LE DISFONIE
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Il suono così prodotto può uscire inalterato dalla nostra bocca ed abbiamo l'emissione di vocali,
o meglio, l'emissione difonemi vocalici. Il suono emesso dalla laringe può anche subire un
'articolazione a livello del cavo orale, abbiamo quindi la produzione di suoni consonantici (o
fonemi consonantici). L'organo fonatorio per eccellenza è quindi la laringe.
LA LARINGE
La laringe è un organo situato nella parte anteriore del collo ed ha varie funzioni. In questo
articolo ci soffermeremo sulla sua funzione fonatoria. Nella laringe avviene la trasformazione
dell' aria espirata in suono. La laringe è formata da uno scheletro cartilagineo formato da tre
cartilagini principali (tiroide, epiglottide e cricoide) e da alcune cartilagini minori, tra queste
ultime le più importanti sono le aritenoidi. Su questo scheletro cartilagineo si inseriscono diversi
muscoli. I muscoli intrinseci della laringe sono innervati da rami del nervo vago (decimo nervo
cranico). Tutti questi muscoli sono innervati dal nervo laringeo inferiore o ricorrete con la sola
eccezione del muscolo crico-tiroideo, che è innervato dal nervo laringeo superiore.
AI centro della laringe vi sono due tendini specifici per la produzione del suono: le corde vocali.
Queste, quando sono divaricate consentono il passaggio dell' aria nell' albero
tracheo-bronchiale e viceversa. In questo caso avviene solo la respirazione. Quando le corde
vocali sono accostate sulla linea mediana e vibrano per effetto dell' aria espirata, si ha la
produzione di un suono.
La vibrazione delle corde vocali provoca un' interruzione rapida e periodica dell' aria espirata:
questo fenomeno produce un suono la cui altezza è in rapporto alla frequenza con cui vibrano
le corde vocali stesse. Il suono prodotto dalla laringe (suono laringeo) porta all'emissione dei
fonemi vocalici, questi non sono cinque, bensì sette, cioè: a, è, é, i, ò, o, u. I fonemi
"e" ed "o" possono essere pronunciati in modo aperto (è, ò), oppure
chiuso (é, o).
Se il suono laringeo viene modificato ad opera delle strutture anatomiche della faringe e del
cavo orale si pronunceranno i fonemi consonantici.
La laringe, con i suoi movimenti, interviene anche nell' atto della deglutizione, impedendo che
alimenti o bevande penetrino in trachea o nelle restanti vie aeree. Durante la deglutizione le
corde vocali si accostano come, ma non vibrano.
La comunicazione verbo-acustica.
La comunicazione verbo-acustica è lo scambio di informazioni che avviene tra due o più
individui per mezzo della parola. Affinché si possa realizzare questa comunicazione è
necessaria l'integrità degli apparati uditivo e fonatorio..
A livello del cervello umano nasce l'idea da trasmettere. Quest' idea viene codificata e
trasformata in messaggio sonoro. La codifica eseguita dal cervello umano avviene
organizzando il linguaggio secondo le regole grammaticali e sintattiche della lingua che si vuole
parlare.
Attraverso il nostro sistema nervoso ed in particolare attraverso il nervo laringeo inferiore (o
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ricorrente) vengono stimolati numerosi muscoli dell'apparato fonatorio. Per arrivare
all'emissione di un suono devono avvenire una serie di azioni coordinate. Il polmone produce il
soffio d'aria, la laringe, per mezzo delle :orde vocali, lo trasforma in suono e differenzia i fonemi
vocalici, l'apparato articolatorio e le cavità di risonanza trasformano il suono laringeo nei fonemi
consonantici. La successione dei vari fonemi, opportunamente codificati a livello emotivo,
semantico e sintattico, costituisce il messaggio verbale.
Questo messaggio sonoro si trasmette nell'aria e raggiunge l'apparato uditivo di chi ascolta, ma
anche di chi parIa.
La persona che ascolta riceve il messaggio attraverso l'orecchio esterno. Poi il messaggio viene
trasformato in vibrazione meccanica ad opera dell'orecchio medio e trasmesso all'orecchio
interno. Qui raggiunge i recettori sensoriali acustici ed avviene la trasduzione meccano­elettrica.
In altre parole il messaggio verbale viene quindi trasformato in energia elettrica (o energia
nervosa) e percorre il nervo cocleare e le vie uditive centrali fino a raggiungere il cervello di chi
ascolta. A livello della corteccia cerebrale della persona che ascolta avviene un fenomeno
inverso a quello precedentemente descritto come codificazione; questo caso avviene la
decodificazione del messaggio.
Il messaggio verbale non raggiunge solo l'apparato uditivo di chi ascolta, ma anche l'orecchio di
chi lo ha prodotto. Si realizza in tal modo un ritorno del segnale emesso.
Questo meccanismo denominato feed-back verbo-acustico è indispensabile per
l’apprendimento e la regolazione dei suoni pronunciati. Questo feed-back è di capitale
importanza per lo sviluppo del linguaggio nel bambino . Solo dopo che si sono completate tutte
queste fasi e i segnali elettrici si sono trasformati in sensazione cosciente, si è realizzata la
trasmissione di un'idea da un soggetto all’ altro.
Questo sistema, descritto in modo relativamente semplice, è, a mio avviso il sistema più
importante dell'organismo umano. Tutto l'apparato necessario alla comunicazione
verbo-acustica l'ho definito apparato otoneurolaringologico, intendendo la fusione degli apparati
otoneurologico e neurolaringologico. L'uomo è per definizione un interazionista ed è grazie alla
comunicazione verbo-acustica che ha potuto interagire con i suoi simili, acquisire esperienze di
altri esseri umani e compiere quell' evoluzione nelle sue conoscenze che gli animali non sono
riusciti ad eseguire. Le altre modalità di comunicazione, come quella
visivo-gestuale, sono nettamente inferiori come capacità comunicativa, rispetto alla modalità
verbo-acustica.
Il paziente disponico.
Il paziente disfonico, cioè che ha difficoltà a parlare correttamente costituisce un problema dal
punto di vista medico, infatti, come vedremo, questo sintomo può essere determinato da
parecchie malattie.
Il primo passo da compiere di fronte ad una persona affetta da disfonia è arrivare alla diagnosi.
La manovra diagnostica più semplice è la laringoscopia indiretta.
La laringoscopia indiretta
L'esame clinico più semplice, ma anche il più importante per la valutazione di una disfonia è la
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laringoscopia indiretta. Questa manovra consente attraverso l'introduzione dalla bocca di uno
specchietto laringeo, di poter visualizzare le corde vocali durante la produzione di alcuni fonemi.
Il medico, potendo vedere l'aspetto macroscopico delle corde vocali è in grado di suddividere le
alterazioni della voce in due grandi gruppi: disfonie funzionali e disfonie organiche.
Le disfonie funzionali sono quelle alterazioni della voce caratterizzate da assenza di lesioni
visibili. Si tratta di una patologia conseguente all uso improprio della voce.
Queste forme di disfonia sono molto frequenti, spesso si verificano in conseguenza di fattori
ambientali che portano a forzare la voce. Per esempio il dover parlare con persone sorde,
oppure il dover parlare in ambienti rumorosi, oppure il parlare con tono elevato per cercare di
convincere altre persone.
In molte occasioni si possono verificare situazioni professionali che obbligano ad una emissione
forzata della voce: cantanti, attori, insegnanti, venditori, avvocati, ecc.
Le disfonie funzionali colpiscono maggionnente il sesso femminile, soprattutto nella quarta e
quinta decade di vita.
Per disfonie organiche s'intendono tutte quelle malattie che colpiscono, alterandolo, il bordo
libero di una o di entrambe le corde vocali.
In queste pagine affronteremo più dettagliatamente le disfonie organiche.
Laringite acuta
Malattia molto frequente, spesso conseguenza di esposizione a temperature ambientali fredde.
Si tratta di una infiammazione acuta a carico della laringe. Le corde vocali all’ esame
laringoscopico si presentano arrossate. La voce è debole. La terapia è costituita soprattutto da
antibiotici ed antiinfiammatori.
Noduli delle corde vocali
Il nodulo è una patologia estremamente frequente, soprattutto nella quarta e quinta decade di
vita. Il nodulo non è altro che un ispessimento dell'epitelio di rivestimento della corda vocale. La
sede più frequente è il passaggio tra terzo anteriore e terzo medio della corda vocale.
Il nodulo è spesso bilaterale ed è espressione di ripetuti sforzi neIl' emissione della voce.
E' questa la forma patologica più frequente nei professionisti della voce, cioè: cantanti, attori,
insegnanti, vend­tori, avvocati. ecc.
Alla base della formazione del nodulo vi è un problema di carattere funzionale che porta ad una
ipotonia delle corde vocali.
Il nodulo ha una caratteristica particolare, è una malattia organica che, nelle sue fasi iniziali, può
regredire con trattamenti ortofonici, come quelli utilizzati per il trattamento delle disfonie
funzionali.
Nelle forme più gravi si può procedere all' exeresi del nodulo in microlaringoscopia diretta, a cui
si dovrà spesso associare una terapia medica, allo scopo di risolvere l'ipotonia delle corde
vocali ed evitare la recidiva.
Purtroppo uno dei problemi che caratterizzano il trattamento dei noduli delle corde vocali è che,
mediante l'intervento chirurgico, si esegue la correzione della malattia, ma non si risolve il
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problema funzionale, cioè l'ipotonia delle corde vocali che ha portato alla formazione del
nodulo. Per questo motivo è possibile che persone, anche se correttamente operate,
presentino, dopo un periodo più o meno lungo, una recidiva di noduli delle corde vocali.
Polipo delle corde vocali
Il polipo della corda vocale è una patologia più complessa del nodulo. In questo caso la disfonia
è piuttosto severa ed è lentamente ingravescente. E' molto raro che un singolo polipo possa
dare alterazioni di tipo respiratorio.
Il polipo spesso rappresenta un'evolu­ùzione di un nodulo. Quasi sempre il polipo è
monolaterale.
Il trattamento del polipo è esclusivamente microchirurgico. La terapia medica e ed il trattamento
ortofonico sono utili come trattamento di supporto.
Paralisi di una corda vocale
Una paralisi è un importante difetto nella motilità di una corda vocale.
In questo paragrafo desidero parlare della paralisi di un ramo del nervo vago, cioè del nervo
laringeo inferiore (detto anche nervo ricorrente). Questo nervo (ovviamente uno per lato)
consente allo stimolo nervoso di raggiungere la corda vocale. Il movimento delle due corde
vocali, normalmente, avviene in modo coordinato e simmetrico. E' fondamentale che il
movimento sia ben coordinato e simmetrico affinché la laringe possa svolgere le sua importante
funzione fonatoria. Ma il movimento delle corde vocali è anche importante nella fase di
deglutizione dei liquidi e dei solidi e nella fase respiratoria.
Il nervo che innerva una corda vocale prende il nome di ricorrente, perché compie un percorso
piuttosto complesso, parte dal cranio, ma raggiunge la corda vocale come se provenisse dal
basso.
E' chiaro che se un nervo compie un decorso complesso, le malattie che possono danneggiarlo
sono numerose.
Una qualsiasi lesione che danneggia un nervo laringeo inferiore (o ricorrente) determina una
paresi o una paralisi di una corda vocale.
La corda vocale paralizzata più spesso si trova in una posizione intermedia rispetto alla
massima apertura e alla massima chiusura. La corda vocale sana cerca di compensare a
questa situazione, superando la linea mediana e cercando di mantenere il contatto con la corda
vocale che non si muove. La fonazione è alterata nel senso che il tono di voce, essendo
prodotto da una corda vocale sola, è notevolmente più basso, rispetto ad un soggetto normale.
Il trattamento delle paralisi è particolarmente complesso. In primo luogo occorre tener presente
il tempo d'insorgenza e il motivo per cui la corda vocale non si muove. Se la paralisi è insorta
da pochi giorni è possibile cercare di migliorare la funzionalità del nervo, oppure rimuovere una
eventuale malattia che lo comprime. In altri casi i trattamenti hanno finalità diverse, cioè si cerca
di migliorare la funzione della corda vocale sana e facilitare il citato meccanismo naturale di
compenso.
Le laringiti croniche e le precancerosi.
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Le infiammazioni croniche della laringe sono affezioni molto frequenti. Tra le cause ricordiamo
l'abuso della voce, la respirazione di aria che non passa attraverso il filtro nasale, l’assunzione
di alcool, il fumo, l’esposizione a sostanze irritanti volatili, il clima freddo e umido.
In molti casi si osserva che una patologia primaria nasale, per esempio uniimportante
deviazione del setto od una ipertrofia dei turbinati inferiori può essere la causa predisponente di
una laringe cronica. Il soggetto, respirando spesso a bocca aperta, stimola in modo abnorme la
propria laringe.
Nelle laringiti croniche non sempre le corde vocali si presentano arrossate, più frequentemente
sono aumentate di volume. Si realizza il fenomeno dell’iperplasia. In altre parole si ha un
aumento del numero delle cellule e si ha un aumento del numero delle cellule e si può anche
avere una trasformazione dello strato superficiale. Si possono osservare delle cheratosi, cioè
degli ispessimenti della mucosa.
Nelle laringiti croniche è possibile in tempi successivi, osservare il passaggio da semplice
iperplasia , ad iperplasia con cheratosi, poi displasia ed infine la malattia si trasforma in
carcinoma.
Chi è affetto da laringite cronica ha come sintomi caratteristici la disfonia e la tosse.
In questo caso accertamenti clinici otorinolaringoiatrici mediante laringoscopia indiretta sono
fondamentali per la diagnosi.
I tumori delle corde vocali.
Prima di parlare di tumori delle corde vocali occorre fare una premessa di carattere generale.
Ritengo utile fare alcune considerazioni sull’importante problema dei tumori della laringe.
Ritengo che si debba rivolgere l’attenzione soprattutto ai tumori maligni, in quanto quelli benigni
sono rari.
Innanzitutto i tumori della laringe prediligono il sesso maschile. Il rapporto tra maschi e femmine
oscilla tra 1:10 e 1:7. Questi tumori si manifestano soprattutto nella quinta e sesta decade di
vita.
Il fattore predisponente più importante è il fumo. Altro fattore predisponente importante è l’alcool
ed è ormai noto che l’associazione di fumo ed alcool aumenta notevolmente le possibilità di
ammalarsi di cancro della laringe.
Sempre tra i fattori predisponenti ricordiamo l’esposizione professionale a particolari sostanze
come il nikel e l’amianto, inoltre anche l’esposizioni a radiazioni ionizzanti può facilitare la
degenerazione in cancro di parti della laringe.
La laringe è un organo complesso, caratterizzato da numerose parti anatomiche. In questo
articolo mi limito a parlare dei tumori maligni delle corde vocali.
Come ho già illustrato qualsiasi malattia che colpisca il margine libero delle corde vocali
determina disfonia, pertanto uno dei primi sintomi del tumore delle corde vocali è appunto una
modificazione della voce, intesa nel senso di una difficoltà nell’emissione dei suoni.
Desidero precisare che solo i tumori delle corde vocali hanno come segno importante e
relativamente precoce la disfonia. Tutti i tumori maligni della laringe che colpiscono altre sedi, si
presentano con sintomatologia più sfumata e la disfonia è senz’altro un sintomo tardivo.
Il carcinoma che si origina a livello delle corde vocali può avere delle caratteristiche: possiamo
avere carcinomi a partenza dalle code vocali propriamente dette, oppure carcinomi che
coinvolgono il punto dove due corde si uniscono tra loro (commissura anteriore).
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Per la diagnosi di queste malattie è fondamentale la laringoscopia indiretta, cioè una manovra
clinica con la quale è possibile vedere le due corde vocali. Il passo successivo, è la
microlaringoscopia diretta. E’ questa una manovra più complessa che richiede
l’ospedalizzazione del paziente. Attraverso questa metodica si conferma la diagnosi e si può
eseguire, in un unico tempo, il trattamento. Di solito questo avviene per le formazioni benigne.
Nel caso di neoformazione maligna il trattamento in un unico tempo può avvenire solo se la
tensione è veramente in fase iniziale.
Il trattamento dei tumori della laringe dipende dall’estensione della malattia e dalle condizioni di
salute della persona. Io ritengo importante che la persona che è affetta da questo tumore
sappia che la diagnosi precoce è il punto fondamentale per poter arrivare ad una guarigione.
Il tumore di una corda vocale non è una patologia rarissima, ma è una malattia che può essere
curata con successo, lasciando al paziente una qualità di vita pressoché normale.
Le disfonie, cioè le alterazioni della voce, sono un sintomo che caratterizza molte malattie,
alcune facilmente curabili altre di più difficile trattamento.
La prima raccomandazione che rivolgo a tutti coloro che sono affetti da disfonia è quella di
porre particolare attenzione alla propria voce. Se si ha questo disturbo e ci si accorge che il
sintomo non scompare dopo pochi giorni è bene rivolgersi al proprio medico di famiglia. Spesso
si tratta di forme particolarmente lievi, come i noduli o le laringiti che in breve tempo si risolvono.
Non si devono trascurare quelle disfonie persistenti. Se dopo due o tre settimane la disfonia
persiste più o meno invariata allora è importante rivolgersi ad uno specialista.
Lo specialista odontorlaringoiatra è in grado di vedere le vostre corde vocali e pertanto riesce
ad effettuare una diagnosi precisa, oppure qualora esistessero dei dubbi, vi potrà consigliare un
ricovero per eseguire accertamenti in microlaringoscopia.
GOVONI Carlo
Specialista in otorinolaringoiatria
Via R.Ruggeri, 9
tel. 0522-557319
Reggio Emilia
vicolo del Teatro, 2
tel. 0323-405421
Verbania
Pubblicazione Gennaio 1999
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