artrite reattiva

ARTRITE REATTIVA
Tratto dalle lezioni del Dr Marco Mancini
A cura del Dr Salvatore Cavallo
Con il termine di artrite reattiva (ReA) si definisce un’artrite acuta immunomediata
non purulenta che complica un’infezione localizzata in un altro distretto
dell’organismo.
Negli ultimi anni questo termine è stato utilizzato principalmente per indicare
spondiloartropatie secondarie ad infezioni intestinali o urogenitali che si
manifestano prevalentemente in soggetti positivi per l’antigene HLA-B27 quali la
sindrome di Reiter, ma oggi possiamo estenderne il concetto a tutte le patologie
articolari post infettive.
IMMUNOLOGIA E OMEOPATIA
Sul piano immunologico l’AR si determina per una similitudine antigenica
(mimetismo molecolare) tra alcune molecole del sistema HLA, specie di classe I
(maggiormente HLA B27) con antigeni di origine infettiva. Agenti infettivi più
comunemente presi in causa : batteri e virus, molto meno funghi e muffe.
L’infezione implica necessariamente una risposta immunitaria diretta verso gli
antigeni microbici. Il mimetismo molecolare con gli antigeni di istocompatibilità del
sistema HLA nelle strutture articolari, permette la reazione autoimmune
generando così la sintomatologia artritica.
Sotto questo aspetto possiamo affermare che la sintomatologia dipende non già
dall’agente infettivo che la innesca, bensì dalla risposta immunitaria nei suoi
confronti.
Il Dottor Hahnemann padre dell’Omeopatia già nel XVII secolo esprimeva lo
stesso concetto con una terminologia diversa dalla nostra: le malattie croniche
dipendono da una varietà di miasmi contagiosi (infezioni), che aggrediscono
l’organismo. Tali miasmi sono in grado di suscitare un’alterazione della forza
vitale, da cui consegue una patologia cronica progressiva con una sintomatologia
caratteristica.
L’alterazione della forza vitale, intesa nella sua espressione immunologica,
comporta una modificazione del sistema, che può essere identificata dal tipo di
risposta. Questa risposta si rende concreta, per la presenza di uno stimolo
infettivo (miasmatico), con la produzione di molecole (anticorpi, citochine,
complemento, molecole di adesione) e cellule (linfociti e granulociti) altrimenti
silenti.
Poiché la risposta si esprime con la produzione di anticorpi e linfociti, che sono
specifici dell’agente infettivo stimolante, risulta evidente che la sintomatologia sarà
altrettanto specifica.
Da qui il paradigma : presenza di anticorpi (e linfociti) specifici = presenza di
malattia con sintomatologia specifica.
Da ciò ne consegue, per il principio terapeutico omeopatico della similitudine, che
il farmaco che si sceglierà per la terapia omeopatica sarà specifico per l’innesco
microbico in quanto verosimilmente ogni innesco darà sempre una sintomatologia
sua propria caratteristica.
QUADRO ANATOMO-PATOLOGICO
Entesite con istologia simile a quella della SA (spondilite anchilosante):
infiammazione del sito di inserzione dei tendini e dei legamenti all’osso
accompagnata da edema massivo dell’adiacente osso e spesso si manifesta con
lesioni infiammatori erosive che possono evolvere verso l’ossificazione.
L’artrite periferica può presentare un’iperplasia della sinovia, con infiltrazione
linfoide e formazione di panno sinoviale, anche se non si osservano alcune delle
caratteristiche tipiche dell’artrite reumatoide.
Il paradigma istologico che meglio di ogni altro identifica le lesioni
anatomopatologiche delle artriti reattive in genere, è rappresentato dalla SA
(spondilite anchilosante) HLA-B27 positiva.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Si manifesta come una artrite recidivante o tendinite acuta infiammatoria
asimmetrica (a volte con la formazione di cisti reattive vere e proprie). Possono
manifestarsi sintomi sistemici: affaticabilità, malessere, febbre e calo ponderale.
Può interessare una o più articolazioni e può colpire più apparati e sistemi.
Si diffonde ad ondate successive della periodicità di pochi giorni fino ad una o due
settimane con interessamento di nuove articolazioni.
Gli arti inferiori sono maggiormente colpiti: ginocchia, caviglie, articolazioni
subtalari, metatarso-falangee, interfalangea dell’alluce. Possono essere
interessate anche quelle degli arti superiori: polso e dita. Dattiliti o “dita a
salsicciotto”sono frequenti sia nell’ReA che in quella psoriasica.
Sulla colonna vertebrale si possono avere: spasmo muscolare, sacro-ileite acuta,
artrite delle articolazioni intervertebrali.
Sintomi molto importanti, che spesso possono fare da esordio sono tendiniti e
fasciti (specie a livello del tendine di Achille, fascia plantare, muscoli
paravertebrali).
L’artrite in genere è dolorosa con frequenti versamenti articolari, in particolare a
carico delle ginocchia. Come complicanze tardive: sacroileite e spondilite (come
nella SA)
FIGURA 1. Gonfiore e rossore delle dita di un piede e infiammazione dell’anca in un paziente con artrite reattiva
post-dissenterica
Si riscontrano pregressi episodi di diarrea o di disuria.
Spesso sono presenti lesioni extrarticolari a livello di occhi, cute, unghie e genitali:
• nelle forme a genesi infettiva urogenitale, specie nel maschio, è di frequente
riscontro l’uretrite e/o l’interessamento del glande, definito balanite circinata; esso
si manifesta sottoforma di vescicole che si rompono rapidamente e danno luogo
ad erosioni superficiali poco dolorose.
• l’interessamento oculare è comune e va da una comune congiuntivite transitoria
e asintomatica fino ad una forma aggressiva di uveite anteriore, talora resistente
al trattamento, e causa di cecità.
• Alterazioni delle unghie rappresentate da onicolisi, pigmentazione gialla distale e
ipercheratosi ipertrofica.
• Più rare sono alcune manifestazioni cliniche a carico del cuore (difetti di
conduzione), pleuro-polmonari e a carico del sistema nervoso centrale e
periferico.
• Manifestazioni cutanee come la cheratosi blenorragica, ortcaria ecc.
TABELLA 1
Manifestazioni Cliniche dell’ Artritie Reattiva
Articolari
Asiymmetrihe
Oligoarticulari
Entesitii
Sacroileite
Genitourinarie
Uretritie aspecifica
Cervicite
Cistite
Ematuria
Hidronefrosi
Cutanee
Keratoderma blenorragica
Balanite circinata
Ulcerazioni sulla lingua
Oculari
Congiuntivite
Uveite acute anteriore
Cardiache
Aritmie
Blocco cardiaco
Aortitite
Insufficienza aortica
I pazienti possono avere uno o più di queste manifestazioni.
DIAGNOSI
Titolazione delle immunoglobuline specifiche in circolo (qual’ora presenti), specie
della classe IgG e IgA legate all’agente infettivo responsabile.
L’infezione scatenante di rado si protrae fino all’esordio della fase reattiva.
VES elevata nelle fasi acute di malattia.
Lieve anemia.
Il prelievo e l’analisi del liquido sinoviale può essere utile per escludere artriti
settiche o da deposito di cristalli (gotta, etc.). In caso di ReA avremo invece
neutrofilia a livello del liquido sinoviale.
La ricerca dell’ antigene HLA-B27 (positiva nel 70-80% dei casi) è utile nei casi
atipici per confermare la diagnosi ed ha significato prognostico in termini di gravità
di malattia, di possibilità di cronicizzazione e di predisposizione verso la spondilite
e l’uveite.
Nelle fasi iniziali, il quadro radiologico è dominato da segni lievi di osteoporosi
periarticolare. Nelle forme che datano da molto tempo si riscontrano erosioni
marginali e perdita dello spazio articolare (la cosiddetta “rima articolare ridotta”).
Periostite con formazione di tessuto osseo neoformato è caratteristica di questa
malattia, come in quasi tutte le spondiloartropatie. Noduli nel punto di inserzione
della fascia plantare.
Diagnosi differenziale con altre forme a genesi articolare (psoriasica,
gonococcica, AR).
Nelle forme postume ad infezione blenorragica la manifestazione cutanea
(keratoderma blenorragica) è indistinguibile da quella psoriasica vera e propria
(vesciche che divengono ipercheratosiche, formano una crosta e poi scompaiono
localizzate specie a livello del palmo delle mani e della pianta dei piedi)
Un’artrite migrante con febbre è il quadro clinico d’esordio più frequente negli
adulti con febbre reumatica acuta. Questo quadro è diverso da quello dell’artrite
reattiva post- streptococcica, la quale fa anch’essa seguito all’infezione da
streptococco β emolitico di gruppo A, ma non è di tipo migrante, dura più delle
tipiche tre settimane della febbre reumatica acuta e risponde scarsamente
all’acido acetilsalicilico.
INNESCHI INFETTIVI
Batteri
n Chlamydia trachomatis:
artropatia asimmetrica, arti inferiori (ginocchia, caviglie) 96% dei casi,
uretrite/cervicite (90% dei casi), dissenteria (18% dei casi), patologia oculare
infiammatoria (uveite: 63% dei casi), patologia mucosa e/o cutanea (balanite,
ulcere orali, cheratoderma: 27% dei casi). Lombalgia (70% dei casi), talalgia
(56%), tendinite achillea o altra tendinite(52%) con possibilità di sviluppo di cisti
reattive del cavo popliteo o “cisti di Baker”, onicopatia (6%). Inoltreinteressamento
dell’ ATM (articolazione temporo mandibolare) e delle spalle.
n Chlamydia pneumonia:
Possibilità di sviluppo di artrite reattiva o di oligoartrite indifferenziata (in assenza
di segni clinici di manifestazioni respiratorie). Artrite di tipo indifferenziato (almeno
4 articolazioni colpite in cui è sempre incluso il ginocchio ma anche ATM, spalle,
colonna cervicale, D-L, S-L, caviglie, tendinite achillea, talalgia, cisti di
Backer .
n Streptococco viridans :
ginocchia, caviglie, polsi e dita delle mani. I sintomi sono quelli classici delle artriti
con possibilità di recidive in occasioni di reinfezioni legate a faringiti ricorrenti,
specie nei bambini (erroneamente indicate da più parti come “artrite reumatoide
giovanile”
n Streptococco Beta emolitico:
non è di tipo migrante, dura più delle tipiche tre settimane della febbre reumatica
acuta e risponde scarsamente all’acido acetilsalicilico
Noduli di heberden, colonna D-L, colonna L-S, ginocchia, caviglie.
n Borrelia burgdorferi
un’artrite intermittente (non stagionale) in una o poche articolazioni maggiori di cui
la più frequentemente colpita è quella del ginocchio. Nelle fasi precoci di malattia
possono essere colpite anche le piccole articolazioni e le zone periarticolari. Nelle
fasi avanzate di malattia l’erosione della cartilagine articolare può arrivare ad
interessare perfino l’osso sottostante. Nel bambino è molto simile ad una forma
paucisintomatica di artrite reumatoide giovanile.
n Mycoplasma Hominis:
Spondiloartropatia indifferenziata, artrite del ginocchio , tendine achilleo,
entesiopatia calcaneare.
n Neisseria gonorrhoeae:
70% delle infezioni articolari nei soggetti al di sotto dei 40 anni, colpisce:
ginocchia, polsi, mani, piedi e caviglie.
n Mycobatterium tuberculosis:
La coltura di biopsie di tessuto sinoviale risulta positiva nel 90% dei casi
Malattia di Poncet: entesiopatia calcaneare, poliartrite di mani e dita, anche, coxofemorali, ginocchia, caviglie, piedi, spondilite anchilosante.
n Salmonella tiphy:
ginocchia, anche e spalle (osteomielite, artrite settica).
n Yersinia enterocolitica:
Poliartrite reattiva ed eritema nodoso (meno frequenti).
n Shigella dissenteriae:
Sacro-ileite.
n Campylobacter jejuni:
ginocchia.
n Klebsiella p neumoniae:
Spondilite anchilosante (SA).
n H.pylori:
Ginocchia e piedi.
n Clostridium difficile:
Articolazioni acro-iliache, ginocchia, gomiti e polsi.
Celluliti, fasciti necrotizzanti,osteomieliti, infez. mezzi protesici.
n Giardia lamblia:
Causa artrite reattiva e sinovite specie in età pediatrica. Sono colpite con
maggiore frequenza le anche e le ginocchia (a distanza di molti anni dal primo
episodio intestinale).
n Brucella:
ginocchia, anche, spalle, articolazioni sacro-iliache e sterno-clavicolari (poliartrite
reattiva asimmetrica).
Le ultime tre specie batteriche determinano artrite anche in soggetti
non necessariamente HLA - B27 positivi .
n Lysteria monocitogenes
n Spalle, le ginocchia, la colonna lombare.
Virus
n Parotite epidemica:
Mani, polsi, ginocchia, caviglie.
n Rosolia:
Mani, polsi, ginocchia con affaticamento cronico, febbricola, cefalea mialgie.
n HBV:
Mani, polsi, gomiti, caviglie. Tipica è la rigidità mattutina.
n Parvovirus B19:
Artrite asimmetrica e periferica (polsi, mani, ginocchia e caviglie)
Ha i caratteri di un’artrite persistente e può durare mesi o anni
n HIV:
oligoartrite persistente degli arti inferiori, fa spesso seguito ad episodi di uretrite in
soggetti con infezione da HIV.
Questi sono i virus sicuramente accertati di provocare un’artrite
reattiva in soggetti HLA - B27 positivi, specie il Parvovirus B19, il
quale determina anche AR (artrite reumatoide) nei soggetti HLA - DR1,
HLA - DR4 positivi .
Miceti
n Coccidioides immitis
n Blastomyces dermatitis
n Hystoplasma caps ulatum
n Sporothrix schenkii
n Candida albicans:
Singola articolazione, generalmente il ginocchio, l’anca o la spalla. Fa seguito
spesso a interventi chirurgici, infiltrazioni articolari o per via ematogena in soggetti
defedati (diabete mellito, insufficienza epatica e renale, HIV, immunosoppressori).
Forme di artrite imprecisata, oligosintomatiche, con un quadro clinico aspecifico,
sia per la localizzazione che per l’infiammazione. L’aggravamento di una
pregressa artrite reattiva, di altra origine (batterica o virale), dopo la
sovrapposizione di un’infezione da miceti.
Più rare sono le localizzazioni articolari in seguito ad infezione da
Aspergillus e Criptococcus neoformans
TABELLA 3
Inneschi infettivi più comuni
Batterica
n Borrelia burgdorferi
n Mycoplasma pneumoniae
n Neisseria gonorrhoeae
n Mycobatterium
tuberculosis
n Salmonella tiphy
n Yersinia enterocolitica
n Shigella dissenteriae
n Campylobacter jejuni
n Klebsiella pneumoniae
n Streptococchi
n Chlamydia trachomatis e
pneumonia e
n H.pylori
n Clostridium difficile
n Giardia lamblia
n Brucelle
Virale n Parotite
epidemica
n Rosolia
n HBV
n Parvovirus B19
n HIV
Micotica
n Coccidioides immitis
n Blastomyces
dermatitis
n Hystoplasma
capsulatum
n Sporothrix schenkii
n Candida albicans
TRATTAMENTO CONVENZIONALE
Terapia iniziale
Antinfiammatori non steroidei (FANS), indometacina (Indocin), 75-mg due o tre
volte al giorno.
Doxaciclina , 100 mg X 2 die per tre mesi se si sospetta o è confermata infezione
da chlamydia.
Infiltrazioni intra-articolari di corticosteroidi.
Terapia Successiva per patologia persistente
Sulfasalazina (Azulfidine), 1 g 2 o 3 volte al giorno.
Terapia Cronica per patologia erosiva e deformante
Methotrexate, da 7.5 a 25 mg a settimana.
Trattamento Omeopatico
La terapia omeopatica sarà individualizzata e il farmaco sarà scelto in base alla
sintomatologia presentata dal paziente e all’innesco infettivo, individuato tramite le
analisi sierologiche.
La durata della cura potrà variare da alcuni mesi ad alcuni anni, con l’obbiettivo di
una risoluzione definitiva della patologia.
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