Corso Ufficiale di Lezioni di Scienze psichiatriche

Corso Ufficiale di Lezioni di
Scienze psichiatriche
Prof. Giovanni Muscettola
Ordinario di Psichiatria
I testi di riferimento
• Conciso
Biondi, Carpiniello, Muscettola ed al: Manuale di
psichiatria, Elsevier, 2009
• Completo
Cassano: Psicopatologia e clinica Psichiatrica
UTET,2006
• Per approfondire la psicopatologia:
Bellodi: Psicopatologia funzionale Masson,2005
Riferimenti terminologici
• Psichiatria: “Cura della Mente”
Disciplina medica tesa alla diagnosi ed al
trattamento dei disturbi psichici e alla promozione
della salute mentale
• Psicologia: “Funzionamento della mente”
Disciplina che studia i comportamenti e le forme
dell’esperienza
• Psicologia Clinica: Ambito della Psicologia che si
occupa delle relazioni umane, delle valutazioni del
funzionamento psichico, d’interventi terapeutici
non farmacologico
Riferimenti terminologici (II)
• Salute: stato complesso di benessere fisico,
psichico e sociale (non solo assenza di malattia)
• Salute mentale:
- Vissuto di soddisfazione psichico (autoaccettazione, autonomia, equilibrio)
- Capacità di riconoscimento,controllo e gestione
della realtà intrapsichica (capacità di adattamento
e/o di risoluzione di difficoltà) e relazionale
(riconoscimento, accettazione e rispetto dell’altro)
Riferimenti terminologici (III)
• Disturbo mentale:
un insieme di sintomi (sindrome) o una
modalità di comportamento, non
considerabile come risposta normale
all’evento, che induce nell’individuo
un’alterazione psichica o uno stato di
sofferenza
L’evoluzione storica della
psichiatria
• Dall’ira divina dell’antica Grecia alla possessione
demoniaca medioevale
Dalla tortura all’isolamento e alla reclusione
• Le teorie medico-naturalistiche
Il manicomio e la diversità
• Psicoanalisi: un significato all’incomprensibilità dei
comportamenti malati
• Psichiatria biologica: un tentativo di comprensione
neurochimica e morfofunzionale dei disturbi psichici
• Psichiatria sociale: teorie che legano la soffernza psichica
ad un’alterazione dell’ interazione tra individuo, società e
cultura
Pseudo-antinomie in Psichiatria
• Normale –Patologico (il sottile confine della
“pazzia”)
• Fattori genetici e fattori ambientali
• Alterazioni fisiche e psichiche
• Patologie poco gravi (nevrosi) e molto gravi
(psicosi)
• Vissuti intrapsichici (subiettivi) e
comportamenti (obiettivi)
Peculiarità della Disciplina
psichiatrica
• Globale (mente e corpo)
• Stigmatizzata (dall’uomo della strada e talvolta
anche dai medici)
• Talvolta “illiberale” (cura chi non ha coscienza di
malattia e/o non accetta la cura)
• Talvolta negata (antipsichiatria)
• Disciplina medica che utilizza strategie
terapeutiche non mediche (psicoterapia,
programmi sociali)
La circolarità mente-corpo
• Disturbi psicosomatici (somatoformi)
somatizzazione, conversione, ipocondria, dismorfismo
corporeo
• Disturbi somatopsichici
Meningiomi frontali e mania,
Tumore della testa del pancreas e depressione
Ipertiroidismo e depressione agitata
Feocromocitoma ed ansia
Cushing e disturbi dell’umore
Addison e astenia
Due assiomi per il futuro medico
• L’incapacità a trovare una spiegazione
medica alla sintomatologia presentata
dal paziente NON implica una natura
psicogena dei sintomi
• La presenza di un problema di ordine
psicologico non esclude una sottostante
o concomitante patologia organica
I sistemi diagnostici in Psichiatria
• La classificazione internazionale OMS
(ICD-10)
• La classificazione americana del Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV TR)
Assi Diagnostici
I Disturbi psichici
II Disturbi di personalità
III Condizioni mediche generali
IV Problemi psicosociali e ambientali
V Valutazione globale di funzionamento
Intervista psichiatrica
• Raccolta della storia clinica presente e
passata
• Prerequisito per la valutazione dello stato
mentale
• Intervento di supporto psicoterapeutico
aspecifico
Aspetti generali dell’intervista
• Interesse e generica accettazione per quanto
il paziente riferisce
• Atteggiamento neutrale (evitare commenti
verbali o mimici)
• Duttilità nel corso del colloquio (non troppo
interventista, né del tutto passivo)
• Assenza di pregiudizi o moralismi verso
quanto viene riferito dal paziente
Tecnica dell’intervista
• Setting (luogo e tempo)
• Inizio (eventuali incoraggiamenti ad iniziare da
ciò che è prioritario per il paziente)
• Silenzi del medico e blocchi del paziente
• La definizione del termine del colloquio
• Il colloquio con le persone significative per il
paziente
• La scelta tra tecnica direttiva o passiva
• La consulenza psichiatrica
L’esame di stato mentale
• Apparenza ed attitudine al colloquio
• Attività motoria e comportamento (generale,
mimico, gestuale)
• Attività verbale e sue caratteristiche
• Vigilanza, attenzione, capacità di concentrazione
• Capacità di rievocazione
• Organizzazione e contenuti del pensiero
• Senso-percezioni
• Tono dell’umore
• Insight
Le scale di valutazione
• Auto-valutazione
- STAI di stato e di tratto per l’ansia
- Zung, Beck per la depressione
• Etero-valutazione (medico)
- Brief Psychiatric Rating Scale
- Hamilton Ansia e Depressione
- Yale-Brown Ossessioni-Compulsioni
- Mini-Mental State funzione cognitiva
- SANS-SAPS (sintomi negativi e positivi
schizofrenia)
I test psico-diagnostici
• Livello intellettivo (WAIS)
• Funzionamento cognitivo e mnesico
• Test proiettivi (TAT, Rorschach)
Epidemiologia Psichiatrica
Diagnosi
%
Sex Ratio
__________________________________________
Depressione maggiore
5,8
2F:1M
Disturbo bipolare
0,4-1,2
1F:1M
Distimia
2,3-3,8
2F:1M
Schizofrenia
0,1-1
1F:1M
Disturbo d’ansia Gener.
2,5-6,5
1F:1M
Disturbo di panico
0,4-1,5
2,5F:1M
Agorafobia
2,5-6,5
4F:1M
Anoressia mentale
0,1-1
50F:1M
Bulimia Nervosa
3,8-9
20F:1M
I costi della schizofrenia
• Negli USA 33 miliardi di dollari per anno,
con un occupazione del 25% dei posti letto
e del 40% dei posti letto per pazienti cronici
• 10% di suicidi lifetime e 25-50% tentati
suicidi lifetime
I costi della depressione
• In UK 3 miliardi di sterline per anno come costi
indiretti e 500 milioni i costi diretti
• Fino al 15% dei pazienti depressi si suicida e il 2550% tenta il suicidio
• Il 33% dei pazienti ricoverati per problemi medici
soffre di sintomi depressivi
• Il 50% dei pazienti depressi non è correttamente
diagnosticato dal medico di famiglia
Il confine tra normalità e
patologia in Psichiatria
Il confine tra normalità e
patologia
• Tensione – Paura – Ansia
• Tristezza- Lutto – Demoralizzazione –
Depressione
• Gioia, Euforia, Esuberanza – Ipomania e
Mania
• Lucidità – reazione iponoica
• Smemoratezza – Involuzione psichica
• Dispercezioni transitorie – Illusioni e
Allucinazioni
Lutto non patologico
• Perdita di un oggetto d’amore
• Reazione dolorosa
• Il processo del lutto (latenza, accettazione,
elaborazione)
Sintomi emozionali del lutto
• Tristezza, senso di vuoto e di solitudine,
perdita di speranza
• Rabbia, ansia, irritabilità
• Sentimenti di colpa
Sintomi fisici del lutto
• Astenia, fiacchezza, vuoto allo stomaco,
stringimento in gola
• Ipersensibilità agli stimoli (acustici, visivi)
• Senso di trasformazione corporea o psichica
Sintomi cognitivi
•
•
•
•
Incredulità
Preoccupazione
Confusione
Illusioni e allucinazioni transitorie
Sintomi comportamentali
•
•
•
•
•
Ritiro sociale
Comportamento assente
Irrequietezza, iperattività
Pianto, lamentazione
Disturbi del sonno e dell’appetito
Demoralizzazione
- Distress aspecifico
(ansia, rabbia, risentimento, scoraggiamento)
- Sensazione d’incapacità a gestire situazioni
specifiche di stress
- Combinazione di 1 e 2
Criterio del confine con la normalità
Criterio della soglia (numero dei sintomi)
Criterio della derivabilità (reattivo vs endogeno)
Criterio della durata (acuta e cronica)
Demoralizzazione
• Evoluzione della demoralizzazione nel
paziente con problemi medici
• Livello d’accettazione:
”sono sfortunato ma posso farcela”
“sono sfortunato e non ce la faro’”
Diagnosi differenziale
• Demoralizzazione: incapacità subiettiva, perdita
del piacere anticipatorio
• Depressione: perdita di motivazione e direzione,
perdita del piacere anticipatorio e consumatorio
Rilevanza in medicina generale:
 Demoralizzazione piu’ frequente della depressione
 I pazienti con problemi medici e demoralizzazione
(sintomi somatici) richiedono prevalentemente interventi
medici e non psichiatrici