Esame diretto e colturale su tre campioni

Tubercolosi
Infezione batterica cronica caratterizzata dalla
formazione di granulomi nei tessuti infetti e
da una accentuata ipersensibilità cellulomediata
La sede classica della malattia è il polmone
Possono essere colpiti altri organi
Etiologia
Il bacillo di Koch (Mycobacterium tuberculosis)
• Il Mycobacterium tuberculosis, è un microrganismo
bastoncellare aerobio obbligato, immobile ed
asporigeno
• Appartiene alla famiglia delle Mycobacteriacee
• Fu scoperto da Robert Kock nel 1882
Epidemiologia
• Incidenza e prevalenza della
tubercolosi sono di molto diminuite a
partire dagli anni Quaranta grazie
all'introduzione della terapia
farmacologica
• Nella seconda metà degli anni ottanta
si è iniziato a registrare un aumento
del numero di nuovi casi di TBC,
fenomeno epidemiologicamente
spiegabile con la consistente
immigrazione di individui
provenienti soprattutto dai paesi
sottosviluppati, che si riversa nella
maggior parte dei casi nei grossi
centri urbani
• In Africa, in Asia, la tubercolosi è una malattia ancora
endemica e con un elevata diffusione tra la popolazione
indigene condizioni igienico-sanitarie ed economiche
• Studi hanno dimostrato che l'incidenza della tubercolosi
in popolazioni di pazienti immigrati è maggiore di quella
della stessa popolazione nel paese d'origine
• Sembra che l'aumentata incidenza della tubercolosi tra
gli immigrati (e di conseguenza in tutta la popolazione)
sia secondaria alle scarse condizioni igieniche e alla
promiscuità in cui essi vivono
Trasmissione
• Via aerea attraverso l'esposizione al bacillo
presente nelle goccioline di secreto bronchiale del
soggetto infetto
• Raramente cutaneo-mucosa per contatto di lesioni
cutanee o di membrane mucose con materiale
infetto
• Rarissimo è il contagio diretto attraverso oggetti
contaminati
Il contagio è possibile fino a quando i bacilli
continuano ad essere presenti nelle secrezioni del
paziente infetto
Talvolta nei pazienti non trattati, o trattati in modo
inadeguato, il periodo di contagiosità può durare anche
anni
Il grado di contagiosità dipende essenzialmente dal
numero di bacilli tubercolari emessi (carica infettante) e
dalla loro virulenza
Patogenesi
• La penetrazione di Mycobatteri nei polmoni provoca
una iniziale risposta infiammatoria acuta aspecifica
• I BK vengono fagocitati dai macrofagi e trasportati
ai linfonodi regionali
• Se l’infezione non viene arginata► disseminazione
Durante le 2/8 settimane successive l’infezione primaria
• I BK continuano a moltiplicarsi in ambiente
intracellulare
• L’ospite sviluppa una reazione di ipersensibilità
• Attivazione / penetrazione di linfociti
immunocompetenti nella sede della lesione
• Elaborazione fattori chemiotattici (interleukine,
linfochine)
• Trasformazione monociti ► macrofagi ►
► cellule istiocitarie specializzate
► formazione granulomi
Tubercolosi Primaria
• Insorge a seguito del primo contatto tra organismo
ospite e patogeno
• Il contagio avviene per via aerogena, attraverso
l'inalazione di goccioline di saliva espulse con la tosse
di soggetti malati e contenenti bacilli attivi
Patogenesi
• Inalazione le goccioline di saliva contenti in BK
penetrano negli alveoli a livello ei lobi inferiori o alla
base dei lobi superiori
• Penetrazione i bacilli giungono a contatto con i
macrofagi alveolari: se la carica infettante è ridotta e
il sistema immunitario efficace l'attecchimento del
germe può anche essere impedito. Se invece la carica
infettante è sufficiente o se il sistema immunitario
reagisce in modo meno efficiente si determinano i
processi flogistici con sensibilizzazione verso il BK e
formazione dei granulomi tubercolari
Formazione dei granulomi
Se la carica infettante è moderata e se il sistema
immunitario funziona in modo normale il bacillo viene
circoscritto all'interno dei tubercolomi che dal punto di
vista clinico sono del tutto innocui ma che
mantengono in sè il BK suscettibile di riacutizzazioni
•
granuloma
Complesso Primario
Segno dell'avvenuta infezione costituito da una triade
• Focolaio polmonare dove inizialmente è giunto il
bacillo
• Linfangite processo flogistico a carico dei linfatici
drenanti gli alveoli infettati
• Adenopatia linfonodi in cui drenano i vasi linfatici
interessati
Nella maggior parte dei casi il complesso Iario decorre
in modo del tutto asintomatico
In caso di deficit immunitario è possibile che il bacillo
non resti confinato all'interno dei tubercolomi e che
vada incontro ad una disseminazione importante e
ubiquitaria
►Tubercolosi miliare in cui numerose lesioni
tubercolari ("a grano di miglio") si localizzano in
numerosi organi con gravi conseguenze per il
paziente
Sintomi
•
L'inizio dell'attacco del bacillo è asintomatico
•
Successivamente i sintomi sono i medesimi di una
influenza
•
In caso di inizio acuto si ha febbre(38-39° C)
•
Dolore in sede retrosternale o tra le scapole e tosse
•
Possono essere presenti dolori articolari, inappetenza
e difficoltà digestive
Prognosi
• Nella maggior parte dei casi, la forma primaria ha
un'evoluzione favorevole pur permanendo il rischio
di sviluppare in futuro una forma post-primaria di
tubercolosi
• Il rischio di TBC post-primaria è stimato essere pari
► 5-15% entro 5 anni dalla prima infezione
► 3-5% in un periodo successivo a questo
Tubercolosi post-primaria
Patologia la cui insorgenza è possibile in soggetti che
siano già giunti a contatto con il BK e che abbiano
sviluppato verso di esso una sensibilizzazione del
sistema immunitario
Patogenesi
• Nell'80% la tubercolosi post-primaria origina da una
riattivazione endogena dei bacilli sopravvissuti alla
forma Iaria
• La riacutizzazione endogena si verifica in caso di
indebolimento delle difese immunitarie,
affaticamento fisico, patologie immunodeprimenti o
trattamento con immunosoppressori
• Anche a distanza di anni dall'infezione
primaria, è possibile che BK contenuti nei
granulomi presenti nei tessuti o nei linfonodi
sfuggano al controllo locale operato dai
macrofagi moltiplicandosi
• Il sistema immunitario, già sensibilizzato al
BK reagisce alla riacutizzazione
• Reazione immunitaria determinante la
formazione di lesioni tessutali caratteristiche
Evoluzione
• Evoluzione ulcero-caseosa (formazione di caverne) nei
casi in cui sia presente un'importante componente
essudativa e conseguente necrosi
• Evoluzione ulcerosa nei casi in cui inizialmente si
determini deposizione di tessuto fibroso intorno alla
lesione
• Evoluzione sclerotica qualora si determini un'estesa
sostituzione del tessuto polmonare
Clinica
• Le manifestazioni cliniche variano a seconda della
sede e dall'estensione del processo patologico
• Generalmente l'esordio è subdolo
• Sintomi sistemici aspecifici come astenia,malessere e
febbricola persistente, maggiormente accentuata nelle
ore serali
• Tosse con escreato contenente numerosi bacilli
• Emoftoe l'escreato è screziato di sangue,dovuta
all'erosione di piccoli vasi
• Emottisi l'escreato è per la maggior parte o
completamente composto da sangue
• Dispnea qualora il processo interessi zone
polmonari estese
Procedura Diagnostica
• In caso di sospetta tubercolosi comprende
• 3 esami dell'espettorato
• 1 del broncoaspirato se viene eseguita una
broncoscopia
Intradermoreazione di Mantoux
Tubercolina ► Estratto lisato del BK iniettata s.c.
Nel punto di inoculazione compaiono
• Arrossamento /indurimento individuabile al tatto
• Reazione pomfo.eritematosa in soggetti che hanno
avuto contatto con il micobatterio
Mentre l’arrossamento è una reazione specifica, sono
le dimensioni della regione indurita che vengono
valutate
La positività o negatività del risultato devono essere
stabilite anche in considerazione dello stato
immunitario e l'anamnesi patologica del soggetto
In ogni caso la reazione deve essere considerata positiva
►Diametro >> 10 mm
Importante sottolineare che la positività del test
non significa sempre malattia in atto, ma solo avvenuto
contatto col bacillo
Trattamento TBC
Schema terapeutico standardizzato polichemioterapico
Isoniazide
Rifampicina
Pirazinamide
Etambutolo
per i primi due mesi
(fase intensiva)
Isoniazide
Rifampicina
negli ultimi quattro mesi
(fase di continuazione)
Monitoraggio del caso
• T0 (Inizio terapia)
- Indagine radiologica
- Esame diretto e colturale su tre campioni
- Differenziazione tra BK e altri agenti
- Determinazione resistenza pz già trattati o in caso
di recente esposizione a caso resistente
- Esami ematochimici (emocromo, funzionalità
epatica e renale, test HIV)
- Visita e colloquio con il pz
• T1 (dopo 1 mese)
- Esame diretto e colturale su 3 campioni
- Esami ematochimici
- Visita e colloquio
• T2 (dopo 2 mesi)
- Indagine radiologica
- Esame diretto e colturale su tre campioni
- Visita e colloquio
• T3 (dopo 5 mesi)
- Esame diretto e colturale su tre campioni
- Visita e colloquio
• T4 fine terapia
- Esame diretto e colturale su tre campioni
- Indagine radiologica
- Visita e colloquio
Notifica della TBC
• Secondo la normativa vigente, non appena sussista il
sospetto o sia stata posta la diagnosi di TBC, il caso
deve essere notificato
• Il medico di fronte a un caso confermato, accertato o
sospetto deve compilare la modulistica prevista,
avvisando i colleghi igienisti o della medicina
territoriale competente per l’indagine epidemiologica
e lo screening dei contatti
La notifica ha una duplice funzione:
►Immediata possibilità di interrompere la catena di
trasmissione
► Necessità di ottenere informazioni cliniche ed
epidemiologiche sul caso per eseguire la valutazione
del trend nel territorio ed altre analisi
HIV
(Human Immunodeficiency Virus )
Retrovirus del genere Lentivirus/Ceppi HIV-1, HIV-2
►Modalità di trasmissione
• Via sessuale
• Sangue od emoderivati infetti
• Trasmissione matrilineare: parto o
l'allattamento
• Materiale medico-dentistico non sterilizzato
• Contatto del personale sanitario o di
laboratorio con campioni infetti
Prevenzione
►Trasmissione per via sessuale
• A parte la totale astinenza o la fedeltà al partner in
una coppia stabile, è il preservativo
►Trasmissione per via ematica
• Non usare siringhe, aghi, lamette o qualsiasi altro
tagliente già usati da altri, usare solo materiale
monouso o sterilizzato
AIDS
Acquired Immune Deficiency Syndrome
Epidemiologia
• Si pensa che la sindrome sia originata nell'Africa subsahariana per mutazione di un retrovirus animale,
forse della scimmia
• Nel 2005 circa 3,1 milioni di morti di cui 570.000
bambini
Patogenesi
• L'infezione virale causa uno stato infiammatorio
cronico che si risolve in un deficit funzionale e
quantitativo del sistema immunitario
• Evento centrale nella patogenesi dell'infezione HIV è
l'interessamento della linea linfocitaria
• Riduzione numerica e funzionale dei linfociti T
Classificazione OMS
• Stadio I: l'infezione da HIV è asintomatica e non
categorizzata come AIDS
• Stadio II: include minori manifestazioni
mucocutanee e ricorrenti infezioni del tratto
respiratorio superiore
• Stadio III: include diarrea cronica prolungata
per oltre un mese, gravi infezioni batteriche e
tubercolosi
• Stadio IV include toxoplasmosi del cervello,
candidosi di esofago, trachea, bronchi o
polmoni e sarcoma di Kaposi
►Queste patologie sono usate come indicatori
dell'AIDS.
Il periodo finestra
• Periodo durante il quale si è stati contagiati e si può
anche contagiare
• Durata: da 4-6 settimane, fino a 6 mesi
• Quando l’HIV penetra nell'organismo, gli anticorpi
anti-HIV non si formano subito
• Non è ancora avvenuta la sieroconversione ossia non
si è ancora diventati sieropositivi
non si sono ancora formati gli Abanti-HIV
Clinica
3-6 settimane dal contatto con il virus
► PHI: Primary HIV Infection
• Faringite, febbre, linfoadenopatia, astenia, cefalea,
sonnolenza e rash cutaneo
A distanza di 1-3 mesi dall'infezione si può verificare
►Sieroconversione
• Comparsa di anticorpi contro gli antigeni virali
• Brusca diminuzione della carica virale che diventa
così bassa da non essere più rilevabile anche se il
virus permane a livello dei linfomonociti
• Il sistema immunitario non riesce ad eliminare
completamente il virus dall'organismo
►Latenza clinica
• Il quadro della persona infetta tende a rimanere
costante per un periodo assai variabile ( 10 anni )
• Il soggetto non accusa altri sintomi o segni di malattia
• Il sistema immunitario tende lentamente a declinare
La continua deplezione dei linfociti e la loro
disfunzione causano la comparsa di patologie
► Infezioni opportunistiche
► Infezioni da infezione cronica da HIV
Tra le più frequenti si ricordano:
• Linfoadenopatia generalizzata
• Lesioni orali: mughetto, leucoplachia, ulcere aftose
• Herpes Zoster
• Trombocitopenia
►AIDS Dementia Complex
• Comparsa di lesioni neurologiche sia periferiche che
centrali
►AIDS related complex
• Febbre, diarrea e dimagrimento
• Espressione di un declino del sistema immunitario
►AIDS conclamato
Caratterizzato da
• Infezioni opportunistiche
• polmonite da Pneumocisitis carinii
• Toxoplasmosi, istoplasmosi, candidosi, CMV, TBC,
micobatteriosi atipiche
• Neoplasie varie (sarcoma di Kaposi, linfomi)
• Progressione del quadro neurologico
Test HIV
• ELISA: rivela la presenza nel sangue di Ab anti-HIV
• Test Ag p24: ricerca nel sangue di una proteina del core
del virus la cui presenza è indice di una elevata
replicazione virale ed è rilevabile nel periodo
immediatamente successivo al contagio
• NAT (Nucleic Acid Test): evidenzia direttamente la
presenza di materiale genetico del virus, come HIV-RNA
o HIV-DNA, nel sangue
Terapia
►Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)
• Utilizzo di combinazioni di farmaci antiretrovirali
• Riduzione della morbidità e della mortalità
• Miglioramento quadro immunitario con un netto
aumento del linfociti
HPV
(Human Papilloma Virus )
COSA SONO ?
I Papillomavirus sono virus a DNA ampiamente
distribuiti tra moltissime specie animali.
Si tratta di virus specie-specifici.
I Papillomavirus capaci di infettare l’uomo sono
definiti HUMAN PAPILLOMAVIRUS (HPV)
TIPI DI HPV
Attualmente sono stati identificati oltre 100 tipi
diversi di HPV
I diversi tipi differiscono in relazione al tipo di
epitelio che riescono ad infettare: alcuni
infettano la cute, altri le mucose
Oltre 40 tipi differenti di HPV sono capaci di
infettare mucose umane
Le mucose più comunemente infettate da HPV
sono: cervice, vagina, vulva, retto, uretra, ano
TIPI DI HPV
E’ possibile suddividere i vari tipi di HPV in
forme ad ALTO RISCHIO e forme a BASSO
RISCHIO
Il criterio principale per differenziare le forme
ad alto rischio da quella a basso rischio è
rappresentato dalla oncogenicità: le forme ad
alto rischio sono associate ad un potenziale
oncogenico maggiore
Il potenziale oncogenico viene determinato in
base all’associazione di specifici tipi di HPV
con l’insorgenza di cancro
EPIDEMIOLOGIA
Si stima che approssimativamente il 15% della
popolazione americana compresa tra i 15 ed i
49 anni sia positiva per HPV
Circa il 50% dei soggetti HPV-positivi è
composto da giovani sessualmente attivi di età
compresa tra i 15 ed i 24 anni
Tra il 5 ed il 30% dei soggetti affetti da HPV
risultano infettati da più tipi differenti di HPV
TRASMISSIONE DEL VIRUS
L’HPV è tipicamente
contatto cutaneo/mucoso
trasmesso
tramite
L’infezione si trasmette nella
maggioranza dei casi per via sessuale
grande
Le abitudini sessuali sono il principale fattore
di rischio. In particolare esiste una specifica
correlazione tra numero di partner e rischio di
infezione da HPV
STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE
La maggior parte delle infezioni da HPV sono
temporanee ed asintomatiche
Circa il 70% delle donne affette da HPV
diventa HPV-negativa entro un anno dalla
diagnosi ed il 91% lo diventa entro i due anni
La durata mediana dell’infezione è di 8 mesi
Si ritiene che la scomparsa del virus sia dovuta
allo svilupparsi di una risposta immunitaria
specifica da parte dell’ospite
STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE
Le lesioni da HPV a basso
rischio causano, ad un’analisi
microscopica,
tipiche
alterazioni
intraepiteliali,
normalmente rilevabili con un
PAP-test. Nella maggior parte
dei casi queste anomalie
scompaiono
con
la
risoluzione
dell’infezione.
Solo il 10 % delle donne
infette sviluppa infezione
persistente
STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE
Vengono definiti tre gradi di alterazione della
normale struttura cellulare (displasia):
CIN1: displasia lieve, associata a qualunque
tipo di HPV
CIN2: displasia di grado intermedio, associata
ad HPV persistenti ad alto rischio
CIN3: displasia di grado intermedio, associata
ad HPV persistenti ad alto rischio
CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia
STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE
Alterazioni legate a virus HPV a basso rischio
e/o di durata limitata nel tempo (CIN1) si
manifestano, da un punto di vista clinico, con
la comparsa di verruche
Lesioni legate a virus ad alto rischio, se di
durata prolungata, possono portare a displasie
di tipo CIN2-CIN3 ed, eventualmente, a
carcinoma della cervice.
DIAGNOSI
Esame obiettivo ginecologico/andrologico:
consente di rilevare verruche
PAP-test: consente di rilevare anomalie
cellulari, sia negli stadi iniziali di displasia, sia
in quelli avanzati così come in caso di
carcinoma
HPV DNA test: analisi molecolare tramite
PCR. Consente di rilevare la presenza del
DNA dei ceppi virali ad alto rischio
Colposcopia: esame tramite colposcopio della
cute della vulva e della mucosa vaginale e del
collo dell’utero. Consente di effettuare biopsia.
TRATTAMENTO (VERRUCHE)
PREVENZIONE
Vaccinazione: esistono oggi diversi vaccini
anti-HPV. Il vaccino quadrivalente determina
una risposta immune contro gli HPV tipo 16,
18, 6 ed 11, che nel complesso causano il 70%
dei carcinomi della cervice ed il 90% delle
verruche. Le donne vaccinate devono
comunque sottoporsi ai controlli di rourine
(PAP-test)
PREVENZIONE
Profilattici: utili, ma non danno 100% di
sicurezza
Riduzione del numero di partners: sistema più
efficace in assoluto per evitare l’infezione da
HPV