LE RACCOMANDAZIONI DEL MINISTERO DELLA SALUTE EMESSE DALL’UFFICIO III - QUALITA’ IN MATERIA DI RISCHIO CLINICO ED ERRORI [email protected] 1 CHE COSA SONO, PRIMA DI TUTTO? • ‘’… sistema di allerta per quelle condizioni cliniche ed assistenziali ad elevato rischio di errore, con l’obiettivo di mettere in guardia gli operatori sanitari riguardo alcune procedure potenzialmente pericolose, fornire strumenti efficaci per mettere in atto azioni che siano in grado di ridurre i rischi e promuovere l’assunzione di responsabilità da parte degli operatori per favorire il cambiamento di sistema.’’ • Dalle pagine web di www.salute.gov.it [email protected] 2 A chi sono rivolte • Ai professionisti sanitari. • Gli Infermieri sono parte della categoria citata, con CHIAREZZA NORMATIVA e di conseguenza GIURIDICA dal 10 febbraio 1999, Legge 42. [email protected] 3 Quale puo’ essere il valore legale di queste raccomandazioni? • Le professioni sanitarie tutte sono professioni intellettuali e dunque molto spesso sono state sollevate obiezioni legate alla ‘’discrezionalità’’: cioè, un professionista deve essere ‘’libero’’ di imboccare una strada che , a suo parere, è la MIGLIORE per l’assistito. [email protected] 4 Ma allora sono solo dei ‘’buoni consigli’’? • Non esattamente. • Poiché sono un PRECISO ORIENTAMENTO per i professionisti sanitari, e toccano il tema della SICUREZZA DELLE CURE PRESTATE, potrebbe essere chiamato in causa l’art 40, comma 2, del CP: • ‘’non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.’’ [email protected] 5 In questo caso • Una linea guida non ASSEGNA un obbligo giuridico, ma alcuni passaggi delle norme di riferimento professionale lo fanno. • Ne sono un chiaro esempio l’art 9 e 29 del codice deontologico degli Infermieri, se e quando parliamo di questo professionista … [email protected] 6 Due articoli importanti • Articolo 9 • L’infermiere, nell'agire professionale, si impegna ad operare con prudenza al fine di non nuocere. • Articolo 29 • L'infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell'assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell’imparare dall’errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico [email protected] 7 e’ il CTU (perito) a fornire • ..a seconda dei casi esaminati il richiamo di un mancato rispetto di indicazioni, quali sono le linee guida o, in questo caso, delle Raccomandazioni ministeriali in tema di sicurezza [email protected] 8 LA LORO DIVULGAZIONE • Nella maggior parte della aziende sanitarie e nelle strutture private accreditate le raccomandazioni del Ministero sono state inserite sui siti Intranet. • In questo modo sono da considerare ‘’recapitate’’ all’intero corpo dei dipendenti (analogamente a quanto avvenuto con il codice disciplinare aziendale) [email protected] 9 Facciamo LUCE su queste 14 Raccomandazioni…. [email protected] 10 E diciamo subito che molto spesso • Le raccomandazioni sono nate DOPO drammatici fatti di cronaca nera sanitaria… ‘’….chiudere le porte della stalla quando i buoi sono usciti…’’ [email protected] 11 Puro buon senso • Potra’ stupire leggere, in questi testi, passaggi di assoluto buon senso: eppure, se il Ministero ha ritenuto, attraverso i suoi esperti, di redarre alcuni passaggi simili, è segno che in più di una circostanza il buon senso è stato accantonato…. sicuramente per molti e differenti motivi, aspetto che affrontiamo in altra parte dell’evento di oggi. [email protected] 12 Raccomandazione n° 1 marzo 2008 • Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio [email protected] 13 Come molti ricorderanno • Questa raccomandazione (già in una prima stesura del 2005) è stata emanata dopo un tragico fatto di cronaca, quando Daniele, un bambino piemontese di due anni, è stato ucciso da una flebo diluita con K flebo, e non con il previsto diluente dell’antibiotico prescritto… [email protected] 14 Raccomandazione n° 2 marzo 2008 • Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico [email protected] 15 ‘’Modena,vive 12 anni con garza nella pancia’’ • da ‘’la Gazzetta di Modena’’ [email protected] 16 Raccomandazione n° 3 marzo 2008 • Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura • (con 2 allegati e una check list) [email protected] 17 ERRORI IN CORSIA/ RIZZOLI Operata al ginocchio sbagliato Il chirurgo: "Sono costernato“ 23.10.2007 ANCHE IO!!! [email protected] 18 Raccomandazione n° 4 marzo 2008 • Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale • (nei Paesi anglosassoni ha valenze distinte: ne parliamo insieme) [email protected] 19 Raccomandazione n° 5 marzo 2008 • Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 [email protected] 20 Rovigo, muore paziente si teme trasfusione sbagliata A perdere la vita è stato un uomo di 69 anni. Sono state acquisite le cartelle cliniche e avviata anche un'indagine interna 2007 Tra questi due episodi numerosi altri casi di errore, tutti legati a errata individuazione del malato… Morto per una trasfusione, indagata infermiera dell'ospedale Firenze, Agosto 2012 [email protected] 21 Raccomandazione n° 6 marzo 2008 • Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto [email protected] 22 Sempre dalla stampa… • OLTRE TRENTA I PROFESSIONISTI SANITARI INDAGATI DALLA PROCURA PALERMITANA • Neonata morta all'ospedale di Partinico «Parto cesareo praticato in ritardo» L'episodio il 23 dicembre: negli ultimi due anni e mezzo altri sei casi… [email protected] 23 Raccomandazione n° 7 marzo 2008 • Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica [email protected] 24 Chi intercetta l’errore dell’Infermiere? • Dosaggi assurdi, flebo • CHI può intercettare inquinate, variazioni l’errore sui parametri, e molte dell’Infermiere nella altre situazioni fase della effettiva (inclusi,appunto, gli somministrazione al errori altrui) sono malato? TUTTE potenzialmente Solo in alcuni casi, o il intercettabili, e quasi collega o il malato sempre lo sono, stesso….per il resto, dall’Infermiere l’Infermiere è SOLO [email protected] 25 Molto numerosi i casi di errata terapia • …in questi anni sono stati moltissimi i casi, anche drammatici, saliti alla ribalta della cronaca. • Purtroppo in tutti questi casi l’Infermiere è sempre coinvolto pesantemente, anche quando esiste la certezza della buona fede. • In altri casi è stato commesso, invece, un vero e proprio errore di farmaco o di individuazione [email protected] 26 Raccomandazione n° 8 2008 • Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari CHIARIMENTO FRA UN PARENTE E UN COLLEGA [email protected] 27 Varese (ma può essere ovunque) • Infermiere aggredito in pronto soccorso • Un uomo ha scavalcato l’area triage e si è avventato contro un infermiere: ne avrà per cinque giorni. “Siamo in balìa di ubriachi e sbandati..’’ [email protected] 28 Raccomandazione n° 9 2008 • Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali • Muore 19 enne.. "il defibrillatore del 118 non funziona ‘’ • Muore dopo aver mangiato una granita «Il defibrillatore del 118 non funzionava» Congestione fatale per 19enne. I genitori: lo strumento del Suem aveva le batterie scariche. Aperta un'inchiesta [email protected] 29 IL VALORE DELLA CHECK LIST [email protected] 30 Raccomandazione n° 10 2008 • Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati • (pur inclusa nel novero,non si tratta di una vera e propria raccomandazione sugli errori) [email protected] 31 Raccomandazione n° 11 gennaio 2010 • Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) • Ambulanza con portellone aperto paziente cade e muore La procura di Bari ha aperto un´inchiesta sul caso di un uomo di 80 anni che è morto dopo essere caduto dall’ambulanza che dal pronto soccorso del Policlinico lo stava portando al reparto di radiologia nella stessa struttura ospedaliera. L’anziano, battendo la testa, ha riportato un trauma cranico. È stato sottoposto ad un intervento chirurgico, ma è morto dopo venti giorni di agonia • (Bari news , dicembre 2009) [email protected] 32 Per dovere di cronaca… • ….si riportano le dichiarazioni della Direzione del presidio di Molfetta: • ‘’…ma il malato ha aperto la porta, voleva scendere!’’… [email protected] 33 Raccomandazione n° 12 agosto 2010 • Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike” • Di questa raccomandazione parleremo a lungo oggi… e del ruolo ATTIVO che viene chiesto con forza agli Infermieri [email protected] 34 Raccomandazione n° 13 novembre 2011 • Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie [email protected] 35 Raccomandazione n° 14 novembre 2012 • Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici • Palermo • Le hanno dato 90 milligrammi del farmaco per la chemioterapia invece dei 9 prescritti. Cinque indagati • La mamma 34enne uccisa da uno zero di troppo • Corriere.it, gennaio 2012 [email protected] 36 90 [email protected] 37 RACCOMANDAZIONE NUMERO 15 • FEBBRAIO 2013 • MORTE O GRAVE DANNO CONSEGUENTE A NON CORRETTA ATTRIBUZIONE DEL CODICE TRIAGE NELLA CENTRALE OPERATIVA 118 E/O ALL'INTERNO DEL PRONTO SOCCORSO [email protected] 38 BIBLIO E WEBGRAFIA, RIFERIMENTI • Corriere.it e altri giornali on line • www.salute.gov.it [email protected] 39