Il grande anziano: una condizione al femminile

_____________________________________________________________ la rivista della Società Medico-Chirurgica Vicentina
Il grande anziano: una condizione al femminile
Il grande anziano: una condizione al femminile
Dr. Mario Saugo - Servizio Epidemiologico, Dr
Pierpaolo Benetollo - Direttore Sanitario,
Dr. Sandro Caffi - Direzione Generale ULSS4
Introduzione
La definizione di salute dell’OMS – fortemente criticata
da almeno una decina di anni a questa parte – è invece
molto calzante quando si parla di una categoria debole
come il grande anziano, che ha anche una importante
specificazione di genere. Non si tratta infatti, come
suggerito dalla locandina del Convegno, solo di
malattie e di farmaci, ma anche di disabilità, di contesto
familiare, sociale e assistenziale.
Molte informazioni al riguardo vengono da importanti
indagini trasversali dell’ISTAT: le indagini multiscopo su
“Salute e ricorso ai Servizi” delle famiglie. Le indagini
trasversali – utilissime per “fotografare” la situazione –
presentano però difficoltà interpretative quando si
cerca di capire le dinamiche e le relazioni tra i
fenomeni attraverso un’immagine statica.
E’ utile quindi adottare anche punti di osservazione
diversi: uno “sguardo” solido è quello longitudinale,
cioè l’osservazione prospettica di quel che succede ad
un determinato gruppo di persone.
Nello studio “Osservare per conoscere” sono state
intervistate in tutto il Veneto dal loro medico di
famiglia, circa 70.000 persone ultra75enni - 1/5 della
popolazione reale - effettuando sia un’osservazione
trasversale sia (in un piccolo campione) uno studio
longitudinale.
I fattori di rischio per la salute del grande anziano
Il primo fattore è naturalmente l’età, che è un fattore
al femminile: il rapporto femmine maschi, risulta in età
adulta via via più elevato a favore delle femmine, ed è
pari quasi a 2 a 75 anni, e a 3 sopra i 90 anni.
L’immagine sociale del fenomeno è senz’altro
inadeguata: ed i depliants e le locandine dei servizi
sociali e socio-sanitari non fanno eccezione.
Un’altra specificità di genere importante, è quella dello
stato civile. A 75 anni anni i vedovi sono il 16%, ma le
vedove sono il 60%. Naturalmente anche questo è un
fattore molto importante per la condizione della
donna, che si ripercuote sulla patologia (ansia ,
depressione), sul consumo di farmaci e sul ricorso ai
servizi.
Un altro elemento importante è il nucleo di
convivenza: con chi vive il grande anziano?. La
percentuale di donne che vivono sole a 75 anni è tripla
rispetto ai maschi (36% vs. 10% a 75 anni); mentre è
doppia quella delle donne che vivono con i propri figli
(61% vs. 38% a a 90 anni) – si tratta di una condizione
di “rientro”: la donna sta male e viene ricuperata dalla
famiglia dei figli. La donna ha quindi lo strano destino
di aver allevato i figli, di avere accudito il marito, e –
quando si ammala a sua volta - di passare in carico alla
figlia o alla nuora. E’ in prospettiva una situazione
problematica perché tra 20 anni le famiglie saranno
molto diverse da oggi; bisogna pensare fin d’ora a
supportare e ridistribuire questo un carico di
assistenza familiare.
La scolarizzazione è pure un fattore di rischio ben
noto; nello studio “Osservare per conoscere” la
scolarità è associata con un chiaro trend a una serie di
esiti negativi per la salute (ad esempio la disabilità
motoria è tripla – 9% vs. 3% -confrontando chi non ha
nessun titolo di studio e chi ha fatto almeno la scuola
media). Vi è inoltre (come evidenziato nell’indagine
multiscopo dell’ISTAT) un differenziale in termini di
presenza e numero di malattie croniche tra persone
che hanno studiato poco o nulla e persone che hanno
studiato molto. Anche la scolarizzazione è diversa per
le anziane rispetto ai maschi, (14% vs. 26% coloro che
hanno fanno proseguito gli studi oltre le elementari).
La scolarità si collega naturalmente anche al tema della
condizione socio economica ed è quindi in ultima
analisi un discorso sulle opportunità: di vita, di lavoro
sano, di accesso ai servizi e sulla capacità di autocura
(canonico il caso del diabete). In questa indagine,
svolta da medici di medicina generale (MMG) può
sfuggire la dimensione esatta della povertà: anche il
MMG però coglie nel 3% degli uomini e nel 4% delle
donne anziane una situazione visibile di indigenza,
indigenza che si associa sia alla disabilità sia al ricovero
nei 6 mesi precedenti.
La percezione soggettiva della propria salute – o della
propria qualità di vita – è un dato molto importante,
tanto da risultare uno dei migliori predittori
dell’accesso ai servizi. Un anziano che dichiara “sto
male” fa più accertamenti diagnostici e accede più di
frequente all’ospedale - non è quindi una cosa
meramente soggettiva, un disagio che uno ha, ma si
tratta di un indicatore molto prossimo all’esperienza di
malattia.. Nell’indagine multiscopo dell’ISTAT è
evidente che le femmine stanno “soggettivamente”
peggio dei maschi, sia dal punto di vista fisico, sia
soprattutto dal punto di vista psicologico.
Venendo ai temi più canonicamente sanitari, la
comorbidità è associata alla condizione femminile (ad
esempio il 65% delle grandi anziane verso il 60% dei
maschi ha più di 2 malattie). C’è una specificità di
genere in particolare per l’ansia (29% vs. 14% dei
maschi), la depressione (17% vs. 9%), l’insonnia, la
demenza e la psicosi, per l’artrosi del ginocchio (30%
vs.15%) e dell’anca (23% vs. 11%). Una parte
importante (circa il 15% delle persone ultra75enni)
hanno un cancro, e questo pone grossi problemi per la
diagnosi ma soprattutto per le terapie - che sono state
generalmente sperimentate su persone più giovani. Tra
le grandi anziane , il 4% ha un cancro della mammella.
anno 2005 - Determinanti sociali della salute della donna nel Vicentino _______________________________________
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Il maggior carico di patologia si traduce in una
maggiore disabilità, che è una dimensione importante
della salute dell’anziano anche in termini oggettivi
(piani terapeutici, compliance, …). Seguendo la
definizione dell’OMS, la disabilità (perdita di funzione)
va distinta dall’handicap (perdita di autonomia, che è il
risultato dell’interazione della disabilità con l’ambiente
fisico e sociale): ad esempio una grande anziana con
disabilità motoria medio-grave (19% vs. 13% nei
maschi), può vivere anche un’abitazione con barriere
architettoniche: ecco che il deficit funzionale si
trasforma in un problema oggettivo, a meno che non si
sviluppino degli strumenti urbanistici ed edilizi specifici
per gli anziani.
Considerando come misura sintetica l’aspettativa di
vita, va segnalato che essa continua ad aumentare non
solo alla nascita (di circa 1 anno ogni 3-5 anni di
calendario), ma anche in misura minore alle età più
elevate. Più vita – però – non vuol necessariamente
dire più salute, ed ecco ritornare l’elemento soggettivo
già discusso sopra. A 65 anni un maschio può
aspettarsi di vivere ancora 16 anni, una donna 20, ma
solo il 22% della vita che rimane da vivere ai maschi, e
analogamente il 16% per le femmine sono giudicati
dagli anziani stessi “di buona salute”. Questo ci
rimanda naturalmente ad un dibattito arduo sulla
qualità di vita dell’anziano, che ha profonde
implicazioni
economiche, etiche, e quindi anche
politiche, che investono necessariamente anche la
programmazione sanitaria.
Un esempio di follow-up ”assistenziale”
Tradizionalmente pensiamo al follow-up come ad uno
studio in cui all’inizio si fanno degli esami clinici a
Figura 1:
Nella Figura 1 i fattori predittivi del decesso
dell’anziano sono rappresentati in maniera molto
sintetica come fette di una torta.
I fattori demografici, quelli funzionali e quelli clinici in
senso stretto hanno pressappoco la stessa importanza:
è un riscontro importante al concetto di valutazione
multidimensionale della salute. Il programmatore
socio-sanitario non deve semplicemente potenziare i
servizi sanitari territoriali ed ospedalieri: deve anche
assicurare standard di assistenza e di qualità di vita ad
una popolazione che sarà in prospettiva sempre più
numerosa e – dal punto di vista sociale - sempre più
fragile.
Determinanti della salute del grande anziano: frazione
attribuibile per il decesso a 2 anni in un campione di 2.261
riferimento
assistenza domiciliare
MMG
patologia
clinica
59.3
persone, di cui a distanza si valuta l’esito - con ulteriori
approfondimenti clinici e strumentali. Una modalità più
semplice che può dare alcune opportunità è il followup passivo o amministrativo, che su proposta di Gianni
Tognoni, Direttore del Consorzio Mario Negri Sud
definiamo qui “assistenziale”.
L’osservazione iniziale nell’indagine Osservare per
Conoscere” è una cartella medica anamnestica
compilata dal medico di famiglia, mentre si utilizzano le
banche dati correnti (mortalità, ricoveri, prescrizione
di farmaci su ricetta) per vedere “che fine hanno fatto”
gli intervistati. Nell’ULSS 4 è stato possibile collegare il
questionario d’indagine (e quindi la fotografia che
aveva fatto il medico di base) di un campione
rappresentativo di 2.261 persone all’anagrafe (chi è il
paziente) e ai dataset amministrativi (chi è morto, chi è
andato all’ospedale, chi ha consumato risorse
economiche, …), esplorando così la rilevanza relativa
dei diversi fattori di rischio in funzione degli esiti che
hanno determinato. Il follow-up è durato due anni.
BPCO/asma
età 80-84 anni
età 85-89 anni
fattori sociodemografici
54.2
età >=90 anni
Ulcere trofiche
Scompenso cardiaco
sesso maschile
Antidiabetici orali
Tumore (ogni sede)
Ospedalizz. negli ultimi 6
mesi
Deficit cognitivo grave
Deficit motorio moderato
Deficit motorio grave
Deficit cognitivo moderato
deficit funzionale
46.9
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