RIABILITAZIONE E GERIATRIA: SFIDE ETICHE NELLA CURA DELL’ANZIANO
3 DICEMBRE 2014
MALNUTRIZIONE E
DETERIORAMENTO COGNITIVO
DEBORA BARAVETTO
PRESIDIO OSPEDALIERO BEATA VERGINE CONSOLATA,SAN MAURIZIO C.SE
PERDITA DI PESO E MALNUTRIZIONE
-Malnutrizione come complicanza della demenza già nelle forme moderate
-Frequente rilievo di perdita di peso nella malattia di Alzheimer (rispetto a
soggetti di controllo e pazienti affetti da demenza multinfartuale)
-Perdita di peso precede la comparsa dei deficit cognitivi e non puo’ essere
considerata mera conseguenza della demenza
-Probabile base biologica o metabolica delle modificazioni di peso precoci,
non solo conseguenza delle modificazioni comportamentali
-I soggetti affetti da MA presentano una riduzione annua di IMC di 0,52
comparata con lo 0,14 in individui di pari età senza demenza
-La malnutrizione rappresenta un evento tipico delle fasi terminali della
malattia di Alzheimer
PROBLEMATICHE NUTRIZIONALI
Rifiuto/Indifferenza per il cibo
Anoressia ( collegata ad eventuale depressione )
Adentulia / difficoltà di masticazione/ Disfagia
Diminuita digestione ed assorbimento del cibo
Riduzione ingesta per patologie dismetaboliche concomitanti
RISCHIO : DIMINUZIONE DELLE INGESTA
DISIDRATAZIONE
MALNUTRIZIONE
POSSIBILI CAUSE DI PERDITA DI PESO NEL PAZIENTE
AFFETTO DA MALATTIA DI ALZHEIMER
AUMENTO DEL CONSUMO ENERGETICO
Aumento dell’attività fisica (affacendamento, agitazione,
insonnia)
ALTERAZIONI METABOLICHE
Aumento del metabolismo basale (calo ponderale
puo’precedere la diagnosi di malattia)
DISIDRATAZIONE
MALNUTRIZIONE
CONSEGUENZE CLINICHE DELLA
MALNUTRIZIONE
-Indebolimento fisico e psichico
-Aumento della mortalità per ridotta capacita di guarigione e di
risposta immunitaria
-Alterazioni respiratorie e termoregolatorie
-Incremento delle complicanze post-chirurgiche e della durata di
degenza
-Depressione e apatia anche gravi
CONSEGUENZE ECONOMICO-GESTIONALI
-Incremento della durata media di ospedalizzazione
-Incremento dei costi gestionali per il trattamento delle complicanze
RISULTATI COMPILAZIONE MNA-Short Form all’ingresso
Febbraio – Settembre 2012
UO Alzheimer Pres.Osp.Riab.B.V.Consolata FBF
TOT. 74 test
6 pazienti con punteggio Uguale o sup. a 12= Normale,
non a rischio di malnutrizione (8,3%)
66 pazienti con punteggio Uguale o inf. a 11 = Possibile
malnutrizione (91,6%)
2 test non correttamente compilati
Come incrementare l’alimentazione per os
UTILIZZANDO ALIMENTI NATURALI
UTILIZZANDO INTEGRATORI ALIMENTARI
Alimenti dietetici destinati a fini medici speciali
UTILIZZANDO Alimenti pronti a consistenza modificata
AUMENTO QUOTA CALORICO – PROTEICA
1
AUMENTO DEI VOLUMI = QUANTITA’ DEGLI ALIMENTI CALORICOPROTEICI ABITUALMENTE CONSUMATI
Come :
INCLUSIONE DI ULTERIORI PICCOLI PASTI E SPUNTINI DURANTE LA
GIORNATA (es. budini, dessert, yogurt, gelati)
UTILIZZO DI INTEGRATORI ALIMENTARI DA INSERIRE COME EVENTUALI
SPUNTINI (es.Resource creme/ Fortimel creme/ Resource Meritene
Drink)
valutare tolleranza/senso precoce di sazietà
AUMENTO QUOTA CALORICO – PROTEICA
2
AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE CALORICO-PROTEICA DEGLI
ALIMENTI CONSUMATI
Come :
AGGIUNGERE AI CIBI ALIMENTI NATURALI (es. parmigiano, liofilizzati di
carne,omogeneizzati di carne, olio, zucchero)
AGGIUNGERE AI CIBI INTEGRATORI ALIMENTARI IN POLVERE (es.
meritene protein / protein up / protifar / maltodestrine / fortimel
powder)
AUMENTO QUOTA CALORICA 1
( con limitazione dell’apporto proteico)
AUMENTO DEI VOLUMI = QUANTITA’ DEGLI ALIMENTI CALORICI NONPROTEICI ABITUALMENTE CONSUMATI
Come :
INCLUSIONE DI ULTERIORI PICCOLI PASTI E SPUNTINI DURANTE LA
GIORNATA (Mousse di frutta zuccherata, Banane
frullate/schiacciate;Semolini e creme dolci)
UTILIZZO DI INTEGRATORI ALIMENTARI DA INSERIRE COME EVENTUALI
SPUNTINI (es.Resource budino alla frutta)
AUMENTO QUOTA CALORICA
( con limitazione dell’apporto proteico)
2
AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE CALORICA DEGLI
ALIMENTI CONSUMATI
Come :
AGGIUNGERE AI CIBI ALIMENTI NATURALI (es. olio, zucchero,
cereali disidratati, amido di mais, fiocchi di patate)
AGGIUNGERE AI CIBI INTEGRATORI ALIMENTARI IN POLVERE
(maltodestrine )
AUMENTO QUOTA PROTEICA 1
(essenziale)
AUMENTO DEI VOLUMI = QUANTITA’ DEGLI ALIMENTI PROTEICI
ABITUALMENTE CONSUMATI
Come :
INCLUSIONE DI ULTERIORI PICCOLI PASTI E SPUNTINI DURANTE LA
GIORNATA (Uova sottoforma di creme, budini, dolci; Latte come
bibita o per frullati, frappè)
UTILIZZO DI INTEGRATORI ALIMENTARI DA INSERIRE COME EVENTUALI
SPUNTINI (es.Resourcecreme/ Fortimelcreme/Resource Meritene
Drink)
AUMENTO QUOTA PROTEICA
(essenziale)
2
AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE PROTEICA DEGLI ALIMENTI
CONSUMATI
Come :
AGGIUNGERE AI CIBI ALIMENTI NATURALI (es. parmigiano, liofilizzati di
carne, omogeneizzati di carne, formaggi, carne tritata da
aggiungere alle minestre o come ragu’; latte per preparare
semolino, pastine, creme, polenta; latte in polvere)
AGGIUNGERE AI CIBI INTEGRATORI ALIMENTARI IN POLVERE (es.
meritene protein / protein up / protifar)
DIRETTIVA 1999/21/CE DELLA COMMISSIONE DELLE
COMUNITÀ EUROPEE del 25 marzo 1999
Alimenti dietetici destinati a fini medici speciali
categoria di prodotti alimentari per fini nutrizionali particolari,
lavorati o formulati in maniera speciale, e destinati alla dieta di
pazienti, da utilizzare sotto la sorveglianza di un medico. Tali prodotti
sono destinati all’alimentazione completa o parziale di pazienti che
presentano alterazioni,disturbi o disordini della capacità di
assunzione, digestione o assorbimento o escrezione di alimenti
comuni … oppure hanno altre esigenze nutrizionali … il cui equilibrio
non può essere raggiunto semplicemente modificando il normale
regime dietetico
NED per os IN PIEMONTE
FARMACONUTRIENTI - IMMUNONUTRIENTI
Glutammina, arginina, acidi grassi, omega3,
nucleotidi (az.immunomod./antinfiam.)
ABOUND Arginina, Glutamina, Betaidrossibetametilbutirrato
Recupero peso corporeo, aumento massa muscolare, guarigione ferite
n.2 bustine/die in 250 ml di acqua o altre bevande o aggiunta alimenti
1 busta : 74-89 kcal 14,8 gr prot
AMINOTROFIC Arginina, Glutamina, ed altri 9 aminoacidi
Mediatori metabolici sintesi proteica per proteine muscolari e plasmatiche
n.2 bustine/die in poca acqua lontano ai pasti
1 busta : 14,5 kcal 4 gr aminoacidi= 3,63 gr prot
W-CARE Arginina, Omega3, Collagene, Zn, Vitamine
Prevenzione e trattamento piaghe da decubito, prop. strutt. al connettivo
n.2 bustine/die in 100 ml di acqua
1 busta : 33,44 kcal 4,58 gr prot
INVECCHIAMENTO
E NUTRIZIONE:
AGGIORNAMENTI
SARCOPENIA :
Ruolo dell’aumento delle citochine proinfiammatorie per azione metabolica sul muscolo e
insulino-resistenza (in seguito ad aumento del grasso a livello cellulare)
Inadeguato apporto proteico = 40% degli anziani non raggiunge il fabbisogno
necessari 25-30 gr a colazione/pranzo/cena
(se maggiore a 30 gr per pasto si perde efficacia anabolica,mai inf. a 20 gr a pasto)
INTERVENTO: AUMENTARE L’APPORTO PROTEICO
OMEGA3 O SOSTANZE ANTIOSSIDANTI (pesce) aumenta la forza muscolare per
azione antinfiammatoria
SUPPLEMENTAZIONE DI VIT.D , influenza anche la sintesi proteica e la crescita
cellulare , deficit dal 50-90% nelle RSA a livello mondiale
(+aminoacidi essenziali nell’immobilizzato)
INVECCHIAMENTO
E NUTRIZIONE:
AGGIORNAMENTI
SARCOPENIA :
LEUCINA= NON EVIDENZA NEGLI STUDI DI LUNGA DURATA
PROTEINE DEL LATTE= fast protein ASSORBITE PIU’ VELOCEMENTE
(aumentati livelli di aminoacidi circolanti)
CREATINA= DA SOMMINISTRARE IN CONCOMITANZA CON ATTIVITA’
FISICA
ANTIOSSIDANTI= FRUTTA E VERDURA/ DIETA MEDITERRANEA
NEL SOGGETTO SANO
INVECCHIAMENTO
E NUTRIZIONE:
AGGIORNAMENTI
COMPROMISSIONE IDEO-COGNITIVA
Predisposizione genetica= influenzata da stile di vita e patrimonio
cognitivo
Fattori di rischio vascolari= modificabili
Accumulo di rame libero=potente antiossidante degenerazione e
formazione delle placche potrebbe essere legato al rame plasminico,
Indice di rame plasminico puo’ essere un predittore…
INVECCHIAMENTO
E NUTRIZIONE:
AGGIORNAMENTI
OSTEOPOROSI SENILE
I livelli sierici di vit.D e la sua produzione si riducono con l’età
Presenza di ipovitaminosi nella popolazione anziana = elevata
Correlazione con trofismo muscolare
E’ INDICATO SUPPLEMENTARE VIT.D soprattutto nei soggetti piu’gravemente carenti
poiché la diminuzione del rischio di frattura con l’integrazione dipende dal livello
sierico basale
OCCORRE SUPPLEMENTARE CALCIO E VIT.D x avere diminuzione rischi di frattura
ALIMENTI IMMUNONUTRIZIONALI E SARCOPENIA
ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Società di Geriatria
Promozione attività fisica «selezionata»
Utilizzo nutrienti con ruolo significativo:
NO EVIDENZE SULL’UTILIZZO DI IMMUNONUTRIENTI DI
SINTESI !!!!
Proteine e aminoacidi
Vit.D
HMB (metabolita della leucina)
lipidi
dieta antinfiammatoria
PROTEINE E AMINOACIDI
Inadeguato apporto proteico = 40% degli ultra 70enni non raggiunge il fabbisogno
soprattutto a colazione
Aminoacidi essenziali stimolano la sintesi proteica
necessari 25-30 gr di proteine a colazione/pranzo/cena
Leucina: stimolo su sintesi proteica, anabolismo muscolare e inibizione del
catabolismo 2,5 gr di leucina/die
ALIMENTI RICCHI IN LEUCINA
Parmigiano 2850 mg
Gruviera 3102 mg
Emmenthal 2959 mg
Bresaola 2651 mg
Pecorino romano 2635 mg
Pollo 2509 mg
Pinoli 2500 mg
Legumi 2497 mg
Tacchino 2395 mg
Tonno 2368 mg
LIPIDI
Incremento dei PUFA o OMEGA3 (a.g.polinsaturi):
Linoleico (essenziale)
Olio di vinacciolo / Germe di grano/ Soia / Mais/ Girasole /semi vari / maionese
Noci secche / Pistacchi / Anacardi / Pinoli / Arachidi / Farina di soia / Ceci / fagioli
DHA Docosaesaenoico
EPA Eicosapentaenoico
Sardine / Tonno / Sgombro / Acciughe / Alici
DIETA ANTINFIAMMATORIA
Preferire cibi freschi, crudi o a vapore
Frutta e verdura nelle gamme del giallo, rosso, arancione, verde
Tenere sotto controllo gli Indici Glicemici
Consumare erbe aromatiche / Spezie (Curcuma, Zenzero)
Controllare la qualità dei lipidi (correlazione positiva tra massa magra e acidi grassi
polinsaturi)
IDEE PER MENU colazione
Crema di arachidi al cioccolato
Crema di noci alla cannella con mele, pere, prugne
Crema di pinoli con basilico, parmigiano, prosciutto
Menu Giornaliero
Colazione: Crepe con crema di noci e cannella + Mousse di prosciutto + Yogurt
Pranzo: Pasta con sarde + Verdure gratinate + Mezzo uovo
Cena: Passato di verdura + Scaloppine di pollo alla pizzaiola
MALNUTRIZIONE E DETERIORAMENTO
COGNITIVO
MALATTIA DI ALZHEIMER
2002 New England Journal of Medicine
Elevati livelli di omocisteina (aa tossico) = Rischio raddoppiato di sviluppare M.A.
Alti livelli di omocisteina con alimentazione ricca di proteine animali
Ac.folico e vit.gruppo B=verdure a foglia verde= riducono i livelli di omocisteina
Dieta Antinfiammatoria= protettiva nei confronti di ampia gamma di malattie cronicodegenerative (M.A. si ritiene abbia una componente infiammatoria)
Fonte: A.Weil California University
MALNUTRIZIONE E DETERIORAMENTO
COGNITIVO
2002 New England Journal of Medicine
30 minuti di attività aerobica tutti i giorni = diminuzione del rischio di
sviluppare M.A. fino al 50%
Studio Giapponese
265 persone con deterioramento cognitivo lieve, progetto di attività
motoria per un periodo inferiore ad 1 anno
= 70% dei partecipanti ha avuto un miglioramento della funzione
memoria
Campione di popolazione di 35enni con sovrappeso e
circonferenza vita superiore ai parametri = aumento del rischio
Fonte: A.Weil California University
MALNUTRIZIONE E DETERIORAMENTO
COGNITIVO
Dieta Mediterranea
Frutta e vegetali, olio di oliva, pesce e pochi grassi animali, vit C ed E
si associa a minor rischio di sviluppare M.A. e decadimento cognitivo, minor progressione MCI,
demenza, migliori prestazioni cognitive nei soggetti anziani (autori vari)
Elevati livelli plasmatici di Vit. Gruppo B (B1 B2 B6 folati B12) C, D, E, OMEGA3
In soggetti anziani sani = migliori prestazioni cognitive e minor atrofia cerebrale (Bowman e.a.2012)
In soggetti sedentari, ipertesi e in sovrappeso = dieta ipocalorica povera di sodio, ricca di
potassio, calcio e magnesio, frutta e vegetali, a basso contenuto di grassi animali e ricca di fibre,
si associa a miglioramento delle prestazioni cognitive (Smith 2010)
SUPPLEMENTI VITAMINICI O SOSTANZE NUTRIZIONALI HANNO DATO RISULTATI CONTRASTANTI
USO DI COMBINAZIONI AD AZIONE ANTIOSSIDANTE = NO RISULTATI CONVINCENTI
Fonte: Bianchetti-Rozzini , Psicogeriatria 2014
MALNUTRIZIONE E DETERIORAMENTO
COGNITIVO PATTERNS DIETETICI
Ancel Keys, Seven countries: a multivariate analysis of
death and coronary heart disease” ; “Eat well and stay
well, the Mediterranean way”
Dieta antinfiammatoria A.Weil California
University (Antinflammatory Weil Pyramid)
SUPPLEMENTAZIONE CON
Prodotti contenenti sostanze con azioni fra loro
sinergiche in grado di agire, a dosaggi prestabiliti,
sui meccanismi alla base del deficit cognitivo
osservato nella M.A. e in patologie simili
SPECIFICA COMBINAZIONE DI NUTRIENTI:
NUCLEOTIDI
OMEGA 3
COLINA
VIT.GRUPPO B
FOSFOLIPIDI
ANTIOSSIDANTI
EFFICACIA DI SOUVENAID NEL TRATTAMENTO
DEL DEFICIT COGNITIVO NEL SOGGETTO
ANZIANO: IL GIUDIZIO DEI PAZIENTI E DEI
CAREGIVER. RISULTATI PRELIMINARI DI UNA
SURVEY Bianchetti-Rozzini , Psicogeriatria 2014
Modificare la struttura sinaptica e migliorare il
funzionamento attraverso meccanismi
sinergici….che concorrono alla formaz.membrana
Angelo Bianchetti
DEMENZA SENILE E NUTRIZIONE ARTIFICIALE
NE versus NP
Piu’ sicura
Meno
costosa
Proseguibile
dopo attivazione NED da Centro
Prescrittore anche dopo la dimissione dalla
Struttura Ospedaliera
INVECCHIAMENTO
E NUTRIZIONE:
AGGIORNAMENTI
SI NELLE FASI PRECOCI DELLA MALATTIA
NO NELLE FASI TERMINALI: se demenza avanzata=sopravvivenza inferiore
a 6 mesi
IN ASSENZA DI NA: maggior rischio ab-ingestis, maggior incidenza piaghe da
decubito…
DISFAGIA: Prima scelta: Alimentazione orale assistita
LIVELLI DI ALBUMINA= predittivi per decesso a 30 giorni dal posizionamento PEG
Se albumina inf. a 30 gr/ lt + indice infiammatorio + età avanzata=NO INDIC. A
POSIZIONAMENTO PEG
INVECCHIAMENTO
E NUTRIZIONE:
AGGIORNAMENTI
RISERVE ETICHE accanimento terapeutico / doc.comitato etico nazionale
PROBLEMATICHE ETICO-LEGALI
CURE PALLIATIVE?PAZIENTI DEMENTI NON CONSIDERATI COME TERMINALI
CONSENSO del paziente / della famiglia
INVECCHIAMENTO
E NUTRIZIONE:
AGGIORNAMENTI
NE CASO CLINICO 1
Uomo
età : 78 anni
demenza di grado severo
10/12/13 – 26/9/14
H = 177 cm; PCI 68,9 KG
Fabb E basale 1371 kcal ; Fabb E tot. 1645 Kcal
Comparsa Disfagia genn.14 (inizialmente indicati alimenti di consistenza cremosa)
1° Int. Nutriz. = Integrazione dell’alimentazione per os: kcal 1720; Pr. 92 gr (1,3 gr/kg);
2° int. Nutriz.= Integraz.alim. CREMOSA per os; gennaio 2014
3° Int.Nutr.= Supporto nutrizionale per vena = sacche nutrizionali complete
4° Int.Nutr.= Posizionamento PEG il 13/2 = NE + ALIM. x os
5° Int.Nutr.= Luglio 2014 sospensione alimentazione per os residua, NE esclusiva
NE CASO CLINICO 2
Donna
età : 64 anni
M. di A.
3/7/14 – 14/10/14
H = 155 cm; PCI 52,8 KG
Fabb E basale 1152 kcal ; Fabb E tot. 1380 Kcal
Disfagia (inizialmente indicati alimenti di consistenza cremosa/SI LIQUIDI)
Calo ponderale accentuato
1° Int. Nutriz. = Integrazione dell’alimentazione per os: kcal 1700; Pr. 90 gr (1,7
gr/kg); Consist. CREMOSA + n. 3 drink fuori dai pasti
2° int. Nutriz.= Posizionamento PEG il 5/8 NE esclusiva
Dimissione 14/10 trasferimento in struttura
PRESCRIZIONE x FLACONI/deflussori + Pompa nutriz. c/o NED Molinette, To
Presente all’ambiente
DELINEARE LINEE GUIDA CONDIVISE / INDIVIDUARE
GLOSSARIO COMUNE
(SLOW MEDICINE)
I DATI DISPONIBILI NON PRECLUDONO L’USO DELLA NE IN
CASI SELEZIONATI
Documento di sintesi Convegno nazionale «La nutrizione
clinica dall’ospedale al territorio:dimensione medico
sanitaria, etica e giuridica» Toscana 2013
Grazie per l’attenzione !
