EMERGENZE URGENZE DI TIPO CARDIOLOGICO • Dalla

EMERGENZE URGENZE DI TIPO
CARDIOLOGICO
• Dalla Sindrome Coronarica Acuta
allo Scompenso Cardiaco:
• Inquadramento diagnostico e Terapia
Sindrome Coronarica Acuta
• Causa più comune di morte improvvisa
• La più importante Emergenza Medica
• Scopo del trattamento:
– correggere le aritmie pericolose
– preservare la funzione ventricolare sinistra
– prevenire lo scompenso
Quadri clinici
• 3 manifestazioni cliniche
1. Angina pectoris instabile
2. Infarto Acuto del Miocardio NSTEMI
3. Infarto Acuto del Miocardio STEMI*
* ST Elevation Myocardial Infarction
Sintomatologia
• Dolore toracico, senso di oppressione, irradiato o
meno
• Angina da sforzo o stabile: il dolore accompagna
l’esercizio
• Angina instabile o a riposo: compare in modo
frequente e senza correlazione con lo sforzo. Non
c’è movimento enzimatico.
• Quest’ultima può essere “primaria” o
“secondaria”
Diagnosi strumentale: ECG e bio marcatori
Mioglobina – poco specifica
Creatin chinasi (CK) – MB quando > 6% tot
Troponina T e I – altamente specifiche
2.Valutazione e prime cure
Importanza della tele trasmissione dell’E.C.G.
In caso di ST sopralivellato
• 1° Valuta tempo e rischio
– sintomi, fibrinolisi, distanza dal Centro PCI
• 2° Seleziona la strategia
– FIBRINOLISI: precoce, lontano più di 90’, no
controindicazione alla procedura
– STRATEGIA INVASIVA: presentazione tardiva (>3h);
centro idoneo con cardiochirurgia, controindicazioni alla
fibrinolisi, shock oscompenso, diagnosi incerta
CONTROINDICAZIONI ALLA
FIBRINOLISI
• ASSOLUTE: Ictus, malattie o tumori del
SNC, trauma recente, sanguinamento ge,
alterazioni della coagulazione, dissezione
aortica
• RELATIVE: TIA recente, TAO, gravidanza,
RCP traumatica, ipertensione severa,
epatopatia, endocardite batterica, ulcera
peptica
Lo scompenso cardiaco
• “…insufficienza cardiaca…una
condizione in cui un’anormalità della
funzione cardiaca è responsabile
dell’incapacità del cuore a pompare
sangue in quantità adeguata alle richieste
metaboliche dei tessuti”
•
Braunwald E (Harrison’s Principles of Internal Medicine)
difetto
assoluto/relativo
difetto
VOLUME
FREQUENZA
TRIADE eccesso
CARDIOVASCOLARE
eccesso
alivellopolmonare
difetto
primario
POMPA
difetto
secondario
Portata cardiaca
Definizione
a.Volume di sangue che attraversa il torrente circolatorio nell’unità di tempo = litri/
min
b.Indice cardiaco 2,2-2,4 L/min/m2
c.Se c’è riduzione della portata non è detto che ci sia una riduzione della pressione
sistemica
d.La “sindrome da bassa portata” è caratterizzata dai segni clinici di caduta dell'
indice cardiaco
e.Definito anche “scompenso cardiaco” o “pre-shock”
Circulation 1998; 98 (suppl): 1195
Lo scompenso cardiaco
• La mortalità a un anno varia dal 5% nei soggetti
asintomatici al 40-50% in quelli sintomatici a riposo
• Uno dei maggiori problemi della sanità pubblica che
investe dal 2 al 6% della popolazione
Negli Stati Uniti è la seconda causa
di ospedalizzazione dopo la gravidanza
Sopravvivenza a 5 anni
Scompenso e Qualità della vita
IAS
Diabete
Artrite
BPCO
Angina
SC
Dati di prevalenza*
• 3-20 ‰ (popolazione generale)
• 100 ‰ (pz > 65 anni)
e di incidenza**
• 1 - 5 nuovi casi per mille
•
•
*Prevalenza: numero di malati in una data popolazione in un dato momento
**Incidenza: numero di nuove diagnosi in un dato tempo in una data popolazione.
Cause dell’aumento della
prevalenza e dell’incidenza.
1. Invecchiamento della popolazione
2. Riduzione della mortalità per eventi acuti
cardiovascolari
3. Efficacia del trattamento di malattie croniche
(aterosclerosi, ipertensione, diabete)
4. Aumentata sopravvivenza per neoplasie trattate
con chemioterapici potenzialmente cardiotossici.
Classe NYHA
Sintomi
I
Cardiopatia, ma non vi è nessuna limitazione
dell'attività
II
Il paziente riesce a svolgere attività ordinarie
III
Anche l'attività ordinaria provoca sintomi
IV
Il paziente non riesce a svolgere alcuna attività; ha
sintomi anche a riposo.
Lo scompenso cardiaco acuto
Come si manifesta?
THE SIX ITEMS FOR TREATMENT OF ACUTELY DECOMPENSATED CHF OR DE NOVO AHF
1 Ossigeno terapia, CPAP, BIPAP, IOT
2 Se ADCHF: diuretici e β blockers
Se su base ipertensiva i.v. nitrati
3 Farmaci cardioattivi
- i.v. agenti inotropici
4 Trattamento delle aritmie
5 Contropulsatore Aortico (IABP)
6 VAD (ventricular assit device)
Obiettivi del management dello scompenso
cardiaco acuto e/o del cronico riacutizzato
• Alleviare i sintomi della congestione e dell'edema
• Ridurre il lavoro respiratorio!!!
• Migliorare il profilo emodinamico
(senza peggiorare il danno cardiaco)
• Aumentare il cardiac output
• Ristorare la perfusione agli organi vitali
• Supportare la pressione ematica!!!
• Preservare la funzione renale
• Migliorare la sopravvivenza
Contropulsatore Aortico
IAB Inflation
Il gonfiaggio del pallone, da parte di un gas inerte, all’inizio della
diastole determina un flusso retrogrado del sangue verso la radice
aortica e, quindi, verso le coronarie, con un contemporaneo
incremento
della pressione diastolica e, di conseguenza, della pressione di
IAB Deflation
Lo sgonfiamento rapido del pallone all’inizio della sistole determina
una diminuzione delle resistenze all’eiezione sistolica del ventricolo sinistro
in quanto essa avviene in un’aorta libera di sangue.
Lo scompenso cardiaco acuto
Aortic Pressure Waveform
120
Systolic
mm Hg
Dicrotic Notch
100
Mean Pressure
80
Pulse
Pressure
Diastolic
Systole
Diastole
Lo scompenso cardiaco acuto
Increased Coronary
Artery Perfusion
C
120
F
D
mm
Hg
100
B
B
E
80
A
Reduced Myocardial
O2 Demand
Lo scompenso cardiaco acuto
Primary Effect of IAB Therapy
Supply
Demand
MVO2
↑ Supply - IAB inflation
↓ Demand - IAB deflation
THE “GOLDEN HOUR” DOVE IL TEMPO E’ MIOCARDIO
DISFUNZIONE MIOCARDICA
Sistolica
Diastolica
LVEDP
Congestione Polmonare
Portata Cardiaca
Stroke Volume
Perfusione
Sistemica
Ipossiemia
Ipotensione
Vasocostrizione
Compensatoria
Ritenzione di fluidi
ISCHEMIA
Pressione di
perfusione
coronarica
Progressiva
disfunzione
miocardica
Morte
LA SPIRALE DISCENDENTE DELLO SHOCK
Lo Shock è una sindrome clinica acuta iniziata da una
perfusione inefficace che esita in una grave disfunzione
a carico degli organi vitali fino a compromettere la
stessa sopravvivenza.
Shock non è sinonimo di ipotensione!
Definizione dello Shock
La perfusione d’organo viene compromessa da una
riduzione globale o da una maldistribuzione della
portata cardiaca.
A sua volta può essere peggiorata da anomalie della
distribuzione all’interno degli organi
Perfusione inefficace
Si tratta di una serie costante di segni e di
sintomi che si presentano in modo
prevedibile come risultante di eventi
fisiopatologici
La presentazione clinica può essere variabile a
seconda della:
➢ Gravità del deficit di perfusione
➢ Causa determinante
➢ Priorità degli organi disfunzionanti
Shock syndromes
• Appaiono correlati al decremento della perfusione
tessutale
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•
Cute pallida, fredda e sudata
“refill” capillare
diuresi
status mentale
Sintomi/Segni
Assistenza Ventricolare Meccanica
IABP
VAD Paracorporei
Centrifughe
T.C.I.
INDICAZIONI
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Angina instabile refrattaria a terapia medica
Ischemia/infarto del miocardio con PTCA
Sindrome da bassa gittata post-operatoria
Shock cardiogeno dopo infarto del miocardio
Insufficienza cardiaca congestizia
Bridge per trapianto
Difetto settale post-ischemico
Insufficienza mitralica acuta
Aritmie ventricolari perioperatorie
McCarthy P “Temporary circulatory support”CARD.SURG.ADULT 2003
Trattamento delle aritmie
BRADICARDIA
< 60
< 50
< 40 ???
TACHICARDIA CON POLSO PRESENTE