Gestione di esiti di ingestione volontaria di caustici.

"Casi clinici: tu cosa faresti?"
Padova, 3 Febbraio 2017
MANAGEMENT DI
INGESTIONE VOLONTARIA DI CAUSTICI
Citton Marilisa, Battistella Luigi, Ferraro Stefania, Casarotto Andrea, Antoniutti Michele
SC Chirurgia Generale – Ospedale San Bassiano di Bassano del Grappa
Direttore: Antoniutti Michele
Maschio di 45 anni
Operaio, sposato, 2 figli
Nessun intervento pregresso
Storia familiare
Padre - suicidio a 54 anni (sparato con fucile)
Ottobre 2015 - cugino paterno suicida a 42 anni (impiccagione)
Novembre 2015 - cognato in stato vegetativo post arresto cardiaco
Dicembre 2015 - suocero muore per k gastrico (figura paterna)
Significativo cambiamento nel lavoro e nelle relazioni, soprattutto familiari
Sindrome ansioso depressiva
PS (vari accessi)
Park Villa Napoleon (autodimesso)
Centro di Salute Mentale - terapia con Olanzapina e Sereupin
8 Settembre 2016 (compleanno del suocero)
“Il paziente si è recato presso il cimitero di Bassano e, dopo aver allertato
la madre e la sorella, ha ingerito ½ bottiglia di acido muriatico pur
allertando immediatamente dopo il 118 e la sorella”
BEVE L’ACIDO MURIATICO, E’ GRAVISSIMO
giovedì 8 settembre 2016
E’ ricoverato in condizioni disperate al San Bassiano un uomo che stamattina ha
tentato di togliersi la vita bevendo un’intera bottiglia di acido muriatico…..
L’uomo è stato soccorso dal Suem 118 …Era molto dolorante ma ancora
cosciente.
Poi rapidamente le sue condizioni si sono aggravate tanto da renderne
necessario il ricovero in rianimazione. La prognosi è riservata.
Ore 11.40 - Accesso in PS
Paziente molto agitato, sofferente
Faringe: cavo orale indenne
Torace: MV dolce, non rumori patologici
Addome: trattabile, dolore in epigastrio, non peritonismo
GB nella norma, non acidosi
PARAMETRI VITALI
PAO 150/90, FC 75 BPM, SAT 98%, GCS 15
Ore 12.00 EGDS
Esofago: mucosa con aree grigie, fragile, facilmente sanguinante.
Stomaco: corpo/fondo, materiale ematico caffeano e tracce fresche.
Mucosa interamente grigia di tipo necrotico, fragile (foto).
Lesioni da caustici di grado severo (3a-3b) interessanti tutto
l’esofago e lo stomaco prossimale esplorato
Contattati Chirurgo e Rianimatore
Aggravamento del paziente
dal punto di vista respiratorio
RICOVERO IN RIANIMAZIONE
Paziente intubato
Ore 13.40 TAC COLLO TORACE ADDOME
Esofago: parete ispessite, contrastate, lume beante.
Stomaco: disteso, contenuto disomogeneo e iperdensita ́come per
sanguinamento; parete ispessita, soffusa, solo a tratti riconoscibile la
sierosa; in corrispondenza di piccola curvatura, piloro e coda
pancreatica il grasso ha aspetto ipodenso compatto.
Aspetto di soffusione che scola verso rene e milza.
9 Settembre ore 10.00
TC COLLO TORACE ADDOME
Esofago: pareti sottili, in sede apicale a
tratti è mal riconoscibile, senza rilevarsi
bollicine gassose extra-luminali.
Materiale fluido in sede mediastinica
periesofagea.
Stomaco: non più riconoscibili le pareti
dello stomaco in alcune zone
9 Settembre
INTERVENTO IN URGENZA
EGDS INTRAOPERATORIA
Lesioni ischemiche della mucosa esofagea senza evidenza di
ulcere profonde; a livello gastrico lesioni più gravi e si conferma
la presenza di perforazione gastrica
Perforazione gastrica posteriore con raccolta in retrocavità;
duodeno esteriormente indenne.
GASTECTOMIA TOTALE
SEZIONE ED AFFONDAMENO DELL’ESOFAGO DISTALE
(esofagostomia non eseguita per le condizioni locali)
CONFEZIONAMENTO DIGIUNOSTOMIA ALIMENTARE
RICOVERO IN RIANIMAZIONE
12 Settembre (3°gpo) TC TORACE ADDOME:
Versamento pleurico bilaterale.
Moncone esofageo, escluso poco prima del cardias, lievemente
sovradisteso con pareti ispessite edematose.
Ridotto fluido in sede mediastinica periesofagea.
Minimo film fluido in periepatica, perisplenca e lungo le docce
parietocoliche fino in piccolo bacino.
15 Settembre (6° gpo) TRACHEOSTOMIA CHIRURGICA (ORL)
17 Settembre (8°gpo) TC TORACE ADDOME: Disomogeneità
del parenchima splenico, verosimilmente aree infartuali.
Modica quantità di liquido in perisplenica lungo il versante
posteriore. Ridotti restanti versamenti.
27 Settembre (18° gpo) EGDS
Endoscopio sottile per via trans-nasale
Esofago: transito agevole su filo guida
fino al cul di sacco.
Visione limitata da abbondante
essudato mucosa denso che non si
riesce mai a rimuovere completamente.
Calibro regolare, peristalsi assente e
mucosa eritematosa.
Segni di flogosi essudativa dell’esofago
27 Settembre (18° gpo)
Esami:
GB 13.000; nella norma coagulazione, funzionalità epatorenale,
PCR e procalcitonina
Tampone rettale: KPC +
6 Rx Torace: in miglioramento
Terapia:
 Finestra antibiotica dopo 6 giorni di Linezolid, Merrem,
Cancidas
 orale (Bisoprololo, Eutirox, Paroxetina, Olanzapinana, ASA),
 parenterale (ER 500cc)
 Enterale (Isosource 1500cc)
 Clexane
28 Settembre (19° gpo)
TRASFERIMENTO IN CHIRUGIA
 Agitazione psicomotoria, non collaborante,
nonostante vari adeguamenti terapia
psichiatrica
7 Ottobre (28° gpo)
TRASFERIMENTO IN PSICHIATRIA
23 Novembre (75° gpo) EGDS
Endoscopio di calibro standard
Esofago: calibro conservato, peristalsi assente. Mucosa
pallida con iperemia ed alcune erosioni superficiali.
28 Novembre (79°gpo)
INTERVENTO IN ELEZIONE
EGDS INTRAOPERATORIA
Per agevolare identificazione del moncone esofageo
Esofago integro, con pareti ispessite e poco distensibile
ANASTOMOSI ESOFAGO-DIGIUNALE manuale su ansa alla Roux
con anastomosi ileo-ileale al piede d'ansa T-L manuale
RICONFEZIONAMENTO DIGIUNOSTOMIA ALIMENTARE a 20 cm
circa dalla anastomosi ileo-ileale
POST OPERATORIO
7 dicembre (9°gpo) Rx tubo digerente (gastrografin):
regolare transito del mdc lungo esofago e anastomosi esofagodigiunale con opacizzazione anche del moncone digiunale.
Regolare il transito del mezzo di contrasto anche lungo l ́ansa
digiunale anastomizzata. Non segni di spandimento.
9 dicembre (11° gpo): rimosso SNG; valutazione ORL regolare
(modesto ab ingestis salivare)
13 Dicembre (15°gpo): comincia alimentazione
16 Dicembre (18°gpo): lieve disfagia
EGDS 20 Dicembre (22° gpo):
Strumento ultrasottile.
Mucosa esofagea disepitelizzata ed ulcerata con fibrina. A 39
cm dall’AD stenosi non valicabile.
22 Dicembre (24° gpo):
Regolare transito del mdc attraverso l á nastomosi
esofago-digiunale e lungo l ́ansa digiunale anastomizzata e le
anse più a valle. Non si rilevano segni di spandimento del mdc.
Lo studio viene interrotto dopo la prima assunzione del mdc a
causa di episodio di inalazione di mdc con opacizzazione del
bronco lobare inferiore sn e sue diramazioni segmentarie.
25 Dicembre (27°gpo): non tollera alimentazione
27 Dicembre (29°gpo) EGDS - DILATAZIONI
A 19 cm da AD stenosi non valicabile dallo strumento sottile; con
filo guida di Savary dilatazione della stenosi a 9 mm.
A 36 cm da AD substenosi serrata con lacinia di tessuto mucoso
protrudente che non si riesce a valicare.
5 Gennaio 2017 (38° gpo): dopo alcuni giorni di agitazione e
varie modifiche della terapia psichiatrica, il paziente diventa
soporoso
Valutazione psichiatrica
TC CEREBRALE: negativa
EEG: nei limiti di norma
Valutazione neurologica
7 Gennaio (40° gpo)
TRASFERIMENTO
IN PSICHIATRIA
EGDS - DILATAZIONI 10 e 17 Gennaio
Dilatazione stenosi esofago prossimale fino a 12 mm, dilatazione
stenosi distale a 10 mm
3 Febbraio (67°gpo) EGDS - DILATAZIONI
79+67=146 giorni ….E POI?
“Il paziente è alquanto pensieroso e consapevole della svolta
che avrà la sua vita familiare. E’ al corrente che la moglie non se
la sente di riaccoglierlo a casa…"
Published online October 26, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30313-0
Vie aeree
Perforazione?
Sintomi?
EGDS
Grazie