Qualità Management System REGIONE CAMPANIA ASL Caserta 1 (Dir.Dott.Francesco Testa) Servizio Controllo di Gestione-ASL Ce1 In collaborazione con Dirigenti Medici delle UU.OO. di Medicina dei PP.OO. Istituto Europeo di Management Socio Sanitario (Firenze) 1 ISO9002 Registration Number TI18056 Prefazione. Per l’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 la ricerca del continuo miglioramento delle prestazioni offerte ai propri utenti è un punto cardine. La nostra ASL puo’ sicuramente contare su una Dirigenza Medica molto avanzata sui temi della formazione professionale permanente e nella gestione moderna delle cure primarie. Pertanto la costituzione di un gruppo di lavoro di cui hanno fatto parte direttamente i dirigenti delle UU.OO. di area medica non ha trovato particolari difficoltà. Né il personale della ASL coinvolto in questa esperienza ha fatto mai mancare la sua presenza, il supporto organizzativo e il giusto pungolo allo svolgersi dell’esperienza. A 12 mesi dalla partenza del progetto esprimo la soddisfazione mia e di tutta la dirigenza di questa Azienda per il lavoro svolto che si concretizza nella pubblicazione di questo terzo fascicolo in cui vengono rilevati, analizzati e discussi una serie di processi di cura riguardanti lo scompenso cardiaco. La conoscenza dei quali ed il confronto con quanto si fa nel resto del mondo per problemi analoghi costituisce, senza dubbio, fonte di conoscenza e di miglioramento delle proprie performance. Da questo processo ne scatutirà un miglioramento delle prestazioni che le nostre UU.OO. mediche saranno in grado di offrire ai propri utenti contribuendo al raggiungimento di quell’obiettivo indicato all’inizio di queste righe. Certi del risultato che questa esperienza può innescare è intenzione precisa della Azienda continuare a fornire tutto il supporto necessario agli attori di questo processo affinchè lo stesso prosegua nei prossimi anni con proficui risultati per la salute pubblica. Il Direttore Generale Dottor Francesco Testa 2 INTRODUZIONE L'importanza socio-sanitaria dello scompenso cardiaco, la sua rilevanza epidemiologica, la sua prognosi ancora oggi sfavorevole, hanno determinato l’esigenza dell’ elaborazione di linee guida per la terapia di tale patologia da utilizzare nel territorio dell’ASL CE 1. Pertanto, in collaborazione con i Dirigenti Medici delle UU.OO. mediche dell’ASL CE1 è stato condotto un monitoraggio del percorso diagnostico-terapeutico di 107 pazienti affetti da scompenso cardiaco. I dati sono stati elaborati e discussi durante una riunione con i primari dei presidi ospedalieri partecipanti allo studio e frutto di questo lavoro è stata l’elaborazione collegiale di linee guida per il trattamento di tale patologia. Queste linee guida sono raccomandazioni di comportamento per aiutare il medico nelle scelte terapeutiche più appropriate in specifiche circostanze cliniche. Come tali sono e saranno sottoposte a future revisioni sulla base del progredire delle conoscenze. Colgo l’occasione per ringraziare tutti I colleghi che con il loro qualificato e fattivo contributo hanno collaborato alla stesura di queste linee guida. Prof. Francesco Rossi Ordinario di Farmacologia Dipartimento di Medicina Sperimentale Seconda Università degli Studi di Napoli 3 Il Gruppo di lavoro I Tutors: Dott. Santangelo A. Dott. Laviscio R Dott. Fattore P. I Dirigenti Responsabili delle UU.OO. di Medicina dei PP.OO. di Maddaloni,Marcianise e Piedimonte Matese,delle UU.OO. di Cardiologia di Marcianise,S.Felice a C. e Piedimonte e delle UU.OO. di Geriatria ed Ematologia di S.Felice a C Hanno collaborato: 1. ASL CE1 Tari Michele G.. Dirigente Servizio Controllo Gestione. ASL CE1, responsabile del Progetto per l’ASL “Razionalizzazione della spesa farmaceutica nei PP.OO: “ Mancino Michele Giuliano Francesco 2. Dipartimento di Medicina Sperimentale, Sezione di Farmacologia – Facoltà di Medicina e Chirurgia – II Università degli Studi di Napoli .Prof.ssa Amelia Filippelli .Dott.ssa Maria Redenta Vitelli 2. Supporto organizzativo ed elaborazione dati: 1. Servizio Controllo Gestione ASL CE1. 2. Istituto Europeo Management Socio Sanitario (IEMSS). (Firenze) 4 I Dirigenti Medici delle UU.OO. di Medicina dei PP.OO: 1. Apperti Vincenzo 2. Battista Rossano 3. Califano Mariano 4. Cuccaro Giuseppe 5. Colantuoni Enrico 6. Damasco Luigi 7. Dell’Aversana Antonio 8. Di Nuzzi Luigi 9. De Siero Nicola 10. Del Gaudio Laura 11. Di Maria Diego 12. Fattore Placido 13. Giunta Anna 14. Giordano Giuseppe 15. Iervoglini Alfredo 16. Laudano Raffaele 17. Martone Vincenzo 18. Mauro Biagio 19. Medici Giuseppe 20. Pacelli Vincenzo 21. Pagnini David 22. Ponticelli Luigi 23. Pietropaolo Ferdinando 24. Rega Giacinto 25. Serino Emilia 26. Santangelo Antonio 27. Stefanelli Severo 28. Tartaglione Anna 29. Tartaglione Anna 30. Verde Guido 31. Volpe Armando 32. Vitale Francesco 5 Premessa L’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 ha coordinato uno studio osservazionale sullo Scompenso Cardiaco al fine di elaborare delle linee guida per la terapia di tale patologia. A 6 Divisioni Mediche è stato chiesto di monitorare il percorso diagnostico-terapuetico di pazienti ricoverati per scompenso cardiaco. Sulle schede, collegialmente preparate, bisognava indicare i dati anamnestici personali (età, sesso, peso corporeo, fumo di tabacco, consumo di alcool, farmaci assunti nelle ultime 48 ore) e patologici (tosse, dispnea, cianosi, cardiopalmo, edemi, disturbi della diuresi, gastrointestinali e cerebrali), unitamente agli elementi diagnostici. Bisognava, inoltre, riportare la terapia effettuata e la prescrizione alla dimissione. Sono state raccolte 107 schede la cui elaborazione è di seguito riportata. 6 Progetto ASL 1 (Caserta) Studio osservazionale sullo scompenso cardiaco nelle UU.OO. di Medicina Distribuzione per Reparto N Casi (%) Presidio Ospedaliero Divisione Maddaloni MEDICINA GENERALE 27 25,2 Marcianise MEDICINA GENERALE 8 7,5 29 27,1 Piedimonte MEDICINA GENERALE E SERV. DI CARDIOLOGIA Piedimonte CARDIOLOGIA 10 9,3 San Felice GERIATRIA 22 20,6 San Felice CARDIOLOGIA 11 10,3 107 Totale 7 100,0 Distribuzione per reparto Cardiologia - San Felice 10,3% Med. Generale Maddaloni 25,2% Geriatria - San Felice 20,6% Med. Generale Marcianise 7,5% Cardiologia - Piedimonte Matese 9,3% Med. Gen. E Serv. Cardiologia - Piedimonte Matese 27,1% 8 Distribuzione per età e sesso N (%) Età Media Min. Max. SD Femmine 51 47,7 78 62 99 8 Maschi 56 52,3 75 51 88 7 107 100 76,28 51 99 7,64 Totale e Distribuzione per giornate di degenza Media Min. Max. SD Cardiologia 8,1 3 14 3,1 Cardiologia P.O. Piedimonte Matese 9,0 2 18 5,6 Geriatria 10,0 3 35 6,7 Medicina Generale 10,0 3 37 6,2 Medicina Generale e Serv. di Cardiologia 7,5 1 13 2,8 Totale 9,06 1 37 5,33 9 Classificazione NYHA (%) 70 57.8 60 50 40 30 25.6 20 14.4 10 2.2 0 I CLASSE II CLASSE II-III, III CLASSE DISTRIBUZIONE DI FREQUENZA DATI ANAMNESTICI Tromboembolismo 2,3% Diabete Mellito 10,9% Distiroidismo 3,2% Aritmie 17,8% Malattie muscolari 0,3% Ipertensione arteriosa 14,7% Malattie articolari 5,5% Malattia coronarica 9,2% Malattie polmonari 15,8% Malattia valvolare 7,8% Dislipidemia 2,9% Cardiomiop. prim. 2,6% Obesità 7,2% 10 III – IV, IV CLASSE DISTRIBUZIONE DI FREQUENZA SEGNI E SINTOMI CLINICI Reflusso epatogiugulare Ascite Dispnea parossistica 5.6% 0.2% notturna Epatomegalia 13.6% 10.8% Versamento pleurico 3.0% Astenia 15.0% Rantoli polmonari 18.5% Ritmo di galoppo 3.0% Cardiopalmo 11.7% Aritmia 13.8% Disturbi gastrointestinali 2.1% Disturbi cerebrali 2.6% 11 SINTOMATOLOGIA Decubito No Si Si, non Semiortopnoico Ortopnoico N (%) 2 105 15 71 19 1,9 98,1 14,3 67,6 18,1 N (%) 76 31 2 22 4 3 71,0 29,0 6,5 71,0 12,9 9,7 N (%) 16 91 3 30 42 16 15,0 85,0 3,3 33,0 46,2 17,6 Cianosi No Si Non specificata Lieve Moderata Severa Edemi No Si Si, non Lievi Modesti Colonnari N validi Min Max Media SD Frequenza respiratoria 91 12 40 24,80 6,47 Frequenza cardiaca 105 50 160 95,06 19,7 12 SINTOMATOLOGIA Dispnea No Si Si, non specificata A riposo Dopo modico sforzo Dopo sforzo intenso N 2 105 3 39 56 7 (%) 1,9 98,1 1,9 37,1 53,3 6,7 Disturbi della diuresi N casi (%) No 78 72,9 Si 29 27,1 No, non specificata 53 67,9 Si, nicturia 12 22,2 Si, oliguria 32 59,3 Oliguria e nicturia 10 18,5 13 SINTOMATOLOGIA Tosse N casi (%) No 42 39,3 Si 65 60,7 Si, non specificata 7 10,8 Secca, al pomeriggio 1 1,5 Al mattino e al pomeriggio 1 1,5 Secca, al mattino e pomeriggio 2 3,1 Solo alla sera 1 1,5 Solo secca 1 1,5 Solo di notte 16 24,6 Secca e di notte 2 3,1 Al mattino e di notte 1 1,5 Secca, al mattino e di notte 1 1,5 Di sera e di notte 8 12,3 Solo al mattino 16 24,6 Secca, di sera e di notte 1 1,5 Sempre 2 3,1 Sempre e secca 1 1,5 Secca e al mattino 4 6,2 14 Esami Strumentali Nr. Schede elaborate 107 Esito Patologico Nr.Esami % Patol. ECG 106 104 98,11 Rx Torace 101 99 98,02 71 68 95,77 ECG-Holter 6 6 100,00 Spirometria 15 14 93,33 Ecografia Epatica 31 26 83,87 EmogasAnalisi 22 13 59,09 Ecocardiogramma Ecg 150 EmogasAnalisi Rx Torace 100 Nr.Esami 50 Esito Patologico 0 Ecografia Epatica Spirometria Ecocardiogramma ECG-Holter 15 Esami Ematochimici Nr. Schede elaborate 107 Nr.Esami Elettroliti Azotemia Creatininemia Glicemia Emocromo Colesterolemia Ft3 Ft4 TSH Pt e PTT Esito Patologico 102 104 101 100 103 83 15 89 % su Pat. 0 41 16 39 27 3 0 0 0,00 39,42 15,84 39,00 26,21 3,61 0,00 0,00 Eletroliti 150 Pt e PTT 100 Azotemia 50 Nr.Esami Ft3 Ft4 TSH 0 Creatininemia Esito Patologico Colesterolemia Glicemia Emocromo 16 Farmaci (in trattamento cronico) utilizzati prima del ricovero Vie di somministrazione Warfarin Ticlopidina Tiamazolo Spironolattone Salmeterolo Propafenone Ossitropio bromuro Nitroglicerina Nifedipina Metildigossina Metformina + Glibenclamide Lisinopril Lacidipina Enalapril + Idroclorotiazide Enalapril Doxazosina Digossina Clortalidone Cilazapril Carvedilolo Captopril + Idroclorotiazide Canrenoato potassico Budesonide Amlodipina Amiodarone Acido acetilsalicilico inal os ret td 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 N casi Distribuzione dei farmaci utilizzati prima del ricovero rispetto alla classe NYHA Warfarin Ticlopidina Tiamazolo Spironolattone Salmeterolo Propafenone Ossitropio bromuro Nitroglicerina Nifedipina Metildigossina Metformina + Lisinopril Lacidipina Enalapril + Idroclorotiazide Enalapril Doxazosina Digossina Clortalidone Cilazapril Carvedilolo Captopril + Canrenoato potassico Budesonide Amlodipina Amiodarone Acido acetilsalicilico II CLASSE III CLASSE IV CLASSE 0 2 4 6 8 17 10 12 14 16 18 Farmaci utilizzati durante il ricovero - Vie di somministrazione Warfarin Valsartan Tiamazolo Spironolattone Nitroglicerina Metildigossina Lisinopril Insulina os p td Fosinopril Eparina calcica Enalapril Digossina Carvedilolo Canrenoato potassico Aminofillina Acido acetilsalicilico Acenocumarolo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 N casi PREMESSA Lo scompenso cardiaco rappresenta attualmente una delle più importanti cause di morbilità e mortalità nei Paesi industrializzati ed è la più frequente causa di ricovero ospedaliero per gli individui di età superiore ai 65 anni. Dal Framingham Heart Study (1) emerge che la prevalenza dell'insufficienza cardiaca cronica sale da 8 casi di scompenso su 1000 soggetti con età compresa tra 50 e 59 anni, a 66 casi su 1000 soggetti tra 80 e 89 anni. Pertanto, nei paesi industrializzati l'incidenza della patologia è in costante aumento, anche a causa dell'allungamento della vita media. Dal punto di vista fisiopatologico, lo scompenso cardiaco è uno stato caratterizzato dall'incapacita' del cuore di pompare un flusso di sangue adeguato alle necessità dell’organismo. Ciò produce due conseguenze fondamentali: 1) l’ipoperfusione periferica, che si manifesta quando la gittata cardiaca è inadeguata alle necessità metaboliche dell’organismo; 2) la congestione venosa, che risulta dal tentativo dell’organismo di mantenere una gittata cardiaca adeguata sfruttando la riserva di precarico, cioè aumentando il riempimento dei ventricoli in diastole. Ipoperfusione e congestione sono le due vie ultime comuni attraverso cui si manifesta lo scompenso cardiaco e ne spiegano tutti i sintomi e segni clinici. 18 CAUSE DELLO SCOMPENSO CARDIACO 1. CARDIOPATIA ISCHEMICA 2. CARDIOPATIA IPERTENSIVA 3. CARDIOMIOPATIE - Dilatativa - Ipertrofica/ostruttiva - Restrittiva (amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosi) - Obliterativa 4. CARDIOPATIE VALVOLARI E CONGENITE - Malattie della valvola mitrale - Malattie della valvola aortica - Difetto del setto interatriale, difetto del setto interventricolare 5. ARITMIE - Tachicardia - Bradicardia (blocco cardiaco completo, malattia del nodo del seno) - Perdita della funzione atriale (ad esempio: fibrillazione atriale) 6. MALATTIE DEL PERICARDIO - Pericardite costrittiva - Versamento pericardico 7. SCOMPENSO AD ALTA GITTATA - ipertiroidismo - malattia di Paget - beri-beri - anemia - fistola artero-venosa 8. SCOMPENSO CARDIACO DESTRO PRIMITIVO - Ipertensione arteriosa polmonare (ad esempio: embolia polmonare, cuore polmonare) - Insufficienza tricuspidale 9. ALCOL E FARMACI - Alcol - Farmaci cardiodepressori (β-bloccanti, Ca2+-antagonisti) La malattia coronarica costituisce la causa più frequente di scompenso cardiaco (Fig. 1) e i fattori di rischio per la malattia coronarica, quali il fumo di sigaretta e il diabete mellito, costituiscono dei marcatori di rischio per la comparsa dello scompenso cardiaco. Tuttavia, il peso corporeo ed un elevato rapporto tra colesterolemia totale e livello di colesterolo HDL sono fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo dello scompenso. 19 L’ipertensione arteriosa predispone allo sviluppo di scompenso cardiaco attraverso diversi meccanismi anatomopatologici quali: a) l’ipertrofia ventricolare sinistra che determina una disfunzione diastolica e sistolica; b) l’aumento del rischio di infarto miocardico e lo sviluppo di aritmie atriali e ventricolari. La diagnosi ecografica di ipertrofia ventricolare sinistra è fortemente correlata alla comparsa di scompenso cardiaco, dal momento che si associa ad un aumento di 14 volte del rischio di scompenso nei soggetti di età pari o superiore ai 65 anni. Fig.1 – Principali cause di scompenso cardiaco Cardiomiopatia dilatativa Cause - familiare virus, rickettsie, batteri, micobatteri, miceti, parassiti alcol farmaci cardiotossici (adriamicina, doxorubicina, zidovudina) cocaina metalli (cobalto, mercurio, piombo) patologie da carenze nutrizionali (beriberi, kwashiorkor, pellagra) patologie endocrine (mixedema, tireotossicosi, acromegalia, feocromocitoma) cardiomiopatia postpartum collagenopatie malattie del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, poliarterite nodosa) patologie neuromuscolari (distrofia muscolare di Duchenne, distrofia miotonica) idiomatica 20 L’anomalia principale è costituita dalla dilatazione del ventricolo sinistro, con o senza una concomitante dilatazione del ventricolo destro. Le cellule miocardiche sono ipertrofiche e presentano dimensioni fra loro molto variabili. Si ha, inoltre, un aumento della fibrosi extracellulare. La dilatazione delle camere cardiache può essere associata alla comparsa di aritmie sopra ventricolari o ventricolari e la dilatazione dei ventricoli determina la comparsa di un’insufficienza valvolare mitralica e tricuspidalica di carattere “funzionale”. Cardiomiopatia ipertrofica E` caratterizzata da anomalie delle fibre muscolari e – nella sua forma classica – comporta un’ipertrofia settale asimmetrica, che può essere associata ad un’ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (cardiomiopatia ipertrofica ed ostruttiva). Esistono altre forme di cardiomiopatia ipertrofica: 1) l’ipertrofia apicale (soprattutto in Giappone) e l’ipertrofia simmetrica del ventricolo sinistro (in tali casi la distinzione ecocardiografica fra questo tipo di cardiomiopatia e la cardiopatia ipertensiva può non essere chiara). Tali anomalie comportano una ridotta distensibilità (compliance) del ventricolo sinistro, con elevati valori di pressione telediastolica. E`, inoltre, comune l’associazione con aritmie sopraventricolari e ventricolari (queste ultime possono essere causa di morte improvvisa). In tali pazienti, la presenza di un’insufficienza mitralica può contribuire all’insorgenza di scompenso cardiaco. Cardiomiopatia restrittiva e obliterativa E` caratterizzata da un ventricolo rigido e poco distensibile che non si presenta ingrandito in maniera significativa, ma manifesta anomalie della funzione diastolica (rilasciamento) che ne limitano il riempimento. Valvulopatie L’insufficienza mitralica e la stenosi aortica costituiscono le cause più comuni di scompenso cardiaco secondario ad una patologia valvolare. L’insufficienza mitralica e l’insufficienza aortica comportano un sovraccarico di volume (aumento del precarico), diversamente dalla stenosi aortica, che causa un sovraccarico di pressione (aumento del postcarico). Aritmie Tachiaritmie - Riducono il tempo di riempimento diastolico del ventricolo Aumentano il carico di lavoro del ventricolo ed il fabbisogno miocardico di ossigeno, precipitando l’ischemia Se sono croniche, con scarso controllo della frequenza cardiaca, possono provocare una dilatazione ventricolare e un danno della funzione ventricolare “cardiomiopatia indotta dalla tachicardia”. → Bradiaritmie In presenza di una cardiopatia organica, il cuore ha una limitata capacità di aumentare in maniera compensatoria il volume di eiezione e quindi la gittata cardiaca è ridotta. 21 Anomalie del sincronismo di contrazione atrioventricolare - - La perdita della sistole atriale comporta l’assenza della fase di riempimento ventricolare attivo e ciò determina la riduzione della gittata cardiaca e l’aumento delle pressioni atriali (caso della fibrillazione atriale). La dissociazione fra l’attività atriale e l’attività ventricolare provoca un danno della fase di riempimento diastolico dei ventricoli, soprattutto in presenza di una tachicardia (caso della tachicardia ventricolare). Fattori predisponesti ad aritmie ventricolari - Ischemia coronarica continua o recidivante Recidiva di infarto miocardico Ipokaliemia ed iperkaliemia Ipomagnesiemia Farmaci psicoattivi (es. antidepressivi triciclici) Digossina (rischio di intossicazione) Farmaci antiaritmici che possono risultare cardioinibitori (effetto isotropo negativo) e proaritmici FISIOPATOLOGIA Lo scompenso cardiaco è una patologia multisistemica, caratterizzata da anomalie del miocardio e della funzione renale, da una condizione di iperattività del sistema nervoso simpatico e da un complesso pattern di risposte neurormonali (Fig. 2). La diminuzione dell’output cardiaco, infatti, determina: 1. attivazione del sistema nervoso autonomo con il rilascio di catecolamine, con conseguente stimolazione inotropa, cronotropa e dromotropa positive e azione vasocostrittrice sulle arterie (Fig. 3) (2); 2. ridotta perfusione renale con attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAA); aumenta così la ritenzione di sodio e di liquidi fino all’edema, in quanto questi sistemi ormonali sono naturalmente finalizzati ad un intervento limitato nel tempo; la disfunzione miocardica ne determina invece una attivazione protratta, con conseguente sbilanciamento del sistema emodinamico (formazione di edemi perimalleolari improntabili) (Fig. 4). 22 Fig.2 – Principali meccanismi fisiopatologici coinvolti nello scompenso cardiaco. 23 Ridotta funzione ventricolare / danno miocardico (ad esempio, infarto miocardico, cardiomiopatia dilatativa) Scompenso cardiaco Riduzione del volume di eiezione e della gittata cardiaca Risposte neurormonali attivazione del simpatico - sistema renina – angiotensina - aldosterone vasocostrizione: aumento del tono simpatico, dell’angiotensina II e dell’endotelina, riduzione del rilascio di ossido nitrico ritenzione di sodio e di liquidi: aumento della vasopressina e dell’aldosterone - ulteriore sovraccarico sulla parete ventricolare e dilatazione (rimodellamento), con conseguente peggioramento della funzione ventricolare Fig. 3 - Meccanismi neurormonali e compensatori nello scompenso cardiaco Fegato Vasi Cervello substrato della renina (angiotensinogeno) renina (rene) angiotensina I enzima convertente l’angiotensina (polmoni e sistema circolatorio) angiotensina II vasocostrizione rilascio di aldosterone aumento dell’attività simpatica ritenzione di sali e acqua 24 Fig. 4 - Asse renina – angiotensina nello scompenso cardiaco Infarto miocardico Riduzione della funzione sistolica aumento del volume e della pressione in telediastole del ventricolo sinistro Attivazione neurormonale aumento dello stress di parete segmenti non infartuati: ipertrofia distrettuale segmenti infartuati: espansione dell’infarto aumento della gittata cardiaca scompenso cardiaco MORTE Fig. 5 - Meccanismo del rimodellamento ventricolare nell’infarto miocardico 25 Danno miocardico Attivazione del sistema nervoso simpatico sistema renina – angiotensina vasocostrizione ritenzione di liquidi aumento della frequenza e della contrattilità cardiaca aumento dello stress di parete ipertrofia miocardia cardiotossicità diretta danno ai miociti aumento del fabbisogno miocardico di O2 riduzione della contrattilità Fig. 6 – Danno miocardio Nello scompenso cardiaco, il sistema nervoso simpatico viene attivato in seguito al reclutamento dei barocettori a bassa e ad alta pressione; in tal modo si genera un precoce meccanismo di compenso atto a fornire un supporto inotropo e a mantenere la gittata cardiaca. Il precoce aumento dell’attività simpatica viene rilevato a livello cardiaco e sembra precedere l’aumento delle efferenze simpatiche a livello della muscolatura scheletrica e dei reni che si verifica nello scompenso cardiaco avanzato. La stimolazione simpatica cronica, tuttavia, provoca un ulteriore deterioramento della funzione cardiaca; infatti, sono attivati il sistema renina – angiotensina – aldosterone ed altri sistemi neurormonali con alcuni fondamentali effetti: 1) aumento del tono arterioso e venoso (con conseguente aumento del postcarico e precarico); 2) aumento della concentrazione plasmatica di noradrenalina; 3) progressiva ritenzione di sali e liquidi e comparsa di edema. L’eccessiva attivazione simpatica favorisce anche l’apoptosi dei cardiomiociti, l’ipertrofia e i fenomeni di necrosi focale (Fig.5, 6). A lungo termine, si riduce la capacità del miocardio di rispondere a concentrazioni cronicamente elevate di catecolamine a causa della down-regulation dei β-recettori, sebbene ciò si debba anche associare ad una disfunzione dei barocettori e ad un ulteriore aumento dell’attività simpatica. Infatti, nello scompenso cardiaco cronico sono ben documentate anomalie della funzione barorecettoriale associate ad una riduzione del tono parasimpatico, che provoca alterazioni della modulazione autonomica del nodo del seno. Inoltre, è stata rilevata una riduzione della variabilità della frequenza cardiaca (HRV, Heart Rate Variability), in conseguenza della ridotta modulazione vagale e della predominante modulazione simpatica del nodo del seno. Tale parametro può costituire un marcatore di prognosi nel paziente con scompenso cardiaco cronico. 26 Effetti dei peptici natriuretici Lo stiramento o l’aumento di volume delle camere cardiache provoca il rilascio di peptidi natriuretici: Peptide natriuretico atriale Peptide natriuretico atriale N-terminale Peptide natriuretico cerebrale Vasodilatazione Fig. 7 - Effetti dei peptici natriuretici I peptidi natriuretici atriale e cerebrale aumentano in risposta al sovraccarico di pressione del cuore ed agiscono come antagonisti fisiologici degli effetti dell’angiotensina II sul tono vasale, sulla secrezione di aldosterone e sul riassorbimento di sodio a livello dei tubuli renali. Dal momento che nello scompenso aumentano i livelli in circolo di tali mediatori, le loro potenzialità diagnostiche e terapeutiche stanno suscitando molto interesse. In particolare, i peptici natriuretici potrebbero essere utilizzati in futuro per differenziare i soggetti in cui è estremamente improbabile la presenza di uno scompenso cardiaco da quelli in cui la probabilità di uno scompenso cardiaco è invece elevata. Al momento attuale, tuttavia, ci sono evidenze conflittuali circa l’utilizzo delle concentrazioni ematiche dei peptici natriuretici per l’identificazione di una importante disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e l’utilizzo di tali marcatori nella pratica clinica di routine è ancora limitato. Dal punto di vista terapeutico, si potrebbero utilizzare agenti in grado di inibire gli enzimi che metabolizzano il peptide natriuretico atriale (endopeptidasi neutre) o agonisti non peptidici dei recettori A e B (Fig. 7). Nello scompenso cardiaco grave aumentano anche le concentrazioni di ormone antidiuretico; è stato evidenziato che nei pazienti sottoposti a terapia diuretica, sono presenti elevate concentrazioni di questo ormone e ciò può contribuire alla comparsa di iponatremia. E`, inoltre, importante sottolineare che nello scompenso la concentrazione plasmatica di endotelina – 1 aumenta in maniera direttamente proporzionale alla gravità della malattia ed è correlata con alcuni indici diretti di gravità dello scompenso, quali la pressione di incuneamento dei capillari polmonari (wedge pressure), la necessità di ricovero ospedaliero e la morte. Pertanto, a causa delle proprietà vasocostrittrici di tale mediatore, stano suscitando molto interesse gli antagonisti recettoriali che potrebbero essere utilizzati come agenti cardioprotettori in grado di inibire i fenomeni di rimodellamento vascolare e miocardico mediati dall’endotelina. Altri meccanismi ormonali: - L’attivazione della cascata dell’acido arachidonico provoca un aumento delle concentrazioni plasmatiche di prostaglandine (PGE2 e PGI2), che proteggono la 27 - - microcircolazione glomerulare nelle fasi di vasocostrizione del circolo renale e consentono il mantenimento di una normale filtrazione glomerulare mediante la vasodilatazione delle arteriose afferenti al glomerulo. L’attivazione del sistema callicreina – chinina comporta la sintesi di bradichinina, che a sua volta provoca sia natriuresi che vasodilatazione e stimola la produzione delle prostaglandine. Nei pazienti con scompenso cardiaco cronico ormai cachettici sono state riscontrate elevate concentrazioni di una citochina, il tumor necrosis factor (TNFα α) che pare sia anche coinvolto nello sviluppo di alterazioni dell’endotelio. Fase post – infarto miocardio: - - Nell’immediato post-infarto, la concentrazione plasmatica di noradrenalina ha valore prognostico in quanto precede le successive modificazioni del volume ventricolare sinistro. E` stato dimostrato che anche i peptici natriuretici predicono la prognosi dopo un infarto miocardico, sebbene non sia chiaro se il loro valore predittivo sia additivo rispetto a quello degli indici di funzione ventricolare. Disfunzione diastolica Gli indici di disfunzione diastolica possono essere ottenuti in maniera non invasiva, mediante l’ecocardiografia – Doppler, o in maniera invasiva, mediante il cateterismo cardiaco e la misurazione delle variazioni della pressione nel ventricolo sinistro. Non è stato stabilito quale sia l’indice più accurato di disfunzione diastolica del ventricolo sinistro, ma il profilo Doppler della velocità del flusso transmitralico è probabilmente quello utilizzato più diffusamente. 28 SINTOMI E SEGNI DELLO SCOMPENSO CARDIACO NELL’ADULTO SINTOMI • • • • • • • • Tosse non produttiva da sforzo o notturna (equivalente della dispnea e dell’ortopnea) Ridotta tolleranza allo sforzo Dispnea da sforzo, a riposo, ortopnea, dispnea parossistica notturna Astenia Nicturia Oliguria Sintomi cerebrali/psichici: confusione mentale, ansia, agitazione, insonnia, cefalea, disorientamento, delirio, incubi notturni. Disturbi gastrointestinali: nausea, senso di pienezza postprandiale, costipazione, anoressia, dolore addominale per distensione della glissoniana. SEGNI • • • • • • • • • • • • • • • Iperattivazione adrenergica: cute pallida, fredda, sudata, cianosi periferica, diaforesi. Subittero e nelle fasi più avanzate ittero conclamato Rantoli polmonari per lo più bilaterali Epatomegalia congestizia, a volte dolente alla palpazione Ipertensione venosa giugulare Reflusso epato-giugulare Edemi declivi, sino all’anasarca Versamento pleurico Ascite Tachicardia Respiro periodico Cachessia cardiaca Reperti cardiaci: itto ampio e dislocato; primo tono ridotto, S3,S4 sinistro; secondo tono aumentato o paradosso (BBsx); soffi sistolici (mitralico e tricuspidale). Polso rapido, debole, filiforme e nei casi più gravi alternante. Diminuzione della pressione differenziale 29 Classificazione NYHA Classe Caratteristiche I Nessuna limitazione dell’ attività fisica nonostante la presenza di cardiopatia: l’esercizio fisico ordinario non causa fatica, STATO DI dispnea o palpitazione. Si può sospettare tale condizione solo ASINTOMATICITA` nel caso di un’anamnesi positiva per cardiopatia, confermata da esami diagnostici appropriati (es. ecocardiogramma). II SCOMPENSO LIEVE III Lieve limitazione dell’attività fisica: le consuete attività quotidiane provocano fatica, dispnea o palpitazione. I pazienti appartenenti a questo gruppo possono continuare a svolgere un’attività lavorativa quasi normale. Marcata limitazione dell’attività fisica: c’è marcata difficoltà ad effettuare le normali attività quotidiane. SCOMPENSO MODERATO IV SCOMPENSO GRAVE Impossibilità a sostenere una qualunque attività fisica, neanche con minimo sforzo; i pazienti si presentano dispnoici a riposo e sono costretti all’allettamento. Condizioni che possono precipitare uno scompenso cardiaco congestizio - Aritmie (soprattutto fibrillazione atriale) Infezioni (soprattutto polmonite) Infarto miocardico acuto Angina pectoris o ischemia miocardica recidivante Anemia Abuso di alcol Cause iatrogene (es. Infusione di liquidi nel post operatorio o somministrazione di steroidi o di farmaci antiinfiammatori non steroidei) Ridotta aderenza al regime terapeutico (soprattutto nella terapia antiipertensiva) Patologia tiroidea (es. tireotossicosi) Embolia polmonare Gravidanza 30 Complicanze dello scompenso cardiaco Aritmiche: fibrillazione atriale, aritmie ventricolari (tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare), bradiaritmie Tromboemboliche: ictus, embolie periferiche, trombosi venosa profonda, embolia polmonare Gastrointestinali: congestione epatica e disfunzione epatica, malassorbimento Muscoloscheletriche: perdita di massa muscolare Respiratorie: congestione polmonare, debolezza dei muscoli respiratori, ipertensione polmonare (rara) Prognosi Sia la morbilità che la mortalità per tutti i gradi di scompenso cardiaco cronico sintomatico sono elevate, con una mortalità a distanza di un anno del 20-30% nello scompenso cardiaco lieve o moderato e superiore al 50% nello scompenso grave. Questi dati di prognosi si riferiscono ai pazienti con scompenso cardiaco sistolico, in quanto la storia naturale della disfunzione diastolica è meno ben definita. Alcuni predittori di prognosi infausta nello scompenso cardiaco cronico sono: - Elevata classe funzionale NYHA Ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro Ridotto consumo di ossigeno al picco di esercizio fisico massimale (% del valore previsto) Terzo tono Elevata pressione di incuneamento dei capillari (wedge pressure) Ridotto indice cardiaco Diabete mellito Ridotta natriemia Aumentate concentrazioni plasmatiche di catecolamine e di peptide natriuretico ESAMI DIAGNOSTICI da prescrivere in caso di sospetto di scompenso cardiaco Esami iniziali: - Radiografia del torace Elettrocardiogramma Ecocardiogramma color – Doppler Esami ematologici Esami sierologici (compresi gli indici di funzionalità renale, la glicemia, gli indici della funzione epatica e della funzione tiroidea) Enzimi cardiaci (se si sospetta un infarto miocardico recente) 31 Altri esami: - Test di imaging scintigrafici Test cardiopolmonare da sforzo Cateterismo cardiaco Biopsia endomiocardica (per esempio nel sospetto di miocardite) Valore dell’elettrocardiografia nella diagnosi di scompenso dovuto a disfunzione sistolica del ventricolo sinistro - Sensibilità 94% - Specificità 61% - Potere predittivo positivo 35% - Potere predittivo negativo 98% Sono definite anomalie elettrocardiografiche la fibrillazione atriale, l’evidenza di un pregresso infarto miocardico, l’ipertrofia ventricolare sinistra, il blocco di branca e la deviazione assiale sinistra. In quali pazienti va eseguito un ecocardiogramma ? - In quasi tutti i pazienti con sintomi e segni di scompenso cardiaco Nei pazienti con sintomatologia dispnoica associata a un soffio cardiaco rilevato all’esame obiettivo Nei pazienti con dispnea associata a fibrillazione atriale Nei pazienti ad “alto rischio” di disfunzione ventricolare sinistra; ad esempio, pazienti con infarto miocardico anteriore, ipertensione arteriosa scarsamente controllata o aritmie. L’ecocardiografia come guida al trattamento - Identificazione di una riduzione della funzione sistolica per decidere se instaurare una terapia con ACE-inibitori Identificazione di una disfunzione diastolica o di una disfunzione prevalentemente a carico del ventricolo destro Identificazione e valutazione delle valvulopatie Valutazione del rischio embolico (grave disfunzione ventricolare sinistra con trombosi parietale) Sono necessari ulteriori studi per stabilire quali sono le metodiche più convenienti e migliori dal punto di vista del bilancio costo – efficacia nell’identificazione dei pazienti con scompenso cardiaco e con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica. 32 Gli esami diagnostici da stress comportano l’utilizzo di un esercizio fisico graduale o l’infusione di agenti farmacologici quali adenosina, dipiridamolo e dobutamina. L’ecocardiografia da stress sta emergendo come un’utile metodica per la valutazione dell’ischemia miocardia reversibile nei pazienti con coronaropatia. L’angiografia coronarica è essenziale per una valutazione accurata delle arterie coronariche. Test da sforzo cardiopolmonare La tolleranza all’esercizio fisico è ridotta nei pazienti con scompenso cardiaco, indipendentemente dalla metodica con cui essa si valuta. Pertanto, il consumo massimo di O2 e la produzione di CO2 sono correlate con la gravità dello scompenso cardiaco. Durante l’esercizio fisico si possono ottenere misurazioni fisiologiche relative alla funzione respiratoria; la maggior parte dei centri per il trapianto cardiaco utilizza i dati ottenuti durante il test da sforzo cardiopolmonare per selezionare i pazienti idonei al trapianto. Le metodiche di valutazione della tolleranza allo sforzo comprendono: 1) il test ergometrico al treadmill; 2) il test ergometrico con cicloergometro; 3) il test del cammino (six minute walking test); 4) misurazioni “pedometriche” (misurazioni, mediante appositi dispositivi, della capacità di cammino a piedi). Il test da sforzo non viene eseguito di routine in tutti i pazienti con scompenso cardiaco congestizio, ma può essere utile per identificare un’ischemia residua di una certa entità, indicando così l’opportunità di eseguire esami diagnostici più dettagliati. 33 TERAPIA OBIETTIVI • • Insufficienza cardiaca paucisintomatica 1. Impedire o rallentare la progressione della malattia 2. Prolungare la sopravvivenza Scompenso cardiaco grave 1. 2. 3. 4. 5. Ridurre i sintomi Mantenere la per fusione e la funzione di organo Eliminare la congestione venosa polmonare e sistemica Contrastare l’ipertensione polmonare Portare il paziente nelle migliori condizioni generali possibili all’eventuale trapianto o a soluzioni chirurgiche alternative Procedimenti non farmacologici per il trattamento dello scompenso cardiaco Adesione del paziente al trattamento: dare spiegazioni chiare e attente circa la patologia, le terapie e l’importanza della collaborazione da parte del paziente (Fig. 8). Regime dietetico: raccomandare un’alimentazione adeguata e, nei pazienti obesi, il calo ponderale. Sale: istruire i pazienti a evitare i cibi ad elevato contenuto di sale e a non aggiungere sale alle pietanze (in particolare, nei casi di scompenso cardiaco grave) Liquidi: raccomandare ai pazienti che presentano un sovraccarico di liquidi e a quelli con scompenso cardiaco congestizio grave di ridurre l’assunzione di liquidi. Alcol: consigliare un consumo di alcol moderato (raccomandare l’astinenza assoluta ai pazienti con cardiomiopatia alcolica) Fumo: raccomandare l’astensione dal fumo (effetti sfavorevoli sulla coronaropatia, effetti emodinamici negativi) Esercizio fisico: incoraggiare la pratica di un’attività fisica su base regolare Vaccini: discutere con i pazienti l’opportunità della vaccinazione antinfluenzale ed antipneumococcica. 34 Misurazione quotidiana del peso corporeo Autogestione della terapia diuretica strategie terapeutiche che dipendono in prima persona dal paziente adesione alla terapia farmacologica esercizio fisico su base regolare Fig. 8 - Strategie terapeutiche che dipendono in prima persona dal paziente nello scompenso cardiaco Effetti protettivi dell’esercizio fisico nello scompenso cardiaco Effetti positivi su: - Apparato muscolo-scheletrico Funzione autonomica Funzione endoteliale Funzione neurormonale Sensibilità all’insulina Scompenso cardiaco e postmenopausa Dati tratti da studi osservazionali indicano che la terapia ormonale sostitutiva riduce il rischio di eventi coronarici nelle donne in postmenopausa. Tuttavia, esistono solo dati prospettici limitati in favore dell’utilizzo di tale terapia. Nonostante ciò, nelle donne in postmenopausa che assumono la terapia ormonale sostitutiva, aumenta il rischio di trombosi venose, che può esacerbare il rischio associato allo scompenso cardiaco. Supporto sociale e comunitario Per i pazienti con scompenso cardiaco più anziani o che presentano restrizioni funzionali, risultano particolarmente importanti i servizi sociali e le organizzazioni di supporto; essi possono essere d’aiuto per migliorare la qualità della vita e ridurre la frequenza dei rientri ospedalieri. Trattamento della cachessia nello scompenso cardiaco - Modificare l’entità e la frequenza dei pasti Mettere a punto un regime dietetico con un apporto energetico più elevato 35 - Raccomandare l’assunzione di supplementi di: 1) vitamine idrosolubili (vengono perse con l’elevata diuresi); 2) vitamine liposolubili (sono ridotte in conseguenza di un ridotto assorbimento); 3) oli di pesce. Cibi pronti di comune consumo con elevato contenuto di sodio - Formaggi Salumi Patate fritte, arachidi salate Latte e cioccolato bianco Zuppa e verdure in scatola Prosciutto, pancetta, carne (per esempio, manzo in scatola) Pesce in scatola (per esempio, sardine, salmone, tonno) Pesce affumicato I cibi freschi, come frutta, verdura, uova e pesce hanno un contenuto di sodio relativamente basso. Ruolo della chirurgia nello scompenso cardiaco Tipo di chirurgia Rivascolarizzazione miocardica (PTCA, CABC) Sostituzione (o riparazione) valvolare Impianto di pacemaker o di defibrillatore Trapianto cardiaco Impianto di dispositivi di supporto della funzione ventricolare Indicazione Angina, ischemia reversibile (miocardio ibernato) Valvulopatia significativa (stenosi aortica, insufficienza mitralica) Bradiaritmie; aritmie ventricolari resistenti alla terapia farmacologica Scompenso cardiaco terminale Supporto ventricolare a breve termine (per esempio in attesa di trapianto) 36 Terapia dello scompenso cardiaco cronico Farmaci Impiegabili per 4 distinte strategie di intervento sulla fisiolopatologia dello scompenso cardiaco. 1. 2. 3. 4. Terapia diuretica Terapia isotropa positiva Terapia vasodilatatrice Terapia antineurormonale Terapia diuretica - Scompenso cardiaco acuto - Scompenso cardiaco cronico Terapia inotropa positiva - Glucosidi digitatici nello scompenso cardiaco acuto e nello scompenso cardiaco cronico - Inibitori delle fosfodiesterasi nello scompenso cardiaco acuto Terapia vasodilatatrice Riduzione del precarico e del postcarico Terapia antineurormonale - ACE-inibitori - β-bloccanti - AT II antagonisti 37 TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO Per ottenere il miglioramento dei sintomi: - DIURETICI DIGOSSINA ACE-INIBITORI Per ottenere un aumento della sopravvivenza: - ACE-INIBITORI β-BLOCCANTI (per esempio carvedilolo, bisoprololo) NITRATI per via orale + IDRALAZINA SPIRONOLATTONE DIURETICI In generale, la terapia diuretica (3) va iniziata a basse dosi, incrementando via via il dosaggio in base alla risposta clinica. Tuttavia, esistono dei rischi sia se si utilizzano dosaggi eccessivamente contenuti sia eccessivamente elevati di diuretici. E` necessario, quindi, rivedere costantemente la dose prescritta. Meccanismo d’azione Attivazione neurormonale, sistema renina-angiotensina Attivazione del sistema adrenergico Diuretici dell’ansa - Escrezione del sodio (ansa) Vasodilatazione per rilascio delle prostaglandine Curva dose-risposta lineare Dosaggio: FUROSEMIDE Dose iniziale: 12,5-50 mg/die Dose massima: 250 mg× ×2/die BUMETANIDE Dose iniziale: 0,5-1 mg/die Dose massima: 10 mg/die 38 ACIDO ETACRINICO Dose iniziale: 50 mg/die Dose massima: 200 mg× ×2/die Tiazidici - Escrezione del sodio (tubulo contorto prossimale e distale) In associazione con i diuretici dell’ansa Curva dose-risposta a plateau IDROCLOROTIAZIDE Dose iniziale: 25 mg/die Dose massima: 50 mg/die Antialdosteronici SPIRONOLATTONE Dose= ≥25 mg/die (STUDIO RALES) Viene utilizzato nello scompenso di classe II-IV NYHA con EF Vsx ≤35% e in aggiunta ad ACE-inibitori e terapia convenzionale con creatinina <2,5 mg% e kaliemia <5mmol/L Riduzione della mortalità per scompenso cardiaco del 28,4%; Riduzione della morte improvvisa per scompenso cardiaco del 25,5%; Riduzione della frequenza dei scompenso cardiaco del 30%; ricoveri ospedalieri per aggravamentodello Riduzione ESCAPE (via alternativa di sintesi dell’angiotensina II)per blocco della chinasi Raccomandazioni per un uso corretto dei diuretici nello scompenso cardiaco in fase avanzata - Ottimizzare il dosaggio dei diuretici Prendere in considerazione l’associazione di un diuretico dell’ansa con un diuretico tiazidico (o simil – tiazidico) Prendere in considerazione l’associazione dello spironolattone (a basse dosi) con un ACE-inibitore, a patto che non vi sia evidenza di iperkaliemia Somministrare i diuretici dell’ansa per via endovenosa (in boli ripetuti o in infusione continua) 39 I due principali diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone) hanno una debole azione diuretica, se utilizzati in monoterapia. ACE-inibitori Linee guida per l’uso degli ACE-inibitori - - Sospendere i supplementi di potassio e i diuretici risparmiatori di potassio Sospendere (o ridurre) i diuretici nelle 24 ore precedenti la somministrazione della prima dose Iniziare con basse dosi (per esempio: 6,25 mg di captopril due volte al giorno; 2,5 mg di enalapril una volta al giorno; 2,5 mg di lisinopril una volta al giorno) Rivedere il paziente dopo 1-2 settimane per rivalutare i sintomi, la pressione arteriosa, la funzione renale e gli elettroliti sierici Aumentare il dosaggio, a meno che non si riscontri un aumento della creatininemia (oltre 200 µmol/litro) o della kaliemia (oltre 5 mmol/litro) Aumentare progressivamente il dosaggio fino alla dose massima tollerata, ricontrollando la pressione arteriosa, la funzione renale e gli elettroliti sierici ad ogni successivo incremento della dose Per i pazienti ad alto rischio, bisogna prendere in considerazione il ricovero ospedaliero prima di iniziare il trattamento Meccanismo d’azione degli ACE-inibitori ⇒ Gli ACE-inibitori inibiscono la sintesi di angiotensina II (potente vasocostrittore e fattore di crescita) e aumentano la concentrazione di bradichinina (dotata di proprietà vasodilatatrici) inibendone la degradazione. La bradichinina, inoltre, stimola il rilascio di ossido nitrico e della prostaciclina; ciò può contribuire agli effetti emodinamici positivi degli ACE-inibitori. Tuttavia, essa è responsabile anche di alcuni effetti collaterali deli ACE-inibitori quali la tosse secca, l’ipotensione e l’angioedema. ⇒ Gli ACE- inibitori riducono l’attività del sistema nervoso simpatico, in quanto l’angiotensina II promuove il rilascio di noradrenalina e ne inibisce l’assorbimento (reuptake). Inoltre, i farmaci di questa classe provocano un aumento della densità dei β-recettori (attraverso un meccanismo di upregulation), migliorano la variabilità della frequenza cardiaca, la funzione dei barocettori e la funzione autonomica (compreso il tono vagale) 40 Disfunzione ventricolare sinistra asintomatica Lo studio SOLVD-P (Studies of Left Ventricular Dysfunction Prevention trial) ha confermato gli effetti positivi degli ACE-inibitori nella disfunzione sistolica del ventricolo sinistro asintomatica; in questo studio, l’enalapril ha ridotto la comparsa di scompenso cardiaco e i ricoveri ospedalieri correlati a tale patologia (4). Disfunzione ventricolare post-ischemica Studi clinici su larga scala randomizzati e controllati con placebo quali i trial AIRE (Acute Infarction ramipril Efficacy) (5), SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) e TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation) hanno dimostrato una riduzione della mortalità nei pazienti con ridotta funzione sistolica dopo un infarto miocardico, indipendentemente dai sintomi. ACE-inibitori: categorie di pazienti ad alto rischio, per i quali è necessario il ricovero ospedaliero prima di iniziare il trattamento - Scompenso cardiaco grave (classe NYHA IV) o scompenso cardiaco cronico riacutizzato Ridotti valori di pressione arteriosa sistolica (< 100mgHg) Presenza di tachicardia a riposo (Fc >100b/min) Natremia ridotta (< 130mmol/litro) Terapia con altro farmaco vasodilatatore Broncopneumopatia cronica ostruttiva grave con conseguente cardiopatia (cuore polmonare). Dosaggi di ACE – inibitori utilizzati in studi controllati di ampie dimensioni x Studio ACE-inibitore Dose target (mg) CONSENSUS V-HeFT II SOLVD SAVE Enalapril Enalapril Enalapril Captopril 20x 10x 10x 50xx = due volte al giorno; xx = tre volte al giorno; 41 Dose medica giornaliera (mg) 18.4 15.0 16.6 ND ND = informazione non disponibile Dosi di mantenimento raccomandate degli ACE – inibitori Farmaco Dose iniziale (mg) Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Peridonpril Ramipril Trandolapril 6.25 xx 2.5+ 2.5+ 2.5-5.4+ 2+ 1.25-2.5+ 0.5+ + = una volta al giorno; x = due volte al giorno; xx Dose di mantenimento (mg) 25.50 xx 10 x 5-20 x 5-10 x 4x 2.5-5 x 2.4 x = tre volte al giorno AT II antagonisti Gli effetti degli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (A II antagonisti) a livello emodinamico, neuroendocrino e sulla tolleranza all’esercizio fisico sono simili a quelli degli ACE-inibitori, sebbene resti ancora da chiarire completamente se questi antagonisti recettoriali possano sostituire efficacemente gli ACE – inibitori in pazienti con scompenso cardiaco. Sono utilizzati in alternativa o in associazione agli ACE-inibitori - Inibiscono selettivamente il recettore AT-1 Provocano un aumento relativo dei recettori AT-2 con i relativi effetti: • • • • Antiproliferativi Antiaritmici Induttori della sintesi di nitrossido Vasodilatazione Studio ELITE II (6) : studio di sopravvivenza dei pazienti con scompenso cardiaco in terapia con LOSARTAN - - - Studio multicentrico, randomizzato e per gruppi paralleli di confronto CAPTOPRIL – LOSARTAN nello scompenso cardiaco cronico stabile; 3152 pazienti; età > 60 anni (età media 71,5 anni); scompenso cardiaco in classe NYHA II – IV; follow-up medio di due anni; nessuna differenza significativa in termini di mortalità globale fra il gruppo in trattamento con CAPTOPRIL (15,9%) e quello in trattamento con LOSARTAN (17,7%); migliore tollerabilità del LOSARTAN (percentuale di sospensione 9,4%) rispetto al CAPTOPRIL (percentuale di sospensione 14,5%). 42 Il LOSARTAN ed in genere gli A II antagonisti costituiscono un’alternativa appropriata nei pazienti per i quali non sono indicati gli ACE-inibitori. VASODILATATORI Studio V-HeFT I (7) V-HeFT II (8) * I = asintomaticità; Confronto Idralazina + Isosorbide dinitrato vs placebo Idralazina + Isosorbide dinitrato vs enalapril II = sintomi lievi; Classe NYHA* II, III Prognosi Riduzione della mortalità nel gruppo in terapia II, III > Sopravvivenza nel gruppo trattato con Enalapril rispetto al gruppo trattato con idralazina + isosorbide dinitrato III = sintomi di media entità; IV = sintomi gravi Nitroderivati in associazione agli ACE-inibitori - Riduzione della pressione striale destra Riduzione della pressione polmonare Riduzione della pressione telediastolica del ventricolo sinistro Riduzione della tensione arteriolare sistemica Aumento della portata cardiaca Altri vasodilatatori I Ca2+ antagonisti diidropiridinici a lunga durata d’azione hanno effetti neutri sullo scompenso cardiaco, mentre altri Ca2+ antagonisti, quali il VERAPAMIL e il DILTIAZEM, hanno effetti inotropi e cronotropi negativi, con il rischio di peggiorare lo scompenso cardiaco. EFFETTI Riduzione dell’inotropismo Aumento dell’attivazione neurormonale riflessa Indicazione elettiva in caso di coesistenza di angina pectoris o ipertensione arteriosa Due studi sui Ca2+ antagonisti AMLODIPINA (PRAISE = Prospective Randomised Amlodipina Survival Evaluation) e FELODIPINA (V – HeFT III) (9, 10) nei pazienti con 43 scompenso cardiaco, suggeriscono che i Ca2+ antagonisti diidropiridinici a lunga durata d’azione possono avere effetti positivi nella cardiomiopatia dilatativa non ischemica, sebbene siano in corso ulteriori studi. E` importante sottolineare che tali studi indicano che l’ AMLODIPINA e la FELODIPINA sembrano farmaci sicuri nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio e possono quindi essere utilizzati per trattare l’angina e l’ipertensione arteriosa in questo gruppo di pazienti. DIGITALICI e altri inotropi DIGITALE Effetti emodinamici → ↑ Inopismo in RS e FA Effetti elettrofisiologici → ↓ Cronotopismo Effetti neurormonali → ↓ Tono adrenergico ↓ Attivazione sistema RAA DIGOSSINA Dose di attacco: 1- 2 mg/die ev; 1 –2,5 mg/die os Dose di mantenimento: 0,125 – 0,375 mg/die - - - Prescrivere una dose di mantenimento ridotta: 1) negli anziani; 2) in presenza di insufficienza renale; 3) quando si utilizza la diossina in associazione con farmaci che ne aumentano la concentrazione plasmatica (amiodarone, verapamil). Controllare la digossinemia, soprattutto nel caso in cui si abbiano dubbi circa il raggiungimento dei livelli terapeutici (intervallo terapeutico 6 ore dopo l’assunzione del farmaco: 1,2 – 1,9 ng/ml) Controllare la concentrazione sierica di potassio (evitare l’ipokaliemia) e la funzione renale L’intossicazione digitalica si può associare a: ⇒ Sintomi tipici: nausea, vomito, cefalea, confusione mentale, obnubilamento della vista ⇒ Aritmie: comparsa di ritmi giunzionali atrioventricolari, tachicardia striale, blocco atrioventricolare, tachicardia ventricolare L’intossicazione grave va trattata correggendo (aumentando) l’ipokaliemia (sali di potassio) e mediante farmaci quali: 1) lidocaina, difenilidantoina (trattamento delle aritmie 44 ventricolari); 2) atropina (trattamento della bradicardia sinusale); 3) agenti in grado di legare i glucosidi (colestiramina). Nei casi gravi, saranno utilizzati gli anticorpi specifici antidigossina (digbind). Farmaci inotropi associati con un aumento della mortalità nello scompenso cardiaco Farmaco Xamoterolo Dobutamina Ibopamina Amrinone Flosequinam Milrinone Vesnarinone Classe Agonista dei recettori β Agonista dei recettori β Agonista dei recettori β Inibitore delle fosfodiesterasi Riduce l’inositolo trifosfato Inibitore delle fosfodiesterasi Inibitore delle fosfodiesterasi Effetto inotropo Lieve Intenso Debole Intenso Debole Intenso Intenso Sebbene sembri che questi farmaci migliorino i sintomi in alcuni pazienti, nella maggior parte dei casi si associano ad un aumento della mortalità. β- bloccanti Potenziali meccanismi e benefici dei β- bloccanti: ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ Miglioramento della funzione ventricolare sinistra; Riduzione del tono simpatico; Miglioramento del bilancio del sistema nervoso autonomo; Riduzione di aritmie, ischemia, del rischio di ulteriore infarto, di fibrosi miocardia e di apoptosi 45 Studi clinici randomizzati e controllati con placebo sui β- bloccanti nello scompenso cardiaco Studio MCD Farmaco Metoprololo Classe NYHA* II, III CIBIS I (11) Bisoprololo II, III Anztrial Carvedilolo I, II Carvedilolo (US) Carvedilolo II, III CIBIS II (12) Bisoprololo III, IV MERIT – HF (13) Metoprololo II, III Risultati Miglioramento delle condizioni cliniche, in assenza di effetti sulla sopravvivenza. Riduzione del ricorso al trapianto cardiaco in pazienti con cardiomiopatia dilatativi Tendenza (non significativa) verso un aumento della sopravvivenza Superiorità del carvedilolo rispetto al placebo in termini di morbilità e mortalità Superiorità del carvedilolo rispetto al placebo in termini di morbilità e mortalità Superiorità del bisoprololo rispetto al placebo in termini di morbilità e mortalità Superiorità del metoprololo rispetto al placebo in termini di morbilità e mortalità In tutti gli studi riportati, il gruppo placebo riceveva una terapia convenzionale appropriata (solo diuretici; diuretici + diossina o ACE-inibitori; diuretici + diossina + ACE-inibitori). 46 In generale, la terapia con β- bloccanti va iniziata a dosi molto basse, con successivi incrementi molto lenti e graduali, fino alla dose target, se tollerata. Nel breve termine, il paziente può presentare un peggioramento dei sintomi, che possono poi migliorare con modificazioni della restante terapia, in particolare dei diuretici. Dose iniziale e successivi incrementi del dosaggio dei β-bloccanti in studi clinici di ampie dimensioni, controllati con placebo sullo scompenso cardiaco Scheda di incremento settimanale del dosaggio: dose/die/mg Dose iniziale (mg) 1 2 3 4 5 6 7 8-11 12-15 Dose totale/die target/mg Metoprololo (studio Carvedilolo (studio MCD) US) 5 3.125 10 6.25 15 NI 20 12.5 50 NI 75 25 100 NI 150 50 NI NI NI NI 100-150 50 Bisoprololo (CIBIS II) 1.25 1.25 2.5 3.75 5 5 5 5 7.5 10 10 NI= =nessun aumento del dosaggio Terapia antitrombotica La coesistenza di fibrillazione atriale e scompenso cardiaco (o evidenza ecocardiografica di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro) si associa con un rischio particolarmente elevato di fenomeni tromboembolici, che viene ridotto dalla terapia con warfarin a lungo termine. Sembra che l’aspirina abbia scarsi effetti sul rischio tromboembolico e sulla mortalità globale in tali pazienti. Buoni risultati si sono ottenuti con l’indobufene sale sodico (Ibustrin). 47 Terapia antiaritmica Scompenso cardiaco cronico e fibrillazione atriale La digossina è indicata per il controllo della risposta ventricolare nella maggior parte dei pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale cronica; nei casi resistenti è indicata l’aggiunta di amiodarone. Scompenso cardiaco cronico e aritmie ventricolari Le aritmie ventricolari costituiscono una causa di morte frequente nello scompenso cardiaco grave. Vanno, quindi, sempre valutati eventuali fattori precipitanti o aggravanti quali le alterazioni elettrolitiche (ad esempio, ipokaliemia ed ipomagnesiemia), la digossinemia (eventuale intossicazione digitalica), l’assunzione di farmaci che provocano instabilità elettrica (ad esempio, farmaci antiaritmici e antidepressivi) e la presenza di ischemia miocardia continua o recidivante. L’amiodarone è efficace nel controllo sintomatico delle aritmie ventricolari. Molto interesse stanno anche suscitando i defibrillatori impiantabili, che riducono il rischio di morte improvvisa nei pazienti ad alto rischio con aritmie ventricolari. 48 Schema riassuntivo della terapia farmacologica nello scompenso cardiaco cronico Classe di farmaci Potenziale ruolo terapeutico Diuretici Miglioramento dei sintomi di congestione Lo spironolattone migliora la sopravvivenza nello scompenso cardiaco grave (classe NYHA IV) ACE-inibitori Miglioramento dei sintomi, della capacità di esercizio e della sopravvivenza nei pazienti con disfunzione sistolica sintomatica e asintomatica Digossina Miglioramento dei sintomi e della capacità di esercizio e riduzione dei ricoveri ospedalieri A II antagonisti Trattamento dello scompenso cardiaco sintomatico nei pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori Nitrati e idralazina Miglioramento dei sintomi nei pazienti sintomatici che non tollerano gli ACEinibitori e gli A II antagonisti β-bloccanti Miglioramento dei sintomi e della sopravvivenza nei pazienti stabili già in terapia con gli ACE-inibitori Amiodarone Prevenzione delle aritmie in pazienti con aritmie ventricolari sintomatiche 49 Esempio di algoritmo di trattamento della disfunzione ventricolare sinistra Confermare la diagnosi mediante l’ecocardiografia Se possibile, sospendere i farmaci che peggiorano lo scompenso (ad esempio, gli antinfiammatori non steroidei) Raccomandare provvedimenti terapeutici non farmacologici e modificazioni dello stile di vita ↓ ↓ Sintomi No sintomi ↓ ↓ ↓ Aggiungere i diuretici dell’ansa ↓ (furosemide) ↓ ↓ Inibitori dell’enzima convertente l’angiotensina ACE-inibitori ↓ ↓ Prendere in considerazione i β-bloccanti* Angina →β-bloccanti, nei pazienti cronici, in condizioni stabili nitrati per os Ca2+ antagonisti ↓ Fibrillazione atriale: Persistenza delle caratteristiche cliniche dello SC: digossina, β-bloccanti, - ottimizzare il dosaggio dei diuretici dell’ansa spironolattone a basso dosaggio (25 mg/die) diossina associare diuretici dell’ansa e tiazidici nitrati per os/idralazina • bassa dose iniziale (ad esempio, carvedilolo, bisoprololo, metaprololo) 50 warfarin Strategie terapeutiche speciali Contropulsatore aortico e dispositivi di supporto meccanico Procedure di rivascolarizzazione ed altre strategie chirurgiche Indicazioni e controindicazioni al trapianto cardiaco negli adulti Indicazioni: Scompenso cardiaco in fase terminale (ad esempio cardiopatia ischemica e cardiomiopatia dilatativa) Raramente, cardiomiopatia restrittiva e cardiomiopatia post partum Cardiopatie congenite (spesso è necessario il trapianto combinato cuore – polmoni) Controindicazioni assolute: Neoplasia maligna recente squamocellulare della cute) (ad eccezione del carcinoma basocellulare Infezione in atto (comprese HIV, epatite B e C con epatopatia) Malattie sistemiche che – con ogni probabilità – riducono l’aspettativa di vita Aumento significativo delle resistenze vascolari polmonari Controindicazioni relative: Embolia polmonare recente Vasculopatia periferica sintomatica Obesità Danno renale grave Problemi psicosociali Età (> di 60-65 anni) 51 e Riepilogo del trattamento dello scompenso cardiaco cronico Raccomandazioni generali - Insegnare al paziente a riconoscere e interpretare i propri sintomi e raccomandare una puntuale aderenza alla terapia Suggerire la pratica di attività sociali e la prosecuzione dell’attività lavorativa Raccomandare le vaccinazioni (antinfluenzale e antipneumococcica) Raccomandare la contraccezione Provvedimenti generali - Regime dietetico adeguato (ridurre l’apporto di sale e di liquidi) Astensione dal fumo Riduzione dell’assunzione di alcol Pratica regolare di esercizio fisico Opzioni terapeutiche – Terapia medica - Diuretici (dell’ansa e tiazidici) ACE-inibitori β-bloccanti Diossina Spironolattone Vasodilatatori (idralazina/nitrati) anticoagulanti Antiaritmici Inotropi Opzioni terapeutiche – dispositivi di supporto e chirurgia - Rivascolarizzazione (angioplastica coronarica intervento di bypass aorto-coronarico) Sostituzione (o riparazione valvolare) Pacemaker e defibrillatori automatici Dispositivi di supporto ventricolare Trapianto cardiaco per cutanea transluminale e Informazione e dialogo con il paziente e supporto psicologico Nei pazienti affetti da scompenso cardiaco, la depresione è di frequente riscontro; è, quindi, importante essere disponibili al dialogo con i pazienti e le loro famiglie. Sembra, inoltre, che nuovi farmaci antidepressivi (in particolare gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina) siano ben tollerati e risultino utili in tali pazienti. 52 Schema riassuntivo della terapia pratica dello Scompenso cardiaco acuto Provvedimenti di base Fare assumere al paziente la posizione seduta Correggere l’ipossia ⇒ Ossigeno ad alte dosi Terapia farmacologica iniziale Diuretici dell’ansa ev ⇒ provocano dilatazione del letto venoso e stimolano la diuresi Oppiacei/oppioidi ev (morfina/diamorfina) ⇒ riducono l’ansia e il precarico (inducono dilatazione del letto venoso) Nitrati ev, per os o per via sublinguale ⇒ riducono il precarico e il postcarico, l’ischemia e la pressione nell’arteria polmonare Terapia farmacologica di seconda linea Inotropi β-agonisti (dobutamina) ⇒ aumentano la contrattilità miocardia Dopamina (bassa dose) ⇒ aumenta la perfusione renale, l’escrezione di sodio e la diuresi Inibitori della fosfodiesterasi (enoximone) ⇒ aumentano la contrattilità miocardia e favoriscono la dilatazione del letto venoso aminofillina ev ⇒ ha una debole azione isotropa, effetti diuretici e broncodilatatori Presidi terapeutici avanzati Ventilazione assistita ⇒ riduce il fabbisogno miocardico di ossigeno; migliora la ventilazione alveolare Dispositivi di assistenza circolatoria ⇒ forniscono un supporto meccanico al circolo Inotropi ev e dispositivi di assistenza circolatoria L’utilizzo di farmaci inotropi ev e/o di dispositivi di assistenza circolatoria può migliorare temporaneamente le condizioni emodinamiche e la perfusione periferica. Questo tipo di supporto può essere utilizzato nello scompenso cardiaco acuto e cronico in attesa di un intervento cardiochirurgico di correzione (sostituzione valvolare o trapianto cardiaco). 53 Bibliografia 1. Ho KKL, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D: The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 6A-13A. 2. Packer M: The neurohormonal hypothesis: a theory to explain the mechanism of disease progression in heart failure. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 248-54. 3. Cody RJ, Kubo SH, Pickworth KK: Diuretic treatment for the sodium retention of congestive heart failure. Arch Int Med 1994; 154: 1905-1104. 4. The SOLVD Investigators: Effect of enalapril on mortality and the development on heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992; 327: 685-91. 5. 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