Lezione Fisiopatologia 18/11/2013 prof

Lezione Fisiopatologia 18/11/2013 prof. Raimondo virus dell’epatite b
Vi parlo di questo virus perché è importante nella fisiopatologia epatica ma anche x la conoscienza
generale per questo toccheremo degli argomenti k sono comuni a molte altre patologie. Abbiamo delle
cure efficaci nei confronti del virus dell’epatite b queste riescono a bloccare la replicazione del virus e far si
k la malattia tenda ad essere bloccata. Quando un paziente è cirrotico e noi riusciamo ad evitare lo
scompenso pero non riusciamo ad evitare lo sviluppo del cancro del fegato anzi poiche riusciamo a curare
molto bene le malattie epatiche del virus b per far si k il cirrotico viva molto piu a lungo e c ‘è xo un rischio
maggiore di sviluppare il cancro. La richiesta che viene fatta al medico per la sopravvivenza del paziente
non tiene conto del progresso lui vuole vivere questo significa k abbiamo meno casi di morte per cirrosi ma
molti piu casi di morte per cancro del fegato.bLe nuove terapie che bloccano il virus b,impediscono lo
sviluppo della varice,dell’ascite,dello scompenso etc.. non riescono a ridurre il rischio di cancro soprattutto
se il paziente h gia la cirrosi.
Il virus è molto particolare perchè è un agente esogeno ma successivamente puo considerarsi non estraneo
all’organismo, dopo il fumo della sigaretta è identificato come il piu potente patogeno noto.
Esso è il piu piccolo virus animale k si conosca(3200pb),è compatto cioè k tutte le sue regioni genomiche
partecipa alla sintesi delle proteine,siccome ha diverse proteine quello k avviene è una sovrapposizione tra i
vari geni slittata (non inframe)cosi che ogni nucleotide presente in un determinato punto partecipa a due
diversi geni. Ogni nucleotide è componente di una certa tripletta di un gene e di un’altra tripletta proprio
perchè è sfasato ,capite da soli che una singola mutazione ha degli effetti su tutte e due le proteine xk è un
nucleotide condiviso da due geni diversi (la proteasi si accavalla alla porzione genomica che sintetizza le
proteine della superfice)
Ci sono delle zone regolatrici contenute nelle zone genomiche questo indica che ci sono dei frammenti di
dna che hanno almeno una triplice funzione. Una di queste zone regolatrici è il glucocorticoide responsive
element che come vedete è nella zona in cui la polimerasi si sovrappone al gene dell’esse. Questa regione
ha un effetto simil recettoriale xk i glucocorticoidi in concentrazioni elevate si legano a qst recettore e
determinano uno stimolo alla replicazione del dna virale.
Ciclo vitale del virus
Questo virus entra nella cellula perde il mantello ed entra nel nucleo,qui si organizza in una forme detta
coma ventricolosa decircular dnr ccc dna,da qst ccc dna è avremo la trascrizione di 4 mrna ,uno determina
la sintesi della proteina delmix importante nella regolazione del ciclo vitale e con un effetto oncogeno
importante,2 mrna servono alla sintesi della proteina dell’envelop ,l’ultima serve alla sintesi del pre cor
core che serve alla formazione dell mrna che determina la sintesi delle proteine del capside.
Il pre cor core rna ha anche un’altra funzione funge fda genoma perchè x qst virus la sintesi e la
duplicazione del dna avviene attraverso una fase di trascrizione inversa. Questo pre genoma o mrna k serve
alla sintesi del pre cor core serve anche da stampo x la sintesi di una delle due eliche del dna virale questa
retro trascrizione è mediata da una reverse trascrittasi del virus. Noi abbiamo un comportamento del virus
HBV k lo rende molto simile a qll dei retro virus.
Cosa fa questo virus? Ad un certo punto abbiamo la formazione di una nuova molecola di dna si unisce al
nuovo capside in parte va nel golgi viene ad essere rivestita dall HSBG quindi dalle proteine dell’envelop
quella k poi ci consentono di fare la diagnosi quando le troviamo nel sangue e nel virione che viene
escreto,ma una parte di questo virione viene a riciclare e ritorna nel nucleo e viene a ricostituire il pool di
ccc dna .
Insieme al fatto che gli epatociti hanno una lunga emivita questi fattori determinano il fatto k una volta k il
virus entra resta per sempre in un organismo ,questo virus a differenza degli altri k possono rimanere
nell’organismo per sempre non va in latenza.
Non è un virus capace di correggere gli errori di replicazione questo comporta che ogni forma mutante k sia
capace di replicare in parte andranno a costituire il pool di ccc dna .
Infatti ,ripeto ,una quota del nuovo genoma dopo la replicazione va a formare nuovi virioni e una quota va
nel pool di ccc dna ,quindi il ccc dna non è uguale a quello precedente ,ma andrà ad accumulare una serie d
varianti virali k sono pronte a divenire prioritarie nel momento in cui ci sono condizioni favorevoli x la loro
sopravvivenza.
Questo ccc dna si lega a degli istoni e ad altre proteine e forma un mini cromosoma k è regolato dagli stessi
meccanismi epigenetici k regolano i cromosomi normali. L’acetilazione degli istoni del virus b determina
replicazione.
Frammenti del genoma del virus sono capaci di integrarsi nel genoma della cellula ospite(non sappiamo
perchè avviene ,forse x un residuo di una situazione ancestrale)
La via seguita per la replicazione del dna e la via seguita per la sintesi delle proteine di superfice sono
diverse ,questo è decisivo perchè ci sono dei farmaci k bloccano la replicazione del virus ma che non hanno
effetto sulla sintesi delle proteine dell’envelop.
Il danno cellulare dato dal virus b è legato alla risposta immunitaria perchè avviene la processazione degli
antigeni virali k vengono ad essere esposti sulla membrana epatocitaria dove vengono attaccati dai linfociti
t citotossici specifici k determinano la lisi cellulare e necrosi cellulare(quindi legata ad un danno
immunomediato).
Ci sono delle situazioni aggiuntive ad esempio l’accumulo delle proteine virali all’interno del reticolo
andoplastico, queste proteine determinano lo stress ossidativo k in molte situazioni determina una
situazione di pre cancerosi
Le mutazioni k determinano alterazioni delle 3 proteine dell’envelop con la riduzione della secrezione delle
proteine k vengono prodotte in grande quantita e quindi tendono ad essere accumulate a livello del
citoplasma,si selezionano naturalmente ma in alcuni casi sono selezionate da terapie.Gli inibitori della
reverse trascrittasi k sono oggi usati x la terapia antivirale,alcuni di questi includono delle mutazioni della
polimerasi o uno squilibrio delle proteine dell’esse con accumulo delle stesse nel reticolo andoplasmico k
hanno un ruolo cancerogeno diretto.
Integrazione del virus dell’epatite b in soggetti con il cancro del fegato
Hanno sequenziato il dna ha consentito di individuare k il virus si integra ma k l’integrazione correla con il
gruppo ?(51:10)
Taiwan isola cinese ora indipendente dove era maggiore l’infezione del virus dell’epatite b dove viene
introdotta x la prima volta la vaccinazione x l’epatite b e si vide dopo 10 anni una minore incidenza del
cancro.Essi hanno raccolto i dati di tutte la donne che vanno a partorire dal 1984 alla fine cosa significa??k
hanno dei numeri tali x cui l’informazione è scientificamente attendibile hanno contato circa un milione di
donne tutte hbsag + e hanno visto cosa succedeva al cancro, nel corso di questi 20 anni
-le donne positive hanno un rischio di cancro maggiore rispetto alle donne k non hanno mai avuto contatto
con il virus
-poi ci sono delle donne che nel corso di questi 20 anni diventano hsbag negative e cioè k hanno superato
l’infezione da virus b ank se il virus resta sempre nell’organismo e queste ultime hanno un incidenza di
cancro inferiore alle donne che sono positive al virus ma hanno un incidenza maggiore rispetto alle donne k
non hanno mai contratto l’infezione.
L’infezione occulta è la presenza dell’hbv dna nel fegato e in alcuni casi ank nel siero nei soggetti negativi x
hbsag. Questa diapositiva di circa 10 anni ci dice k i soggetti affetti da hbsag il 25-40% moriranno da una
malattia del virus b questo avveniva in era pre terapia e nei paesi poveri ,una parte importante hanno una
malattia non attiva e poi c’è almeno 1/3 della popolazione mondiale k è positiva agli anticorpi ,questi
soggetti non muoiono da malattia classica e tradizionale xo hanno il virus dentro il loro fegato ci sono delle
situazioni eccezionali in cui questo virus può diventare oncogeno e mortale.
In un soggetto hsag negativo la viremia è minima o addirittura assente ,ma prendete il virus lo isolate lo
mettete in una coltura cellulare il virus tolto dal fegato riprende la sua capacità di replicare e produce
hsbag. Quindi sono i meccanismi di difesa dell’organismo k lo tengono bloccato.
Quali sono i meccanismi k determinano la sua soppressione?
-meccanismi epigenetici(acetilaz,metilaz)
L’acetilazione e la demetilazione degli istoni legati al ccc dna determina un’attivazione della replicazione
virale. Gli inibitori della deacetilasi (nicotinnamide,acido artroido(?)sono farmaci utilizzati nella terapia
medica)possono determinare una inibizione della deacetilazione in varie condizioni in vivo ,in vitro questi
farmaci stimolano la replicazione del virus.
Abbiamo 10 autopsie di pazienti e abbiamo visto come 4 erano gli istoni del ccc dna dei pazienti: dove c’era
un’alta acetilazione degli istoni del ccc dna erano i soggetti k avevano una piu alta viremia ,quindi abbiamo
dimostrato in vivo quello k era stato visto in vitro ,cioè l acetilazione degli istoni determina l’attivazione
della replicazione k si traduce con una piu alta viremia nel sangue.
Determinate patologie possono essere legate all’assunzione di farmaci(virus b o epstein barr)k vengono
somministrati x altre patologie(es.steroidi)sappiamo k vi è un continuo passaggio da una condizione di
bassa replicazione ad una di alta ,questo significa k il virus cerca di replicarsi e k i meccanismi di difesa
intervengono x bloccarlo.
Un ricercatore nel 1975 studio un caso clinico: un paziente hbsag negativo e positivo x anticorpi ha avuto
una leucemia è stato trattato con chemioterapia e dopo è tornato hbsag positivo e ha avuto l’epatite acuta
Negli anni ’90 dimostrarono k soggetti k erano guariti da un epatite acuta da virus b anche da parecchi anni
mantengono una risposta precisa a quello dopo la guarigione ,questo puo essere giustificato in
immunologia solo se c’è uno stimolo al matenimento di questa memoria immunologica. Loro ipotizzarono k
rimangono piccole quantità di virus che producono delle piccole quantità di antigene e quindi la risposta
immunitaria rimane ad alto livello e mantiene la situazione sotto controllo.
Questo è un lavoro giapponese k è stato condotto su 14 pazienti k sono andati incontro a trapianto di
cellule staminali emopoietiche ed erano anti hbs anti esse cioè aveva gli anticorpi anti core e gli anticorpi
neutralizzanti e sono portatori di un infezione occulta ,quando questi soggetti fanno il trapianto vengono
sottoposti a terapia immunosoppressiva e cosa succede che tutti tranne uno hanno una scomparsa dell’anti
hbs e 7 di questi 14 ritornano hbsag positivi cioè riprende la replicazione si abbassano gli anticorpi e si
replica il virus questa è una condizione in cui la risposta immunitaria riusciva a tenere sotto controllo il virus
ma come nel primo caso nel momento in cui viene modificata la risposta immunitaria perchè il paziente
subisce un trapianto viene stravolta la risposta immunitaria e il virus riprende la sua attività replicativa.
Cosa avviene allora??
Noi abbiamo una potente immuno soppressione il virus k è là cerca di risvegliarsi ma la risposta
immunitaria lo tiene sotto controllo quando manca il controllo immunitario il virus riprende a replicare.
Cosa succede? il danno epatocitario è legato a questa situazione a patto k le proteine del virus replicante
vengono ad essere processate e vengono riconosciute da linfociti vengono attaccati e si ha un danno
cellulare. Questo virus sta replicando il sistema immune è soppresso si ha un linfoma e cosa succede si
interrompe il ciclo di chemio ,interrompendo l’immunosoppressione cosa succede?(risp da ragazzi ma nn s
sente)questo sta diventando un argomento importante perchè le terapie immunosoppressive stanno
diventando sempre piu presenti utilizzate in ematologia dermatologia(?)oncologia generale e il problema
del rischio di riattivazione è molto alto ,anche perchè quando la riattivazione avviene l’epatite acuta k s
sviluppa è molto spesso fulminante ,altre volte si sviluppa una cirrosi molto rapida solo in pochi casi si ha
una riscomparsa della patologia. Oggi abbiamo farmaci k possono bloccare la riattivazione del virus ma
entriamo in un campo molto spinoso.
Questo è l’elenco di tutte le patologie in cui è stata vista la riattivazione dell’infezione acuta e questi sono
tutti i farmaci x i quali è stata già descritta la riattivazione il più importante è l’anti cd 20 uno dei piu potenti
farmaci biologici oggi a disposizione e piu usati in varie patologie soprattutto se associate ai corticosteroidi
k hanno un effetto immunosoppressivo pero ha anche un recettore x i glucocorticoidi in dosi
farmacologiche che determinano uno stimolo della replicazione virale.
La riattivazione dell’infezione b sotto immunosoppressione avviene nel 90 % dei casi nei soggetti hbsag
positivi cioè in cui il virus è abbastanza sveglio il medico riconosce l’alterazione delle transaminasi e va a
vedere cosa succede. Nell’infezione occulta questo non avviene per cui viene riconosciuta la riattivazione in
fase piu tardiva quando ormai i farmaci non sono piu capaci di bloccare il virus x cui i decessi sono piu
frequenti nei soggetti con l’infezione occulta xk non vengono diagnosticate in tempo.