Lo scompenso cardiaco NYHA III-IV anziani con comorbilità

CONSENSUS CONFERENCE
Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco
21 settembre 2005
Lo scompenso cardiaco NYHA III-IV
anziani con comorbilità
Membri del Gruppo di Studio
G. Majani, D. Del Sindaco, M. Senni, A. Filippi, F.
Mazzuoli,G. Di Eusanio, G.Vescovo, R.Piccari, G. Pulignano
1. Peculiarità dello SC nell’anziano e comorbidità
linee guida esistenti per PDT
2. Modelli di gestione: evidenze disponibili
3. Ipotesi di Programma/i di gestione integrata
ospedale-territorio
4. Aggiustamento del modello sul diverso contesto
socioeconomico
Invecchiamento della popolazione:
Evoluzione della domanda di salute
in relazione alle risorse disponibili :
• Aumento di soggetti “fragili”: anziani, cronici, disabili
• Insufficienza della tradizionale assistenza “familiare”
vs
• “Contenimento” della spesa sanitaria
• Necessità di ricorrere a nuove tecnologie e modelli
gestionali.
• Necessità di un contesto legislativo di riefrimento (PSN,
Progetto obiettivo salute anziani etc..)
Scompenso cardiaco (SC) in età avanzata :
1. caratteristiche peculiari
•
•
•
•
•
•
•
•
•
eterogeneità biologica e clinica
Polieziologia
Funzione sistolica conservata nel 40-50%
comorbidità, disabilità
problemi socio-ambientali
prognosi severa
maggiore suscettibilità a reazioni avverse
ridotta compliance
assenza di dati definitivi su efficacia e sicurezza dei
trattamenti
Peculiarità del cardiopatico anziano
• Eterogeneità: Dinamica interazione di condizioni età dipendenti,
comorbidità e cardiopatia
• Complessi aspetti di gestione non considerati nei trials clinici
• Evidenze dei trial spesso carenti
• Sotto-utilizzo di terapie basate sull’evidenza
• Popolazione in rapida espansione
–
–
–
–
Maggior utilizzo di risorse (ospedaliere e territoriali)
Elevate necessità assistenziali
Importanza della qualità della vita
Gestione della fase terminale della vita
Necessità di un approccio più ampio che combini progressi della
ricerca e della tecnologia e bisogni assistenziali per fornire
risposte efficaci alla domanda di salute
Caratteristiche dell’anziano con SC:
The aging failing heart
Cardiac disease
Comorbidities and
Life- Stile
Normal aging
CV Changes
Dalla comorbidità alla disabilità: modello concettuale
Fried et al. J Gerontol 2004
Comorbidità
“internistiche” e
“geriatriche”
The European Journal of Heart Failure 5 (2003) 557–567
“Fragilità”
soggetti di età avanzata o molto avanzata,
cronicamente affetti da patologie multiple, con
stato di salute instabile, frequentemente disabili,
in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle
malattie sono spesso complicati da
problematiche di tipo socio-economico.
Comorbidità
Polifarmaci
ANZIANO
FRAGILE
Deficit funzionali
(aree)
Incontinenza
Problemi nutrizionali
Cadute
Osteoporosi
Cognitiva
Fisica
Umore
Socio-economica
VAS
-H
VAS-H
Grado di fragilità in pazienti dimessi a domicilio
60
50
40
grade 1
grade 2
grade 3
grade 4
30
20
10
0
frailty index
FSS: ADL’s gait impairment, Incontinence, cognitive impairment (MMSE<24)
13
G.Pulignano, D.Del Sindaco et al Eur Heart J 2004 (abst.suppl)
VAS
-H
VAS-H
Grado di fragilità in pazienti dimessi a domicilio e prognosi
14
VAS
-H
VAS-H
Grado di fragilità in pazienti dimessi a domicilio
35
30
Area 0,74
25
grade 0
grade 1
grade 2
grade 3
grade 4
20
15
10
Area 0,64
MFSS
FSS
5
0
MFSS
MFSS: NYHA, ADL’s gait impairment, Incontinence, cognitive impairment
(MMSE<24)
15
Disabilità
Dipendenza o difficoltà nello svolgere attività essenziali per una vita
indipendente, inclusi atteggiamenti e compiti ritenuti indispensabili
per la cura di sé e per l’indipendenza in un ambiente domestico e le
attività considerate importanti per la propria qualità della vita
La disabilità è un maggiore determinante di
qualità della vita (e consumo di risorse , inclusi i
ricoveri in ospedale) nei pazienti con
cardiopatia.
VAS
The Minnesota living with heart failure questionnaire correlates with
disability and clinical parameters in elderly patients with heart failure.
100
R=-0,455 P<0,0001
80
60
MLHF total score
INCHF
40
SEX
20
1
0
Total Population
0
0
2
4
6
SCOREADL/IADL
8
10
12
14
Caratteristiche dell’assistenza al paziente
anziano con SC
Dovrebbe essere una assistenza di tipo:
1. continuativo (continuità assistenziale)
2. multidisciplinare (basata su diverse professionalità)
3. multilivello (basata su una rete di servizi integrati)
4. multidimensionale (basata sulla globalità della valutazione)
!
• Obiettivi dell' assistenza
• Potenziamento e Mantenimento dell’autosufficienza
• Miglioramento della qualità della vita (e durata se
possibile, in base all’aspettativa)
• Contenimento della spesa sanitaria
•
•
DIMINUZIONE DELLE DEGENZE OSPEDALIERE
RIDUZIONE DELLE OSPEDALIZZAZIONI PER SCOMPENSO
G.Pulignano, Del Sindaco, 2002
Valutazione Multidimensionale
PROCESSO DIAGNOSTICO MULTIDI-MENSIONALE - E QUINDI
MULTIDISCIPLINARE- FINALIZZATO ALLA QUANTIFICAZIONE DEI
PROBLEMI MEDICI, PSICOSOCIALI E DELLA CAPACITA’ FUNZIONALE
DELL’INDIVIDUO
FORMULARE UN PIANO
GLOBALE DI TERAPIA
FORMULARE UN PIANO
FOLLOW-UP
PERCORSO D-T
USO OTTIMALE DELLE RISORSE
MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA DELLE CURE E
DELLA VITA, MANTENIMENTO AUTOSUFFICIENZA
(Modificata da Rubenstein 1984
Valutazione multidimensionale
Valutazione/
Triage
J Am Coll Cardiol 2005;46:1179 –207.
Criticità nella Qualità delle cure:La rete dei servizi
Il punto di vista geriatrico (LG SIGG, POSA)
Ambulatorio
Cure intermedie
Linee Guida SIGG per la VMD dell’anziano fragile nella rete dei servizi
VMD: Assessment iniziale come snodo critico
Paziente “fragile”
Paziente “Robusto”
Modello: “successful
aging”
Paziente “Anziano”
Modello: assistenza
Modello:Multidisciplinare
continuativa e
Semplice (MMG, special, IP
cure palliative
Linee Guida SIGG per la VMD dell’anziano fragile nella rete dei servizi
Gestione multidisciplinare dell’anziano (UVG) : efficacia nei cardiopatici vs
non cardiopatici
Rubenstein LZ, J Clin Epidemiol 1988
RRR 28.9%;ARR 13.2% 95 CI 2.1 to 24.3; P=0.03
CLASS I
2. Multidisciplinary disease-management programs for
patients at high risk for hospital admission or clinical
deterioration are recommended to facilitate the
implementation of practice guidelines, attack different
barriers to behavioral change, and reduce the risk of
subsequent hospitalization for HF. (Level of Evidence:
A)
426 pz 48%>70 anni
Cleland JGF et al J Am Coll Cardiol 2005;45:1654–64
Organo di Controllo (Distretto- Comitato di Coordinamento Ospedale Territorio)
sp
ec
ia
pia
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e
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i
Se
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Paziente
o
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ch
Ri
Medico di MG
(Cardiologo ExO)
à
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pp
or
to
Diagnosi e Terapia
o
ogn
Bis
si
gno
Dia
ib
on
sp
Di
lis
tic
o
Struttura di Ricovero di Riferimento
Con Ambulatorio SC integrato
res
taz
ion
i do
mic
iliar
i
CAD
UVG
Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche
–Medico di MG responsabile della Gestione Territoriale (Amb/ADP/ADI)
–Medico di MG richiede prestazioni diagnostiche e terapeutiche domiciliari al CAD
–CAD espleta a domicilio le prestazioni diagnostiche e terapeutiche prescritte
–Medico di MG è supportato dagli specialisti della Struttura di Ricovero di Riferimento del Territorio
•- UVG: collabora con MMG nella ADI
TIPOLOGIE ASSISTENZIALI RIFERITE AL SISTEMA DELLE CURE
CONTINUATIVE DEFINITE DAL PSN 2003-2005
Grado di differenziazione della Rete dei servizi
Criticità: Posizionamento corretto dell’ambito di cura
Sistema Cure
Residenziali
C.R.
M
M
G
ADI
A-B
ADP
Hospice
CH
ADIMED
UVGT
RSA
S Int
ADIHD
UVGO
DH
H
Sistema Cure
domiciliari
Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
• Gli elementi strutturali di un programma di assistenza
continuativa dovrebbero essere rappresentati da:
• 1) un team multidisciplinare ospedaliero deputato a sviluppare
procedure standard per la valutazione e trattamento
intraospedaliero, informatizzazione e passaggio delle
informazioni al team territoriale ed al Medico di Medicina
Generale, con Ambulatorio dedicato;
• 2) un team multidisciplinare esterno all’ospedale, in grado di
costituire una interfaccia tra l’ospedale e la rete territoriale, con
sede nel Distretto e con la partecipazione del Medico di
Medicina generale.
Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ruolo delle specifiche figure professionali:
Medico di medicina generale
Cardiologo ospedaliero ed extraospedaliero
Internista
Geriatra e UVG
Infermiere Professionale
Psicologo
Riabilitatore
Assistente sociale
Assistenza informale e Volontariato
FIC: organizzazione funzionale della cardiologia
Cardiologia
Percorso per
“specialità”
Monopatologia
(Ischemia, aritmie,
device, PCI,
chirurgia)
Anziano
Comorbilità
“internistiche
Disabilità
moderata
Medicina Interna
Comorbidità
“geriatriche”
Fragilità
Disabilità
Geriatria
1. ACE-i se DVSx
2. ACE-i per SC
8. Monitoraggio biochimico durante
ricovero
3. Anamnesi
9.BB per SC
4. Esame obiettivo
10. Evitare CCB
5. Test diagnostici
11.Evitare AA classe 1
6. Educazione
12. Monitoraggio digossina
7. Valuazione FE
13-14 Se FA TAO o ASA in alternativa
Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
Misure di Esito
•
•
•
•
•
•
Mortalità
Utilizzo di risorse (numero e tipo di
riospedalizzazioni, visite in DEA, visite
ambulatoriali, chiamate telefoniche)
Tasso di istituzionalizzazione o necessità di
assistenza continuativa a domicilio
Stato di salute, Autosufficienza e Qualità della
Vita
Conoscenza e attuazione dei comportamenti
di auto-cura da parte del paziente/caregiver
Soddisfazione del Paziente
La fase di ricovero (Gruppo Specifico)
DEA
triage
Cardiologia
Medicina
Geriatria
Selezione basata su:
•Criterio di età solo per grandi vecchi (>85)
•Criterio di gravità/ instabilità (emodinamica /ischemica / aritmica)
•Criterio di comorbidità / disabilità (ADL) /stato cognitivo
•Criterio di percorso : tp medica /PCI/chirurgia, devices
Programma di dimissione: Flow-Chart
4°-5°gg:
VMD e comunicazione MMG
prima della dimissione
coinvolgimento MMG
Programma terapeutico/riabilitativo
MMG attiva Distretto
Definizione programma terapeutico
assistenziale riabilitativo
Domicilio
(Amb)
A.D.I
R.S.A
Riabilitazione
VAS
-H
VAS-H
Scelta del modello ottimale di gestione nella pratica clinica
1. Quale paziente per quale modello territoriale
Età
CF NYHA ADL/IADL Stato
Modello
70-75
II stabile
Normali
Normale
MMG/Ambulator
io dedicato
70-80
II-III
Lievemente
compromesse
Normale/
lievemente
compromesso
MMG/ADP+
Ambulatorio+
telemedicina/
70-80
III instabile- IV
Compromesse
Lievemente
compromesso
(caregiver)
Assistenza
domiciliare
/telemedicina
75- >80
III-IV avanzata
Gravemente
Compromesse
Compromesso
Lungodegenza/
Hospice
cognitivo
42
Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
Pazienti candidati a cure domiciliari
• Pazienti in classe IV NYHA
• Pazienti con precedente insufficienza cardiaca di
classe IV NYHA, dimessi dal reparto in classe III
• Pazienti con problemi di deambulazione o che non
garantiscono un’adeguata compliance al
trattamento, alla dieta e alle indicazioni sulle
abitudini di vita: vivono da soli o hanno un supporto
familiare insufficiente, bassi livelli di istruzione,
deficit cognitivo, abusano di alcool o di fumo, sono
obesi o presentano cachessia cardiaca.
Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
Ruolo dell’Ambulatorio Specialistico
• L’Ambulatorio dedicato allo SC (Cardiologico,
Internistico , integrato, infermieristico)
svolgerebbe ruolo di:
• consulenza, educazione,
• implementazione e ottimizzazione di cure
appropriate,
• indicazione a procedure interventistiche e
impianto di devices,
• gestione delle fasi di instabilizzazione e del
ricovero.
Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
Cardiochirurgia e anziano
Età 80+
log Odds ratio
sopravvivenza (%)
100
90
80
70
60
50
0
20
40
60
80
1
Mehta RH, Influence of age on outcomes in patients
undergoing mitral valve replacement. Ann Thorac Surg.
2002;74(5):1459-67
3
4
5
anni
100
età
2
CABG
PCI
Ter. Medica
Graham MM, (APPROACH) Survival after
coronary
revascularization
in
the
elderly.Circulation. 2002;105(20):2378-84.
Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
• Telemedicina: non va considerata un “modello assistenziale” in
senso stretto, ma solo una modalità di erogazione
dell’assistenza finalizzata all’intensificazione del follow-up per
particolari tipologie di paziente e di area territoriale.
• Strumenti telematici (telefono convenzionale, computers,
trasmissione telefonica dell’ECG e di altri parametri fisiologici,
videoconferenza):
• rende disponibili dati oggettivi per il controllo del paziente
direttamente al domicilio
• follow-up più intensivo a costi accettabili
• migliora il processo educativo paziente/caregiver
• rapporto costo/efficacia
• modalità di utilizzo e sottogruppi di pazienti che
maggiormente si possano giovare
Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
• Problematiche Psico-cognitive ed emozionali
•
•
•
•
•
•
•
Contenimento del disagio soggettivo (emozionale e sintomatologico)
Mantenimento del massimo livello di autonomia raggiunto o raggiungibile
in base al quadro clinico-funzionale
Ripartizione del carico assistenziale tra le diverse figure coinvolte.
Raccomandazioni:
Individuazione di problemi depressivi o cognitivi (VMD) da parte dello
specialista o del MMG deve essere tempestiva e seguita dall’attivazione di
misure gestionali adeguate, comprendenti eventualmente l’indicazione a
visita psichiatrica o neurologica o a consulenza psicologica.
Sviluppo, nel personale infermieristico, di competenze di screening e di
gestione di problemi di rilevanza clinica, soprattutto connessi al tono
dell’umore e alla presenza di compromissioni cognitive.
Passaggio di competenze ai familiari o caregiver del paziente, insieme
all’offerta di supporto per il loro disagio assistenziale e il loro sistematico
coinvolgimento nelle decisioni inerenti il piano di cura.
Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
Assistenza al paziente terminale e cure palliative
• I soggetti assistiti al domicilio o in casa di riposo sono
solitamente molto anziani e affetti da patologie multiple.
• l’elemento fondamentale è rappresentato
dall’assistenza palliativa, che non differisce
sostanzialmente da quella usuale in caso di altre
patologie, con la possibile eccezione della
problematica legata alle manovre rianimatorie in caso
di arresto cardiaco.
•
(Opasich C, DeFeo S, Barbieri M, Majani G Qualità dell’assistenza nello scompenso
cardiaco terminale: una riflessione “multidisciplinare” Ital Heart J 2003 Suppl; 4: 112118)
.
Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
• Medico di medicina generale:
• E’ il responsabile del percorso diagnostico terapeutico a livello
territoriale
• Verifica le condizioni generali e cardiocircolatorie e controlla dei
parametri emodinamici di base e il peso corporeo;
• verifica l'adesione al trattamento farmacologico e non (dieta, stile
di vita, assunzione di liquidi, vaccino antinfluenzale);
• ottimizza la terapia con progressive titolazioni dei dosaggi,
monitorando gli effetti collaterali;
• attua la profilassi dei fattori precipitanti (diagnosi e tempestiva
terapia delle patologie concomitanti).
• Chiede l’intervento degli specialisti (cardiologo, internista,
geriatra)
Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cardiologo Ospedaliero: compiti, nei confronti dei pazienti ricoverati:
Diagnosi etiologica e valutazione clinico-strumentale
Impostazione terapeutica
Monitoraggio di efficacia, tollerabilità ed effetti indesiderati della terapia
Indicazione ad interventi cardiochirurgici e procedure interventistiche
Indicazione a impianto di devices (ICD, CRT, LVAD come destination
therapy)
Stratificazione prognostica
Supporto nutrizionale e riabilitativo
Educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari
Redazione di relazione clinica motivata di dimissione, indirizzata sia al
Medico di Medicina Generale, sia al Cardiologo referente dell’Azienda
territoriale
Controllo periodico ambulatoriale o in regime di day hospital o in regime di
assistenza domiciliare integrata dei pazienti dimessi e affetti da scompenso
cardiaco severo (classe funzionale NYHA III-IV), in collaborazione con il
Medico di Medicina Generale e con il Cardiologo referente dell’Azienda
territoriale
Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
• Internista : valutazione e follow-up elettivo di pazienti che
afferiscono alle Divisioni di Medicina, in particolare di quelli con
comorbidità internistiche prevalenti.
•
• Geriatra: valutazione e follow-up di pazienti molto anziani (oltre
80 anni), “fragili”, disabili e con comorbidità geriatriche :
demenza, confusione, depressione, rischio di cadute,
incontinenza e peridta di peso.
• Effettua consulenza nei pazienti ricoverati nei reparti per acuti e
inseriti nei programmi di assistenza domiciliare o ospiti in RSA
(UVG)
•
(Rich M . Office management of heart failure in the elderly. Am J medicine 2005; 118: 342-348.
Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
Infermiere professionale: ruolo nelle visite ambulatoriali,
domiciliari o dei contatti telefonici:
• effettua la presa in carico del paziente, coordina gli
appuntamenti e prenota gli esami strumentali;
• si assicura che il paziente segua la terapia e il piano dietetico
come prescritto
• individua precocemente le instabilizzazioni (dispnea
ingravescente, nuovi sintomi di allarme aumento del peso)
• esercita una funzione di counseling generale e rassicurazione
• avvia il paziente al controllo presso il Cardiologo o il Medico
Curante
• a domicilio effettua i prelievi per gli esami ematici e somministra
le terapie infusionali
Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
•
•
•
•
•
Compiti del team ospedaliero durante la fase di ricovero sono:
valutazione multidimensionale;
stabilizzazione ottimale delle condizioni cardiocircolatorie;
Definizione eziologica
ottimizzazione della terapia medica con la massima adesione
possibile alle Linee Guida;
• controllo di patologie concomitanti;
• educazione del paziente al fine del potenziamento della
conoscenza della malattia e dei comportamenti di auto-cura ed
educazione dei conviventi fornitori di assistenza (caregiver);
• piano di dimissione concordato con il Medico Curante mediante
stretta interazione con lo stesso, impostato sui bisogni
assistenziali e secondo i principi della Continuità Assistenziale.
Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
•
•
•
•
•
•
•
Requisiti operativi della fase extraospedaliera sono:
accesso facilitato alle figure professionali coinvolte nell’assistenza, agli esami di
laboratorio e strumentali
visite programmate (entro 7-15 giorni dalla dimissione, quindi a 1, 3, 6 mesi) o
urgenti presso l'Ambulatorio di riferimento in pazienti appropriati;
contatti telefonici di follow-up a intervalli pre-ordinati o non-programmati (su
richiesta dell'utente) effettuate dall'Infermiere Professionale dell'Ambulatorio, che
a sua volta, sulla base di algoritmi pre-definiti, decide la tipologia di intervento,
(consulto Cardiologo di riferimento, visita ambulatoriale non programmata o
intervento del medico Curante, per visita domiciliare);
visite Ambulatoriali o accessi domiciliari (per pazienti non-deambulanti o
temporaneamente impossibilitati a raggiungere lo studio medico) programmati, da
parte del Medico Curante, che provvede ad espletare visite domiciliari non
programmate, richieste dall'utente o dall'infermiere coordinatore.
identificazione precoce dell’anziano con SC nella comunità
Necessità di assistenza sociale;
Limite intrinseco del modello gestionale eclusivamente
ambulatoriale nel soggetto anziano
Difficolta' a gestire in modo ottimale pazienti con
particolare profilo clinico
•Eta' avanzata
•Eterogeneità clinico-biologica
•Classe NYHA avanzata
•Comorbidita’
•Deficit cognitivi
•Non autosufficienti (difficolta' nell'uso dei trasporti e negli
spostamenti, assunzione di farmaci, controllo della dieta)
Limite intrinseco del modello gestionale eclusivamente
domiciliare nel soggetto anziano
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Problematiche nell'attuazione del modello
ADI raggiunge in italia un numero molto limitato di
potenziali utenti (Circa 1%; dati ISTAT)
Modalita' di attuazione poco flessibile, richiede tempi
lunghi e mal si presta a recepire i bisogni di un paziente
(spesso anziano) appena dimesso da un reparto
ospedaliero.
Ruolo del MMG
Configurazione del territorio e realtà locali
Mancanza di stretta coordinazione di figure professionali
culturalmente diverse (continuità)
Gestione del malato spesso non affidabile a persone prive
di specifica competenza professionale (formazione)
Del Sindaco, 2002