valutazione ecografica della tiroide nel cane di razza setter inglese

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II”
FACOLTA’ MEDICINA VETERINARIA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE CLINICHE
VETERINARIE
CENTRO DI RADIOLOGIA VETERINARIA
TESI DI LAUREA SPERIMENTALE IN
RADIOLOGIA VETERINARIA
E MEDICINA NUCLEARE
“VALUTAZIONE ECOGRAFICA DELLA
TIROIDE NEL CANE DI RAZZA SETTER
INGLESE”
Relatore:
Chiar.mo prof.
Leonardo Meomartino
Candidato:
Pinto Stefano
Matr.79/570
ANNO ACCADEMICO 2005/2006
1
Indice
Introduzione
3
Parte generale
6
Cenni di anatomia della tiroide
7
Fisiologia della tiroide
12
Le paratiroidi
16
Diagnostica per immagini
19
Scintigrafia
20
Esame radiografico
23
Esame TC
24
Risonanza Magnetica
26
Esame Ecografico
28
Parte Sperimentale
31
Introduzione alla parte sperimentale
32
Materiali e Metodi
34
Risultati
42
Discussione
58
Conclusioni
67
Bibiliografia
68
2
Introduzione
In letteratura esistono solo pochi studi sull’esame
ecografico della tiroide. Solo tre lavori, due sul cane ed uno
sul gatto, riportano dei valori relativi alle misure dei
diametri dei lobi tiroidei ( Wisner ER, Nyland TG, 1991;
Taeymans O, et al., 2005; Phillips DE et al., 2003 ). In
questi lavori si prendono, inoltre, in considerazione i
rapporti anatomici, la forma e l’ecogenicità della tiroide.
In nessuno studio presente in letteratura veterinaria, è stato
misurato il volume dei lobi tiroidei oppure sono state
effettuate delle analisi statistiche sui dati raccolti per
evidenziare eventuali correlazioni con l’età, il peso
corporeo o con il sesso.
Alcune pubblicazioni esistenti fanno riferimento, poi, solo
agli aspetti ecografici patologici della tiroide (Taeymans o
et al., 2005; Reese S et al., 2005). Infine, una di queste
3
pubblicazioni è relativa alla specie felina (Phillips E et al.,
2003).
Pertanto, ci è sembrato opportuno fornire un ulteriore
contributo casistico con l’obiettivo di precisare meglio sia
le dimensioni che i rapporti esistenti tra la ghiandola
tiroidea e altri parametri quali il sesso, l’età e il peso dei
cani.
Non potendo lavorare su campioni molto estesi e al fine di
rendere i dati conseguiti, comunque, attendibili, abbiamo
scelto di utilizzare per il nostro studio una sola razza, il
Setter Inglese. La scelta è caduta su questa razza per due
ragioni principali: essa è relativamente diffusa sul nostro
territorio; i soggetti che la rappresentano sono solitamente
molto tranquilli e collaborativi. Inoltre, il Setter Inglese è
un cane mesomorfo, le cui dimensioni possono farlo
considerare come intermedio a molte delle razze canine.
4
La tesi è organizzata in una prima parte generale
introduttiva ed in un seconda parte sperimentale.
Nella
prima
parte
vengono
descritte,
brevemente,
l’anatomia e la fisiologia della tiroide e le tecniche di
Diagnostica per Immagini disponibili per lo studio della
tiroide. In questa parte viene fatto cenno anche alle
paratiroidi che sono intimamente connesse con i lobi
tiroidei.
La parte sperimentale è organizzata in un capitolo sui
materiali e metodi utilizzati ed un capitolo sui risultati
ottenuti. Conclude, un capitolo di discussione sui risultati
stessi.
5
Parte generale
6
Cenni di anatomia della tiroide.
La tiroide è una ghiandola a struttura follicolare, collocata
sulla superficie ventro-laterale della parte craniale della
trachea. In questa sede la tiroide si espande per i primi 6-7
anelli cartilaginei sulla superficie laterale a cui è connessa
mediante uno sdoppiamento della fascia cervicale. La
tiroide e’ costituita da due lobi laterali congiunti da un
tratto intermedio detto istmo, che nel cane può mancare
(figura 1).
Figura 1: rappresentazione schematica dei lobi tiroidei e delle
paratiroidi (cerchi neri) craniale e caudale, nella specie canina.
7
I lobi, di colore rosso scuro, hanno superficie liscia o
appena granulosa e forma ellissoidale a sezione triangolare
con estremità posteriore spesso appuntita (figura 2 e 3).
Figura 2: aspetto anatomico dei lobi tiroidei in sede autoptica.
8
La tiroide è inclusa in due capsule connettivali: la più
esterna appartiene alla fascia cervicale e la collega alla
trachea e agli altri organi circostanti; mentre la più interna
è parte integrante della sua superficie e si continua nella
componente stromale. Tra le fasce si trovano le
diramazioni dei vasi destinati alla ghiandola.
Nella tiroide si distinguono il parenchima e lo stroma.
Quest’ultimo è costituito da tralci di tessuto che dalla
capsula, approfondendosi, suddividono il parenchima in
numerosi lobuli. La trama connettivale si accompagna
anche a vasi e nervi (Pelagalli G.V. – Botte B.).
Il parenchima è composto dai follicoli tiroidei, ognuno dei
quali risulta delimitato da un monostrato di cellule
epiteliali, i tireociti, la cui altezza, entro certi limiti, è
espressione della loro attività funzionale.
9
Figura 3: aspetto anatomico dei lobi tiroidei isolati e rapportati alle
dimensioni di una siringa da 5ml.
Le cellule parafollicolari, o cellule C, sono poco numerose
e appaiono frammiste ai tireociti spesso collocate negli
spazi interfollicolari.
La colloide è una sostanza gelatinosa , prodotta dai tireociti
e immagazzinata nella cavità dei follicoli.
Nella colloide è contenuta essenzialmente la tireoglobulina,
le cui tireosine vengono iodate
per dare origine agli
ormoni tiroidei.
10
Il peso dell’intera ghiandola è all’incirca 0,1 grammi per
ogni chilogrammo di peso animale (E. R. Wisner, et al.,
1997).
Vasi e nervi- La tiroide è irrorata dalle arterie tiroidee
craniale e caudale. La prima è, in genere, quella di calibro
maggiore. Le vene tiroidee fanno capo alla vena giugulare.
I linfatici raggiungono i linfonodi cervicali profondi. I
nervi appartengono al sistema nervoso vegetativo.
11
Fisiologia della tiroide.
Il follicolo può essere considerato l’unità funzionale della
tiroide. Come già accennato, la colloide è costituita
fondamentalmente da tireoglobulina, una glicoproteina la
cui parte proteica viene sintetizzata nel citoplasma delle
cellule follicolari.
Lo iodio introdotto con la dieta o derivante dal catabolismo
degli ormoni tiroidei arriva alle cellule follicolari tramite il
circolo sanguigno sottoforma di ioduro. Lo ioduro viene
captato dalle cellule dei follicoli tramite uno specifico
carrier, la pompa dello ioduro. Nel citoplasma, tramite un
complesso enzimatico, lo ioduro viene ossidato in iodio
metallico molecolare. Quest’ultimo viene, quindi, collegato
ai
radicali
tirosinici
della
tireoglobulina
che,
successivamente, è secreta per esocitosi nel lume del
follicolo formando la colloide.
12
La colloide è riassorbita dal polo apicale delle cellule
lisosomiali dove viene eseguita l’idrolisi della globulina
con liberazione degli ormoni 3-3’-5-5’-tetraiodotironina
(tiroxina) o T4 e la 3-3’-5 tri-iodotironina o T3.
L’attività tiroidea è notevolmente influenzata da fattori
esogeni (l’ambiente esterno e l’alimentazione) e da fattori
endogeni.
L’ipotalamo può rispondere a questi stimoli tramite la
secrezione del Fattore Liberante la Tireotropina Ipofisaria
(Thyrotropin-Releasing Factor - TRF), che va ad agire
direttamente sulla ghiandola pituitaria. Questa, a sua volta,
produce
l’Ormone
Tireostimolante
(Tireotropina
o
Thyroid-Stimulating Hormone - TSH), che agisce sulla
tiroide aumentandone l’attività.
Un effetto inibitorio sulla produzione di TSH è esercitato
invece dalla Somatostatina, ma anche dai livelli sierici di
T3 e T4 (feed-back negativo a corto raggio).
13
L’azione biologica degli ormoni tiroidei è praticamente
ubiquitaria, coinvolgendo l’attività metabolica di tutto
l’organismo. Un effetto abbastanza rapido consiste
nell’incremento
del
trasporto
del
glucosio,
degli
amminoacidi e del sodio all’interno delle cellule.
Gli ormoni tiroidei determinano anche un aumento del
metabolismo basale, della produzione di calore e del
consumo di ossigeno. Questi ormoni stimolano, inoltre,
l’assorbimento intestinale dei carboidrati, la glicogenesi e
la gluconeogenesi.
La tiroide ha anche un’influenza rilevante sul metabolismo
dei lipidi, con riduzione delle riserve adipose e dei livelli
plasmatici di trigliceridi, colesterolo e fosfolipidi. Potenzia
l’azione dell’ormone della crescita (GH) e partecipa alla
sintesi di somatotropina.
14
Gli ormoni tiroidei favoriscono la conversione di βcarotene in vitamina A e sono fondamentali nella
differenziazione e nell’organizzazione cellulare.
Per quanto riguarda l’apparato cardiocircolatorio, gli
ormoni prodotti dalla tiroide aumentano frequenza e gittata
cardiaca, mediante la sintesi di recettori catecolaminergici
di tipo β a livello cardiaco (Aguggini G., Beghelli V. et al.,
1991).
15
Le paratiroidi
Nei mammiferi si riscontrano, in genere, 2 coppie di
paratiroidi, distinte in craniali e caudali. Le paratiroidi, nel
cane, hanno forma discoidale e colore giallo-rosso e
possono raggiungere qualche millimetro di lunghezza.
Le paratiroidi craniali sono collocate, solitamente, sulla
superficie
laterale
dei
lobi
della
tiroide
o,
più
anteriormente, sul polo rostrale di questi. Le paratiroidi
caudali sono applicate alla parete mediale di ciascun lobo
tiroideo; ma la loro posizione può variare notevolmente
(figura 4). Ciascuna paratiroide è avvolta da una capsula
connettivale, la quale invia nel parenchima sottili tralci che
forniscono lo stroma. Il parenchima è costituito da cellule
epiteliali e cellule ossofile (Pelagalli G.V. – Botte B.).
16
Figura 4: Lobi tiroidei isolati. Sulla superficie ventrale dei poli
craniali si evidenziano le ghiandole paratiroidi craniali come delle
isole di tessuto di colore leggermente più chiaro dei lobi tiroidei.
Le paratiroidi secernono il paratormone (Parathyroid
hormone - PTH), un polipeptide a catena singola costituito
da 84 aminoacidi. La produzione e l’immissione in circolo
del paratormone sembra dipendere principalmente dal
livello dello ione calcio nel sangue: quando questo si
abbassa il PTH viene rilasciato e viceversa nel caso
contrario. Il PTH è deputato alla regolazione dei livelli
ematici del calcio e del fosforo. Per svolgere questo
compito agisce su tre organi bersaglio: tessuto osseo,
17
intestino e rene. Nell’osso attiva gli osteoclasti inducendo
riassorbimento di calcio e fosforo e la successiva
immissione in circolo di questi due ioni. Nel rene induce un
aumento del riassorbimento del calcio e dell’eliminazione
del fosforo. Sul tratto intestinale facilita l’assorbimento del
calcio, in ciò coadiuvato dalla vitamina D. Il metabolismo
del calcio dipende anche dalla calcitonina, prodotta dalle
cellule C della tiroide, e in quantità limitata anche dalle
cellule delle paratiroidi (Aguggini G., Beghelli V. et al.) .
18
Diagnostica per Immagini
La Diagnostica per Immagini ha un ruolo fondamentale per
la diagnosi ed il trattamento delle patologie tiroidee.
Tuttavia, non tutte le tecniche di Diagnostica per Immagini
si prestano allo stesso modo allo studio della tiroide a causa
delle dimensioni ridotte dell’organo. Qui di seguito,
vengono descritte le tecniche che possono trovare impiego
nella valutazione della tiroide nella pratica clinica
veterinaria.
19
Scintigrafia
La scintigrafia della tiroide fornisce preziose informazioni
riguardo l’anatomia e lo stato funzionale della ghiandola,
ed, in teoria, rappresenterebbe l’esame di scelta per lo
studio della tiroide. Tuttavia, la scarsa disponibilità delle
apparecchiature sul territorio e l’invasività della metodica
che prevede l’utilizzo di radioisotopi, rendono la
scintigrafia un esame raramente utilizzabile nella pratica
clinica.
I radiofarmaci comunemente utilizzati per la valutazione
tiroidea sono gli isotopi dello Iodio (131I) ed il pertecnetato
(99mTCO4). Lo
dalla
tiroide
131
I, una volta somministrato, è captato
e
incorporato
(organificazione), mentre il
nella
tiroide
senza
poter
nella
tireoglobulina
99m
TC rimane intrappolato
essere
incorporato
nella
tireoglobulina. Ai fini diagnostici, si preferisce utilizzare il
99m
TC , perché lo 131I ha emivita troppo lunga (8 giorni) ed
20
emette, oltre alle radiazioni γ, anche quelle β, esponendo il
paziente ad una eccessiva quantità di radiazioni. Il
pertecnetato ha emivita breve (6 ore), costo relativamente
contenuto, è un γ-emettitore puro e, infine, la sua attività
non è influenzata dall’assunzione di farmaci antitiroidei.
Scintigraficamente, i lobi tiroidei normali appaiono come
due zone calde, ovali asimmetriche, ben definite, situate a
uno stesso livello nella regione cervicale mediana.
La captazione da parte del tessuto tiroideo è considerata
normale se la radioattività misurata è simile a quella delle
ghiandole salivari in visione ventrale (figura 5).
Figura 5: Esame scintigrafico normale della tiroide in un
cane. I lobi tiroidei appaiono come due aree ovalari “calde”
con captazione sovrapponibile a quella delle gh. salivari
visibili più cranialmente.
21
In campo veterinario, la scintigrafia tiroidea è stata
utilizzata prevalentemente nella specie felina per la
valutazione di tumori (carcinomi soprattutto), permettendo
di valutare contemporaneamente la funzionalità della
ghiandola, l’estensione della lesione ed, eventualmente, nel
caso di utilizzo dello
131
I, di trattare la lesione stessa
(Marconato L., Del Piero F.).
22
Esame Radiografico
La tiroide normale risulta assolutamente invisibile
all’esame radiografico. Essa diviene visibile solo nel caso
di modificazioni importanti della densità, ad esempio
calcificazioni patologiche, o delle dimensioni con evidente
effetto massa sugli organi circostanti, in particolare,
trachea ed esofago. In quest’ultimo caso, lo studio deve
essere effettuato utilizzando anche un mezzo di contrasto
per delineare l’esofago.
Pertanto, raramente l’esame radiografico può risultare
vantaggioso per lo studio della tiroide.
23
Esame TC
Grazie alla sua elevata risoluzione di contrasto tra i tessuti
molli ed il grasso, all’eliminazione dei problemi relativi
alla sovrapposizione tra le diverse strutture, per la
visualizzazione
tomografica,
ed,
infine,
alla
somministrazione di mezzi di contrasto iodati e.v., l’esame
TC permette di visualizzare anche la tiroide normale
(Figura 5). Gli svantaggi della TC, rispetto all’esame
ecografico, risiedono nella necessità della narcosi e nei
costi più elevati.
Pertanto, l’esame TC della tiroide viene solitamente
richiesto quando si voglia caratterizzare meglio, da un
punto di vista spaziale e volumetrico, una lesione tiroidea.
Inoltre, estendendo lo studio alle porzioni caudali del collo
ed, eventualmente, al torace, l’esame TC permette di
stadiare la lesione stessa.
24
Figura 5: scansione TC della regione cervicale portata a livello di
C4 dopo somministrazione di m.d.c. iodato (> = lobo tiroideo sin; <
= lobo tiroideo dx; Tr = trachea con tracheotubo; E = esofago con
stetoscopio esofageo; C = carotide).
25
Risonanza Magnetica
La RM è una tecnica di imaging che si presta molto bene
allo studio dei tessuti molli ricchi di acqua. I vantaggi
teorici di tale tecnica risiedono nella possibilità di
visualizzare secondo piani di scansione selezionabili di
volta in volta senza la necessità di spostare fisicamente il
paziente nel gantry, possibilità di utilizzare dei mezzi di
contrasto che accrescano il segnale dalla ghiandola, in
particolare in caso di patologie che ne modifichino la
vascolarizzazione, e, come per la TC, eventuale estensione
dello studio alle porzioni caudali del collo e al torace per
evidenziare eventuali lesioni secondarie metastatiche.
Valgono, comunque, per la RM molte delle considerazioni
fatte per la scintigrafia: difficoltà di accesso alla metodica
per scarsa disponibilità sul territorio di apparecchiature
dedicate, necessità di ricorso all’anestesia generale, elevato
costo di gestione e, di conseguenza, degli esami. Pertanto,
26
allo stato attuale, la RM non è utilizzata nella pratica
clinica veterinaria.
27
Esame Ecografico
L’ecografia utilizza gli echi prodotti dagli ultrasuoni nei
tessuti. Gli ultrasuoni si propagano meglio nei tessuti ricchi
di acqua e, grazie a ciò, permettono di ottenere immagini
molto dettagliate da un punto di vista morfologico. Quando
disponibile, il Doppler permette di fare delle valutazioni
funzionali di tipo indiretto. Le immagini ecografiche sono
immagini di tipo tomografico digitale e lo studio viene
effettuato in tempo reale permettendo di valutare anche
eventuali motilità degli organi visualizzati. In campo
veterinario, gli apparecchi ecografici sono oramai molto
diffusi grazie alla loro relativa economicità, soprattutto di
gestione. Ciò ha permesso un enorme espansione della
tecnica nello studio di molti organi e tessuti, andando, in
molti casi a sostituire il tradizionale esame radiografico.
L’ecografia
della
tiroide
accessibile,
semplice
da
rappresenta
effettuare,
una
non
tecnica
invasiva,
28
relativamente poco costosa. Tuttavia, essendo la tiroide un
organo
di
dimensioni
ridotte
e
disposto
molto
superficialmente, essa richiede l’utilizzazione di sonde ad
elevata frequenza (> 10 MHz). Solo di recente, anche in
campo veterinario, la disponibilità di tali attrezzature si è
diffuso in maniera sufficiente. Nella successiva Parte
Sperimentale della tesi, verrà descritta in maniera
dettagliata la tecnica utilizzata per l’esame dei lobi tiroidei.
29
Parte sperimentale
30
Introduzione alla parte sperimentale
L’esame ecografico della tiroide, come si accennava sopra,
in Medicina Veterinaria, è entrato a far parte delle indagini
strumentali di routine solo di recente e ciò si traduce in
scarse informazioni sugli agli aspetti normali della
ghiandola, spesso riferite a campioni disomogenei per
razza e, soprattutto, per taglia (Wisner ER et al., 1997;
Reese S et al., 2005; Taeymans O et al., 2005).
Fino al decennio scorso, gli apparecchi ecografici per uso
veterinario equipaggiati con sonde ad alta frequenza (>10
MHz), necessarie per studiare in maniera adeguata la
tiroide, erano pochi. Il costo di tali sonde era elevato e,
spesso, non erano disponibili sugli apparecchi meno
sofisticati che di solito sono presenti negli studi radiologici
veterinari.
Pertanto scopo del presente lavoro è stato contribuire
all’individuazione e alla precisazione dei valori relativi alle
31
diametri ed al volume, dei rapporti anatomici e dei caratteri
ecografici dei lobi tiroidei in una razza, il Setter Inglese,
relativamente diffusa sul territorio della provincia di
Napoli.
32
Materiali e Metodi
Il campione era costituito da 8 cani di razza Setter Inglese e
da 2 meticci di Setter Inglese (con uno dei due genitori di
razza Setter Inglese). Tutti gli esami sono stati condotti
presso il Centro Interdipartimentale di Radiologia della
Facoltà di Medicina Veterinaria di Napoli nel periodo
ottobre 2004 - marzo 2006.
Criterio d’inclusione dei soggetti nel campione era il
perfetto stato di salute, testimoniato dall’assenza di
alterazioni ematologiche e dei livelli di T3 e T4. In 4
soggetti, lo stato di salute era testimoniato anche dal fatto
che erano utilizzati settimanalmente in attività venatorie.
L’età dei soggetti era compresa tra 1 e 11 anni con una
media di 4 anni e 2 mesi. Tre soggetti erano maschi (uno
castrato), e sette femmine (cinque ovario-isterectomizzate).
Il peso medio dei cani era di 18,3 chilogrammi con valori
compresi tra 12 chilogrammi e 22 chilogrammi.
33
Nella Tabella 1 vengono riportati in dettaglio i dati
segnaletici di tutti i soggetti del campione.
Età Peso
(anni) (kg)
Bria° Setter ingl.
♀
1
12
Sila° Setter ingl.
♀
1
13
Tex° Setter ingl.
♂
3
19,5
Zara° Setter ingl.
♀
2
17
Micky Setter ingl.
♂
9
22
Asso Setter ingl.
♂*
11
23
Maggie Mix-Setter
♀*
7
18
Bube Mix-Setter
♀*
2
16
Marta Setter ingl.
♀*
3
21
Camilla Setter ingl.
♀*
3
21,5
Valori Medi
4,2 18,3
Tabella 1 – Dati segnaletici dei soggetti inclusi nel campione. (°=
Nome
Razza
Sesso
in attività venatoria; *= sterilizzato).
Tutti gli esami ecografici sono stati effettuati utilizzando
un apparecchio General Electric mod. Logiq MD400,
equipaggiato con sonda lineare multifrequenza (freq. max
13 MHz) e scheda Doppler CW, PW e ColorDoppler e
monitor CRT da 16”. Le immagini più significative degli
studi venivano sempre registrate su disco MO. Nel corso di
34
alcuni esami si è provveduto a registrare lo studio anche su
videocassette VHS.
L’esame ecografico è stato condotto su cani svegli
posizionati in decubito dorsale in cuscini sagomati, con
testa estesa sul collo. In nessun soggetto è stata necessaria
alcuna sedazione. La regione cervicale ventrale veniva
tricotomizzata dall’angolo della mandibola fino alla metà
craniale della trachea cervicale. Successivamente, la cute
veniva sgrassata utilizzando una soluzione a base di alcool
etilico. Per migliorare l’accoppiamento tra superficie della
sonda e cute dei cani, si utilizzava un gel sterile a base
acquosa. Non sono mai stati utilizzati dei distanziatori.
I lobi tiroidei sono stati sempre individuati dapprima in
scansione trasversale, ponendo la sonda subito caudalmente
al laringe. Il lobo tiroideo, una volta individuato, veniva
esplorato per tutta la sua lunghezza, sia in senso craniale
sia in caudale. In questa fase si procedeva ad una prima
35
valutazione dei rapporti anatomici con le strutture e gli
organi circostanti. Quindi si effettuava il fermo-immagine
nel piano trasversale in cui il lobo presentava, a giudizio
dell’operatore, i massimi diametri. In questo fermoimmagine si effettuava la misurazione dei diametri ventrodorsale (nel piano trasversale: spessore) e latero-mediale
(nel piano dorsale: larghezza).
Figura 6: Schema illustrativo della misurazione in
scansione trasversale della larghezza (AB) e dello spessore
(CD) del lobo tiroideo
36
Dal piano di scansione trasversale, passati nuovamente alla
visualizzazione in tempo reale, la sonda veniva sollevata e
riposizionata dopo averla ruotata di 90° per ottenere una
scansione longitudinale. Per visualizzare nuovamente il
lobo si effettuavano con la sonda dei lenti movimenti “a
ventaglio”,
che
comprendente
gli
partendo
anelli
da
un
tracheali
piano
e
si
mediano
portavano
lateralmente in un piano di scansione obliquo, all’incirca
intermedio ai piani sagittale mediano e longitudinale
dorsale. La carotide comune veniva utilizzata come repere
anatomico e, medialmente ad essa, si ricercava il lobo
tiroideo. Una volta individuato il lobo, il fermo-immagine
veniva effettuato quando, a giudizio dell’operatore, il lobo
stesso era visualizzato con i massimi diametri. In questa
scansione si misurava il diametro cranio-caudale (nel piano
para-sagittale: la lunghezza).
37
Figura 7: schema illustrativo della misurazione in scansione
longitudinale della lunghezza (AB) del lobo tiroideo.
Utilizzando i tre diametri è stato calcolato il volume
utilizzando la formula dell’ellissoide (figura 8).
38
Figura 8: Rappresentazione schematica di un ellissoide. In verde
sono evidenziati i semiassi (a1, a2 e a3) utilizzati nella formula per il
calcolo del volume: V = 4/3*π*a1*a2*a3.
Sono stati calcolati i valori medi e la deviazione standard
dei diametri e del volume dei lobi, sia complessivamente
sia per gruppi distinti per lato, destro e sinistro.
Per valutare eventuali differenze tra i lobi dei due lati e tra i
tra i due sessi, è stato effettuato un confronto mediante il t
di Student.
Per valutare eventuali correlazioni tra le dimensioni dei
lobi e l’età e il peso dei soggetti è stato utilizzato l’indice di
dispersione di Pearson.
Il limite di significatività era fissato per P < 0,05.
39
Oltre alle valutazioni morfometriche, su tutte le ghiandole è
stata condotta una valutazione qualitativa considerando:
l’ecogenicità
del
parenchima
muscolatura circostante;
confrontato
con
la
la forma dei lobi; l’eventuale
visualizzazione delle paratiroidi; i rapporti anatomici. Per
le valutazioni qualitative è stato utilizzato un programma
commerciale di elaborazione delle immagini (Adobe
Phoshop 7.5).
40
Risultati
In scansione trasversale, la visualizzazione dei lobi è
avvenuta quasi sempre singolarmente; solo in 4 soggetti era
possibile visualizzare contemporaneamente i due lobi in
un’unica scansione.
Il
passaggio
dalla
scansione
trasversale
a
quella
longitudinale, nei soggetti particolarmente collaborativi,
veniva fatto gradualmente mantenendo il lobo al centro del
campo ecografico e, quindi, ruotando la sonda senza
staccarla dal piano cutaneo. Ciò rendeva più semplice e
breve l’esame.
La lunghezza media dei lobi tiroidei destro e sinistro è
risultata essere di 24,82 mm (±3,16 mm), mentre lo
spessore medio era pari a 4.58 mm (±1,17 mm). La
larghezza media dei lobi tiroidei era di 5.88 mm (± mm). Il
volume medio di entrambi i lobi tiroidei era di 0.35 cm³
(±0,12 mm) (Tabella 2 e 3).
41
La lunghezza media del lobo destro è risultata essere di
23.58 mm (± 2.45 mm) con range compreso tra 18.9 mm e
28.6 mm. Il lobo sinistro, invece, presentava una lunghezza
media di 26.6 mm (± 3.51 mm). In questo caso il range era
compreso tra 20.9 e 31.8 mm (Tabella 2 e 3).
Figura 9: A - Scansione longitudinale obliqua-dorsale del lobo
tiroideo sn. B : schema dell’immagine ecografica (M = muscolo; C
= carotide; T= lobo tiroideo sin; E = esofago )
42
La larghezza media del lobo destro era di 6.73 mm (± 0.9
mm) con un range di valori compreso tra 5.34 e 8.7 mm. La
larghezza media del lobo sinistro era di 7.11 mm (± 1.94
mm) con range compreso tra 4.5 e 10.6 mm (Tabella 2 e 3).
Figura 10: A - Scansione ecografica trasversale del lobo tiroideo
dx. B – Schema dell’immagine ecografica (C = carotide; T =lobo
tiroideo dx; Tr = trachea; m1 = m. sternoioideo; m2 = m.
sternotiroideo; m3 = m. sternocefalico)
43
Figura 11: A – Scansione trasversale lobo tiroideo sn. B – Schema
dell’immagine ecografica (Tr = trachea; T = lobo tiroideo sin; C =
carotide; E = esofago; m1 = m. sternoioideo; m2 = m.
sternotiroideo; m3 = m. sternocefalico).
Lo spessore medio del lobo destro era di 4.65 mm (± 1.33
mm) con range compreso tra 3.4 e 6.9 mm. Il lobo sinistro
presentava uno spessore medio di 4.52 mm (± 0.93 mm) e
range compreso tra 2.9 e 5.8 mm (Tabella 2 e 3).
44
lobo sinistro
lobo destro
Maggie
Bube
Tex
Zara
Sila
Bria
Asso
Marta
Camilla
Larghezza Lunghezza Spessore Volume
(mm)
(mm)
(mm)
(cm3)
4,50
20,90
2,60
0,13
7,55
27,40
3,90
0,42
6,30
26,60
6,30
0,55
5,10
22,80
3,80
0,23
6,40
24,50
4,00
0,33
4,65
25,10
3,20
0,20
6,60
25,50
4,90
0,43
5,55
25,80
5,00
0,37
5,50
30,20
5,00
0,43
Micky
Maggie
Bube
6,00
4,90
7,75
31,80
20,90
26,20
6,50
3,40
4,50
0,65
0,18
0,48
Tex
Zara
Sila
Bria
Asso
Marta
Camilla
5,95
4,85
5,40
4,85
6,10
5,15
6,65
22,10
18,90
23,10
25,00
28,60
24,30
23,20
6,50
4,10
3,50
3,60
5,00
5,10
4,10
0,45
0,20
0,23
0,23
0,46
0,33
0,33
Micky
5,30
23,50
6,50
0,42
Tabella 2 – Dimensioni dei lobi tiroidei misurate su tutti i soggetti
del campione.
Il volume medio del lobo destro è risultato essere 0.33 cm³
(± 0,12 cm³) con valori compresi tra 0.21 e 0.81 cm³. Il
volume medio del lobo sinistro, invece, era di 0,37 cm³ (±
0,16 cm³) e range compreso tra 0.22 e 0.68 cm³ (Tabelle 2
e 3).
45
Sebbene il lobo sinistro presentasse dimensioni medie
maggiori rispetto al destro, il loro confronto non mostrava
differenze statisticamente significative (Tabelle 3 e 4).
Tutte le dimensioni dei lobi erano mediamente maggiori
nei maschi rispetto alle femmine, ma dal confronto
mediante il t di Student solo lo spessore ed il volume
presentavano
differenze
statisticamente
significative
(Tabella 4).
Si
evidenziava
una
correlazione
statisticamente
significativa tra lo spessore ed il volume dei lobi rispetto al
peso dei soggetti, e, anche se in misura minore, tra lo
spessore ed il volume rispetto all’età dei cani (Tabella 4;
Grafici 1-4). Non era evidente alcuna correlazione tra la
larghezza e lunghezza rispetto al peso e tra tutte le
dimensioni della ghiandola rispetto all’età dei soggetti
(Tabella 4).
46
DIMENSIONI LOBO SN + LOBO DX
Larghezza Lunghezza Spessore Volume
(mm)
(mm)
(mm)
(cm3)
5,75
24,82
4,58
0,35
MEDIA
0,92
3,16
1,17
0,14
Dev.St.
DIMENSIONI LOBO SN
5,82
26,06
4,52
0,37
MEDIA
0,94
3,22
1,26
0,16
Dev.St.
DIMENSIONI LOBO DX
5,69
23,58
4,63
0,33
MEDIA
0,94
2,71
1,14
0,12
Dev.St.
DIMENSIONI DEI LOBI NELLE FEMMINE
MEDIA
5,63
24,16
3,99
0,29
Dev.St.
1,05
2,89
0,73
0,11
DIMENSIONI DEI LOBI NEI MASCHI
MEDIA
6,04
26,35
5,95
0,49
Dev.St.
0,43
3,51
0,78
0,09
Tabella 3 – Valori medi e Dev.St. delle dimensioni lineari e del
volume dei lobi tiroidei misurati sul campione.
47
TEST-T LOBO SN VS. LOBO DX
Larghezza
Lunghezza
Spessore Volume
0,77
0,08
0,84
0,49
P
TEST-T FEMMINE VS. MASCHI
Larghezza
Lunghezza
Spessore Volume
0,23
0,22
0,0005* 0,001*
P
INDICE DI PEARSON (R2) DIMENSIONI VS. ETA'
Larghezza
Lunghezza
Spessore Volume
2
0,0003
0,0486
0,1204° 0,1134°
R
2
INDICE DI PEARSON (R ) DIMENSIONI VS. PESO
Larghezza
Lunghezza
Spessore Volume
2
0,0272
0,0871
0,4053° 0,3066°
R
Tabella 4 – Confronti statistici delle dimensioni dei lobi tiroidei tra
i lobi e tra i sessi, mediante t di Student, e in rapporto all’età e al
peso dei soggetti, mediante indice di dispersione di Pearson. (* =
differenza
statisticamente
significativa;
°
=
correlazione
statisticamente significativa).
volume - peso sogget
700,00
600,00
R2 = 0,3066
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
10
12
14
16
18
20
22
24
peso (kg
Grafico 1 – Correlazione tra volume dei lobi tiroidei e peso dei
soggetti.
48
spessore-peso
7,00
6,00
R2 = 0,4053
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
10
12
14
16
18
20
22
24
peso (kg)
Grafico 2 – Correlazione tra spessore dei lobi tiroidei e peso dei
soggetti.
volume - età
700,00
600,00
R2 = 0,1134
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
0
2
4
6
8
10
12
età (anni)
Grafico 3 – Correlazione tra volume dei lobi tiroidei ed età dei
soggetti.
49
spessore - età
7,00
6,00
R2 = 0,1204
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
0
2
4
6
8
10
12
età (anni)
Grafico 4 – Correlazione tra spessore dei lobi tiroidei ed età dei
soggetti.
Per quanto concerne le valutazioni qualitative, i lobi
tiroidei, nella scansione trasversale, apparivano di forma
triangolare in 8 soggetti su 10, mentre nei rimanenti 2 si
presentavano ovalari.
Nella
scansione
longitudinale,
i
lobi
tiroidei
si
presentavano di forma lanceolata in 7 soggetti su 10,
mentre nei restanti 3 assumeva forma più globosa. Nei casi
in cui si presentava lanceolato, il lobo tiroideo era più
50
sottile nel terzo medio caudale. Quando si presentava di
forma globosa, il lobo appariva meno affusolato e con i
poli apicali lievemente smussi. I lobi valutati globosi sono
risultati essere quelli con diametri trasversi maggiori.
Figura 12: Morfologia dei lobi tiroidei in scansione trasversale.
Confronto tra due lobi tiroidei. A – Lobo tiroideo a morfologia
triangolare. B – Lobo tiroideo a morfologia ovalare.
In tutti i soggetti da noi esaminati, il parenchima dei lobi
tiroidei appariva ecograficamente più ecogeno rispetto al
muscolo sternotiroideo usato per il confronto. Nei tre
51
soggetti più anziani il parenchima ghiandolare era
marcatamente più ecogeno rispetto al muscolo (figura 13) .
Figura 13: Confronto tra ecogenicità della tiroide in rapporto ai
muscoli della regione. Scansione trasversale del lobo sn. Si noti
come, in questo soggetto, il lobo tiroideo (T) risulti nettamente
iperecogeno rispetto al muscolo sternocefalico (M).
Le paratiroidi erano visibili in tutti i soggetti e apparivano
come strutture rotonde/ovalari ipo-anecogene, con sottile
parete ecogena, misuranti circa 2 mm. In alcuni casi il loro
aspetto simulava una formazione cistica (figura 14). La
52
loro individuazione è apparsa più facile nelle scansioni
longitudinali nelle quali venivano evidenziate in prossimità
del polo craniale e della parete laterale mediana del lobo
tiroideo.
Nella scansione trasversale è risultato più difficoltoso
evidenziare le paratiroidi che, quando apprezzabili,
apparivano sempre di forma circolare, ma con diametri
ridotti.
Figura 14: Paratiroide. Scansione longitudinale del lobo sn. La
paratiroide mediale (o caudale) appare come una formazione ipoanecogena a limiti netti.
53
Per quanto riguarda i rapporti anatomici, le scansioni
trasversali si sono dimostrate le migliori per apprezzare la
maggior parte delle strutture anatomiche della regione ed i
loro rapporti relativi ai lobi tiroidei. Gli organi considerati
erano: la trachea, l’esofago, le carotidi comuni ed i muscoli
della regione cervicale ventrale ovvero i muscoli
sternocefalico, sternotiroideo e sternoioideo.
La trachea, ecograficamente, appariva come una struttura
con interfaccia iperriflettente curvilinea, seguita da artefatti
da riverbero e da silenzio acustico determinati dalla
presenza dell’aria nel suo lume. I due lobi tiroidei si
presentavano addossati, quasi sempre strettamente, alla
parete laterale della trachea. La rotazione del collo causava
una discreta risalita dorsale del lobo del lato verso cui il
collo era ruotato, e ciò ne causava il parziale o totale
54
oscuramento da parte del cono d’ombra di rifrazione
laterale della trachea.
Le carotidi comuni, destra e sinistra, apparivano come due
aree circolari anecogene circoscritte da una parete
iperecogena, pulsante nella visualizzazione in Real Time.
In 9 soggetti su 10 la carotide era posta subito dorsolateralmente al lobo tiroideo o leggermente scostata da
questo, mentre in un soggetto era posta lateralmente allo
stesso livello. Nei casi in cui il lobo tiroideo si presentava
in forma lanceolata, i suoi rapporti con la parete mediale
della carotide apparivano più stretti.
Dorsalmente, i reperi differivano tra i due lobi: il sinistro
era in rapporto con l’esofago, sempre evidenziabile durante
l’esame ecografico sia per il contenuto iperecogeno
costituito da microbolle di aria e dal film mucoso, sia per i
movimenti peristaltici durante la deglutizione. Questi
caratteri ecografici rendevano l’esofago un ottimo punto di
55
repere per la localizzazione del lobo tiroideo sinistro. In
alcuni casi, in dipendenza della rotazione del collo,
l’esofago poteva spostarsi leggermente in senso dorsolaterale, tendendo ad incunearsi tra lobo tiroideo,
medialmente, e carotide comune, lateralmente. Il lobo
destro, dorsalmente, era addossato ai muscoli lunghi
epiassiali ventrali del collo.
Ventralmente, ambedue i lobi erano addossati ai muscoli
sternoioideo, sternotiroideo, mentre lo sternocefalico era, di
solito, più superficiale e laterale. Questi muscoli si
presentavano come strutture ovali ipoecogene, rispetto al
parenchima tiroideo, nel cui contesto erano disseminate
piccoli punti ecogeni e circondate da una sottile fascia
ecogena.
In tre soggetti, successivamente all’esame ecografico, si
registrava una piccola complicanza rappresentata da lieve
56
dermatite localizzata sull’area tricotomizzata. Tutti e tre i
soggetti vivevano all’aperto in ambiente polverulento.
57
Discussione
Le dimensioni lineari medie dei lobi tiroidei del nostro
campione appaiono in accordo con quelli riportati da
Nyland e Wisner (anno1998) con range di valori
sovrapponibili. Nel lavoro citato, tuttavia, le dimensioni
sono riportate per i lobi tiroidei in generale, senza che
vengano riportati i valori riferiti separatamente ai due lobi.
I nostri risultati confermano anche che per approcciare
ecograficamente in maniera adeguata la tiroide è
indispensabile
l’uso
di
sonde
ad
alta
frequenza,
preferibilmente maggiore di 10 MHz (Wisner ER et al.,
1997-Wisner ER, Nyland TG, 1998 - Bromel C. et al.,
2005 ).
L’esame, comunque, non ha mai presentato particolari
difficoltà. Il riconoscimento dei lobi tiroidei è stato sempre
relativamente semplice, in particolare nelle scansioni
trasversali. Naturalmente, sono indispensabili buone
58
conoscenze
dell’anatomia
della
regione
e
discreta
esperienza e manualità da parte dell’operatore.
Dai nostri risultati possiamo affermare che per individuare
i lobi tiroidei sia più semplice iniziare l’esame con
scansioni
trasversali
grazie
alle
quali
è
possibile
riconoscere molti reperi anatomici (trachea, carotidi
comuni, esofago, ecc.) presenti contemporaneamente nel
piano di scansione. Posizionando la sonda ventralmente
alla trachea craniale, subito caudalmente al laringe, e
imponendo ad essa lenti movimenti di traslazione in senso
caudale
e
craniale,
si
potrebbero
visualizzare
contemporaneamente i due lobi tiroidei. Tuttavia, non
sempre ciò è possibile, perciò risulta più conveniente
disporre la sonda trasversalmente al solco giugulare, di un
lato e poi dell’altro, cercando di visualizzare un lobo alla
volta.
59
Figura 15: Scansione trasversale mediana. Sebbene siano
apprezzabili tutti e due i lobi tiroidei (*), il sinistro è in parte
oscurato dal cono di rifrazione laterale della trachea, a causa della
lieve rotazione del collo verso sinistra.
L’uso di una sonda lineare potrebbe giustificare la
difficoltà
incontrata
nell’ottenere
nella
scansione
trasversale la visualizzazione di entrambi i lobi tiroidei a
causa della scarsa aderenza dei margini laterali della sonda
alla cute del soggetto. Probabilmente, nei soggetti che
presentino sezioni del collo maggiori, ad es. per depositi
adiposi, è possibile avere un miglior contatto della sonda e,
quindi, una buona visualizzazione di tutti e due i lobi. Una
60
volta visualizzato ed esaminato il lobo tiroideo nel piano
trasversale,
è
conveniente
passare
alla
scansione
longitudinale senza staccare la sonda dal paziente, ma
semplicemente ruotandola di 90° e mantenendo al centro
del campo visivo il lobo tiroideo. Questa manovra riduce
notevolmente i tempi dello studio ma è possibile solo
quando il paziente è tranquillo e collaborativo. Quando non
è possibile procedere come detto in precedenza, per passare
dalla scansione trasversale a quella longitudinale la sonda
viene staccata dalla cute, ruotata di 90° e, quindi,
riaccostata alla superficie cutanea a partire dalla trachea in
un piano molto prossimo a quello sagittale mediano; da
questo, effettuando dei lievi movimenti “a ventaglio” in
senso laterale, ci si sposta fino ad individuare la carotide
comune. A questo punto, la sonda viene inclinata, in senso
dorsale e mediale, al fine di individuare il lobo tiroideo che
noi sappiamo trovarsi tra la carotide e la faccia laterale
61
della trachea. Spesso, tali manovre vanno ripetute più volte
prima di individuare il lobo tiroideo ed il tutto può essere
reso più complicato dai movimenti del collo del paziente.
Per ottenere i migliori risultati, prima di procedere con
l’esame, è opportuno posizionare il paziente in cuscini
morbidi e sagomati, così che la posizione risulti più
comoda, ed aspettare che la frequenza respiratoria si
regolarizzi. Naturalmente, in caso di pazienti poco o affatto
collaborativi, è opportuno ricorrere ad una sedazione.
Anche le dimensioni del monitor e, quindi, la sua
risoluzione potrebbe essere stato di importante ausilio nel
nostro studio. Ne consegue che la visualizzazione sui
piccoli monitor (a volte di soli 9”), spesso presenti sulle
macchine
portatili,
potrebbe
rendere
difficoltosa
l’individuazione delle varie strutture anatomiche e dei lobi
tiroidei, nonostante una sonda adeguata per frequenza.
62
I nostri risultati dimostrano che esistono delle differenze
statisticamente significative tra i due sessi nelle dimensioni
dei lobi tiroidei e, sebbene, tale risultato possa essere
considerato atteso, dato il dimorfismo sessuale, esso è da
prendere in considerazione prima di poter stabilire un
ingrandimento o, al contrario, una riduzione di volume
della ghiandola.
Nonostante valori medi superiori del lobo sn, non esistono
differenze statisticamente significative tra i due lobi.
Esiste un discreta correlazione tra il volume e lo spessore
rispetto all’età. Ciò significa che nei soggetti normali la
ghiandola tende a diventare più globosa con l’aumentare
dell’età. C’era d’aspettarsi una buona correlazione tra
dimensioni e peso corporeo dei soggetti, ma questo è
risultato vero solo per il volume e per lo spessore.
È interessante notare come tra i tre diametri solo lo
spessore dimostri di correlarsi con l’età, il sesso e il peso
63
corporeo. Se confermato con campioni di dimensioni
maggiori o anche in altre razze, questo dato potrebbe essere
considerato sufficiente per stabilire se il lobo è nei limiti
della norma.
Per quanto riguarda l’ecogenicità del parenchima tiroideo,
in letteratura, tutti gli autori sono concordi nel definire la
tiroide come un organo iperecogeno rispetto ai muscoli
della regione (Wisner et al, 2001; Nautrup, 2000), e anche i
nostri risultati sono in accordo con questi dati.
Per l’osservazione qualitativa della forma i dati derivanti
dalla letteratura sono discordanti. La maggior parte degli
autori, infatti, asserisce che in scansione trasversale la
tiroide appare di forma triangolare, dato risultante anche
dalle nostre valutazioni. Il Nautrup (2000), invece, afferma
che il lobo tiroideo appare, nella scansione trasversale, di
forma rotondeggiante o quadrangolare/trapezoidale. Poiché
questo dato è di tipo qualitativo la discordanza tra i vari
64
Autori potrebbe derivare da una diversa interpretazione
soggettiva dell’aspetto della ghiandola. Tutti gli autori
convengono, invece, che nella scansione longitudinale il
lobo appaia di forma lanceolata o fusiforme e anche nel
nostro studio, tale dato si conferma. Nei soggetti più
anziani la ghiandola tende a divenire più globosa e,
pertanto, in scansione trasversale appare ovalare o
rotondeggiante mentre in scansione longitudinale appare
con il terzo distale di diametro simile al restante lobo.
L’esame ecografico è scevro da rischi e una esperienza
oramai cinquantennale in campo medico dimostra la
completa sicurezza di tale tecnica. Una lieve dermatite,
classificabile come complicanza dell’esame, è stata
riscontrata in 3 soggetti. Era evidente, comunque, che essa
era secondaria ai traumatismi del collare sulla cute priva di
peli della parte sottoposta ad esame e alle scarse condizioni
igieniche dei ricoveri. Per ovviare a tali inconvenienti,
65
potrebbe essere sufficiente prescrivere ai proprietari alcune
norme quali, ad esempio, il non utilizzare il collare per
qualche giorno dopo l’esame ecografico e tenere pulita la
parte.
66
Conclusioni
L’ecografia della tiroide offre sicuramente grossi vantaggi
diagnostici legati soprattutto alla velocità d’esecuzione, ai
costi contenuti dell’esame e alla diagnosi effettuata
praticamente in tempo reale. L’ esame ecografico, inoltre,
non è assolutamente invasivo a differenza della scintigrafia
che, come già accennato, prevede l’utilizzo di radioisotopi
e radiazioni ionizzanti. Ottenere dati quali-quantitativi
relativi a tiroidi appartenenti a soggetti sani, campionati
secondo parametri costituzionali (taglia, peso, sesso, etc.)
omogenei, ci sembra essere un buon punto di partenza per
crescere la validità di questo mezzo diagnostico.
67
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