Feocromocitoma e ipertensione arteriosa: un caso clinico
Pheochromocytoma and arterial hypertension: a clinical case
Claudio Cosmo
Medicina generale
Valenzano (Ba)
Maria Cristina Cucco
Medicina generale
Sogliano Cavour (Le)
Sommario
Il feocromocitoma è un tumore raro delle cellule cromaffini, che, se non diagnosticato, può
determinare conseguenze cliniche improvvise con complicanze a volte fatali. Poiché le
cellule, che compongono il tumore, secernono catecolamine, la caratteristica clinica più
rilevante e specifica è l’ipertensione arteriosa, che è presente in circa il 95% dei casi. Una
diagnosi precisa ed una accurata localizzazione del tumore sono quindi fondamentali per
un buon esito terapeutico.
Parole chiave: forma sporadica, forma familiare, surrene, metanefrina
Summary
The pheochromocytoma is a rare tumor of the chromaffin cells, that, if it’s not diagnosed,
can determine sudden clinical consequences with sometimes fatal complications. Since
the cells, that compose the tumor, secrete catecholamine, the most remarkable and
specific clinical feature is the arterial hypertension, that is present in about the 95% of the
cases. A precise diagnosis and an accurate location of the tumor are therefore
fundamental for a good therapeutic result.
Key words: sporadic form, family form, adrenal gland, metanephrine
Il caso Una pressione da vomito
La signora Marta N. è un’impiegata di 40 anni, fumatrice, con familiarità per ipertensione
arteriosa in linea paterna. Assume da circa 5 anni terapia antiipertensiva con un ACE
inibitore e un diuretico tiazidico. Ogni anno esegue controlli ematologici risultati sempre
nella norma. Da alcuni mesi riferisce episodi ricorrenti di violenta cefalea pulsante a sede
variabile, resistente alle comuni terapie e di durata oscillante tra quindici minuti e un’ora.
Durante l’episodio, Marta si ritrova madida sul torace e sulla faccia, tutta arrossata, con
palpitazioni e tremori. A volte ha anche un dolore toracico, nausea e vomito. Durante tali
parossismi la pressione arteriosa oscilla tra 190/110 e 220/120 mmHg. Completa il quadro
una ridotta sensibilità cutanea degli arti superiori. Quando mi ha raccontato i suoi sintomi
le ho prescritto, oltre alle normali indagini di laboratorio, un dosaggio delle catecolamine e
dei loro metaboliti nel sangue e nelle urine e un’ecografia addome completo. Da tali
indagini è emerso un forte incremento di adrenalina e noradrenalina e una neoformazione
di 7 cm a livello del surrene destro; a questo punto è stata facile la diagnosi di
feocromocitoma. Ricoverata in chirurgia, in primo luogo è stata trattata con alfa-metildopa
e nifedipina per abbassare i valori pressori, quindi, dopo la conferma della diagnosi con la
TC addominale, è stata sottoposta a surrenectomia. Ora la paziente sta bene e delle crisi
ipertensive e cefalagiche è rimasto solo il ricordo.
Il quadro clinico del feocromocitoma dipende dagli effetti delle catecolamine sui recettori
adrenergici, dalle conseguenze dell’ipertensione arteriosa sugli organi bersaglio, dalla
1
sede ed eventuale diffusione del tumore. La manifestazione clinica fondamentale è
l’ipertensione arteriosa, che può essere parossistica (con periodi intervallari di
normotensione, come nel caso di Marta) oppure stabile, con o senza parossismi
sovrapposti.2 I sintomi sono più drammatici nelle forme accessionali e, infatti, la paziente
del caso riflette perfettamente il profilo tipico del portatore di feocromocitoma. Nel corso
degli attacchi la cefalea è presente in oltre il 90% dei casi; è pulsante o gravativa, non
diversamente da quella che accompagna altre forme di ipertensione o da quella muscolotensiva.3 La sudorazione è presente in oltre il 70% dei casi, in particolare al tronco ed al
volto, forse per la stimolazione beta-adrenergica delle ghiandole sudoripare o, forse, per
gli effetti delle catecolamine sui centri ipotalamici che regolano la temperatura corporea, o
per accelerazione del metabolismo. Stessa frequenza hanno il cardiopalmo, la sensazione
di ansia e i tremori. I dolori toracici riferiti da Marta sono invece meno comuni e hanno
caratteristiche simil-anginose, probabilmente per la discrepanza tra apporto e consumo di
ossigeno da parte del miocardio.4 I dolori addominali, la nausea e il vomito possono
arrivare a simulare un quadro di addome acuto e indurre diagnosi errate. La durata del
singolo attacco è variabile: nell’80% dei casi è inferiore ad un’ora e nel 50% inferiore a
quindici minuti. Quando la crisi si è esaurita, rimane un senso di spossatezza, mentre la
pressione arteriosa può tornare normale. La frequenza degli attacchi tende a intensificarsi
con l’andar del tempo, arrivando, nella maggior parte dei pazienti, a due o tre la settimana.
Il singolo parossismo può manifestarsi spontaneamente oppure essere scatenato da uno
dei numerosi fattori elencati nella tabella 1.
La pressione arteriosa nei parossismi può raggiungere valori molto alti (300/170),.
presentare ampie oscillazioni e associarsi a ipotensione ortostatica. La presenza negli
esami di iperglicemia e glicosuria rafforza il sospetto di feocromocitoma, ma fondamentale
è il rilievo dell’aumento delle catecolamine totali plasmatiche, dell’adrenalina e
noradrenalina urinarie, delle metanefrine.5 Per la localizzazione del tumore le indagini
strumentali indicate sono la TC e la RM, che riescono a identificare tumori a partire dal
centimetro di diametro. Per l’individuazione del tumore e di sue metastasi in sede
extrasurrenale, l’esame cardine è la scintigrafia con I131-MIBG che si concentra
elettivamente nel tessuto tumorale cromaffine.
Feocromocitoma e … tanto altro
Le complicanze del feocromocitoma sono conseguenza dell’ipertensione o dell’azione
diretta delle catecolamine su alcuni organi ed apparati (vedi la tabella 2).
L’emorragia cerebrale rappresenta un pericolo incombente nel corso di ogni crisi
ipertensiva; nel corso di ogni crisi sono possibili anche aritmie cardiache insufficienza
ventricolare sinistra:6 gli eventii cardiovascolari rappresentano la causa di morte più
frequente nella storia naturale del feocromocitoma. Per fortuna nel caso della signora
Marta le manifestazioni erano tali da permettere una diagnosi tempestiva e un tempestivo
intervento.
Nel feocromocitoma di quello di lunga durata si può sviluppare una miocardiopatia da
catecolamine, con cardiomegalia e insufficienza ventricolare sinistra e alterazioni
istopatologiche peculiari.7 Le manifestazioni elettrocardiografiche consistono in alterazioni
specifiche dell’onda T, nei segni dell’ipertrofia ventricolare sinistra e delle turbe del ritmo
eventualmente associate.8
Riflessioni e possibili soluzioni al problema
Una volta accertata la presenza del tumore, il paziente deve essere sottoposto ad ulteriori
accertamenti per distinguere il tumore in:
benigno localizzato;
2
loco regionale (diffusione a linfonodi e tessuti vicini);
metastatico (diffusione a distanza).
Conoscere la sede del tumore è fondamentale per la scelta del trattamento. Esistono tre
opzioni terapeutiche standard: chirurgia, terapia radiometabolica con I 131-MIBG e
chemioterapia con vincristina, dacarbazina e ciclofosfamide.
La terapia di prima scelta del feocromocitoma è l’asportazione chirurgica; gli alfa-bloccanti
somministrati prima a Marta servivano a evitare crisi ipertensive dovute alla manipolazione
del tumore o scatenate dall’anestesia. Nella forma maligna è spesso difficile asportare in
maniera radicale il tumore primario e tutte le localizzazioni metastatiche. Per controllare il
volume tumorale e la secrezione di catecolamine vengono allora associati farmaci
citotossici , con un miglioramento clinico nell’80% circa dei casi e con una regressione del
tumore e dei parametri endocrini nel 55%.9 Nei pazienti che presentano un’intensa e
prolungata captazione di I131-MIBG nei foci tumorali, vengono somministrate elevate dosi
radianti, ablative, di I131-MIBG in più cicli, a intervalli variabili da 2 a 6 mesi.
La prognosi del feocromocitoma è ottima nella forma benigna adeguatamente trattata, con
remissione completa nel 90% dei casi, mentre è infausta nella forma maligna: nonostante
la terapia chirurgica, radiometabolica e medica, la sopravvivenza dopo 5 anni oscilla fra il
36 e 60%.10 La diagnosi può essere resa difficile dalla mancanza di ipertensione: il tumore
deve perciò essere sospettato non solo nella tipica triade di cefalea, cardiopalmo e
sudorazione, ma anche quando si manifesta un’instabilità cardiovascolare non
giustificabile, ipertensione arteriosa refrattaria o labile, una massa surrenalica incidentale,
la familiarità per tale patologia.
TABELLA 1Scatenano la crisi
traumi dell’addome
tosse
sforzi fisici
defecazione
minzione
rapporti sessuali
intubazione
interventi chirurgici
farmaci (naloxone, glucocorticoidi,
clorpromazina)
alcool
nicotina
palpazione dell’addome
TABELLA 2 | Complicanze del feocromocitoma
infarto del miocardio
aritmie
encefalopatia ipertensiva
insufficienza renale
morte improvvisa
aneurismi dissecanti
scompenso cardiaco
retinopatia ipertensiva
3
ictus cerebrale
OCCHIO AL CONCETTO
Prognosi surrenalica
Le probabilità di guarigione sono
correlate alla dimensione della neoplasia
e a estensione locale, familiarità,
associazione a disordini endocrini
L’ipertensione arteriosa indotta dal
tumore può di per sé causare gravi danni
al paziente
BOX 1 Causa rara di ipertensione
Il feocromocitoma è un tumore raro (0,1% circa di tutte le neoplasie) secernente
catecolamine, che si sviluppa dalle cellule cromaffini (cosiddette per la loro affinità per i
sali di cromo) della midollare del surrene,o dei paragangli. In alcuni casi ha andamento
familiare e può manifestarsi a qualunque età, compresa l’infanzia, ma con maggiore
frequenza tra i 30 e 60 anni. Dopo la pubertà risulta leggermente più frequente nel sesso
maschile. Se il feocromocitoma non è diagnosticato e rimosso, il persistente eccesso di
catecolamine circolanti e lo stato ipertensivo, grave e resistente al trattamento che esso
determina possono avere conseguenze letali.1 L’evoluzione maligna (10% dei casi) è più
frequente nelle localizzazioni extrasurrenaliche, in quelle familiari e nel sesso femminile.
Bibliografia
1. Bravo EL, et al. Pheochromocytoma: state of the art and future prospects.
Endocrine Review 2003; 24: 539- 553.
2. Goldtien A. Phaeochromocytoma. Clin. Endocrinol. Metab. 1981; 10: 607-630.
3. Piovesan EJ, et al. Headache in patients with pheochromocytoma: influence of
arterial hypertension. Arq Neuropsiquiatric 1998; 56: 255-257.
4. Montanaro AF, et al. Ipertensioni Endocrine. In: Linee-Guida per la diagnosi, la
terapia e il controllo delle Malattie Endocrine e Metaboliche. In: Monaco F. Ed, SEE,
Firenze, 2000, vol.II, 207-241.
4
5. Baguet JP, et al. Circumstances of discovery of phaeochromocytoma: a
retrospective study of 41 consecutive patients. Eur J Endocrinol 2004; 150: 681686.
6. Lucon AM, et al. Pheochromocytoma: study of 50 cases. J Urol 1997; 157: 12081212.
7. Mansmann G, et al. The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and
management. Endocr Rev 2004; 25: 309-340.
8. Manger WM, et al. An overview of pheochromocytoma: history, current concepts,
vagaries, and diagnostic challenges. Ann NY Acad Sci 2006; 1073: 1-20.
9. Pacak K, et al. NIH Conference. Recent advances in genetics, diagnosis,
localization, and treatment of pheochromocytoma. Ann Intern Med 2001, 134: 315.
10. Manelli M, et al. Pheochromocytoma in Italy: a multicentric retrospective study. Eur
J Endocrinol 1999; 141: 619-624.
5
