pdta_scompenso_cardiaco_nei_ppoo

Qualità Management System
REGIONE CAMPANIA
ASL Caserta 1
(Dir.Dott.Francesco Testa)
Servizio Controllo di Gestione-ASL Ce1
In collaborazione con
Dirigenti Medici delle UU.OO. di Medicina dei PP.OO.
Istituto Europeo di Management Socio Sanitario
(Firenze)
1
ISO9002
Registration Number TI18056
Prefazione.
Per l’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 la ricerca del continuo miglioramento delle
prestazioni offerte ai propri utenti è un punto cardine.
La nostra ASL puo’ sicuramente contare su una Dirigenza Medica molto avanzata sui temi
della formazione professionale permanente e nella gestione moderna delle cure primarie.
Pertanto la costituzione di un gruppo di lavoro di cui hanno fatto parte direttamente i
dirigenti delle UU.OO. di area medica non ha trovato particolari difficoltà.
Né il personale della ASL coinvolto in questa esperienza ha fatto mai mancare la sua
presenza, il supporto organizzativo e il giusto pungolo allo svolgersi dell’esperienza. A 12
mesi dalla partenza del progetto esprimo la soddisfazione mia e di tutta la dirigenza di
questa Azienda per il lavoro svolto che si concretizza nella pubblicazione di questo terzo
fascicolo in cui vengono rilevati, analizzati e discussi una serie di processi di cura
riguardanti lo scompenso cardiaco.
La conoscenza dei quali ed il confronto con quanto si fa nel resto del mondo per problemi
analoghi costituisce, senza dubbio, fonte di conoscenza e di miglioramento delle proprie
performance.
Da questo processo ne scatutirà un miglioramento delle prestazioni che le nostre UU.OO.
mediche saranno in grado di offrire ai propri utenti contribuendo al raggiungimento di
quell’obiettivo indicato all’inizio di queste righe.
Certi del risultato che questa esperienza può innescare è intenzione precisa della Azienda
continuare a fornire tutto il supporto necessario agli attori di questo processo affinchè lo
stesso prosegua nei prossimi anni con proficui risultati per la salute pubblica.
Il Direttore Generale
Dottor Francesco Testa
2
INTRODUZIONE
L'importanza socio-sanitaria dello scompenso cardiaco, la sua rilevanza epidemiologica, la
sua prognosi ancora oggi sfavorevole, hanno determinato l’esigenza dell’ elaborazione di
linee guida per la terapia di tale patologia da utilizzare nel territorio dell’ASL CE 1.
Pertanto, in collaborazione con i Dirigenti Medici delle UU.OO. mediche dell’ASL CE1 è
stato condotto un monitoraggio del percorso diagnostico-terapeutico di 107 pazienti affetti
da scompenso cardiaco. I dati sono stati elaborati e discussi durante una riunione con i
primari dei presidi ospedalieri partecipanti allo studio e frutto di questo lavoro è stata
l’elaborazione collegiale di linee guida per il trattamento di tale patologia. Queste linee
guida sono raccomandazioni di comportamento per aiutare il medico nelle scelte
terapeutiche più appropriate in specifiche circostanze cliniche. Come tali sono e saranno
sottoposte a future revisioni sulla base del progredire delle conoscenze. Colgo l’occasione
per ringraziare tutti I colleghi che con il loro qualificato e fattivo contributo hanno
collaborato alla stesura di queste linee guida.
Prof. Francesco Rossi
Ordinario di Farmacologia
Dipartimento di Medicina Sperimentale
Seconda Università degli Studi di Napoli
3
Il Gruppo di lavoro
I Tutors:
Dott. Santangelo A.
Dott. Laviscio R
Dott. Fattore P.
I Dirigenti Responsabili delle UU.OO. di Medicina dei PP.OO. di Maddaloni,Marcianise
e Piedimonte Matese,delle UU.OO. di Cardiologia di Marcianise,S.Felice a C. e
Piedimonte e delle UU.OO. di Geriatria ed Ematologia di S.Felice a C
Hanno collaborato:
1. ASL CE1
Tari Michele G.. Dirigente Servizio Controllo Gestione. ASL CE1, responsabile del
Progetto per l’ASL “Razionalizzazione della spesa farmaceutica nei PP.OO: “
Mancino Michele
Giuliano Francesco
2. Dipartimento di Medicina Sperimentale, Sezione di Farmacologia – Facoltà di
Medicina e Chirurgia – II Università degli Studi di Napoli
.Prof.ssa Amelia Filippelli
.Dott.ssa Maria Redenta Vitelli
2. Supporto organizzativo ed elaborazione dati:
1. Servizio Controllo Gestione ASL CE1.
2. Istituto Europeo Management Socio Sanitario (IEMSS). (Firenze)
4
I Dirigenti Medici delle UU.OO. di Medicina dei PP.OO:
1. Apperti Vincenzo
2. Battista Rossano
3. Califano Mariano
4. Cuccaro Giuseppe
5. Colantuoni Enrico
6. Damasco Luigi
7. Dell’Aversana Antonio
8. Di Nuzzi Luigi
9. De Siero Nicola
10. Del Gaudio Laura
11. Di Maria Diego
12. Fattore Placido
13. Giunta Anna
14. Giordano Giuseppe
15. Iervoglini Alfredo
16. Laudano Raffaele
17. Martone Vincenzo
18. Mauro Biagio
19. Medici Giuseppe
20. Pacelli Vincenzo
21. Pagnini David
22. Ponticelli Luigi
23. Pietropaolo Ferdinando
24. Rega Giacinto
25. Serino Emilia
26. Santangelo Antonio
27. Stefanelli Severo
28. Tartaglione Anna
29. Tartaglione Anna
30. Verde Guido
31. Volpe Armando
32. Vitale Francesco
5
Premessa
L’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 ha coordinato uno studio osservazionale sullo
Scompenso Cardiaco al fine di elaborare delle linee guida per la terapia di tale patologia.
A 6 Divisioni Mediche è stato chiesto di monitorare il percorso diagnostico-terapuetico di
pazienti ricoverati per scompenso cardiaco. Sulle schede, collegialmente preparate,
bisognava indicare i dati anamnestici personali (età, sesso, peso corporeo, fumo di
tabacco, consumo di alcool, farmaci assunti nelle ultime 48 ore) e patologici (tosse,
dispnea, cianosi, cardiopalmo, edemi, disturbi della diuresi, gastrointestinali e cerebrali),
unitamente agli elementi diagnostici.
Bisognava, inoltre, riportare la terapia effettuata e la prescrizione alla dimissione.
Sono state raccolte 107 schede la cui elaborazione è di seguito riportata.
6
Progetto ASL 1 (Caserta)
Studio osservazionale sullo scompenso cardiaco nelle UU.OO. di Medicina
Distribuzione per Reparto
N
Casi
(%)
Presidio
Ospedaliero
Divisione
Maddaloni
MEDICINA GENERALE
27
25,2
Marcianise
MEDICINA GENERALE
8
7,5
29
27,1
Piedimonte
MEDICINA GENERALE E
SERV. DI CARDIOLOGIA
Piedimonte
CARDIOLOGIA
10
9,3
San Felice
GERIATRIA
22
20,6
San Felice
CARDIOLOGIA
11
10,3
107
Totale
7
100,0
Distribuzione per reparto
Cardiologia - San Felice
10,3%
Med. Generale Maddaloni
25,2%
Geriatria - San Felice
20,6%
Med. Generale Marcianise
7,5%
Cardiologia - Piedimonte
Matese
9,3%
Med. Gen. E Serv.
Cardiologia - Piedimonte
Matese
27,1%
8
Distribuzione per età e sesso
N
(%)
Età Media
Min.
Max.
SD
Femmine
51
47,7
78
62
99
8
Maschi
56
52,3
75
51
88
7
107
100
76,28
51
99
7,64
Totale
e
Distribuzione per giornate di degenza
Media
Min.
Max.
SD
Cardiologia
8,1
3
14
3,1
Cardiologia P.O. Piedimonte Matese
9,0
2
18
5,6
Geriatria
10,0
3
35
6,7
Medicina Generale
10,0
3
37
6,2
Medicina Generale e Serv. di Cardiologia
7,5
1
13
2,8
Totale
9,06
1
37
5,33
9
Classificazione NYHA (%)
70
57.8
60
50
40
30
25.6
20
14.4
10
2.2
0
I CLASSE
II CLASSE
II-III, III CLASSE
DISTRIBUZIONE DI FREQUENZA
DATI ANAMNESTICI
Tromboembolismo
2,3%
Diabete Mellito
10,9%
Distiroidismo
3,2%
Aritmie
17,8%
Malattie muscolari
0,3%
Ipertensione arteriosa
14,7%
Malattie articolari
5,5%
Malattia coronarica
9,2%
Malattie polmonari
15,8%
Malattia valvolare
7,8%
Dislipidemia
2,9%
Cardiomiop. prim.
2,6%
Obesità
7,2%
10
III – IV, IV CLASSE
DISTRIBUZIONE DI FREQUENZA
SEGNI E SINTOMI CLINICI
Reflusso epatogiugulare
Ascite
Dispnea parossistica
5.6%
0.2%
notturna
Epatomegalia
13.6%
10.8%
Versamento pleurico
3.0%
Astenia
15.0%
Rantoli polmonari
18.5%
Ritmo di galoppo
3.0%
Cardiopalmo
11.7%
Aritmia
13.8%
Disturbi
gastrointestinali
2.1%
Disturbi cerebrali
2.6%
11
SINTOMATOLOGIA
Decubito
No
Si
Si, non
Semiortopnoico
Ortopnoico
N
(%)
2
105
15
71
19
1,9
98,1
14,3
67,6
18,1
N
(%)
76
31
2
22
4
3
71,0
29,0
6,5
71,0
12,9
9,7
N
(%)
16
91
3
30
42
16
15,0
85,0
3,3
33,0
46,2
17,6
Cianosi
No
Si
Non specificata
Lieve
Moderata
Severa
Edemi
No
Si
Si, non
Lievi
Modesti
Colonnari
N validi
Min
Max
Media
SD
Frequenza respiratoria
91
12
40
24,80
6,47
Frequenza cardiaca
105
50
160
95,06
19,7
12
SINTOMATOLOGIA
Dispnea
No
Si
Si, non specificata
A riposo
Dopo modico sforzo
Dopo sforzo intenso
N
2
105
3
39
56
7
(%)
1,9
98,1
1,9
37,1
53,3
6,7
Disturbi della diuresi
N casi
(%)
No
78
72,9
Si
29
27,1
No, non specificata
53
67,9
Si, nicturia
12
22,2
Si, oliguria
32
59,3
Oliguria e nicturia
10
18,5
13
SINTOMATOLOGIA
Tosse
N casi
(%)
No
42
39,3
Si
65
60,7
Si, non specificata
7
10,8
Secca, al pomeriggio
1
1,5
Al mattino e al pomeriggio
1
1,5
Secca, al mattino e pomeriggio
2
3,1
Solo alla sera
1
1,5
Solo secca
1
1,5
Solo di notte
16
24,6
Secca e di notte
2
3,1
Al mattino e di notte
1
1,5
Secca, al mattino e di notte
1
1,5
Di sera e di notte
8
12,3
Solo al mattino
16
24,6
Secca, di sera e di notte
1
1,5
Sempre
2
3,1
Sempre e secca
1
1,5
Secca e al mattino
4
6,2
14
Esami Strumentali
Nr. Schede elaborate
107
Esito
Patologico
Nr.Esami
% Patol.
ECG
106
104
98,11
Rx Torace
101
99
98,02
71
68
95,77
ECG-Holter
6
6
100,00
Spirometria
15
14
93,33
Ecografia Epatica
31
26
83,87
EmogasAnalisi
22
13
59,09
Ecocardiogramma
Ecg
150
EmogasAnalisi
Rx Torace
100
Nr.Esami
50
Esito Patologico
0
Ecografia Epatica
Spirometria
Ecocardiogramma
ECG-Holter
15
Esami Ematochimici
Nr. Schede elaborate
107
Nr.Esami
Elettroliti
Azotemia
Creatininemia
Glicemia
Emocromo
Colesterolemia
Ft3 Ft4 TSH
Pt e PTT
Esito Patologico
102
104
101
100
103
83
15
89
% su Pat.
0
41
16
39
27
3
0
0
0,00
39,42
15,84
39,00
26,21
3,61
0,00
0,00
Eletroliti
150
Pt e PTT
100
Azotemia
50
Nr.Esami
Ft3 Ft4 TSH
0
Creatininemia
Esito Patologico
Colesterolemia
Glicemia
Emocromo
16
Farmaci (in trattamento cronico) utilizzati prima del ricovero
Vie di somministrazione
Warfarin
Ticlopidina
Tiamazolo
Spironolattone
Salmeterolo
Propafenone
Ossitropio bromuro
Nitroglicerina
Nifedipina
Metildigossina
Metformina + Glibenclamide
Lisinopril
Lacidipina
Enalapril + Idroclorotiazide
Enalapril
Doxazosina
Digossina
Clortalidone
Cilazapril
Carvedilolo
Captopril + Idroclorotiazide
Canrenoato potassico
Budesonide
Amlodipina
Amiodarone
Acido acetilsalicilico
inal
os
ret
td
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
N casi
Distribuzione dei farmaci utilizzati prima del ricovero rispetto alla
classe NYHA
Warfarin
Ticlopidina
Tiamazolo
Spironolattone
Salmeterolo
Propafenone
Ossitropio bromuro
Nitroglicerina
Nifedipina
Metildigossina
Metformina +
Lisinopril
Lacidipina
Enalapril + Idroclorotiazide
Enalapril
Doxazosina
Digossina
Clortalidone
Cilazapril
Carvedilolo
Captopril +
Canrenoato potassico
Budesonide
Amlodipina
Amiodarone
Acido acetilsalicilico
II CLASSE
III CLASSE
IV CLASSE
0
2
4
6
8
17
10
12
14
16
18
Farmaci utilizzati durante il ricovero - Vie di somministrazione
Warfarin
Valsartan
Tiamazolo
Spironolattone
Nitroglicerina
Metildigossina
Lisinopril
Insulina
os
p
td
Fosinopril
Eparina calcica
Enalapril
Digossina
Carvedilolo
Canrenoato potassico
Aminofillina
Acido acetilsalicilico
Acenocumarolo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
N casi
PREMESSA
Lo scompenso cardiaco rappresenta attualmente una delle più importanti cause di
morbilità e mortalità nei Paesi industrializzati ed è la più frequente causa di ricovero
ospedaliero per gli individui di età superiore ai 65 anni. Dal Framingham Heart Study (1)
emerge che la prevalenza dell'insufficienza cardiaca cronica sale da 8 casi di scompenso
su 1000 soggetti con età compresa tra 50 e 59 anni, a 66 casi su 1000 soggetti tra 80 e 89
anni. Pertanto, nei paesi industrializzati l'incidenza della patologia è in costante aumento,
anche a causa dell'allungamento della vita media.
Dal punto di vista fisiopatologico, lo scompenso cardiaco è uno stato caratterizzato
dall'incapacita' del cuore di pompare un flusso di sangue adeguato alle necessità
dell’organismo. Ciò produce due conseguenze fondamentali: 1) l’ipoperfusione
periferica, che si manifesta quando la gittata cardiaca è inadeguata alle necessità
metaboliche dell’organismo; 2) la congestione venosa, che risulta dal tentativo
dell’organismo di mantenere una gittata cardiaca adeguata sfruttando la riserva di
precarico, cioè aumentando il riempimento dei ventricoli in diastole.
Ipoperfusione e congestione sono le due vie ultime comuni attraverso cui si manifesta lo
scompenso cardiaco e ne spiegano tutti i sintomi e segni clinici.
18
CAUSE DELLO SCOMPENSO CARDIACO
1. CARDIOPATIA ISCHEMICA
2. CARDIOPATIA IPERTENSIVA
3. CARDIOMIOPATIE
- Dilatativa
- Ipertrofica/ostruttiva
- Restrittiva (amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosi)
- Obliterativa
4. CARDIOPATIE VALVOLARI E CONGENITE
- Malattie della valvola mitrale
- Malattie della valvola aortica
- Difetto del setto interatriale, difetto del setto interventricolare
5. ARITMIE
- Tachicardia
- Bradicardia (blocco cardiaco completo, malattia del nodo del seno)
- Perdita della funzione atriale (ad esempio: fibrillazione atriale)
6. MALATTIE DEL PERICARDIO
- Pericardite costrittiva
- Versamento pericardico
7. SCOMPENSO AD ALTA GITTATA
- ipertiroidismo
- malattia di Paget
- beri-beri
- anemia
- fistola artero-venosa
8. SCOMPENSO CARDIACO DESTRO PRIMITIVO
- Ipertensione
arteriosa polmonare (ad esempio: embolia polmonare, cuore
polmonare)
- Insufficienza tricuspidale
9. ALCOL E FARMACI
- Alcol
- Farmaci cardiodepressori (β-bloccanti, Ca2+-antagonisti)
La malattia coronarica costituisce la causa più frequente di scompenso cardiaco (Fig. 1)
e i fattori di rischio per la malattia coronarica, quali il fumo di sigaretta e il diabete mellito,
costituiscono dei marcatori di rischio per la comparsa dello scompenso cardiaco. Tuttavia,
il peso corporeo ed un elevato rapporto tra colesterolemia totale e livello di colesterolo
HDL sono fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo dello scompenso.
19
L’ipertensione arteriosa predispone allo sviluppo di scompenso cardiaco attraverso
diversi meccanismi anatomopatologici quali: a) l’ipertrofia ventricolare sinistra che
determina una disfunzione diastolica e sistolica; b) l’aumento del rischio di infarto
miocardico e lo sviluppo di aritmie atriali e ventricolari. La diagnosi ecografica di ipertrofia
ventricolare sinistra è fortemente correlata alla comparsa di scompenso cardiaco, dal
momento che si associa ad un aumento di 14 volte del rischio di scompenso nei soggetti
di età pari o superiore ai 65 anni.
Fig.1 – Principali cause di scompenso cardiaco
Cardiomiopatia dilatativa
Cause
-
familiare
virus, rickettsie, batteri, micobatteri, miceti, parassiti
alcol
farmaci cardiotossici (adriamicina, doxorubicina, zidovudina)
cocaina
metalli (cobalto, mercurio, piombo)
patologie da carenze nutrizionali (beriberi, kwashiorkor, pellagra)
patologie endocrine (mixedema, tireotossicosi, acromegalia, feocromocitoma)
cardiomiopatia postpartum
collagenopatie
malattie del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia,
poliarterite nodosa)
patologie neuromuscolari (distrofia muscolare di Duchenne, distrofia miotonica)
idiomatica
20
L’anomalia principale è costituita dalla dilatazione del ventricolo sinistro, con o senza
una concomitante dilatazione del ventricolo destro. Le cellule miocardiche sono
ipertrofiche e presentano dimensioni fra loro molto variabili. Si ha, inoltre, un aumento
della fibrosi extracellulare. La dilatazione delle camere cardiache può essere associata
alla comparsa di aritmie sopra ventricolari o ventricolari e la dilatazione dei ventricoli
determina la comparsa di un’insufficienza valvolare mitralica e tricuspidalica di
carattere “funzionale”.
Cardiomiopatia ipertrofica
E` caratterizzata da anomalie delle fibre muscolari e – nella sua forma classica –
comporta un’ipertrofia settale asimmetrica, che può essere associata ad un’ostruzione
del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (cardiomiopatia ipertrofica ed ostruttiva).
Esistono altre forme di cardiomiopatia ipertrofica: 1) l’ipertrofia apicale (soprattutto in
Giappone) e l’ipertrofia simmetrica del ventricolo sinistro (in tali casi la distinzione
ecocardiografica fra questo tipo di cardiomiopatia e la cardiopatia ipertensiva può non
essere chiara). Tali anomalie comportano una ridotta distensibilità (compliance) del
ventricolo sinistro, con elevati valori di pressione telediastolica. E`, inoltre, comune
l’associazione con aritmie sopraventricolari e ventricolari (queste ultime possono
essere causa di morte improvvisa). In tali pazienti, la presenza di un’insufficienza
mitralica può contribuire all’insorgenza di scompenso cardiaco.
Cardiomiopatia restrittiva e obliterativa
E` caratterizzata da un ventricolo rigido e poco distensibile che non si presenta
ingrandito in maniera significativa, ma manifesta anomalie della funzione diastolica
(rilasciamento) che ne limitano il riempimento.
Valvulopatie
L’insufficienza mitralica e la stenosi aortica costituiscono le cause più comuni di
scompenso cardiaco secondario ad una patologia valvolare. L’insufficienza mitralica e
l’insufficienza aortica comportano un sovraccarico di volume (aumento del precarico),
diversamente dalla stenosi aortica, che causa un sovraccarico di pressione (aumento
del postcarico).
Aritmie
Tachiaritmie
-
Riducono il tempo di riempimento diastolico del ventricolo
Aumentano il carico di lavoro del ventricolo ed il fabbisogno miocardico di ossigeno,
precipitando l’ischemia
Se sono croniche, con scarso controllo della frequenza cardiaca, possono
provocare una dilatazione ventricolare e un danno della funzione ventricolare
“cardiomiopatia indotta dalla tachicardia”.
→
Bradiaritmie
In presenza di una cardiopatia organica, il cuore ha una limitata capacità di aumentare
in maniera compensatoria il volume di eiezione e quindi la gittata cardiaca è ridotta.
21
Anomalie del sincronismo di contrazione atrioventricolare
-
-
La perdita della sistole atriale comporta l’assenza della fase di riempimento
ventricolare attivo e ciò determina la riduzione della gittata cardiaca e l’aumento
delle pressioni atriali (caso della fibrillazione atriale).
La dissociazione fra l’attività atriale e l’attività ventricolare provoca un danno della
fase di riempimento diastolico dei ventricoli, soprattutto in presenza di una
tachicardia (caso della tachicardia ventricolare).
Fattori predisponesti ad aritmie ventricolari
-
Ischemia coronarica continua o recidivante
Recidiva di infarto miocardico
Ipokaliemia ed iperkaliemia
Ipomagnesiemia
Farmaci psicoattivi (es. antidepressivi triciclici)
Digossina (rischio di intossicazione)
Farmaci antiaritmici che possono risultare cardioinibitori (effetto isotropo negativo) e
proaritmici
FISIOPATOLOGIA
Lo scompenso cardiaco è una patologia multisistemica, caratterizzata da anomalie del
miocardio e della funzione renale, da una condizione di iperattività del sistema nervoso
simpatico e da un complesso pattern di risposte neurormonali (Fig. 2).
La diminuzione dell’output cardiaco, infatti, determina:
1.
attivazione del sistema nervoso autonomo con il rilascio di catecolamine, con
conseguente stimolazione inotropa, cronotropa e dromotropa positive e azione
vasocostrittrice sulle arterie (Fig. 3) (2);
2. ridotta perfusione renale con attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone
(RAA); aumenta così la ritenzione di sodio e di liquidi fino all’edema, in quanto questi
sistemi ormonali sono naturalmente finalizzati ad un intervento limitato nel tempo; la
disfunzione miocardica ne determina invece una attivazione protratta, con conseguente
sbilanciamento del sistema emodinamico (formazione di edemi perimalleolari
improntabili) (Fig. 4).
22
Fig.2 – Principali meccanismi fisiopatologici coinvolti nello scompenso
cardiaco.
23
Ridotta funzione ventricolare / danno miocardico
(ad esempio, infarto miocardico, cardiomiopatia dilatativa)
Scompenso cardiaco
Riduzione del volume di eiezione e della gittata cardiaca
Risposte neurormonali
attivazione del
simpatico
-
sistema renina – angiotensina - aldosterone
vasocostrizione: aumento del tono simpatico, dell’angiotensina II e
dell’endotelina, riduzione del rilascio di ossido nitrico
ritenzione di sodio e di liquidi: aumento della vasopressina e dell’aldosterone
- ulteriore sovraccarico sulla parete ventricolare e dilatazione (rimodellamento), con
conseguente peggioramento della funzione ventricolare
Fig. 3 - Meccanismi neurormonali e compensatori nello scompenso cardiaco
Fegato
Vasi
Cervello
substrato della renina (angiotensinogeno)
renina (rene)
angiotensina I
enzima convertente l’angiotensina
(polmoni e sistema circolatorio)
angiotensina II
vasocostrizione
rilascio di aldosterone
aumento dell’attività
simpatica
ritenzione di sali e acqua
24
Fig. 4 - Asse renina – angiotensina nello scompenso cardiaco
Infarto miocardico
Riduzione della funzione sistolica
aumento del volume e della pressione
in telediastole del ventricolo sinistro
Attivazione
neurormonale
aumento dello stress di parete
segmenti non infartuati:
ipertrofia distrettuale
segmenti infartuati:
espansione dell’infarto
aumento della
gittata cardiaca
scompenso cardiaco
MORTE
Fig. 5 - Meccanismo del rimodellamento ventricolare nell’infarto miocardico
25
Danno miocardico
Attivazione del sistema nervoso simpatico
sistema
renina – angiotensina
vasocostrizione
ritenzione di liquidi
aumento della frequenza
e della contrattilità cardiaca
aumento dello stress
di parete
ipertrofia
miocardia
cardiotossicità
diretta
danno ai miociti
aumento del
fabbisogno
miocardico di O2
riduzione della contrattilità
Fig. 6 – Danno miocardio
Nello scompenso cardiaco, il sistema nervoso simpatico viene attivato in seguito al
reclutamento dei barocettori a bassa e ad alta pressione; in tal modo si genera un
precoce meccanismo di compenso atto a fornire un supporto inotropo e a mantenere la
gittata cardiaca. Il precoce aumento dell’attività simpatica viene rilevato a livello cardiaco e
sembra precedere l’aumento delle efferenze simpatiche a livello della muscolatura
scheletrica e dei reni che si verifica nello scompenso cardiaco avanzato. La stimolazione
simpatica cronica, tuttavia, provoca un ulteriore deterioramento della funzione cardiaca;
infatti, sono attivati il sistema renina – angiotensina – aldosterone ed altri sistemi
neurormonali con alcuni fondamentali effetti: 1) aumento del tono arterioso e venoso (con
conseguente aumento del postcarico e precarico); 2) aumento della concentrazione
plasmatica di noradrenalina; 3) progressiva ritenzione di sali e liquidi e comparsa di
edema. L’eccessiva attivazione simpatica favorisce anche l’apoptosi dei cardiomiociti,
l’ipertrofia e i fenomeni di necrosi focale (Fig.5, 6).
A lungo termine, si riduce la capacità del miocardio di rispondere a concentrazioni
cronicamente elevate di catecolamine a causa della down-regulation dei β-recettori,
sebbene ciò si debba anche associare ad una disfunzione dei barocettori e ad un ulteriore
aumento dell’attività simpatica. Infatti, nello scompenso cardiaco cronico sono ben
documentate anomalie della funzione barorecettoriale associate ad una riduzione del tono
parasimpatico, che provoca alterazioni della modulazione autonomica del nodo del seno.
Inoltre, è stata rilevata una riduzione della variabilità della frequenza cardiaca (HRV, Heart
Rate Variability), in conseguenza della ridotta modulazione vagale e della predominante
modulazione simpatica del nodo del seno. Tale parametro può costituire un marcatore di
prognosi nel paziente con scompenso cardiaco cronico.
26
Effetti dei peptici natriuretici
Lo stiramento o l’aumento di volume delle camere cardiache provoca il rilascio di peptidi
natriuretici:
Peptide natriuretico atriale
Peptide natriuretico atriale
N-terminale
Peptide natriuretico
cerebrale
Vasodilatazione
Fig. 7 - Effetti dei peptici natriuretici
I peptidi natriuretici atriale e cerebrale aumentano in risposta al sovraccarico di
pressione del cuore ed agiscono come antagonisti fisiologici degli effetti dell’angiotensina
II sul tono vasale, sulla secrezione di aldosterone e sul riassorbimento di sodio a livello dei
tubuli renali. Dal momento che nello scompenso aumentano i livelli in circolo di tali
mediatori, le loro potenzialità diagnostiche e terapeutiche stanno suscitando molto
interesse. In particolare, i peptici natriuretici potrebbero essere utilizzati in futuro per
differenziare i soggetti in cui è estremamente improbabile la presenza di uno scompenso
cardiaco da quelli in cui la probabilità di uno scompenso cardiaco è invece elevata. Al
momento attuale, tuttavia, ci sono evidenze conflittuali circa l’utilizzo delle concentrazioni
ematiche dei peptici natriuretici per l’identificazione di una importante disfunzione sistolica
del ventricolo sinistro e l’utilizzo di tali marcatori nella pratica clinica di routine è ancora
limitato. Dal punto di vista terapeutico, si potrebbero utilizzare agenti in grado di inibire gli
enzimi che metabolizzano il peptide natriuretico atriale (endopeptidasi neutre) o agonisti
non peptidici dei recettori A e B (Fig. 7).
Nello scompenso cardiaco grave aumentano anche le concentrazioni di ormone
antidiuretico; è stato evidenziato che nei pazienti sottoposti a terapia diuretica, sono
presenti elevate concentrazioni di questo ormone e ciò può contribuire alla comparsa di
iponatremia.
E`, inoltre, importante sottolineare che nello scompenso la concentrazione plasmatica di
endotelina – 1 aumenta in maniera direttamente proporzionale alla gravità della malattia
ed è correlata con alcuni indici diretti di gravità dello scompenso, quali la pressione di
incuneamento dei capillari polmonari (wedge pressure), la necessità di ricovero
ospedaliero e la morte. Pertanto, a causa delle proprietà vasocostrittrici di tale mediatore,
stano suscitando molto interesse gli antagonisti recettoriali che potrebbero essere utilizzati
come agenti cardioprotettori in grado di inibire i fenomeni di rimodellamento vascolare e
miocardico mediati dall’endotelina.
Altri meccanismi ormonali:
-
L’attivazione della cascata dell’acido arachidonico provoca un aumento delle
concentrazioni plasmatiche di prostaglandine (PGE2 e PGI2), che proteggono la
27
-
-
microcircolazione glomerulare nelle fasi di vasocostrizione del circolo renale e
consentono il mantenimento di una normale filtrazione glomerulare mediante la
vasodilatazione delle arteriose afferenti al glomerulo.
L’attivazione del sistema callicreina – chinina comporta la sintesi di bradichinina,
che a sua volta provoca sia natriuresi che vasodilatazione e stimola la produzione
delle prostaglandine.
Nei pazienti con scompenso cardiaco cronico ormai cachettici sono state riscontrate
elevate concentrazioni di una citochina, il tumor necrosis factor (TNFα
α) che pare
sia anche coinvolto nello sviluppo di alterazioni dell’endotelio.
Fase post – infarto miocardio:
-
-
Nell’immediato post-infarto, la concentrazione plasmatica di noradrenalina ha valore
prognostico in quanto precede le successive modificazioni del volume ventricolare
sinistro.
E` stato dimostrato che anche i peptici natriuretici predicono la prognosi dopo un
infarto miocardico, sebbene non sia chiaro se il loro valore predittivo sia additivo
rispetto a quello degli indici di funzione ventricolare.
Disfunzione diastolica
Gli indici di disfunzione diastolica possono essere ottenuti in maniera non invasiva,
mediante l’ecocardiografia – Doppler, o in maniera invasiva, mediante il cateterismo
cardiaco e la misurazione delle variazioni della pressione nel ventricolo sinistro. Non è
stato stabilito quale sia l’indice più accurato di disfunzione diastolica del ventricolo sinistro,
ma il profilo Doppler della velocità del flusso transmitralico è probabilmente quello
utilizzato più diffusamente.
28
SINTOMI E SEGNI DELLO SCOMPENSO CARDIACO
NELL’ADULTO
SINTOMI
•
•
•
•
•
•
•
•
Tosse non produttiva da sforzo o notturna (equivalente della dispnea e
dell’ortopnea)
Ridotta tolleranza allo sforzo
Dispnea da sforzo, a riposo, ortopnea, dispnea parossistica notturna
Astenia
Nicturia
Oliguria
Sintomi cerebrali/psichici: confusione mentale, ansia, agitazione, insonnia,
cefalea, disorientamento, delirio, incubi notturni.
Disturbi gastrointestinali: nausea, senso di pienezza postprandiale,
costipazione, anoressia, dolore addominale per distensione della glissoniana.
SEGNI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Iperattivazione adrenergica: cute pallida, fredda, sudata, cianosi periferica,
diaforesi.
Subittero e nelle fasi più avanzate ittero conclamato
Rantoli polmonari per lo più bilaterali
Epatomegalia congestizia, a volte dolente alla palpazione
Ipertensione venosa giugulare
Reflusso epato-giugulare
Edemi declivi, sino all’anasarca
Versamento pleurico
Ascite
Tachicardia
Respiro periodico
Cachessia cardiaca
Reperti cardiaci: itto ampio e dislocato; primo tono ridotto, S3,S4 sinistro;
secondo tono aumentato o paradosso (BBsx); soffi sistolici (mitralico e
tricuspidale).
Polso rapido, debole, filiforme e nei casi più gravi alternante.
Diminuzione della pressione differenziale
29
Classificazione NYHA
Classe
Caratteristiche
I
Nessuna limitazione dell’ attività fisica nonostante la presenza
di cardiopatia: l’esercizio fisico ordinario non causa fatica,
STATO DI
dispnea o palpitazione. Si può sospettare tale condizione solo
ASINTOMATICITA` nel caso di un’anamnesi positiva per cardiopatia, confermata
da esami diagnostici appropriati (es. ecocardiogramma).
II
SCOMPENSO
LIEVE
III
Lieve limitazione dell’attività fisica: le consuete attività
quotidiane provocano fatica, dispnea o palpitazione. I pazienti
appartenenti a questo gruppo possono continuare a svolgere
un’attività lavorativa quasi normale.
Marcata limitazione dell’attività fisica: c’è marcata difficoltà ad
effettuare le normali attività quotidiane.
SCOMPENSO
MODERATO
IV
SCOMPENSO
GRAVE
Impossibilità a sostenere una qualunque attività fisica,
neanche con minimo sforzo; i pazienti si presentano dispnoici
a riposo e sono costretti all’allettamento.
Condizioni che possono precipitare uno scompenso cardiaco congestizio
-
Aritmie (soprattutto fibrillazione atriale)
Infezioni (soprattutto polmonite)
Infarto miocardico acuto
Angina pectoris o ischemia miocardica recidivante
Anemia
Abuso di alcol
Cause iatrogene (es. Infusione di liquidi nel post operatorio o somministrazione di
steroidi o di farmaci antiinfiammatori non steroidei)
Ridotta aderenza al regime terapeutico (soprattutto nella terapia antiipertensiva)
Patologia tiroidea (es. tireotossicosi)
Embolia polmonare
Gravidanza
30
Complicanze dello scompenso cardiaco
Aritmiche: fibrillazione atriale, aritmie ventricolari (tachicardia ventricolare, fibrillazione
ventricolare), bradiaritmie
Tromboemboliche: ictus, embolie periferiche, trombosi venosa profonda, embolia
polmonare
Gastrointestinali: congestione epatica e disfunzione epatica, malassorbimento
Muscoloscheletriche: perdita di massa muscolare
Respiratorie: congestione polmonare, debolezza dei muscoli respiratori, ipertensione
polmonare (rara)
Prognosi
Sia la morbilità che la mortalità per tutti i gradi di scompenso cardiaco cronico sintomatico
sono elevate, con una mortalità a distanza di un anno del 20-30% nello scompenso
cardiaco lieve o moderato e superiore al 50% nello scompenso grave.
Questi dati di prognosi si riferiscono ai pazienti con scompenso cardiaco sistolico, in
quanto la storia naturale della disfunzione diastolica è meno ben definita.
Alcuni predittori di prognosi infausta nello scompenso cardiaco cronico sono:
-
Elevata classe funzionale NYHA
Ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro
Ridotto consumo di ossigeno al picco di esercizio fisico massimale (% del valore
previsto)
Terzo tono
Elevata pressione di incuneamento dei capillari (wedge pressure)
Ridotto indice cardiaco
Diabete mellito
Ridotta natriemia
Aumentate concentrazioni plasmatiche di catecolamine e di peptide natriuretico
ESAMI DIAGNOSTICI da prescrivere in caso di sospetto di scompenso cardiaco
Esami iniziali:
-
Radiografia del torace
Elettrocardiogramma
Ecocardiogramma color – Doppler
Esami ematologici
Esami sierologici (compresi gli indici di funzionalità renale, la glicemia, gli indici
della funzione epatica e della funzione tiroidea)
Enzimi cardiaci (se si sospetta un infarto miocardico recente)
31
Altri esami:
-
Test di imaging scintigrafici
Test cardiopolmonare da sforzo
Cateterismo cardiaco
Biopsia endomiocardica (per esempio nel sospetto di miocardite)
Valore dell’elettrocardiografia nella diagnosi di scompenso dovuto a disfunzione
sistolica del ventricolo sinistro
- Sensibilità
94%
- Specificità
61%
- Potere predittivo positivo
35%
- Potere predittivo negativo
98%
Sono definite anomalie elettrocardiografiche la fibrillazione atriale, l’evidenza di un
pregresso infarto miocardico, l’ipertrofia ventricolare sinistra, il blocco di branca e la
deviazione assiale sinistra.
In quali pazienti va eseguito un ecocardiogramma ?
-
In quasi tutti i pazienti con sintomi e segni di scompenso cardiaco
Nei pazienti con sintomatologia dispnoica associata a un soffio cardiaco
rilevato all’esame obiettivo
Nei pazienti con dispnea associata a fibrillazione atriale
Nei pazienti ad “alto rischio” di disfunzione ventricolare sinistra; ad esempio,
pazienti con infarto miocardico anteriore, ipertensione arteriosa scarsamente
controllata o aritmie.
L’ecocardiografia come guida al trattamento
-
Identificazione di una riduzione della funzione sistolica per decidere se
instaurare una terapia con ACE-inibitori
Identificazione di una disfunzione diastolica o di una disfunzione
prevalentemente a carico del ventricolo destro
Identificazione e valutazione delle valvulopatie
Valutazione del rischio embolico (grave disfunzione ventricolare sinistra con
trombosi parietale)
Sono necessari ulteriori studi per stabilire quali sono le metodiche più convenienti e
migliori dal punto di vista del bilancio costo – efficacia nell’identificazione dei pazienti con
scompenso cardiaco e con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica.
32
Gli esami diagnostici da stress comportano l’utilizzo di un esercizio fisico graduale o
l’infusione di agenti farmacologici quali adenosina, dipiridamolo e dobutamina.
L’ecocardiografia da stress sta emergendo come un’utile metodica per la valutazione
dell’ischemia miocardia reversibile nei pazienti con coronaropatia.
L’angiografia coronarica è essenziale per una valutazione accurata delle arterie
coronariche.
Test da sforzo cardiopolmonare
La tolleranza all’esercizio fisico è ridotta nei pazienti con scompenso cardiaco,
indipendentemente dalla metodica con cui essa si valuta. Pertanto, il consumo massimo di
O2 e la produzione di CO2 sono correlate con la gravità dello scompenso cardiaco.
Durante l’esercizio fisico si possono ottenere misurazioni fisiologiche relative alla funzione
respiratoria; la maggior parte dei centri per il trapianto cardiaco utilizza i dati ottenuti
durante il test da sforzo cardiopolmonare per selezionare i pazienti idonei al trapianto.
Le metodiche di valutazione della tolleranza allo sforzo comprendono: 1) il test
ergometrico al treadmill; 2) il test ergometrico con cicloergometro; 3) il test del cammino
(six minute walking test); 4) misurazioni “pedometriche” (misurazioni, mediante appositi
dispositivi, della capacità di cammino a piedi).
Il test da sforzo non viene eseguito di routine in tutti i pazienti con scompenso cardiaco
congestizio, ma può essere utile per identificare un’ischemia residua di una certa entità,
indicando così l’opportunità di eseguire esami diagnostici più dettagliati.
33
TERAPIA
OBIETTIVI
•
•
Insufficienza cardiaca paucisintomatica
1. Impedire o rallentare la progressione della malattia
2. Prolungare la sopravvivenza
Scompenso cardiaco grave
1.
2.
3.
4.
5.
Ridurre i sintomi
Mantenere la per fusione e la funzione di organo
Eliminare la congestione venosa polmonare e sistemica
Contrastare l’ipertensione polmonare
Portare il paziente nelle migliori condizioni generali possibili all’eventuale
trapianto o a soluzioni chirurgiche alternative
Procedimenti non farmacologici per il trattamento dello scompenso cardiaco
Adesione del paziente al trattamento: dare spiegazioni chiare e attente circa la
patologia, le terapie e l’importanza della collaborazione da parte del paziente (Fig. 8).
Regime dietetico: raccomandare un’alimentazione adeguata e, nei pazienti obesi, il calo
ponderale.
Sale: istruire i pazienti a evitare i cibi ad elevato contenuto di sale e a non aggiungere sale
alle pietanze (in particolare, nei casi di scompenso cardiaco grave)
Liquidi: raccomandare ai pazienti che presentano un sovraccarico di liquidi e a quelli con
scompenso cardiaco congestizio grave di ridurre l’assunzione di liquidi.
Alcol: consigliare un consumo di alcol moderato (raccomandare l’astinenza assoluta ai
pazienti con cardiomiopatia alcolica)
Fumo: raccomandare l’astensione dal fumo (effetti sfavorevoli sulla coronaropatia, effetti
emodinamici negativi)
Esercizio fisico: incoraggiare la pratica di un’attività fisica su base regolare
Vaccini: discutere con i pazienti l’opportunità della vaccinazione antinfluenzale ed
antipneumococcica.
34
Misurazione quotidiana del peso corporeo
Autogestione della terapia diuretica
strategie terapeutiche che dipendono in prima persona dal paziente
adesione alla terapia farmacologica
esercizio fisico su base regolare
Fig. 8 - Strategie terapeutiche che dipendono in prima persona dal paziente nello
scompenso cardiaco
Effetti protettivi dell’esercizio fisico nello scompenso cardiaco
Effetti positivi su:
-
Apparato muscolo-scheletrico
Funzione autonomica
Funzione endoteliale
Funzione neurormonale
Sensibilità all’insulina
Scompenso cardiaco e postmenopausa
Dati tratti da studi osservazionali indicano che la terapia ormonale sostitutiva riduce il
rischio di eventi coronarici nelle donne in postmenopausa. Tuttavia, esistono solo dati
prospettici limitati in favore dell’utilizzo di tale terapia. Nonostante ciò, nelle donne in
postmenopausa che assumono la terapia ormonale sostitutiva, aumenta il rischio di
trombosi venose, che può esacerbare il rischio associato allo scompenso cardiaco.
Supporto sociale e comunitario
Per i pazienti con scompenso cardiaco più anziani o che presentano restrizioni funzionali,
risultano particolarmente importanti i servizi sociali e le organizzazioni di supporto; essi
possono essere d’aiuto per migliorare la qualità della vita e ridurre la frequenza dei rientri
ospedalieri.
Trattamento della cachessia nello scompenso cardiaco
-
Modificare l’entità e la frequenza dei pasti
Mettere a punto un regime dietetico con un apporto energetico più elevato
35
-
Raccomandare l’assunzione di supplementi di: 1) vitamine idrosolubili (vengono
perse con l’elevata diuresi); 2) vitamine liposolubili (sono ridotte in conseguenza di
un ridotto assorbimento); 3) oli di pesce.
Cibi pronti di comune consumo con elevato contenuto di sodio
-
Formaggi
Salumi
Patate fritte, arachidi salate
Latte e cioccolato bianco
Zuppa e verdure in scatola
Prosciutto, pancetta, carne (per esempio, manzo in scatola)
Pesce in scatola (per esempio, sardine, salmone, tonno)
Pesce affumicato
I cibi freschi, come frutta, verdura, uova e pesce hanno un contenuto di sodio
relativamente basso.
Ruolo della chirurgia nello scompenso cardiaco
Tipo di chirurgia
Rivascolarizzazione miocardica (PTCA,
CABC)
Sostituzione (o riparazione) valvolare
Impianto di pacemaker o di defibrillatore
Trapianto cardiaco
Impianto di dispositivi di supporto della
funzione ventricolare
Indicazione
Angina, ischemia reversibile (miocardio
ibernato)
Valvulopatia significativa (stenosi aortica,
insufficienza mitralica)
Bradiaritmie; aritmie ventricolari resistenti
alla terapia farmacologica
Scompenso cardiaco terminale
Supporto ventricolare a breve termine (per
esempio in attesa di trapianto)
36
Terapia dello scompenso cardiaco cronico
Farmaci
Impiegabili per 4 distinte strategie di intervento sulla fisiolopatologia dello
scompenso cardiaco.
1.
2.
3.
4.
Terapia diuretica
Terapia isotropa positiva
Terapia vasodilatatrice
Terapia antineurormonale
Terapia diuretica
- Scompenso cardiaco acuto
- Scompenso cardiaco cronico
Terapia inotropa positiva
- Glucosidi digitatici nello scompenso cardiaco acuto e nello
scompenso cardiaco cronico
- Inibitori delle fosfodiesterasi nello scompenso cardiaco acuto
Terapia vasodilatatrice
Riduzione del precarico e del postcarico
Terapia antineurormonale
- ACE-inibitori
- β-bloccanti
- AT II antagonisti
37
TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO
Per ottenere il miglioramento dei sintomi:
-
DIURETICI
DIGOSSINA
ACE-INIBITORI
Per ottenere un aumento della sopravvivenza:
-
ACE-INIBITORI
β-BLOCCANTI (per esempio carvedilolo, bisoprololo)
NITRATI per via orale + IDRALAZINA
SPIRONOLATTONE
DIURETICI
In generale, la terapia diuretica (3) va iniziata a basse dosi, incrementando via via il
dosaggio in base alla risposta clinica. Tuttavia, esistono dei rischi sia se si utilizzano
dosaggi eccessivamente contenuti sia eccessivamente elevati di diuretici. E` necessario,
quindi, rivedere costantemente la dose prescritta.
Meccanismo d’azione
Attivazione neurormonale, sistema renina-angiotensina
Attivazione del sistema adrenergico
Diuretici dell’ansa
-
Escrezione del sodio (ansa)
Vasodilatazione per rilascio delle prostaglandine
Curva dose-risposta lineare
Dosaggio:
FUROSEMIDE
Dose iniziale: 12,5-50 mg/die
Dose massima: 250 mg×
×2/die
BUMETANIDE
Dose iniziale: 0,5-1 mg/die
Dose massima: 10 mg/die
38
ACIDO ETACRINICO
Dose iniziale: 50 mg/die
Dose massima: 200 mg×
×2/die
Tiazidici
-
Escrezione del sodio (tubulo contorto prossimale e distale)
In associazione con i diuretici dell’ansa
Curva dose-risposta a plateau
IDROCLOROTIAZIDE
Dose iniziale: 25 mg/die
Dose massima: 50 mg/die
Antialdosteronici
SPIRONOLATTONE
Dose= ≥25 mg/die (STUDIO RALES)
Viene utilizzato nello scompenso di classe II-IV NYHA con EF Vsx ≤35% e in
aggiunta ad ACE-inibitori e terapia convenzionale con creatinina <2,5 mg% e
kaliemia <5mmol/L
Riduzione della mortalità per scompenso cardiaco del 28,4%;
Riduzione della morte improvvisa per scompenso cardiaco del 25,5%;
Riduzione della frequenza dei
scompenso cardiaco del 30%;
ricoveri
ospedalieri
per
aggravamentodello
Riduzione ESCAPE (via alternativa di sintesi dell’angiotensina II)per blocco della
chinasi
Raccomandazioni per un uso corretto dei diuretici nello scompenso cardiaco in fase
avanzata
-
Ottimizzare il dosaggio dei diuretici
Prendere in considerazione l’associazione di un diuretico dell’ansa con un
diuretico tiazidico (o simil – tiazidico)
Prendere in considerazione l’associazione dello spironolattone (a basse dosi) con
un ACE-inibitore, a patto che non vi sia evidenza di iperkaliemia
Somministrare i diuretici dell’ansa per via endovenosa (in boli ripetuti o in infusione
continua)
39
I due principali diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone) hanno
una debole azione diuretica, se utilizzati in monoterapia.
ACE-inibitori
Linee guida per l’uso degli ACE-inibitori
-
-
Sospendere i supplementi di potassio e i diuretici risparmiatori di potassio
Sospendere (o ridurre) i diuretici nelle 24 ore precedenti la somministrazione della
prima dose
Iniziare con basse dosi (per esempio: 6,25 mg di captopril due volte al giorno; 2,5
mg di enalapril una volta al giorno; 2,5 mg di lisinopril una volta al giorno)
Rivedere il paziente dopo 1-2 settimane per rivalutare i sintomi, la pressione
arteriosa, la funzione renale e gli elettroliti sierici
Aumentare il dosaggio, a meno che non si riscontri un aumento della creatininemia
(oltre 200 µmol/litro) o della kaliemia (oltre 5 mmol/litro)
Aumentare progressivamente il dosaggio fino alla dose massima tollerata,
ricontrollando la pressione arteriosa, la funzione renale e gli elettroliti sierici ad ogni
successivo incremento della dose
Per i pazienti ad alto rischio, bisogna prendere in considerazione il ricovero
ospedaliero prima di iniziare il trattamento
Meccanismo d’azione degli ACE-inibitori
⇒ Gli ACE-inibitori inibiscono la sintesi di angiotensina II (potente vasocostrittore
e fattore di crescita) e aumentano la concentrazione di bradichinina (dotata di
proprietà vasodilatatrici) inibendone la degradazione. La bradichinina, inoltre,
stimola il rilascio di ossido nitrico e della prostaciclina; ciò può contribuire agli
effetti emodinamici positivi degli ACE-inibitori. Tuttavia, essa è responsabile
anche di alcuni effetti collaterali deli ACE-inibitori quali la tosse secca,
l’ipotensione e l’angioedema.
⇒ Gli ACE- inibitori riducono l’attività del sistema nervoso simpatico, in quanto
l’angiotensina II promuove il rilascio di noradrenalina e ne inibisce
l’assorbimento (reuptake). Inoltre, i farmaci di questa classe provocano un
aumento della densità dei β-recettori (attraverso un meccanismo di upregulation), migliorano la variabilità della frequenza cardiaca, la funzione dei
barocettori e la funzione autonomica (compreso il tono vagale)
40
Disfunzione ventricolare sinistra asintomatica
Lo studio SOLVD-P (Studies of Left Ventricular Dysfunction Prevention trial) ha
confermato gli effetti positivi degli ACE-inibitori nella disfunzione sistolica del ventricolo
sinistro asintomatica; in questo studio, l’enalapril ha ridotto la comparsa di scompenso
cardiaco e i ricoveri ospedalieri correlati a tale patologia (4).
Disfunzione ventricolare post-ischemica
Studi clinici su larga scala randomizzati e controllati con placebo quali i trial AIRE (Acute
Infarction ramipril Efficacy) (5), SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) e TRACE
(Trandolapril Cardiac Evaluation) hanno dimostrato una riduzione della mortalità nei
pazienti con ridotta funzione sistolica dopo un infarto miocardico, indipendentemente dai
sintomi.
ACE-inibitori: categorie di pazienti ad alto rischio, per i quali è necessario il
ricovero ospedaliero prima di iniziare il trattamento
-
Scompenso cardiaco grave (classe NYHA IV) o scompenso cardiaco cronico
riacutizzato
Ridotti valori di pressione arteriosa sistolica (< 100mgHg)
Presenza di tachicardia a riposo (Fc >100b/min)
Natremia ridotta (< 130mmol/litro)
Terapia con altro farmaco vasodilatatore
Broncopneumopatia cronica ostruttiva grave con conseguente cardiopatia (cuore
polmonare).
Dosaggi di ACE – inibitori utilizzati in studi controllati di ampie dimensioni
x
Studio
ACE-inibitore
Dose target (mg)
CONSENSUS
V-HeFT II
SOLVD
SAVE
Enalapril
Enalapril
Enalapril
Captopril
20x
10x
10x
50xx
= due volte al giorno;
xx
= tre volte al giorno;
41
Dose medica
giornaliera (mg)
18.4
15.0
16.6
ND
ND = informazione non disponibile
Dosi di mantenimento raccomandate degli ACE – inibitori
Farmaco
Dose iniziale (mg)
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Quinapril
Peridonpril
Ramipril
Trandolapril
6.25 xx
2.5+
2.5+
2.5-5.4+
2+
1.25-2.5+
0.5+
+
= una volta al giorno;
x
= due volte al giorno;
xx
Dose di mantenimento
(mg)
25.50 xx
10 x
5-20 x
5-10 x
4x
2.5-5 x
2.4 x
= tre volte al giorno
AT II antagonisti
Gli effetti degli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (A II antagonisti) a livello
emodinamico, neuroendocrino e sulla tolleranza all’esercizio fisico sono simili a quelli degli
ACE-inibitori, sebbene resti ancora da chiarire completamente se questi antagonisti
recettoriali possano sostituire efficacemente gli ACE – inibitori in pazienti con scompenso
cardiaco.
Sono utilizzati in alternativa o in associazione agli ACE-inibitori
-
Inibiscono selettivamente il recettore AT-1
Provocano un aumento relativo dei recettori AT-2 con i relativi effetti:
•
•
•
•
Antiproliferativi
Antiaritmici
Induttori della sintesi di nitrossido
Vasodilatazione
Studio ELITE II (6) : studio di sopravvivenza dei pazienti con scompenso cardiaco in
terapia con LOSARTAN
-
-
-
Studio multicentrico, randomizzato e per gruppi paralleli di confronto CAPTOPRIL –
LOSARTAN nello scompenso cardiaco cronico stabile;
3152 pazienti; età > 60 anni (età media 71,5 anni); scompenso cardiaco in classe
NYHA II – IV; follow-up medio di due anni;
nessuna differenza significativa in termini di mortalità globale fra il gruppo in
trattamento con CAPTOPRIL (15,9%) e quello in trattamento con LOSARTAN
(17,7%);
migliore tollerabilità del LOSARTAN (percentuale di sospensione 9,4%) rispetto al
CAPTOPRIL (percentuale di sospensione 14,5%).
42
Il LOSARTAN ed in genere gli A II antagonisti costituiscono un’alternativa appropriata
nei pazienti per i quali non sono indicati gli ACE-inibitori.
VASODILATATORI
Studio
V-HeFT I (7)
V-HeFT II (8)
*
I = asintomaticità;
Confronto
Idralazina +
Isosorbide
dinitrato vs
placebo
Idralazina +
Isosorbide
dinitrato vs
enalapril
II = sintomi lievi;
Classe NYHA*
II, III
Prognosi
Riduzione della
mortalità nel
gruppo in terapia
II, III
> Sopravvivenza
nel gruppo trattato
con Enalapril
rispetto al gruppo
trattato con
idralazina +
isosorbide dinitrato
III = sintomi di media entità;
IV = sintomi gravi
Nitroderivati in associazione agli ACE-inibitori
-
Riduzione della pressione striale destra
Riduzione della pressione polmonare
Riduzione della pressione telediastolica del ventricolo sinistro
Riduzione della tensione arteriolare sistemica
Aumento della portata cardiaca
Altri vasodilatatori
I Ca2+ antagonisti diidropiridinici a lunga durata d’azione hanno effetti neutri sullo
scompenso cardiaco, mentre altri Ca2+ antagonisti, quali il VERAPAMIL e il
DILTIAZEM, hanno effetti inotropi e cronotropi negativi, con il rischio di peggiorare lo
scompenso cardiaco.
EFFETTI
Riduzione dell’inotropismo
Aumento dell’attivazione neurormonale riflessa
Indicazione elettiva in caso di coesistenza di angina pectoris o ipertensione
arteriosa
Due studi sui Ca2+ antagonisti AMLODIPINA (PRAISE = Prospective Randomised
Amlodipina Survival Evaluation) e FELODIPINA (V – HeFT III) (9, 10) nei pazienti con
43
scompenso cardiaco, suggeriscono che i Ca2+ antagonisti diidropiridinici a lunga
durata d’azione possono avere effetti positivi nella cardiomiopatia dilatativa non
ischemica, sebbene siano in corso ulteriori studi. E` importante sottolineare che tali
studi indicano che l’ AMLODIPINA e la FELODIPINA sembrano farmaci sicuri nei
pazienti con scompenso cardiaco congestizio e possono quindi essere utilizzati per
trattare l’angina e l’ipertensione arteriosa in questo gruppo di pazienti.
DIGITALICI e altri inotropi
DIGITALE
Effetti emodinamici → ↑ Inopismo in RS e FA
Effetti elettrofisiologici → ↓ Cronotopismo
Effetti neurormonali → ↓ Tono adrenergico
↓ Attivazione sistema RAA
DIGOSSINA
Dose di attacco: 1- 2 mg/die ev; 1 –2,5 mg/die os
Dose di mantenimento: 0,125 – 0,375 mg/die
-
-
-
Prescrivere una dose di mantenimento ridotta: 1) negli anziani; 2) in presenza di
insufficienza renale; 3) quando si utilizza la diossina in associazione con farmaci
che ne aumentano la concentrazione plasmatica (amiodarone, verapamil).
Controllare la digossinemia, soprattutto nel caso in cui si abbiano dubbi circa il
raggiungimento dei livelli terapeutici (intervallo terapeutico 6 ore dopo l’assunzione
del farmaco: 1,2 – 1,9 ng/ml)
Controllare la concentrazione sierica di potassio (evitare l’ipokaliemia) e la funzione
renale
L’intossicazione digitalica si può associare a:
⇒ Sintomi tipici: nausea, vomito, cefalea, confusione mentale, obnubilamento
della vista
⇒ Aritmie: comparsa di ritmi giunzionali atrioventricolari, tachicardia striale, blocco
atrioventricolare, tachicardia ventricolare
L’intossicazione grave va trattata correggendo (aumentando) l’ipokaliemia (sali di
potassio) e mediante farmaci quali: 1) lidocaina, difenilidantoina (trattamento delle aritmie
44
ventricolari); 2) atropina (trattamento della bradicardia sinusale); 3) agenti in grado di
legare i glucosidi (colestiramina). Nei casi gravi, saranno utilizzati gli anticorpi specifici
antidigossina (digbind).
Farmaci inotropi associati con un aumento della mortalità nello
scompenso cardiaco
Farmaco
Xamoterolo
Dobutamina
Ibopamina
Amrinone
Flosequinam
Milrinone
Vesnarinone
Classe
Agonista dei recettori β
Agonista dei recettori β
Agonista dei recettori β
Inibitore delle
fosfodiesterasi
Riduce l’inositolo trifosfato
Inibitore delle
fosfodiesterasi
Inibitore delle
fosfodiesterasi
Effetto inotropo
Lieve
Intenso
Debole
Intenso
Debole
Intenso
Intenso
Sebbene sembri che questi farmaci migliorino i sintomi in alcuni pazienti, nella maggior
parte dei casi si associano ad un aumento della mortalità.
β- bloccanti
Potenziali meccanismi e benefici dei β- bloccanti:
⇒
⇒
⇒
⇒
Miglioramento della funzione ventricolare sinistra;
Riduzione del tono simpatico;
Miglioramento del bilancio del sistema nervoso autonomo;
Riduzione di aritmie, ischemia, del rischio di ulteriore infarto, di fibrosi
miocardia e di apoptosi
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Studi clinici randomizzati e controllati con placebo sui β- bloccanti nello
scompenso cardiaco
Studio
MCD
Farmaco
Metoprololo
Classe NYHA*
II, III
CIBIS I (11)
Bisoprololo
II, III
Anztrial
Carvedilolo
I, II
Carvedilolo (US)
Carvedilolo
II, III
CIBIS II (12)
Bisoprololo
III, IV
MERIT – HF (13)
Metoprololo
II, III
Risultati
Miglioramento
delle condizioni
cliniche, in
assenza di effetti
sulla
sopravvivenza.
Riduzione del
ricorso al trapianto
cardiaco in
pazienti con
cardiomiopatia
dilatativi
Tendenza (non
significativa) verso
un aumento della
sopravvivenza
Superiorità del
carvedilolo
rispetto al placebo
in termini di
morbilità e
mortalità
Superiorità del
carvedilolo
rispetto al placebo
in termini di
morbilità e
mortalità
Superiorità del
bisoprololo
rispetto al placebo
in termini di
morbilità e
mortalità
Superiorità del
metoprololo
rispetto al placebo
in termini di
morbilità e
mortalità
In tutti gli studi riportati, il gruppo placebo riceveva una terapia convenzionale
appropriata (solo diuretici; diuretici + diossina o ACE-inibitori; diuretici + diossina +
ACE-inibitori).
46
In generale, la terapia con β- bloccanti va iniziata a dosi molto basse, con
successivi incrementi molto lenti e graduali, fino alla dose target, se tollerata.
Nel breve termine, il paziente può presentare un peggioramento dei sintomi, che
possono poi migliorare con modificazioni della restante terapia, in particolare dei
diuretici.
Dose iniziale e successivi incrementi del dosaggio dei β-bloccanti in studi clinici di
ampie dimensioni, controllati con placebo sullo scompenso cardiaco
Scheda di incremento settimanale del dosaggio: dose/die/mg
Dose iniziale (mg)
1
2
3
4
5
6
7
8-11
12-15
Dose totale/die
target/mg
Metoprololo (studio Carvedilolo (studio
MCD)
US)
5
3.125
10
6.25
15
NI
20
12.5
50
NI
75
25
100
NI
150
50
NI
NI
NI
NI
100-150
50
Bisoprololo (CIBIS
II)
1.25
1.25
2.5
3.75
5
5
5
5
7.5
10
10
NI=
=nessun aumento del dosaggio
Terapia antitrombotica
La coesistenza di fibrillazione atriale e scompenso cardiaco (o evidenza ecocardiografica
di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro) si associa con un rischio particolarmente
elevato di fenomeni tromboembolici, che viene ridotto dalla terapia con warfarin a lungo
termine. Sembra che l’aspirina abbia scarsi effetti sul rischio tromboembolico e sulla
mortalità globale in tali pazienti. Buoni risultati si sono ottenuti con l’indobufene sale
sodico (Ibustrin).
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Terapia antiaritmica
Scompenso cardiaco cronico e fibrillazione atriale
La digossina è indicata per il controllo della risposta ventricolare nella maggior parte dei
pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale cronica; nei casi resistenti è
indicata l’aggiunta di amiodarone.
Scompenso cardiaco cronico e aritmie ventricolari
Le aritmie ventricolari costituiscono una causa di morte frequente nello scompenso
cardiaco grave. Vanno, quindi, sempre valutati eventuali fattori precipitanti o aggravanti
quali le alterazioni elettrolitiche (ad esempio, ipokaliemia ed ipomagnesiemia), la
digossinemia (eventuale intossicazione digitalica), l’assunzione di farmaci che provocano
instabilità elettrica (ad esempio, farmaci antiaritmici e antidepressivi) e la presenza di
ischemia miocardia continua o recidivante.
L’amiodarone è efficace nel controllo sintomatico delle aritmie ventricolari. Molto
interesse stanno anche suscitando i defibrillatori impiantabili, che riducono il rischio di
morte improvvisa nei pazienti ad alto rischio con aritmie ventricolari.
48
Schema riassuntivo della terapia farmacologica nello scompenso cardiaco cronico
Classe di farmaci
Potenziale ruolo terapeutico
Diuretici
Miglioramento dei sintomi di congestione
Lo
spironolattone
migliora
la
sopravvivenza nello scompenso cardiaco
grave (classe NYHA IV)
ACE-inibitori
Miglioramento dei sintomi, della capacità
di esercizio e della sopravvivenza nei
pazienti
con
disfunzione
sistolica
sintomatica e asintomatica
Digossina
Miglioramento dei sintomi e della
capacità di esercizio e riduzione dei
ricoveri ospedalieri
A II antagonisti
Trattamento dello scompenso cardiaco
sintomatico nei pazienti che non
tollerano gli ACE-inibitori
Nitrati e idralazina
Miglioramento dei sintomi nei pazienti
sintomatici che non tollerano gli ACEinibitori e gli A II antagonisti
β-bloccanti
Miglioramento dei sintomi e della
sopravvivenza nei pazienti stabili già in
terapia con gli ACE-inibitori
Amiodarone
Prevenzione delle aritmie in pazienti con
aritmie ventricolari sintomatiche
49
Esempio di algoritmo di trattamento della disfunzione ventricolare sinistra
Confermare la diagnosi mediante l’ecocardiografia
Se possibile, sospendere i farmaci che peggiorano lo scompenso (ad esempio, gli
antinfiammatori non steroidei)
Raccomandare provvedimenti terapeutici non farmacologici e modificazioni dello stile di vita
↓
↓
Sintomi
No sintomi
↓
↓
↓
Aggiungere i diuretici dell’ansa
↓
(furosemide)
↓
↓
Inibitori dell’enzima convertente l’angiotensina
ACE-inibitori
↓
↓
Prendere in considerazione i β-bloccanti*
Angina
→β-bloccanti,
nei pazienti cronici, in condizioni stabili
nitrati per os
Ca2+ antagonisti
↓
Fibrillazione atriale:
Persistenza delle caratteristiche cliniche dello SC:
digossina, β-bloccanti,
-
ottimizzare il dosaggio dei diuretici dell’ansa
spironolattone a basso dosaggio (25 mg/die)
diossina
associare diuretici dell’ansa e tiazidici
nitrati per os/idralazina
•
bassa dose iniziale (ad esempio, carvedilolo, bisoprololo, metaprololo)
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warfarin
Strategie terapeutiche speciali
Contropulsatore aortico e dispositivi di supporto meccanico
Procedure di rivascolarizzazione ed altre strategie chirurgiche
Indicazioni e controindicazioni al trapianto cardiaco negli adulti
Indicazioni:
Scompenso cardiaco in fase terminale (ad esempio cardiopatia ischemica e
cardiomiopatia dilatativa)
Raramente, cardiomiopatia restrittiva e cardiomiopatia post partum
Cardiopatie congenite (spesso è necessario il trapianto combinato cuore – polmoni)
Controindicazioni assolute:
Neoplasia maligna recente
squamocellulare della cute)
(ad
eccezione
del
carcinoma
basocellulare
Infezione in atto (comprese HIV, epatite B e C con epatopatia)
Malattie sistemiche che – con ogni probabilità – riducono l’aspettativa di vita
Aumento significativo delle resistenze vascolari polmonari
Controindicazioni relative:
Embolia polmonare recente
Vasculopatia periferica sintomatica
Obesità
Danno renale grave
Problemi psicosociali
Età (> di 60-65 anni)
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e
Riepilogo del trattamento dello scompenso cardiaco cronico
Raccomandazioni generali
-
Insegnare al paziente a riconoscere e interpretare i propri sintomi e raccomandare
una puntuale aderenza alla terapia
Suggerire la pratica di attività sociali e la prosecuzione dell’attività lavorativa
Raccomandare le vaccinazioni (antinfluenzale e antipneumococcica)
Raccomandare la contraccezione
Provvedimenti generali
-
Regime dietetico adeguato (ridurre l’apporto di sale e di liquidi)
Astensione dal fumo
Riduzione dell’assunzione di alcol
Pratica regolare di esercizio fisico
Opzioni terapeutiche – Terapia medica
-
Diuretici (dell’ansa e tiazidici)
ACE-inibitori
β-bloccanti
Diossina
Spironolattone
Vasodilatatori (idralazina/nitrati)
anticoagulanti
Antiaritmici
Inotropi
Opzioni terapeutiche – dispositivi di supporto e chirurgia
-
Rivascolarizzazione (angioplastica coronarica
intervento di bypass aorto-coronarico)
Sostituzione (o riparazione valvolare)
Pacemaker e defibrillatori automatici
Dispositivi di supporto ventricolare
Trapianto cardiaco
per cutanea
transluminale e
Informazione e dialogo con il paziente e supporto psicologico
Nei pazienti affetti da scompenso cardiaco, la depresione è di frequente riscontro; è,
quindi, importante essere disponibili al dialogo con i pazienti e le loro famiglie. Sembra,
inoltre, che nuovi farmaci antidepressivi (in particolare gli inibitori selettivi del reuptake
della serotonina) siano ben tollerati e risultino utili in tali pazienti.
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Schema riassuntivo della terapia pratica dello Scompenso cardiaco acuto
Provvedimenti di base
Fare assumere al paziente la posizione seduta
Correggere l’ipossia ⇒ Ossigeno ad alte dosi
Terapia farmacologica iniziale
Diuretici dell’ansa ev ⇒ provocano dilatazione del letto venoso e stimolano la diuresi
Oppiacei/oppioidi ev (morfina/diamorfina) ⇒ riducono l’ansia e il precarico
(inducono dilatazione del letto venoso)
Nitrati ev, per os o per via sublinguale ⇒ riducono il precarico e il postcarico,
l’ischemia e la pressione nell’arteria polmonare
Terapia farmacologica di seconda linea
Inotropi β-agonisti (dobutamina) ⇒ aumentano la contrattilità miocardia
Dopamina (bassa dose) ⇒ aumenta la perfusione renale, l’escrezione di sodio e la diuresi
Inibitori della fosfodiesterasi (enoximone) ⇒ aumentano la contrattilità miocardia e
favoriscono la dilatazione del letto venoso
aminofillina ev ⇒ ha una debole azione isotropa, effetti diuretici e broncodilatatori
Presidi terapeutici avanzati
Ventilazione assistita ⇒ riduce il fabbisogno miocardico di ossigeno; migliora la
ventilazione alveolare
Dispositivi di assistenza circolatoria ⇒ forniscono un supporto meccanico al circolo
Inotropi ev e dispositivi di assistenza circolatoria
L’utilizzo di farmaci inotropi ev e/o di dispositivi di assistenza circolatoria può migliorare
temporaneamente le condizioni emodinamiche e la perfusione periferica. Questo tipo di
supporto può essere utilizzato nello scompenso cardiaco acuto e cronico in attesa di un
intervento cardiochirurgico di correzione (sostituzione valvolare o trapianto cardiaco).
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