gestione della glicemia

GUIDE AI PAZIENTI
GESTIONE DELLA GLICEMIA –GUIDA PER ADULTI CON DIABETE DI TIPO 2
RIGUARDO QUESTA INFORMATIVA
Questa informativa:
• è dedicata ai soggetti adulti con diabete di tipo 2, ai loro parenti e a coloro che forniscono cure
• descrive le raccomandazioni, le terapie e le cure che potrai ricevere per controllare il livello di
glucosio (zucchero) nel sangue
• è tratta da una linea guida nazionale (inglese) basata sulle evidenze cliniche sulla gestione della
glicemia nei soggetti con diabete di tipo 2
RIGUARDO LE LINEE GUIDA
• le linee guida esistono per aiutare i sanitari e i pazienti a effettuare le scelte migliori riguardo il
percorso di cura. Vengono sviluppate da gruppi di professionisti sanitari (come medici,
infermieri e terapisti), basandosi sulle ricerche che hanno fornito le migliori evidenze riguardo
alla cura di una particolare condizione.
• Le linee guida sono raccomandazioni di “buona pratica” – non vanno intese come una
descrizione completa di una condizione medica o di una patologia. Inoltre non sostituiscono le
preferenze del paziente o il giudizio clinico. Devono esserci ottime ragioni perché il vostro
trattamento differisca dalle raccomandazioni incluse in questo libretto.
CHE COSA E’ IL DIABETE?
Il diabete mellito è una condizione comune in cui il livello di glucosio (zucchero) nel sangue è
troppo alto perché il corpo non è in grado di utilizzarlo in maniera corretta. Normalmente il
pancreas (un organo del corpo) di un soggetto produce un ormone naturale chiamato insulina,
responsabile del controllo dei livelli del glucosio nel sangue (glicemia). Il diabete si instaura quando
il corpo non produce abbastanza insulina, oppure quando la produce, ma non è capace di utilizzarla
correttamente. Esistono due tipi di diabete.
Diabete di tipo 1 (anche chiamato diabete insulino dipendente) che si instaura quando c’è una grave
mancanza di insulina a causa di una distruzione di parte o di tutte le cellule del pancreas che
producono insulina. Questo tipo di diabete in genere compare nei soggetti con età inferiore ai 40
anni, sovente nel periodo infantile e viene trattato con iniezioni di insulina e la dieta.
Diabete di tipo 2 (anche chiamato diabete non insulino dipendente) si sviluppa quando l’organismo
produce ancora insulina, ma non a sufficienza per il fabbisogno, o quando l’insulina prodotta non
funziona correttamente (insulina resistenza). Questo tipo di diabete in genere compare in soggetti di
età superiore ai 40 anni di età, sebbene possa instaurarsi anche in soggetti più giovani.
Il diabete può causare una serie di problemi, che possono riguardare:
• La glicemia (livello di zucchero/glucosio nel sangue)
• La pressione sanguigna
• I piedi
• Gli occhi (retinopatia diabetica)
• Il livello di alcune sostanze presenti nel sangue, come i lipidi e il colesterolo
• I reni (con lo sviluppo di nefropatie)
Questa nota informativa descrive le raccomandazioni e le cure che un adulto con diabete di tipo 2
dovrebbe ricevere per controllare la propria glicemia.
PROBLEMI COLLEGATI CON IL DIABETE
Uno degli effetti del diabete di tipo 1 e 2 è la possibilità di un danno ai vasi sanguigni. Il danno dei
piccoli vasi può provocare problemi agli occhi, ai reni e ai nervi, mentre quello ai vasi più grandi
può provocare problemi cardiaci (come infarto) e stroke.
La ricerca mostra che i soggetti con diabete possono ridurre il rischio di sviluppare questi problemi
attraverso:
•
Controllo della pressione sanguigna, dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio (il vostro medico
o infermiere vi consiglieranno su quali livelli siano ottimali)
• Gestendo il peso corporeo (il vostro medico o infermiere vi consiglieranno qual è il peso
corretto per la vostra altezza)
• Mantenendo buoni livelli di attività fisica (il vostro medico o infermiere vi informeranno sulle
attività appropriate)
Voi siete esposti ad un aumentato rischio di complicanze e lo siete ancora di più se:
• Avete una glicemia alta
• Avete la pressione alta
• Siete anziani
• Avete alti livelli nel sangue di alcuni lipidi, quali il colesterolo
• Siete un uomo (ma i fattori di rischio si applicano anche alle donne)
• Fumate
• Avete una storia familiare di problemi renali
• Siete Sud-Asiatico o Afro-Caraibico
• Avete alti livelli di proteine nelle urine
MISURAZIONE DELLA VOSTRA GLICEMIA
Per prevenire i problemi di salute associati con il diabete, è importante monitorare e gestire la
glicemia.
Se avete un diabete di tipo 2, dovreste aspettarvi di controllare la glicemia ogni 2-6 mesi. Vi sarà
prelevato un campione di sangue e sarà inviato al laboratorio dove sarà misurata la quota di una
sostanza chiamata emoglobina A1C (abbreviata normalmente in HbA1C). Questo dato fornirà
un’indicazione della media della vostra glicemia nelle precedenti settimane. Il risultato della HbA1C
viene dato in percentuale; un valore basso dimostra che la glicemia è stata controllata bene. Per
esempio, in soggetti senza diabete di tipo 2, la HbA1C è normalmente al di sotto del 6,0%. Esistono
ragioni cliniche per cui il test per la HbA1C può non essere appropriato, in tal caso in laboratorio
saranno effettuate ulteriori prove che forniranno la medesima informazione.
CONTROLLO DELLA GLICEMIA
Se il livello di HbA1C mostra che la vostra glicemia è alta, vi sarà fornito un livello di HbA1C da
mantenere. Il livello di HbA1C dipenderà dalle vostre condizioni personali, in generale sarà
compreso fra 6,5% e 7,5% - il vostro o infermiere vi informerà a questo riguardo e insieme vi
accorderete sul miglior approccio per raggiungere o mantenere il vostro livello di HbA1C.
Alcuni soggetti riducono la propria glicemia attraverso cambiamenti del proprio stile di vita (per
esempio, ponendo particolare attenzione a cosa mangiano, perdendo peso, effettuando maggiore
attività fisica o aumentando le fibre nella loro dieta). Per altri può essere necessario ricorrere
all’assunzione di uno o più medicinali. Qualunque sia la strada che deciderete di intraprendere con
il vostro medico, è importante che comprendiate perché state iniziando un certo percorso e i
benefici che possono derivare. Il medico o l’infermiere vi aiuteranno nel comprendere cosa sta
accadendo nel vostro corpo e come potete controllare la glicemia nella maniera migliore. Inoltre vi
insegneranno su come effettuare l’automonitoraggio, cioè come misurare da soli la vostra glicemia
a casa, usando un monitor o altri strumenti.
MEDICINE PER ABBASSARE LA GLICEMIA
Sebbene alcune persone riescano a controllare i propri livelli di HbA1C senza l’ausilio di farmaci,
altri necessiteranno di prenderne uno o più per diminuire la propria glicemia. Sono disponibili
differenti medicine per la diminuzione della glicemia – la scelta dipende dal vostro peso e dalla
vostra situazione clinica.
Se vi è stata prescritto un farmaco per aiutarvi a diminuire la glicemia, è importante che prendiate
accordi con il vostro medico, infermiere e farmacista. Dopo l’inizio della terapia con i farmaci
dovrete effettuare altri test per HbA1C in modo che possiate valutare, con il vostro medico e
l’infermiere, il loro effetto.
Se la glicemia aumenta ulteriormente, potrebbero esservi prescritte altre medicine da prendere
insieme alla precedente (questa viene chiamata terapia combinata). Alcuni farmaci possono essere
utilizzati esclusivamente in combinazione con altri, mentre alcuni possono essere prese soltanto da
sole e non possono essere utilizzate per la terapia combinata. Il vostro dottore o infermiere possono
darvi maggiori informazioni a questo riguardo.
La sessione seguente comprende le raccomandazioni che il NICE ha effettuato circa le medicine per
abbassare la glicemia nei soggetti con diabete di tipo 2. Si tratta soltanto di un sommario generale, e
dovreste discutere delle diverse opzioni e di qualsiasi dubbio con il vostro medico o infermiere.
Le raccomandazioni riguardano i seguenti farmaci:
• metformina
• secretori di insulina
• PPAR-γ agonisti
• Acarbose
• Insulina
Una nota sui nomi dei proprietari
Come la maggior parte degli articoli presenti sugli scaffali di un supermercato, le medicine possono
avere due nomi – il nome della marca, che può anche essere riferito al proprietario del nome (della
ditta farmaceutica), e il nome generale, o non di proprietà, il principio attivo. Sulla scatola delle
medicine, il nome della marca può essere stampato in grandi caratteri colorati, mentre quello non
commerciale è più piccolo e in carattere nero. In questo documento, si fa riferimento ai farmaci con
il solo nome non commerciale, cioè con il nome del principio attivo; se non siete sicuri di quale sia
il nome non commerciale del vostro farmaco, chiedete al vostro farmacista o al medico.
METFORMINA
La metformina è un farmaco che abbassa la glicemia attraverso la riduzione della produzione del
glucosio da parte dell’organismo e aumentando il suo utilizzo. Le raccomandazioni del NICE
riguardo la metformina sono le seguenti:
• in generale dovrebbe essere la prima medicina da prescrivere per i soggetti in sovrappeso
(soggetti con un indice di massa corporea (BMI) sopra 25,0 kg/m2 – il BMI è una guida per il
grasso totale corporeo che si calcola a partire dal peso e dall’altezza di una persona)
• dovrebbe essere considerata come una opzione per la terapia di prima linea o in combinazione
per i soggetti non in sovrappeso
• non va utilizzata nelle persone con problemi renali
SECRETORI DELL’INSULINA
I secretori dell’insulina sono farmaci che funzionano facendo produrre al corpo più insulina (la
sostanza che controlla la glicemia). Includono:
• le sulfoniluree, un gruppo di medicine che includono cloropropamide, glibendarnide, glicazide,
glimepiride, glizipide, gliquidone e tolbutamide
• e i farmaci nateglinide e repaglinide
Le raccomandazioni del NICE sono che i secretori di insulina:
• dovrebbero essere usati in combinazione con la metformina nei soggetti in sovrappeso se la loro
glicemia aumenta
• Dovrebbero essere presi in considerazione come un’opzione per la prima linea della terapia per i
soggetti non in sovrappeso (comunque, il farmaco nateglinide è indicato solo se in
combinazione con un altro farmaco per abbassare il glucosio e non viene prescritto per una
monoterapia)
• Possono essere prescritti come farmaci di prima scelta se il soggetto non può prendere la
metformina
Il vostro stile di vita può influire sulla scelta del secretore di. Per esempio, se trovate difficile
prendere farmaci diverse volte al giorno, il vostro dottore vi può prescrivere una sulfanilurea a
lunga azione che necessita di essere presa una volta sola al giorno. O se i vostri orari sono molto
variabili ed è difficile prendere le vostre medicine in modo corretto, il vostro dottore potrebbe
prescrivervi un secretore che funziona velocemente dopo un pasto.
Utilizzando questi farmaci, esiste la possibilità che diventiate ipoglicemici (che significa che il
vostro livello di glucosio è troppo basso). Il vostro medico o infermiere vi spiegherà come evitarlo e
come comportarvi in caso succeda.
PPAR-γAGONISTI (INCLUSA TIAZOLIDINEDIONE)
I PPAR- γ agonisti attualmente disponibili sono la tializolidinedione (comunemente chiamata
glitazone), pioglitazone e rosiglitazone.
Le raccomandazioni del NICE riguardo a questi farmaci sono le seguenti:
• Possono essere prescritte come medicine aggiuntive nei soggetti che non possono prendere la
metformina e i secretori dell’insulina
• Possono essere prescritti nei soggetti il cui controllo glicemico rimane alto nonostante abbiano
preso la metformina e i secretori di insulina per qualche tempo
• Sono controindicati in combinazione con l’insulina
Se state prendendo due farmaci per abbassare la glicemia ma il suo controllo è più alto rispetto al
vostro obiettivo, il passo successivo potrebbe essere di sostituire uno dei vostri farmaci con
pioglitazone o rosiglitazone. In questo caso, ricordatevi che per qualche tempo dopo la sostituzione
la vostra glicemia può aumentare. Infatti, questi farmaci impiegano qualche tempo ad iniziare la
propria azione nel corpo.
INIBITORI DELLA ALFA GLUCOSIDASI
ACARBOSE
Acarbose è il nome non commerciale di questo farmaco, che appartiene al gruppo di farmaci
conosciuto come inibitori dell’ alfa – glucosidasi. L’acarbose funziona rallentando l’assorbimento
del glucosio a livello intestinale, di modo tale che entra nel sangue più lentamente.
NICE raccomanda che l’acarbose venga prescritto solo nei soggetti che non possono prendere altri
tipi di farmaci per diminuire il glucosio.
INSULINA
Il vostro medico vi illustrerà i differenti tipi di insulina disponibili e le modalità e le tempistiche
della loro somministrazione, in modo che possiate concordare insieme su quale sia più indicata per
il vostro caso.
Prendendo l’insulina potete diventare ipoglicemici (cioè la vostra glicemia può diventare troppo
bassa). Il vostro medico e infermiere vi spiegheranno come evitarlo e come comportarvi in caso
avvenga.
Il NICE raccomanda che:
• se state iniziando una terapia con insulina e precedentemente usavate la metformina e un altro
farmaco che diminuisce il glucosio, dovreste continuare a prenderli secondo le indicazioni del
vostro medico
• se state iniziando a prendere l’insulina e precedentemente avete preso una sulfonilurea e un altro
farmaco per abbassare il glucosio (non la metformina), dovreste continuare a prendere la
sulfonilurea come indicato dal vostro medico
UN FARMACO PER LA PERDITA DI PESO
Orlistat è un farmaco che può essere usato per aiutare un soggetto a perdere peso. Nel 2001, il NICE
pubblicò le raccomandazioni per il suo uso. Seguendo queste raccomandazioni, il vostro medico vi
spiegherà l’uso dell’orlistat come parte integrante del programma per la diminuzione del peso e per
il controllo della glicemia. L’orlistat dovrebbe essere usato nei soggetti con diabete di tipo 2 solo se
essi:
• sono sovrappeso (con un BMI almeno di 28 kg/m2) e
• hanno perso 2,5 kg con la dieta e hanno aumentato l’attività nel mese precedente
GESTIONE DELLA PRESSIONE SANGUIGNA E DEI LIPIDI EMATICI
PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
Poiché il diabete costituisce un particolare fattore di rischio per la “patologia cardiovascolare”
(malattie del cuore, dei vasi sanguigni o della circolazione sanguigna), il NICE ha stilato delle
raccomandazioni a questo proposito:
• come il vostro medico dovrebbe stimare il vostro rischio di una patologia cardiovascolare (cioè
quali sono le possibilità di sviluppare una patologia cardiovascolare o di peggioramento di una
patologia cardiovascolare preesistente)
• i modi per aiutarvi a ridurre i rischi di patologia cardiovascolare
Dal momento che l’aumento della pressione e dei livelli di certi lipidi (grassi) nel sangue
aumentano il rischio di avere una patologia cardiovascolare, il NICE ha anche fatto delle
raccomandazioni riguardo il monitoraggio e la gestione di questi due elementi.
Elementi di queste raccomandazioni sono forniti nelle sezioni successive.
CONTROLLO PER LA PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
Le raccomandazioni del NICE riguardo la stima del vostro livello di rischio della patologia
cardiovascolare sono le seguenti:
• quando vi viene fatta diagnosi di diabete tipo 2 il vostro dottore vi chiederà tutti i problemi di
salute che avete avuto nel passato. Questo includerà anche la ricerca di eventuali sintomi di
patologia cardiovascolare
• almeno una volta all’anno potrete effettuare un controllo del vostro rischio cardiovascoalre;
questo significa che il medico effettuerà una serie di test e di esami, inclusa la misurazione della
pressione sanguigna e il prelievo di un campione di sangue in modo che il laboratorio possa
misurare i valori del glucosio e dei; potrete anche esaminare il vostro stile di vita, inclusa la
dieta, quanto esercizio fare e cosa fare per il fumo.
• il vostro medico stimerà il rischio che avete di sviluppare un evento coronarico, cioè le
probabilità che abbiate un attacco cardiaco o un primo attacco di angina nei prossimi 10 anni. Il
rischio sarà stimato utilizzando delle tabelle standard che combinano le informazioni legate alla
vostra pressione, i livelli dei grassi nel vostro corpo, la vostra età, l’abitudine al fumo.
• Se avete chiari sintomi di patologia cardiovascolare il vostro medico vi inserirà nel gruppo dei
soggetti che hanno un maggior rischio di avere un “evento coronarico”
Che cos’è un “maggiore rischio di evento coronarico a 10 anni”?
Per queste linee guida, un soggetto con un maggior rischio di evento coronarico a 10 anni è:
• chi ha sintomi di patologia cardiovascolare (patologia coronarica cardiaca, stroke o patologia
vascolare periferico) o ha avuto una patologia cardiovascolare nel passato
oppure
• coloro che hanno un rischio di evento coronarico a 10 anni stimato essere maggiore di 15%, in
accordo con delle tabelle standard (il vostro medico o infermiere vi spiegheranno cosa significa)
Che cos’è un “minor rischio di evento coronarico a 10 anni”?
Per queste linee guida, un soggetto con un minor rischio di evento coronarico a 10 anni è:
• chi non ha una storia di o sintomi di patologia cardiovascolare
e
• coloro che hanno un rischio di evento coronarico a 10 anni stimato di 15% o inferiore, in
accordo con delle tabelle standard
GESTIONE DELLA PRESSIONE SANGUIGNA
La “pressione sanguigna” è la forza con la quale il cuore pompa il sangue nelle arterie. Una
pressione alta (detta anche ipertensione) aumenta il rischio di problemi correlati al diabete, inclusi
la patologia cardiovascolare, per questo è così importante controllare e gestire la pressione
sanguigna.
Misurazione della pressione sanguigna
Se avete diabete di tipo 2, dovreste aspettarvi un controllo della pressione quando vi viene fatta
diagnosi e successivamente almeno una volta l’anno. La pressione sanguigna è misurata in
millimetri di mercurio (abbreviati in mmHg) e il suo valore esprime la pressione nel momento in cui
il cuore si contrae e spinge il sangue nelle arterie (questo valore è conosciuto come pressione
sanguigna sistolica) e la pressione di quando il cuore si rilassa (questo è conosciuto come pressione
sanguigna diastolica). Così, una pressione di 140/80 mmHg significa che la pressione sanguigna
sistolica è di 140 mmHg e la diastolica di 80.
NICE raccomanda che:
• il vostro dottore o infermiere vi misurino la pressione sanguigna secondo un metodo standard
descritto dalle linee guida del British Hypertension Society.
SE LA VOSTRA PRESSIONE è AL DI SOTTO DEI 140/80 mmHg il NICE raccomanda che:
• monitoriate la pressione sanguigna una volta all’anno
• se al controllo la pressione è di 140/80 mmHg o superiore, dovrete effettuare due ulteriori
misurazioni nei 2 mesi successivi o in un intervallo inferiore se il vostro medico lo ritiene
necessario; questi controlli extra sono fatti perché alcune volte la pressione sanguigna aumenta
solo per un breve periodo per poi tornare normale
• se la pressione sanguigna va oltre 140/80 mmHg, il vostro medico seguirà le raccomandazioni
di questa linea guida che trovate descritte di seguito
GESTIONE DEI SOGGETTI CON PRESSIONE SANGUIGNA DI 140/80 mmHg O SUPERIORE
Alcuni soggetti riescono a diminuire la propria pressione o prevenirne l’ aumento attraverso i
cambiamenti del loro stile di vita (per esempio attraverso una particolare attenzione a cosa
mangiano, perdendo peso, compiendo maggior esercizio o smettendo di fumare). Altri dovranno
utilizzare dei farmaci per ottenere il medesimo risultato. Qualunque sia la strategia che
intraprenderete insieme al vostro medico o infermiere, è importante che comprendiate perché viene
scelto un certo tipo di approccio e quali sono i benefici che potrete ottenere..
Le raccomandazioni del NICE prevedono che il vostro medico o infermiere dovrebbero:
• fornirvi consigli di gestione dello stile di vita per minimizzare ulteriori aumenti della pressione
• utilizzare una media di 3 controlli della pressione per determinare la linea di base della
misurazione della pressione
• controllarvi la pressione sanguigna ogni 6 mesi
UTILIZZO DEI FARMACI PER DIMINUIRE LA PRESSIONE
la tabella successiva riassume le raccomandazioni del NICE riguardo i farmaci e quando andrebbero
utilizzati per diminuire la pressione. Quale trattamento sia indicato dipende da quanto è alta la
pressione e dalla presenza o meno di altri problemi medici. Questi altri problemi includono l’avere
un maggior rischio di evento coronarico (secondo quanto spiegato precedentemente).
Tabella 1 Raccomandazioni del NICE sull’uso dei farmaci per diminuire la pressione sanguigna.
1 se un
E
Non sono raccomandati farmaci, a meno
un
basso
soggetto ha
che:
pressione
rischio di
ƒ non si verifichi un aumento del rischio
evento
di evento coronarico o
sanguigna ≥
coronarico
ƒ diverse misurazioni mostrano una
140/80 e <
pressione aumentati a 160/100 o
160/100
maggiore (se uno dei due avviene, il
trattamento dovrebbe seguire quanto
prescritto nei punti 2 o 3 delle
raccomandazioni successive)
2 se un
soggetto ha
una pressione
≥ 140/80 e <
160/100
E
un alto rischio
di evento
coronarico
Le raccomandazioni del NICE
prevedono che il medico :
ƒ offra un trattamento farmacologico per
ridurre la pressione
ƒ l’obiettivo è riportare la pressione al di
sotto di 140/80
3 se
Le raccomandazioni del NICE
qualcuno ha
prevedono che il medico:
una pressione
ƒ offra un trattamento farmacologico per
ridurre la pressione
sanguigna ≥
ƒ con l’obiettivo di riportare la pressione
160/100
al di sotto di 140/80
4 se un
E
Le raccomandazioni del NICE
ha l’albumina prevedono che il medico:
soggetto ha
una
o proteine
ƒ offra un trattamento farmacologico per
pressione
nelle urine
ridurre la pressione a valori di 135/75 o
sanguigna di (questo è un
inferiori
segno di
≥ 140/80
problemi
renali)
LE MEDICINE DISPONIBILI PER DIMINUIRE LA PRESSIONE SANGUIGNA
Diversi tipi di farmaci vengono usati per diminuire la pressione.
Gli ACE inibitori agiscono su di un enzima in modo che i vasi rimangano il più aperti possibile. Il
flusso del sangue è libero e si riduce il carico di lavoro del cuore.
Gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II lavorano in modo simile agli ACE inibitori.
I Beta bloccanti riducono la forza del battito cardiaco, riducendo la forza con cui il sangue viene
pompato dentro i vasi. Questo riduce il carico di lavoro del cuore.
I Diuretici tiazidici agiscono sui reni aumentando la quota di urina filtrata e riduce la quantità di
liquidi all’interno del corpo. Il carico di lavoro sul cuore viene ridotto perché meno sangue deve
venire pompato dentro il corpo.
I Bloccanti del canale del calcio agiscono per rilassare i muscoli nella parete dei vasi così che i vasi
vengono mantenuti i più larghi possibile. Alcuni bloccanti dei canali del calcio hanno come
caratteristica di non agire velocemente: vengono chiamati bloccanti del canale del calcio a lunga
azione.
La maggior parte dei soggetti con diabete di tipo 2 necessitano di più di un farmaco per controllare
la pressione. L’utilizzo di più di un farmaco viene detto terapia combinata. Alcuni farmaci possono
essere utilizzati esclusivamente in combinazione con altri, mentre alcuni possono essere prese
soltanto da sole e non possono essere utilizzate per la terapia combinata. Il vostro dottore o
infermiere possono darvi maggiori informazioni a questo riguardo.
Raccomandazioni NICE sulla scelta della terapia farmacologia per ridurre la pressione
ƒ il medico dovrebbe essere conscio che la maggior parte dei soggetti richiede una terapia
combinata
ƒ il medico o l’infermiere dovrebbero assicurarsi della risposta al trattamento ogni 3-6 mesi.
Alcuni soggetti che stanno provando differenti dosi di farmaco per trovare il dosaggio ottimale
potrebbero necessitare di controlli più frequenti
Per i soggetti con aumento della pressione ma senza problemi renali
ƒ Farmaci di prima scelta: ACE inibitori, antagonisti del recettore per l’angiotensina 2, beta
bloccanti o diuretici tiazidici
ƒ
bloccanti dei canali del calcio a lunga azione non vanno utilizzati come prima scelta, ma
possono essere prescritti come seconda linea, in caso di trattamenti che non hanno funzionato, o
come parte di una terapia combinata. I bloccanti del canale del calcio a breve azione non
andrebbero utilizzati.
Per soggetti con pressione aumentata e con problemi renali indicati da alti livelli di albumina o
di proteine nelle urine
ƒ farmaci di prima scelta: ACE inibitori. Se non sono utilizzabili, gli antagonisti del recettore
dell’angiotensina II possono essere un’alternativa
ƒ i bloccanti del canale del calcio a lunga azione non dovrebbero essere utilizzati come prima
scelta, ma possono essere utilizzati come seconda scelta o come parte di una terapia combinata. I
bloccanti del canale del calcio a breve azione non andrebbero utilizzati.
ƒ Se è necessaria una terapia combinata, gli ACE inibitori o gli antagonisti del recettore
dell’angiotensina II possono venir combinati con altri farmaci inclusi i beta bloccanti, i bloccanti
del canale del calcio a lunga azione, i diuretici tiazidici.
NOTE
Gli ACE inibitori andrebbero prescritti con attenzione nei soggetti con problemi renali o con patologia vascolare
periferica (restringimento dei vasi nelle gambe o nelle braccia).
Chiunque sia sottoposto a terapia con ACE inibitori dovrebbe effettuare un prelievo di sangue dopo una settimana da
ciascun cambiamento di dose. Il campione va inviato al laboratorio per misurare alcune sostanze nel sangue per
determinare la dose ottimale di assunzione.
Il medico dovrebbe sottolineare che alcuni ACE inibitori non sono licenziati per l’utilizzo richiesto per diminuire i
valori di pressione come richiesto da queste linee guida. Si dovrebbe porre attenzione per l’utilizzo di questi farmaci al
British National Formulary (un libro in cui vengono fornite informazioni riguardanti la prescrizione delle medicine).
Possono esservi diversi motivazioni cliniche per cui non potete essere sottoposti ad un certo tipo di
terapia. Il vostro medico vi spiegherà nei dettagli le opzioni dei trattamenti e gli effetti benefici e
quelli collaterali di qualsiasi farmaco voi assumiate.
GESTIONE DEI LIPIDI EMATICI
Alti livelli di lipidi ematici (grassi) nel sangue sono riconosciuti come rischio per problemi cardiaci
e per prevenire questi problemi, è importante monitorarli e gestirli.
MISURAZIONE DEL LIVELLO DI LIPIDI EMATICO
Se avete il diabete di tipo 2, dovete aspettarvi di controllare il vostro profilo lipidico al momento
della diagnosi e successivamente almeno una volta all’anno. Vi sarà effettuato un prelievo di sangue
e inviato al laboratorio dove saranno misurati differenti grassi e lipoproteine (sono fatte di un
insieme di lipidi e di proteine; alcune trasportano il colesterolo attraverso il corpo).
Le misurazioni più accurate possono essere fatte da campioni di sangue prelevati dopo che non
avete mangiato per qualche tempo (questo è chiamato campione di sangue a digiuno e il vostro
medico o infermiere vi spiegheranno quanto tempo dovrete stare senza mangiare prima di poter
effettuare il prelievo)
Generalmente vengono misurati:
• Colesterolo
• Lipopreteine a bassa densità trasportanti colesterolo (in genere chiamate LDL-C)
• Lipoproteine ad alta densità trasportanti colesterolo (in genere chiamate HDL-C)
• Trigliceridi (grassi semplici)
I risultati dei test saranno forniti nella forma di una concentrazione per ciascun lipide, in unità dette
millimoli per litro (abbreviate in mmol/litro). Il vostro medico non guarderà il risultato di un
singolo lipide, bensì considererà il livello di due o più di loro insieme. Il risultato di tutte le
misurazioni insieme viene definito come “profilo lipidico ematico”.
Le raccomandazioni del NICE sono le seguenti:
•
quando il diabete di tipo 2 viene diagnosticato, devono essere misurati il colesterolo totale (TC),
le lipoproteine a bassa densità (LDL-C), le lipoproteine ad alta densità (HDL-C) e i trigliceridi
(TG)
• utilizzo di campioni di sangue presi a digiuno è preferibile
SE AVETE UN LIVELLO DI LIPIDI ABBASTANZA BASSO
Se:
il vostro colesterolo totale è inferiore a 5,0 mmo/litro (o le vostre LDL-C sono inferiori a 3,0
mmol/litro)
e i vostri trigliceridi sono inferiori a 2,3 mmol/litro
il NICE raccomanda che:
• dovreste controlla il vostro profilo lipidico almeno una volta all’anno (preferendo la
misurazione su campioni di sangue a digiuno
• Non avete bisogno di medicine per abbassare il livello dei vostri lipidi
SE IL VOSTRO PROFILO LIPIDICO E’ DIFFERENTE
Alcuni soggetti riescono a migliorare il proprio profilo lipidico o prevenirne l’ aumento attraverso i
cambiamenti del loro stile di vita (per esempio attraverso una particolare attenzione a cosa
mangiano, perdendo peso, compiendo maggior esercizio). Alcuni possono necessitare di prendere
una o più medicine. Qualunque sia la strategia che intraprenderete insieme al vostro medico o
infermiere, è importante che comprendiate perché viene scelto un certo tipo di approccio e quali
sono i benefici che potrete ottenere. Il vostro medico o infermiere discuteranno con voi per
illustrarvi i cambiamenti che stanno avvenendo nel vostro corpo e vi aiuteranno nel controllo dei
livelli di lipidi nel vostro sangue.
Se:
il vostro colesterolo totale è di 5,0 mmol/litri o maggiori (o LDL-C 3,0 mmol/litri o maggiori)
o i vostri trigliceridi 2,3 mmol/litri o maggiori
le raccomandazioni del NICE prevedono che il vostro medico dovrebbe:
• controllare se l’alto livello di lipidi nel sangue è correlato ad una ulteriore patologia oltre al
diabete (questi controlli includono esami del sangue e delle urine e inoltre vi chiederà quanto è il
vostro consumo di alcol)
• si assicurerà che la vostra glicemia sia controllata al meglio delle possibilità
• fornirvi consigli di gestione di stili di vita per ridurre la concentrazione di lipidi nel sangue,
come perdere peso, modifiche della dieta, aumento dell’attività fisica
• misurare nuovamente la concentrazione dei lipidi prima di iniziare qualsiasi trattamento
farmacologico, in quanto qualsiasi trattamento farmacologico andrebbe iniziato solo se una
seconda misurazione conferma l’aumento dei lipidi
• continuare a misurare la concentrazione dei lipidi (preferibilmente su campioni di sangue a
digiuno) durante qualsiasi trattamento farmacologico
UTILIZZO DEI FARMACI PER DIMINUIRE LA CONCENTRAZIONE DEI LIPIDI EMATICI
La tabella 2 mostra le raccomandazioni per le medicine che si possono utilizzare per aiutare a
diminuire i lipidi ematici. Quale trattamento effettuare dipende dal personale profilo lipidico di
ciascuno e dalla presenza o meno di rischio coronarico.
Esistono degli obiettivi di minima da raggiungere con il trattamento:
• ridurre il colesterolo totale al di sotto delle 5,0 mmol/litro o al 75-80% del livello precedente
all’inizio del trattamento, o
• ridurre LDL-C al di sotto delle 3,0 mmol/litro o al 70% del livello precedente dell’inizio del
trattamento
così se per esempio, il vostro colesterolo era a 8 mmol/litro prima del trattamento, il vostro dottore
cercherà di portare tale livello al di sotto delle 5,0 mmol/litro. Se questo era di 6,0 mmol/litro prima
di iniziare il trattamento, il vostro medico dovrebbe volerlo abbassare fino a un valore compreso tra
4,5 e 4,8 mmol/litro (questi livelli sono il 75 e l80% del livello precedente all’inizio de trattamento).
LE MEDICINE DISPONIBILI PER RIDURRE LA CONCENTRAZIONE DEI LIPIDI
Le statine e i fibrati sono due tipi di farmaci usati per diminuire i lipidi ematici.
Le statine sono medicine che riducono la concentrazione di colesterolo formato dal corpo, in modo
da diminuirne la quota presente nel sangue. Aiutano a prevenire i problemi cardiaci poiché alti
livelli di colesterolo nel sangue possono progressivamente accumularsi lungo la parete dei vasi fino
a bloccare il deflusso attraverso di essi.
I fibrati riducono la concentrazione di trigliceridi e colesterolo prodotti dal fegato, diminuendone la
presenza nel sangue.
A seconda del vostro profilo lipidico, il vostro medico potrebbe raccomandavi un trattamento che
utilizzi sia una statina che un fibrato. Se è così, dovranno continuamente cercare informazioni per
stabilire quali farmaci lavorano meglio insieme senza provocare problemi. Dovreste essere avvertiti
che prendere insieme fibrati e statini aumenta il rischio di effetti collaterali. Il vostro dottore ne
discuterà con voi.
Tabella 2. raccomandazioni per l’utilizzo dei farmaci per abbassare i livelli di lipidi
E un basso rischio il NICE raccomanda che il dottore dovrebbe
1 TC ≥ 5,0
• Discutere dei fattori di rischio CVD con il paziente e
mmol/litro (o LDL- di evento
considerare se sia appropriato il trattamento con una
C ≥ 3,0 mmol/litro) coronarico entro
10
anni
statina (il medico dovrebbe prescrivere la terapia a
o TG ≥ 2,3
livelli maggiori di colesterolo o trigliceridi)
mmol/litro e < 10
Se
il
medico decide di iniziare il trattamento dovrebbe:
mmol/litro
• Prescrivere una terapia con un statina
• Determinare gli effetti della statina dopo tre mesi e
aggiustare la dose se necessario
• Monitorare gli effetti della terapia annualmente
• Se si decide di non iniziare la terapia farmacologica, il
medico dovrebbe monitorare annualmente il vostro
profilo lipidico e il rischio CVD, per considerare il
bisogno di terapia
E
un
rischio
di
Il
NICE
raccomanda che il dottore:
2 per chi ha TC ≥
evento coronarico • Prescriva una statina come terapia
5,0 mmol/litro (o
maggiore del 15% • Controlli l’effetto della terapia entro 3 mesi e
LDL-C ≥ 3,0
aggiustare la dose se necessario
mmol/litro) o TG ≥ ma non sintomi di
patologia
• Monitori gli effetti della terapia almeno annualmente
2,3 mmol/litro e <
cardiovascolare
10 mmol/litro
Il NICE raccomanda che il medico
3 per chi ha TC ≥ E abbia sintomi
manifesti
di
CVD
5,0 mmol/litro (o
• Offra una statina come terapia
• Controlli l’effetto della terapia con statina entro 3
LDL-C ≥ 3,0
mesi e aggiusti la dose se necessario
mmol/litro) o TG ≥
• Consideri l’aggiunta di un fibrato dopo 6 mesi se i
2,3 mmol/litro e <
10 mmol/litro
trigliceridi rimangono ≥ 2,3 mmol/litro
• Si assicuri che non vi siano interazioni collaterali tra
farmaci fra il fibrato proposto e la statina
• Monitori gli effetti della terapia annualmente
4 TC < 5,0
E una manifesta
Il NICE raccomanda al medico di:
mmol/litro (o LDL- CVD
• Offrire una statina o un fibrato come terapia
C < 3,0 mmol/litro)
• Controllare gli effetti della terapia entro tre mesi e
o TG ≥ 2,3
aggiustare la dose se necessario
mmol/litro e < 10
• Monitorare gli effetti della terapia annualmente
mmol/litro
5 TG nel campione Il NICE raccomanda che il medico:
• Offra una terapia con fibrati
a digiuno ≥ 10
mmol/litro
•
Consideri di inviarvi a un centro o da uno specialista
per il diabete
TRATTAMENTO CON ASPIRINA
Le piastrine sono particelle presenti nel sangue coinvolte nel processo di coagulazione. L’aspirina
riduce la capacità delle piastrine di aggregarsi. Prendendo basse dosi di aspirina regolarmente si può
ridurre il rischio di formazione di un trombo all’interno di un vaso sanguigno che lo bloccherebbe.
L’utilizzo a tal fine dell’aspirina viene chiamata “terapia antipiastrinica”.
Le raccomandazioni per la terapia antipiastrinica per i soggetti con un rischio aumentato, per quanto
concerne la pressione sanguigna e i livelli ematici dei lipidi, sono i seguenti:
• Per i soggetti con chiari segni di patologia cardiovascolare o con storia di patologia
cardiovascolare: 75 mg di aspirina al giorno
• Per i soggetti con un rischio di evento coronarico aumentato di più del 15% entro 10 anni: 75
mg di aspirina ogni giorno, con terapia da intraprendere sono dopo aver ridotto la pressione
sistolica a 145 mmHg o inferiore e mantenere mentre viene assunta l’aspirina come prevenzione
primaria
Possono esserci ragioni mediche per cui non potete intraprendere una terapia con aspirina. Il vostro
dottore vi spiegherà gli effetti che questa terapia può avere, in particolare gli effetti collaterali.
DIABETE E PROBLEMI RENALI
Uno degli effetti del diabete, sia di tipo 1 che di tipo 2, è che i piccoli vasi sanguigni possono venire
danneggiati.
I vostri reni mantengono la giusta quantità di acqua nel corpo ed eliminano le scorie e le sostanze
tossiche, che lasciano il corpo tramite le urine. Danni ai piccoli vasi che forniscono il sangue ai reni
possono interrompere il corretto funzionamento dell’azione di filtro. Quando questo accede proteine
importanti come l’albumina vengono perse dal sangue nell’urina. Altri prodotti del metabolismo,
come la creatinina non vengono rimossi adeguatamente. Il danno dei reni è conosciuto come
nefropatia o patologia renale.
Le ricerche mostrano che i soggetti con diabete possono diminuire il rischio di sviluppare queste
complicazioni se:
• Controllo della pressione sanguigna, dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio (il vostro medico
o infermiere vi consiglieranno su quali livelli siano ottimali)
• Gestendo il peso corporeo (il vostro medico o infermiere vi consiglieranno qual è il peso
corretto per la vostra altezza)
• Mantenendo buoni livelli di attività fisica (il vostro medico o infermiere vi informeranno sulle
attività appropriate)
Voi siete esposti ad un aumentato rischio di sviluppare problemi renali se avete una retinopatia
diabetica. Siete ad aumentato rischio se voi :
• Avete una glicemia alta
• Avete la pressione alta
• Siete anziani
• Avete alti livelli nel sangue di alcuni lipidi, quali il colesterolo
• Siete un uomo (ma i fattori di rischio si applicano anche alle donne)
• Fumate
• Avete una storia familiare di problemi renali
• Siete Sud-Asiatico o Afro-Caraibico
• Avete alti livelli di proteine nelle urine
CONTROLLI ANNUALI PER TUTTI I SOGGETTI CON DIABETE
Per prevenire i problemi di salute associati con il diabete, inclusi i problemi renali, è importante
monitorare e gestire la pressione sanguigna e la glicemia.
Se avete il diabete di tipo 2, aspettatevi di controllare il vostro stato di salute ogni anno. Operatori
sanitari specificamente formati vi controlleranno per individuare qualsiasi segno o sintomo di
problemi o di complicanze. Il controllo può includere:
• test per rilevare quanto bene funzionano i vostri reni
• consigli sulla dieta, attività fisica, riduzione del peso, smettere di fumare e aiuto nel gestire la
vostra pressione e la glicemia da soli
• consigli sulla necessità per ciascun farmaco o di invio dallo specialista
questi controlli annuali rappresentano inoltre un’opportunità per discutere e richiedere chiarimenti
su qualunque elemento della vostra situazione clinica. Non tutte le indagini saranno
necessariamente effettuate nello stesso momento (per esempio, se avete effettuato recentemente
alcuni test di quelli compresi nel controllo annuale, probabilmente non ve li faranno ripetere fino al
controllo dell’anno successivo).
ESAMI E TEST
Gli esami e i test per controllare i vostri reni possono includere i seguenti:
• esame delle urine: vi potrebbe esser richiesto di fornire un campione della vostra urina del
primo mattino per poter testare l’ albumina
• esame di un campione di sangue per HbA1C (l’abbreviazione per l’emoglobina glicosilata).
Questo è un esame che fornisce la quantità di glucosio presente nel sangue nei 2-3 mesi
precedenti. Questo serve per assicurarsi che la glicemia sia sotto controllo, oltre a misurare
anche altre sostanze nel vostro sangue come la creatinina.
Il vostro medico userà la concentrazione dell’albumina nelle urine e della creatinina nel sangue per
effettuare una figura chiamata “livelli di escrezione dell’albumina”. Da questa figura, il medico può
meglio giudicare come lavorano i vostri reni e discutere con voi delle migliori cure di cui
necessitate. Il vostro medico e l’equipe che si occupa del vostro caso, concorderanno con voi un
piano di cure che dovrà coprire:
• come gestire la pressione e la glicemia
• ogni ulteriore monitoraggio, gestione o terapia che voi necessitiate
la necessità di ulteriori monitoraggi, gestione o terapia dipenderà dai risultati dei test che avete
effettuato.
RIEPILOGO DI COSA ASPETTARVI AL CONTROLLO ANNUALE
Se avete il diabete di tipo 2 un membro del gruppo sanitario:
• assegnerà un appuntamento annuale per controllare la vostra salute,
• misurerà la vostra pressione
• preleverà un campione di sangue e di urine per misurare
o la concentrazione dei lipidi ematici
o la glicemia
o la funzionalità renale
e vi prescriverà il trattamento per fare in modo che vengano mantenuti i vostri livelli di salute.
• Se fumate, vi aiuterà a smettere
• Discuterà con voi delle strategie per ridurre il rischio di sviluppare problemi cardiovascolari,
come:
o modifiche della dieta, in particolare la riduzione di sale dai cibi
o effettuare più attività fisica (che riduce la pressione)
o perdere peso se siete sovrappeso
o riduzione del consumo di alcol
MONITORAGGIO E GESTIONE DEI PROBLEMI RENALI
Gli esami effettuati al momento della diagnosi di diabete o durante il controllo annuale misurano il
livello di albumina o di altre proteine nelle vostre urine e i livelli di creatinina nel sangue. Questo
servirà per calcolare il livello di escrezione dell’urina. Il trattamento dipenderà se avete un alto o
basso rischio e dipenderà anche dal fatto se avete o meno danni agli occhi (retinopatia).
Se:
Comparsa di albumina o di
altre proteine nelle urine
Avete un basso rischio di
livelli di escrezione di
albumina
Non avete segni di danno agli
occhi ma siete ad alto rischio
di livelli di escrezione di
albumina
Avete segni di
compromissione degli occhi
(retinopatia) e avete alto
rischio di livelli di escrezione
dell’albumina
un membro del gruppo che vi ha in cura dovrebbe
Test delle urine altre due volte nel mese successivo, dove possibile
Continuare a controllarvi ogni anno gli occhi
Concordare un piano di cure che includa consigli su come
controllare la vostra pressione e la glicemia
Ricercare altre cause di patologia renale non associate al vostro
diabete
Continuare a controllare attentamente la glicemia e la pressione
Prescrivervi un trattamento con ACE inibitori, farmaci che aiutano
a far scorrere il sangue più facilmente (ACE = enzima di
conversione dell’angiotensina). Campioni di sangue dovrebbero
esservi prelevati una settimana dopo aver iniziato il trattamento ed
ogni qual volta venga aumentata la dose
Prescrivervi una combinazione di farmaci se gli ACE inibitori da
soli non sono pienamente efficaci
Prendere campioni di urine e di sangue per misurare l’albumina e
la creatinina a ogni visita
Misurare, valutare e gestire il vostro rischio di patologia cardiaca
DIABETE E PROBLEMI OCULARI (RETINOPATIA DIABETICA)
Uno degli effetti del diabete di tipo 1 e 2 è che i piccoli vasi possono essere danneggiati. Se questi
danni avvengono a livello della retina (la parte più posteriore dell’occhio), possono causare una
condizione chiamata retinopatia diabetica. Per vedere, la luce deve essere in grado di arrivare fino
alla retina. La retinopatia diabetica può condurre alla cecità o danneggiare la zona al centro della
retina, rendendo la luce incapace di raggiungere una sua parte. Questo può diminuire la vostra vista
e in alcuni casi condurre a cecità. Gli effetti della retinopatia possono essere diversi in ciascun
occhio.
Le ricerche mostrano che i soggetti con diabete possono diminuire il rischio di sviluppare queste
complicazioni tramite:
• Controllo della pressione sanguigna, dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio (il vostro medico
o infermiere vi consiglieranno su quali livelli siano ottimali)
• Gestendo il peso corporeo (il vostro medico o infermiere vi consiglieranno qual è il peso
corretto per la vostra altezza)
• Mantenendo buoni livelli di attività fisica (il vostro medico o infermiere vi informeranno sulle
attività appropriate)
Voi siete esposti ad un aumentato rischio di sviluppare problemi renali se avete una retinopatia
diabetica. Siete ad aumentato rischio se voi :
• Avete una glicemia alta
• Avete la pressione alta
• Siete anziani
• Avete alti livelli nel sangue di alcuni lipidi, quali il colesterolo
• Siete un uomo (ma i fattori di rischio si applicano anche alle donne)
• Fumate
• Avete una storia familiare di problemi renali
• Siete Sud-Asiatico o Afro-Caraibico
• Avete alti livelli di proteine nelle urine
CONTROLLI ANNUALI PER TUTTI I SOGGETTI CON DIABETE
Per prevenire i problemi di salute associati con il diabete, inclusi i problemi renali, è importante
monitorare e gestire la pressione sanguigna e la glicemia.
Se avete il diabete di tipo 2, aspettatevi di controllare il vostro stato di salute ogni anno. Operatori
sanitari specificamente formati vi controlleranno per individuare qualsiasi segno o sintomo di
problemi o di complicazioni. Il controllo può includere:
• Esame dei vostri occhi
• test per rilevare quanto bene funzionano i vostri reni
• consigli sulla dieta, attività fisica, riduzione del peso, smettere di fumare e aiuto nel gestire la
vostra pressione e la glicemia da soli
• consigli sulla necessità per ciascun farmaco o di invio dallo specialista
ESAMI E TEST
Gli esami e i test per controllare i vostri occhi possono includere i seguenti:
• esame della vista per controllare:
o quanto è chiara la vostra vista
o se la cataratta compromette la vostra vista
o le condizioni della retina
• esame di entrambi gli occhi per controllare ciascuna retina, che può comprendere:
o dilatazione della pupilla con un collirio chiamato tropicamide che permette un più
completo e approfondito esame dell’occhio
o illuminazione dei vostri occhi con un luce
o fotografare la vostra retina
Il vostro medico e l’equipe che si occupa del vostro caso, concorderanno con voi un piano di cure
che dovrà coprire:
• come gestire la pressione e la glicemia
• ogni ulteriore monitoraggio, gestione o terapia che voi necessitiate
la necessità di ulteriori monitoraggi, gestione o terapia dipenderà dai risultati dei test che avete
effettuato.
MONITORAGGIO E GESTIONE DEI PROBLEMI OCULARI
Il numero di volte in cui vi sarà richiesto di recarvi ad un appuntamento per monitorare i vostri
occhi dipenderà dai risultati degli esami che avrete condotto al momento della diagnosi o nei
successivi controlli annuali.
Se
se non avete danni o solo leggeri segni di
retinopatia
Uno dei mebri del gruppo sanitario che vi ha
in cura dovrebbe:
Continuare i controlli annualmente
E
Monitorare il vostro piano di cure con voi,
discutendo il significato di ogni cambiamento
precoce
E
Controllare la pressione e la glicemia
Programmare controlli dei vostri occhi ogni 3-6
mesi
Avete una retinoaptia che è apparsa
recentemente o che è peggiorata dall’ultimo
controllo
O
la vostra pressione o la vostra glicemia non sono
ben controllati
O
avete dei problemi renali
La vostra vista è peggiorata rapidamente
Considerare l’intervento di uno specialista
oculista entro 4 settimane
O
Segni di retinopatia sono diventati più gravi
Cure d’emergenza
Dovete essere inviati da un oculista urgentemente se i test mostrano:
• crescita di vasi sanguigni nelle zone sbagliate della retina
• sanguinamento dei vasi nell’occhio
dovete essere inviati dallo specialista immediatamente se
• i test mostrano che la vostra retina è diventata “staccata”
• all’improvviso non potete vedere da uno o da entrambi gli occhi
• vedete dei lampi di luce o delle macchie nere