo con consumo di piastrine e attivazione della
coagulazione
La trombosi del microcircolo è causa di danni d'organo soprattutto a livello
renale e SNC e determina la
formazione di emazie frammentate
• Terapia
Più rare forme di difetto congenito di
ADAMTS -13, paraneoplastiche, da
tossicità farmacologica o da altri
meccanismi innescanti il microcircolo
–
–
–
–
–
–
Plasmaferesi
Trasfusioni di plasma
Steroide
Rituximab
immunosoppressori
Immunoglobuline
Coagulopatia da consumo (DIC)
•
Diagnosi
– Epifenomeno di altre patologie
scatenanti (sepsi, neoplasie)
–
–
–
–
Allungamento di PT e APTT
Piastrinopenia +/++/+++
Bassi livello di fibrinogeno
Incremento netto di D-dimero
Provvedimenti urgenti
- Dipende dalla malattia sottostante
- La presenza di DIC di solito indica estrema gravità della malattia primitiva
Coagulopatia da consumo (DIC)
Etiologia
attivazione della coagulazione
mediante:
- tossine batteriche
- agenti procoagulanti cellulari
•
Terapia
– Trattamento della malattia di base
– Plasma e/o piastrine
– Eparina a basse dosi (?)
Emopatie primitive (leucemie acute,
croniche, mielodisplasie, s.linfoproliferative)
•
Diagnosi
– Alterazioni più o meno
spiccate delle 3 linee
emopoietiche
–
–
–
–
–
Aspirato midollare
Biopsia osteomidollare
+/- DIC associata
+/- sintomi sistemici
+/- danni d’organo
Provvedimenti urgenti
- Patologie di per se gravi
- Spesso necessitano ricovero (forme
acute)
Emopatie primitive (leucemie acute,
croniche, mielodisplasie, s.linfoproliferative)
•
Terapia
–
–
–
–
–
Quasi sempre CHT-based
Supporto trasfusionale
Supporto alle funzioni vitali
Trattamenti anti-infettivi
Gestione delle tossicità
La gravità e l’urgenza dipendono dai sintomi associati e dalle condizioni del
paziente non tanto dalla singola diagnosi:
DIC, emorragie, infezioni, iperleucocitosi (>50.00 GB) o danni d’organo sono
fattori che determinano estrema urgenza
• Leucemia Acuta Promielocitica (APL o M3)
– Sempre associata a coagulopatia da consumo
e diatesi emorragica
• Leucemia Monoblastica (M5)
– Spesso associata a coagulopatia da consumo
– Frequentemente associata a emorragia
– Frequentemente determina insufficienza
respiratoria
Leucemia Mieloblastica iperleucocitosiche
(>100.000 GB)
Leucemia acuta promielocitica
Presentazione clinica:
- Piastrinopenia, anemia
- leucopenia con promielociti circolanti
- più raramente leucocitosi
- diatesi emorragica +/++/+++
- allungamento di PT/aPTT
- ipofibrinogenemia
- incremento D-dimero
Diagnostica
- infiltrato midollare di promielociti
- Citogenetica: presenza t(15;17)(q22;q12)
- Biol Mol: Riarrangiamento PML-RARA
Leucemia promielocitica acuta
- La proteina derivante dal gene ibrido PMLRARA si lega in maniera irreversibile al DNA
competendo con la RARA wt.
- Essa blocca la trascrizione di geni coinvolti
nella differenziazione terminale della linea
mieloide, bloccandola allo stadio di promielocita
- ATRA (“All-Trans Retinoic Acid”) somministrato
farmacologicamente supera il meccanismo di blocco
molecolare spiazzando PML-RARA e ripristinando
la trascrizione.
- Il Tri-Ossido d'Arsenico (AsO3 o ATO) ha
un'azione simile ma più potente di ATRA
Leucemia promielocitica acuta
- L'attivazione della caogulazione (DIC è
dipendente dalla lisi dei promielociti stessi
- La lisi rapida (CHT) peggiora la DIC
- La chemioterapia è controindicata per questo
TERAPIA:
- ATRA + ATO nelle forme a rischio basso e
intermedio
- ATRA + Idarubicina nelle forme ad alto
rischio
ATRA e ATO inducono la differenziazione e la crescita del promielocita verso il
neutrofilo.
Leucemia promielocitica acuta
ATRA e ATO inducono la differenziazione e la crescita del promielocita verso il
neutrofilo. Idarubicina si aggiunge se leucocitosi (>10.000 GB/mmc)
Conseguenze
- Liberazione comunque di “cancer procoagulant”
soprattutto se impiego di Ida con conseguente
peggioramento della DIC
- Espansione rapida della leucocitosi con
generazione di “neutrofili leucemici” che possono
dare problemi al microcircolo soprattutto
polmonare
Leucemia promielocitica acuta
Leucemia promielocitica acuta
Misure di supporto
- Trasfusioni di plasma, piastrine, fibrinogeno, AT-III
- Trasfusioni di emazie
- Sostegno del circolo
- Supporto respiratorio
La Leucemia Promielocitica Acuta (APL) ha una possibilità di guarigione in 1° linea
con trattamento ATRA-based di circa il 75%.
La mortalità maggiore della APL (10-15%) è durante la terapia di induzione.
Il 15-20% dei pazienti che ricadono possono essere guariti con procedure
trapiantologiche (autologhe o allogeniche)
La guarigione della APL è di circa il 90% se il paziente supera la fase di induzione
Nessuna forma di leucemia nell'adulto ha simili potenzialità di cura
APL è la prima e finora unica leucemia
acuta che può essere guarita con un
regime chemo-free
GIMEMA 2013
Leucemia monoblastica acuta (M5)
Gravità ed emergenza determinate da:
- Fenomeni di “intasamento” del microcircolo soprattutto polmonare
- conseguente danno d'organo da micro-ischemia o da “release locale” di
molecole pro-infiammatorie (precursori del lisozima) e pro-coagulatorie
- DIC
- sindrome da lisi massiva con IRA durante il trattamento
Terapia:
- Chemioterapia con basse dosi iniziali per evitare una lisi cellulare massiva
e conseguenti danni d'organi
- Leucoaferesi depletiva per rimozione meccanica dei monoblasti
- Misure di supporto soprattutto respiratorie, cardiocircolatorie e dialitiche
La Leucemia monoblastica richiede il trattamento in urgenza immediato,
anche prima dell'esecuzione di un aspirato midollare
Talora forme di LMA non monoblastiche ma iperleucocitosi possono avere
presentazione e spettro di gravità simili (GB > 100.000/mmc
• Piastrinopenia grave
– ITP (Piastrinopenia
autoimmune)
– Porpora Trombotica
Trombocitopenica (S.
di Moschowitz)
– Emopatia midollare
– Coagulopatia da
consumo (DIC)
• Deficit dell’emostasi
– Tossicità da
dicumarolici
– Emofilia e altre
patologie congenite
– Coagulopatia da
consumo (DIC)
– Grave epatopatia
Deficit di vit-k
• Tossicità da dicumaroloci
• Epatopatia
– Cronica
– Acuta tossica
Somministrare vit-k (OS o ev)
Trattamento della malattia di
base
Gravità: dipende dalla presenza o
meno del sanguinamento
Di solito vit-k è poco efficace
Emofilia e altre patologie
emorragiche congenite
• Di solito note
• Terapia sostitutiva
• Gravità dipendente dal tipo di patologia e
dall’entità del sanguinamento
• Ideale sarebbe avere il dosaggio in
tempo reale dei fattori della coagulazione
Diatesi emorragiche: conclusioni
• Emergenze assolute
– S. di Moschowitz
– Leucemia
Promielocitica
– Emofilico con
sanguinamento grave
– Leucemia
monoblastica
– Sanguinamenti SNC
• Emergenze differibili
– Emopatie “compensate”
– DIC “compensata”
– Sanguinamenti lievi nei
congeniti
Diatesi emorragiche: suggerimenti
• In una piastrinopenia fare sempre striscio al
microscopio ottico (occhio al Moschowitz)
• Valutare sempre sia emocromo che emostasi +
D-dimero (DIC)
• MAI somministrare Ac. Tranexamico o
trasfusioni piastriniche se non si è escluso con
certezza un Moschowitz)
Sindrome mediastinica
Sindrome mediastinica
Compressione sulle strutture vascolari nervose e respiratorie da
parte di una massa solitamente di origine neoplastica
linfonodale (linfoma)
- Problematica respiratoria
- Problematica di circolo:
- ritorno venoso
- trombosi
Sindrome mediastinica
Clinica:
Difficoltà respiratoria soprattutto in posizione supina
Turgore venoso giugulare, circoli collaterali superficilai
Edema a mantellina
Sindrome mediastinica
Trattamento:
- Biopsia “as soon as possible”
- EBPM per prevenire/curare trombosi
- Eventuali stent tracheali/tracheostomia a
protezione delle vie aeree
- Steroide come iniziale “Debulking” in attesa di
diagnosi (Prednisone 1 mg/Kg/die)
Sindrome da Iperviscosità
Solitamente legata a sindromi linfoproliferative IgM
secerneti (Waldestroem, NHL linfoplasmocitoidi)
IgM > 3 g/dl e spptt > 5 g/dl possono causare
iperviscosità
Sintomi:
- neuro-vascolari
- renali
Sindrome da Iperviscosità
Necessità di ricovero e trattamento sulla base della
sintomatologia, non sul livello delle IgM
TERAPIA:
- Plasmaferesi per rimozione rapida
- Immunochemioterapia
- Rituximab
- Chemioterapia
- Steroide
Grazie per l'attenzione