P E D I AT R I A
A cura di Saverio Chiarappa *
Mi scappa
la pipì...
I disagi dell’enuresi infantile.
enuresi è un problema comune nell’infanzia e
nella prima adolescenza. Molto studiato, rimane
comunque di non semplice gestione per i
pediatri, i genitori e, soprattutto, per i bambiniadolescenti. Spesso crea allarme, quasi sempre ingiustificato,
ed è causa di disagio per chi deve… sopportarla.
Che cos’è l’enuresi?
L’età in cui il controllo vescicale è normalmente raggiunto
Si chiama enuresi la perdita di urine, solitamente una
é intorno ai 5-6 anni, quindi nulla va fatto prima. A questa
minzione completa, che avviene durante il sonno. È
età più del 15% dei bambini bagna ancora il
ovviamente un fatto normale, anche durante
letto; a 10 anni lo fa il 5% circa.
il giorno, finché il bambino ha un
La quasi totalità delle enuresi prima o poi
comportamento cosiddetto automatico della
La quasi totalità
si
risolvono
definitivamente durante l'età
vescica, che presenta una contrazione
delle enuresi si
evolutiva
anche
senza alcun provvedimento
involontaria del muscolo di cui è costituita,
risolve durante
terapeutico.
E
questo
deve essere la prima
il detrusore, ogni volta che si riempie e viene
l’età evolutiva
informazione rassicurante da dare al bambino
raggiunta una certa pressione al suo interno.
e alla sua famiglia.
Questo si verifica nel primo o secondo
anno di vita; normalmente poi compare una volontà da parte
del bambino di opporsi allo stimolo minzionale durante il
Perché parlare dell’enuresi?
giorno; questo fatto facilita l'instaurarsi di un meccanismo
di controllo (anche involontario) da parte del sistema nervoso
Quello dell’enuresi è un problema molto diffuso (in
centrale, che porta a "maturità" tutto il meccanismo funzionale
Italia circa 1 milione di bambini tra i 6 e 14 anni soffrono
che permette di evitare di bagnare il letto.
di questo disturbo); l’approccio adeguato è impegnativo, in
Si tratta di un processo di maturazione che può richiedere
quanto prevede il coinvolgimento di tutto il nucleo familiare
pochi mesi o molti anni. Il problema insorge quando il
e molta disponibilità di tempo e di energie da parte di chi
processo di maturazione ha tempi più lunghi rispetto alla
prende in carico il bambino.
media o viene (temporaneamente) bloccato; questo può
Inoltre, è necessario cercare una strategia terapeutica
comportare delle conseguenze sul bambino, di tipo
efficace condivisa e accettata sia dalla famiglia che dal
comportamentale e psicologico. In altri termini il “problema
bambino. In ogni caso il rischio di fallimento terapeutico
enuresi” è connesso al grado di accettazione da parte del
è elevato, nonostante l’impegno di tutti, e molto spesso non
bambino e del suo contesto (la famiglia, gli amici, la scuola,
resta che attendere pazientemente la risoluzione spontanea
ecc.). È di conseguenza difficile definire, se non caso per
nell’adolescenza.
caso, quando occorre fare qualcosa.
pugliasalute
- quaranta -
aprile 2006
acquisite, sono possibili seppur rare. Ma queste saranno
sempre associate ad altri sintomi: incontinenza diurna, mitto
urinario debole, interrotto e faticoso (il bambino "spinge
come per fare la cacca"), la presenza di infezioni urinarie
nell'anamnesi o in atto; talora anomalie della regione
sacrococcigea faranno sorgere il sospetto di una causa
organica. In questi casi, che tuttavia caratterizzano l'assoluta
minoranza, il bambino richiederà uno studio più approfondito.
Malformazioni delle basse vie urinarie (stenosi e
anomalie dello sbocco dell'uretra all'esterno) possono essere
causa di enuresi (o, più precisamente, di incontinenza), ma
anche in questi casi l'obiettività (i genitali esterni) ed i
sintomi, sovrapponibili a quelli sopra elencati, indicheranno
indagini strumentali.
Un'altra causa possibile, anche questa molto rara, è la
poliuria, l'incapacità cioè da parte del rene o dell'ipofisi di
concentrare le urine (diabete mellito e diabete insipido); la
poliuria causa enuresi, ma un sintomo spia in questi casi è
la sete, spesso anche notturna; non sarà difficile fare la
diagnosi con un esame delle urine e, in casi selezionati, una
prova di concentrazione (o di assetamento).
E’ necessario fare delle indagini?
Escluse le rare situazioni descritte, in tutti gli altri casi
nessun accertamento è utile, se non un banale esame delle
urine. E con questo abbiamo anche chiarito che quasi mai
accertamenti debbono essere fatti, tanto meno se invasivi.
In qualche situazione dubbia, soprattutto se resistente al
trattamento e in età avanzata, può essere d'aiuto uno studio
ecografico della vescica, a vescica piena e dopo minzione,
per la valutazione del residuo post-minzionale eventuale.
Tutte le informazioni che servono possono essere rilevate
con una attenta e minuziosa anamnesi del comportamento
minzionale del bambino.
L’enuresi può essere
un sintomo di una malattia grave?
Nella stragrande maggioranza dei casi la perdita
involontaria di urine non è correlata ad altre patologie;
questa è l’enuresi essenziale; se si associa ad altre patologie
è più corretto chiamarla incontinenza.
L’enuresi essenziale può essere:
• primaria: riguarda i bambini che non hanno mai
smesso di bagnare il letto;
• secondaria: riguarda i bambini che hanno raggiunto
il controllo degli sfinteri da almeno 3-6 mesi e hanno
successivamente ricominciato a bagnare il letto.
Il 20-25% delle enuresi (essenziali) sono secondarie,
cioè coinvolgono bambini che avevano già “imparato” a
controllare la funzione vescicale.
Nell’enuresi essenziale sono quasi sempre presenti
disturbi della minzione diurni, anche se in molti casi sfumati.
Una causa diversa dal difetto di maturazione del sistema
di controllo della vescica (enuresi essenziale) può essere
presa in considerazione in rari casi.
Lesioni neurologiche del midollo spinale, congenite o
pugliasalute
Quali sono le cause dell’enuresi?
Allo stato attuale delle conoscenze l’enuresi è considerata
una condizione multifattoriale, dove entrano in gioco diversi
fattori, biologici, psicologici e ambientali. In molti casi alla
base del fenomeno c’é uno squilibrio tra produzione notturna
di urine e capacità vescicale funzionale, associate a un
disturbo del risveglio.
Produzione notturna di urine
La quantità di urina prodotta durante la notte è di norma
inferiore a quella diurna; questo è dovuto al fisiologico
picco notturno plasmatico dell’ormone antidiuretico (ADH).
Una significativa percentuale di bambini con enuresi presenta
una elevata produzione notturna di urine, che si manifesta
solo durante le notti “bagnate”, mentre nelle notti “asciutte”
la produzione di urine è molto inferiore. D’altronde, il 1020% dei bambini in età scolare ha una fisiologica nicturia,
cioè si alza di notte per urinare.
- quarantuno -
aprile 2006
Tecniche di training vescicale
in relazione all’obiettivo da conseguire
Finalizzate all’aumento
del tono sfinteriale
• Interrompere il mitto e contare fino a 3, poi riprenderlo
• Trattenere l’urina al momento in cui compare lo stimolo
• Dilazionare la minzione quanto più a lungo possibile, ottenendo possibilmente un
aumento della capacità vescicale
Finalizzato alla riduzione
del tono e contrattilità
del detrusore
Finalizzato alla
responsabilizzazione
del bambino
• Svuotamento frequente della vescica senza dilazionare le minzioni
• Eventualmente minzioni a orario prefissato
• Acquisizione della percezione del riempimento vescicale
(prima dello stimolo minzionale)
• Eliminazione del pannolino notturno
• Impegno nel riordino del letto al mattino, dopo aver bagnato la notte
Tabella 1
Capacità vescicale funzionale notturna
L’ereditarietà
La capacità vescicale funzionale notturna è rappresentata
dal volume vescicale notturno che innesca la minzione.
Nella maggior parte dei soggetti con enuresi la capacità
notturna (e diurna) della vescica è normale. Tuttavia nei
2/3 di questi vi è un’iperattività del muscolo detrusore
(specie nelle ore notturne) e una conseguente ridotta capacità
di “contenimento” notturna.
E’ frequente il fenomeno dell’aggregazione familiare
dell’enuresi; il rischio è del 77% se entrambi i genitori sono
stati enuretici e cala al 44% se uno solo dei due lo è stato,
mentre, come abbiamo visto, è del 10-15% nella popolazione
generale a 6 anni.
E’ l’enuresi primaria che risente in maniera più evidente
del fattore “ereditarietà”. Ma che cosa si eredita?
Il fatto che nel 99% dei casi, dopo i 15 anni,
l’enuresi scompaia, fa ipotizzare che si
erediti una “lentezza maturativa”
nell’acquisizione di una qualche
funzione neuroanatomica,
ormonale o altro. Recenti studi di
biologia molecolare hanno
individuato in diversi cromosomi
la presenza di geni “enuretici”.
Sonno e risveglio
Una quota di soggetti enuretici
ha difficoltà a svegliarsi. In alcuni
bambini è possibile che la
difficoltà del risveglio rappresenti
un importante fattore dell’enuresi.
Quale terapia per l’enuresi?
Fattori psicologici
L’associazione fra sintomi
psicologici ed enuresi è complessa,
ma è ormai del tutto abbandonata l’idea
che fattori psicologici siano in causa da
soli.
Questi possono giocare un ruolo nell’insorgenza
dell’enuresi secondaria. In molti casi il rapporto diretto tra
il bagnare il letto e la presenza di fattori emotivi (essere in
casa propria o fuori casa), esistenziali (nascita di un fratellino,
preoccupazione scolastica), o educazionali (convinzione o
meno di potere autocontrollare il sintomo) appare con molta
evidenza.
Il fenomeno enuretico può essere a sua volta causa (più
che conseguenza) di sofferenza per il bambino, determinando
una diminuzione dell’autostima e problemi di
comportamento, soprattutto se si verificano situazioni di
ansia e si innescano reazioni di colpevolizzazione da parte
dei genitori.
pugliasalute
Innanzitutto quando e perché
trattare? Come risulta evidente, è
opportuno intervenire non prima del
sesto anno di vita, ma in genere è meglio
molto più tardi (anche perché più precoce è il
trattamento e meno risulta efficace) e solo se si è sicuri
di una richiesta motivata da parte del bambino e non solo
della famiglia.
È utile provare a trattare per eliminare un fastidio non
indifferente, per migliorare l’autostima e per evitare possibili
(ma non dimostrati) futuri problemi psicologici.
Nel corso degli anni sono stati proposti molti trattamenti
e buona parte di questi hanno perso il loro significato, per
la scarsa efficacia o per i rischi connessi con l'uso di alcuni
farmaci. Oggi si ritiene che non esiste “la terapia”
dell’enuresi, ma un percorso terapeutico che varia da
bambino a bambino e deve essere adattato in base all’età
e al sesso del bambino, alle condizioni culturali e psicosociali
- quarantadue -
aprile 2006
Messaggi chiave
• L’enuresi esprime un ritardo maturativo della funzione
minzionale; almeno in una parte dei casi ha una precisa
base genetica.
• In una parte consistente di casi sono presenti anche
disturbi minzionali diurni (del tipo della “vescica
instabile”).
• La maturazione del controllo minzionale può essere
accelerata con il condizionamento e con opportuni
esercizi.
• La terapia farmacologica più utilizzata e più efficace
è la desmopressina, pressocché esente da fenomeni
indesiderati.
• Questo trattamento è sintomatico, non curativo, e il
suo impiego è facilmente seguito da ricaduta dopo la
sospensione. Tuttavia può essere utilmente impiegata
come sintomatica, per limitare il disturbo, e anche come
sostegno per la rieducazione minzionale.
• Indagini strumentali non sono mai necessarie
nell’enuresi monosintomatica e vanno fatte solo nei
casi in cui ci siano disturbi di qualità ed entità tali da
suggerire una patologia organica.
Tabella 2
dell’ambiente familiare. La percezione del problema da
parte del bambino e quindi il fatto che sia motivato a
risolverlo, sono i fattori che maggiormente condizioneranno
la riuscita del programma terapeutico.
Occorre innanzitutto rassicurare le famiglie sulla
normalità del disturbo, spiegare che la sua
risoluzione può richiedere dei tempi molto
lunghi; dare suggerimenti affinché il
bambino non venga deriso,
colpevolizzato o punito. È utile
togliere il pannolone, se utilizzato,
perché, anche se comodo, spinge
il bambino a rifugiarsi in
comportamenti infantili.
Il programma terapeutico può
utilizzare un trattamento
comportamentale e farmacologico.
Questi possono essere anche
combinati al fine di raggiungere più
rapidamente la guarigione.
Trattamento comportamentale
Da altri chiamato "motivazionale" o "condizionante",
consiste nel modificare il comportamento del bambino nei
riguardi del problema minzionale: comporta la spiegazione
del meccanismo della minzione al bambino in modo che
possa comprendere i suggerimenti che gli vengono dati
("esercizi di training", compilazione di un "diario" delle
minzioni notturne) e gestirli "in proprio"; non sarà in ogni
caso utile che queste cose vangano fatte o imposte al bambino
dai genitori.
pugliasalute
Tutto va quindi nella direzione di facilitare quella
maturazione funzionale di cui abbiamo parlato
all'inizio.
Interventi semplici sono:
• compilare un diario minzionale: registrazione di
notti bagnate o asciutte e annotazione dei sintomi diurni;
• incoraggiare lo svuotamento vescicale prima di
coricarsi;
• evitare bevande diuretiche (tè), diminuire
l’assunzione di liquidi serali (poche evidenze di efficacia);
• correggere la stipsi, se presente (si tratta di un
intervento importante!);
• svegliare una volta il bambino durante la notte per
farlo urinare (poche evidenze di efficacia; lasciar perdere
se l’intervento risulta evidentemente inutile).
Un trattamento più impegnativo si avvale dell’allarme
notturno e del training vescicale.
Una modalità terapeutica particolare nell'ambito di
questo filone comportamentale è l'uso del cosiddetto
"allarme notturno", un apparecchietto che fa svegliare il
bambino all'inizio della minzione, instaurando quindi una
sorta di riflesso condizionato.
L'efficacia di questo metodo dipende sostanzialmente
dal grado di accettazione del discorso da parte del bambino,
e questo è spesso direttamente proporzionale alle motivazioni
che il bambino ha per smettere di bagnare il letto.
Una variabile importante è la capacità del
pediatra di instaurare un buon rapporto
con il bambino, oltre che di sapergli
spiegare bene le modalità del training.
Quando la risposta clinica è buona,
il numero di ricadute è
decisamente inferiore a quanto
si verifica per il trattamento
farmacologico; buona norma
sarà in ogni caso insistere con
il training per un tempo
sufficientemente lungo a
stabilizzare la maturazione
funzionale (di regola almeno 2 o
3 mesi).
Il training vescicale mira ad
accrescere la capacità funzionale della
vescica e a correggere le errate abitudini
minzionali; consiste in una serie di esercizi
vescicali (vedi tabella 1).
Nella tabella sono riportati gli esercizi da eseguire nella
fase iniziale del trattamento, sui quali non c’è ancora un
consenso unanime (trattenere per aumentare la capacità
vescicale oppure favorire l’atto senza contrastarlo?); in essa
figurano anche le tecniche più impegnative che richiedono
forte motivazione e impegno da parte del bambino e la cui
efficacia è meglio documentata.
Tuttavia, nonostante la possibilità di approcci diversi,
- quarantatre -
aprile 2006
vi sono evidenze che la solo presa in carico del soggetto e
la sua responsabilizzazione producono effetti positivi.
Trattamento farmacologico
L'unico farmaco che abbia dimostrato un accettabile
rapporto costi/benefici é la desmopressina (il Minirin
DDAVP), analogo dell'ormone antidiuretico. Il trattamento
con DDAVP dev’essere considerato come “sintomatico”,
riducendo la quantità notturna di urine e la contrattilità
della vescica. Sappiamo con certezza che la maggior parte
dei bambini sottoposti a questo trattamento avrà dei vantaggi.
Peraltro solo in una minoranza si osserva una risoluzione
completa del problema e soprattutto l'efficacia è strettamente
legata all'uso del farmaco; le recidive alla sospensione sono
quasi la regola.
È un approccio facile per il pediatra, poco dipendente
dalla collaborazione del bambino (il bambino è
sostanzialmente passivo), costoso se utilizzato a lungo
termine. I rischi di effetti collaterali sono molto pochi: una
eccessiva idratazione da ritenzione idrica può essere
facilmente evitata limitando l'assunzione di liquidi a cena
e dopocena.
La sostanza (DDAVP) esiste in due formulazioni: spray
nasale e compresse. La via orale è meglio accettata rispetto
allo spray.
pugliasalute
Conclusioni
La terapia comportamentale è, al momento, quella
con più alto tasso di guarigione e con la più bassa frequenza
di ricadute. Tuttavia, poiché il tempo occorrente per
raggiungere notti asciutte è piuttosto lungo, si può associare
inizialmente al trattamento farmacologico (desmopressina),
che facilita l’ottenimento di risultati tangibili e incoraggia
così il proseguimento della terapia.
Si può utilizzare anche la sola desmopressina,
soprattutto per prevenire l’enuresi in eventi a breve
scadenza (viaggi, visita ad altre famiglie, campeggi) e/o
come ripiego, anche nel lungo termine, in bambini che
rifiutano il trattamento comportamentale o in famiglie
non sufficientemente impegnate.
Poiché l’obiettivo primario del trattamento dell’enuresi
è quello di insegnare al bambino a svegliarsi quando la
vescica è piena, la presa in carico di un bambino enuretico
è impegnativa, richiede disponibilità da parte
dell’operatore e coinvolgimento del nucleo familiare.
Quando è possibile, una scelta ragionevole è quella
di attendere, rassicurando la famiglia e sostenendo
l’autostima del bambino. Con il tempo la possibilità della
risoluzione spontanea del disturbo aumenta.
- quarantaquattro -
* Pediatra di comunità
aprile 2006
