MATHESIS, Società Italiana di Scienze Matematiche e Fisiche
c/o Dipartimento di Matematica e Fisica – Università degli Studi della Campania Luigi Vanvitelli – Caserta, via Lincoln, 5
SCHEMA di DOMANDA
Alla Segreteria Mathesis
La/Il sottoscritta/o (cognome) ________________________ (nome) _______________________
nata/o (luogo e data)
____________________________________________________________
residente a (Città) ____________________________________ ( _____) CAP _______________
in via/p.zza ______________________________________________________, n. ___________
Tel. ______________________ Cell. ______________________e-mail _____________________
CHIEDE
di partecipare alla Scuola Estiva di Matematica, organizzata dalla Mathesis, che si svolgerà a Perugia dal 24
al 28 luglio 2017.
Il/la sottoscritto/a
- fa presente che insegna presso .................................... di ..............................
- di essere neo-laureato
- che alloggerà presso la struttura alberghiera convenzionata e a tal fine provvederà ad inviare la somma di
110 euro (55 euro se neo laureato), relativa alla quota di iscrizione, entro il 30 giugno 2017. Il soggiorno sarà
pagato direttamente all’Hotel Sacro Cuore.
Data ___________________________ Firma _______________________________________
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D. Lgs. N. 196/2003
Data ___________________________ Firma _______________________________________
