ASL TO 2 - ARESS Piemonte

IL PERCORSO SCOMPENSO CARDIACO:
CONDIVISIONE TRA I PROFESSIONISTI
E VALUTAZIONE GESTIONALE
ASL TO 2
RITA TRINCHERO
PREVALENZA E LETALITÀ DELLO SCOMPENSO
CARDIACO PER CLASSE DI ETÀ
RICOVERI PER SCOMPENSO CARDIACO (ICD9
428.XX)
L’esigenza di soluzioni gestionali per
l’assistenza al paziente con scompenso
cardiaco nasce:
• dalle dimensioni del problema
• dalle fluttuazioni della storia clinica
• dagli elevati livelli di:
– Mortalità e di morbilità
– costi assistenziali (connessi all’alto numero di
ospedalizzazioni e riospedalizzazioni)
indispensabile la continuità assistenziale
Opasich C Tavazzi L G Ital Cardiol 1998 ;28. 913-919
TEMISTOCLE
(hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)
Mortalità ed ospedalizzazioni totali
dalla dimissione ai 6 mesi
Medicine
Cardiologie
Totale
Mortalità totale
104/622
16.7%
71/510
13.9%
175/1132
15.5%
OR
95%CI
1.24
[0.90-1.71]
Ospedalizzazioni
totali
277/610
45.4%
211/483
43.7%
488/1093
44.6%
1.07
[0.84-1.36]
Centro Studi ANMCO - Firenze
TEMISTOCLE
(hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)
FATTORI PRECIPITANTI
IPERTENSIONE
18%
POLMONARI
35%
ANGINA
21%
SCARSA
COMPLIANCE
17%
IATROGENI
6%
ANEMIA 10%
NON DEFINITE
17%
ORMONALI 21%
ARITMIE
20%
INFEZIONI 10%
2/3 SI POSSONO PREVENIRE CON EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E
STRETTA INTERAZIONE CON IL MEDICO
DI FAMIGLIA
Centro
Studi ANMCO - Firenze
I PROGRAMMI DI GESTIONE DELLO
SCOMPENSO
riducono riospedalizzazioni, costi,
qualità di vita e mortalità (?)
efficaci la gestione domiciliare /
ambulatoriale / telefonica
caratterizzati da: educazione (SELF
CARE), ottimizzazione e aderenza
alla terapia, monitoraggio clinico
multidisciplinari, fondamentale il ruolo
infermieristico
I modelli gestionali proposti sono
stati realizzati :
in paesi con sistemi di
assistenza sanitaria
differenti da quello italiano
DIPARTIMENTO
DI CARDIOLOGIA ASL 3
U.O.A.
di
CARDIOLOGIA
U.O. non
autonoma
di
EMODINAMICA
U.O.A.
ASSISTENZA
SANITARIA
TERRITORIALE
PROGETTO MULTIDISCIPLINARE
SERVIZI
TERRITORIALI
DEI DISTRETTI:
- CARDIOLOGI;
- AMBULATORI NURSING;
- EQUIPES A.D.I.
RETE
dei MEDICI
di MEDICINA
GENERALE
Dipartimento di Cardiologia ASL3 Torino
Integrazione ospedale-territorio
Area scompenso cardiaco
Formazione culturale:
4 Aggiornamento degli operatori
4 Stesura di protocolli diagnostici e
terapeutici sulla base delle linee
guida (gruppi di lavoro)
4 Corso di formazione Nursing-ADI
4 Divulgazione ai Medici di Famiglia
4 Elaborazione dei percorsi
DEA
TRIAGE
L1.1
ARRESTO CARDIORESPIRATORIO
S4
ACCETTAZIONE AMMINISTRATIVA DEA
L1.2
PROCEDURE DI RIANIMAZIONE E
TERAPEUTICHE DA ARRESTO
L1.4.22
VISITA MEDICA DEA
L1.3
PROCEDURE DIAGNOSTICHE I LIVELLO
L1.4.1
PZ CHE NON
NECESSITA DI
VENTILAZIONE
ASSISTITA
S15
SHOCK CARDIOGENO
S3
EPA
S2
PROCEDURE TERAPEUTICHE I LIVELLO_EPA
L1.4.20
PROCEDURE TERAPEUTICHE I LIVELLO_SHOCK
L1.4.21
VISITA CARDIOLOGICA IN DEA
L1.5
PZ CHE NECESSITA
DI MONITORAGGIO E
TERAPIA INTENSIVA
S6
PZ CHE
NECESSITA DI
VENTILAZIONE
ASSISTITA
S14
ANESTESIA E RIANIMAZIONE
FUORI DOMINIO
L10
VISITA MMG AMB
L6.10
- SCOMPENSO GRAVE
CRONICO
- SCOMPENSO NON GRAVE
S26
SCOMPENSO
GRAVE ACUTO
S25
NO SCOMPENSO
S1
ALTRO AMBIENTE MEDICO
FUORI DOMINIO
L10
PRESCRIZIONE TERAPIA MMG
L6.2
DEA
TRIAGE
L1.1
PZ INSTABILE COND.
ANMCO PER DEA
S33
DEA
TRIAGE
L1.1
VISITA
CARDIOLOGICA
DSERVICE
L5.1
PZ AUTOSUFFICIENTE
S19
PZ NON
AUTOSUFFICIENTE
S20
VISITA MMG AMB
L6.10
VISITA MMG DOM
L6.11
ADI
DEA
PRESA IN CARICO E DEFINIZIONE
PROGRAMMA
L7.10
L1.1
ACCETTAZIONE
AMMINISTRATIVA DH
L4.1
VIS. CARDIOLOGICA AMB.
L6.21
MMG
TRIAGE
L1.1
VISITA MMG AMB
L6.10
PZ
AUTOSUFFICIENTE
NON ACCONDISC.
S22
PZ CHE NECESSITA
SOMMINISTRAZIONE
TERAPIA IN AMBIENTE
PROTETTO
S12
DH
PZ INSTABILE COND.
ANMCO PER DEA
S33
PZ STABILE
S38
PZ INSTABILE
COND. ANMCO PER
ADI
S18
PZ CHE NECESSITA
PROCEDURE
DIAGNOSTICA NON
INVASIVA
S11
D SERVICE
PRESCRIZIONE ACCERTAMENTI MMG
L6.3
VISITE PERIODICHE
AMB MMG
L6.12
PZ
AUTOSUFFICIENTE
ACCONDISC.
S21
NURSING
NO SCOMPENSO
S1
ATTIVITA' NURSING
L8
PZ DA SOTTOPORRE A
PROCEDURE
CARDIOLOGICHE
INVASIVE
S8
RICOVERO
ORDINARIO
ALTRO AMBIENTE MEDICO
FUORI DOMINIO
L10
RICOVERO
L2.1
OSPEDALE DIAGNOSI EZIOLOGICA
Cardiologo
day-service
OTTIMIZZAZIONE DELLATERAPIA
territoriale
day-hospital
Terapia intensiva
Med.di Urgenza
Medicina
CONTROLLO CLINICO
DIAGNOSI DI SCOMPENSO
Medico
di famiglia
CONTROLLO ADERENZA TERAPIA
ADI
VIVERE E MORIRE A DOMICILIO
Ambulatorio
infermieristico
EDUCAZIONE
Spiegare:
cos’è lo scompenso
riconoscere i sintomi
igiene personale
abolizione del fumo
l’uso dei farmaci
dieta adeguata
attività fisica
Monitorizzare:
peso e diuresi
pressione arteriosa
frequenza cardiaca
aderenza alla terapia
sintomi
AMBULATORIO
NURSING
CARDIOLOGO
TERRITORIALE
Pazienti
inseriti nel
progetto
1-99 –
31/12/2005
totale 500
ETA’ (anni)
68 ±12
SESSO (maschi)
66
62%
42
39%
-ipertensiva 25
-dilatativa
idiopatica
15
23%
-valvolare
18
16%
-altro
7
8%
CARDIOPATIA -ischemica
FRAZIONE DI EIEZIONE
CLASSE NYHA I-II
14%
37±11%
66
52%
III
39
36%
IV
2
2%
51
48%
PRECEDENTE
RICOVERO (6 MESI)
A.D.I. per SCOMPENSO CARDIACO
scompenso cardiaco avanzato
necessità di terapia parenterale
adeguata assistenza domiciliare
Medico di Famiglia
Cardiologo Territoriale
Equipe Infermieristica
Cardiologo
Ospedaliero
Ø
Ø
Ø
Identificare e selezionare i pazienti
Informare paziente e famiglia (dimissione
protetta)
Cooperare con l’equipe A.D.I.
ADI PER SCOMPENSO CARDIACO AVANZATO
•
•
•
•
27 pazienti (14 maschi, età media 76 anni)
classe NYHA media 3.7
durata media 64.2 giorni
inotropi ev 6
IP 46.4
Passaggi/pz Medico di Famiglia 15.8
Cardiologo 9.7
ESITO
4 decessi
8 ricoveri (3 decessi)
12 dimessi (NYHA 3.1)
CLASSE NYHA
90
81
80
70
66
60
P<0.0001
50
41
40
30
Variazione del punteggio
del Minnesota Living
with heart Failure
Questionnaire
26
20
10
50
0
I-II
IIIIII-IV
P< 0,005
45
40
35
inserimento
dopo 6 mesi
30
25
20
15
10
inserimento
6 mesi dopo
Chinaglia A et al Ital Heart J 2002;3(5):532
107 PAZIENTI
60
50
40
30
57
P<0.0001
6 mesi precedenti
6 mesi successivi
29
20
17
13
10
0
P A SSA GGI D EA
Passaggi
-DEA
Ricoveri
R IC O V E R I
- € 615/pz in sei mesi
Italian Heart Journal may/2002
may/2002 - A. Chinaglia R. Trinchero
Dipartimento di Cardiologia ASL 3
RISULTATI a 6 mesi
FARMACI
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
261 pz
INSERIMENTO
6 MESI
e-
ne
ro
da
io
am ci
ni
e
nt
rta
ca
sa
oc
bl
ta
be
le
ta
gi
di
i
ic
et
ri
ur
di
ito
ib
in
ac
SDO: DRG 127
residenti ASL 3
700
600
500
400
300
200
100
0
1998
1999
2000
Ricoveri
2001
2002
ASL 3
Passiva
2003
2004
Epidemiologia dello scompenso nell’area torinese
DRG 127 a Torino
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
2
2,3
2,4
2,6
2,9
1,6
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Aumento ricoveri dell'81%
Osservatorio epidemiologico Regionale
ANDAMENTO DEI RICOVERI E DELLA
DEGENZA MEDIA PER SCOMPENO CARDIACO
NELL’ULTIMO TRIENNIO IN ITALIA.
Consensus Conference Il percorso assistenziale del paziente con scompenso
cardiaco G Ital Cardiol 2006; 7 (6): 387-432
ADESIONE AL PROGETTO PER 6 MESI
74%
6%
adesione
decessi
20%
scarsa compl
eventi
Dipartimento di Cardiologia ASL3 Torino
CONFRONTO TRA UN MODELLO DI GESTIONE
INFERMIERISTICA TELEFONICA ED UNO AMBULATORIALE
NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
STABILIZZATO: RISULTATI PRELIMINARI A 6 MESI
• Il modello con gestione telefonica,
risulta ugualmente efficace nella
riduzione delle ospedalizzazioni,
passaggi DEA , classe funzionale,
e garantisce un’ottima aderenza
alle terapie prescritte
SVILUPPI FUTURI
• PERCORSO IDENTICO AI PAZIENTI
DIMESSI DALLA MEDICINA
GENERALE(TEAM OSPEDALIERO)
• CONTINUITA’ ASSISTENZIALE PER I
PAZIENTI ANZIANI FRAGILI AVVIATI
AD UN PROGRAMMA DI PROSEGUIMENTO
CURE E/O RIABILITATIVO
COINVOLGENDO
– COCA
– TEAM TERRITORIALE