modulo per somministrazione farmaci

ESOPO SRL
il Bosco delle Meraviglie Asilo nido
via Don Enrico Tazzoli 24 (ang. via Cadorna)
Cesano Maderno (Cassina Savina) 20031 MB
Mail: [email protected]
Sito web: www.ilboscodellemeraviglie.it
MODULO PER LA RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN ASILO
Al Coordinatore
ASILO NIDO IL BOSCO DELLE MERAVIGLIE
Il/i sottoscritto/i
______________________________________________
Genitore dell’alunno/a ______________________________________________
Frequentante la l’Asilo Nido Il Bosco delle Meraviglie nell’anno scolastico ________________
Telefono fisso ___________________________telefono cellulare ________________________
Telefono di ___________________________________________________________________
Vista la specifica patologia dell’alunno/a:____________________________________________
Richiede la somministrazione di farmaci in orario scolastico a fronte delle situazioni specificate nella
prescrizione/certificazione allegata
• Allega prescrizione/certificazione redatta dal _________________________________
___________________________________________________________________
• Consegna farmaco specifico ________________________________________________
• Farmaco con scadenza ____________________________
(di cui dichiaro di tenere nota io stesso per provvedere in tempo alla sostituzione).
Sollevando le educatrici del servizio da qualsiasi responsabilità.
Data _________________________ FIRMA
__________________________________
N.B. La prescrizione/certificazione del MMG, del PLS, del Medico specialista deve specificare come da art,
3 del Protocollo del 2/10/2006:
1. il nome dell’alunno,
2. la patologia dell’alunno,
3. l’evento che richiede la somministrazione di farmaci,
4. le modalità di somministrazione del farmaco
5. la dose da somministrare,
6. la modalità di conservazione del farmaco,
7. gli eventuali effetti collaterali