Diplopia post distacco della retina in miope elevato

DIPLOPIA POST DISTACCO DELLA
RETINA IN MIOPE ELEVATO
Dr. Andrea Piantanida
C.O.L. Centro Oculistico Lariano - Cernobbio (Como)
CASO CLINICO
• Paziente miope elevata operata per distacco di retina in OS con
immisione di gas e piombaggio nel 2005
• Asportazione dopo 6 mesi del piombaggio per diplopia consecutiva
incoercibile che riferisce scomparsa dopo l’intervento
• Recidiva di distacco di retina dopo 1 anno: reintervento cerchiaggio con
vitrectomia
• Consigliato dall’ottico (?!) utilizzo l.a.c. morbide per controllare la
diplopia
• Giunge alla nostra attenzione per progressiva ricomparsa della diplopia
da circa 1 anno
• Riferisce diplopia saltuaria in progressivo peggioramento con lenti a
tempiale e ora anche con l.a.c.
VISITA ORTOTTICA
(eseguita con l.a.c. Indossate)
• RLC: simmetrici
• C.T. (eseguito con l.a.c.):
p.l. ef +16∆
p.v. ef/etr +35∆ p.v. add + 2,00 sf ef/etr +25∆
• L.W.: diplopia omonima, a tratti sopprime alternando
• Test 8∆: positivo OS (movimento paradosso)
• M.O.E. : di norma
• R.G.B.: diplopia omonima filtro 2
• Test Vetro Rosso: diplopia omonima in tutte le direzioni di sguardo, massima
in posizione primaria
• VOD 0,8 decimale con l.a.c. in uso (-11,00sf ≈ -3,00 ax 30°)
• VOS 0,5 decimale con l.a.c. in uso (-15,50sf ≈ -6,00 ax 135° Tabo)
N.B. Il visus è stato eseguito in scala LogMAR
VISITA OCULISTICA E ORTOTTICA
(eseguita senza l.a.c. tolte da 7 giorni)
• RLC : simmetrici /ET fino a 15° (+30∆)
• CT: p.l. ef /etr +15∆
p.v. ef/etr +40∆
• MOE: Lieve deficit abduzione OS
• Gli altri dati erano sovrapponibili alla visita eseguita con l.a c. indossate
• Test di Amsler: OD neg. OS pos.
• SAOO: cataratta corticale posteriore OS > OD
• Cicloplegia: OD -16,00sf ≈ -4,00 ax 40°
OS -22,00sf ≈ -5,00 ax 145° Tabo
• FOD: grave coroidosi miopica con subatrofia maculare
• FOS: grave coroidosi miopica con subatrofia maculare, esiti
piombaggio ore 10, cerchiaggio chirurgico su 360°
COSA FARE?
Abbiamo pensato a tre opzioni differenti:
1.
2.
3.
Prescrivere nuova correzione a tempiale con prismi, prescrivere
nuove l.ac. e aggiungere prismi su occhiale neutro
Mantenere la vecchia correzione con l.ac. e prismi su occhiale
neutro
Operare di cataratta al fine di correggere la miopia e diminuire
l’effetto di convergenza dato dalla correzione e successivamente
eventuale prescrizione prismatica
N.B. Abbiamo escluso con la paziente l’intervento di strabismo, alla luce
della situazione clinica, sia per il cerchiaggio presente sia per
mantenere una “ruota di scorta” per poter intervenire in futuro,
confidando nel netto miglioramento della deviazione oculare post
chirurgia della cataratta.
La variabilità della diplopia riferita e la M.O.E pressocchè normale ci
hanno convinto di approcciarci a questo caso dapprima considerando
la gestione rifrattiva
Effetto prismatico e decentramento lenti
• La posizione di una lente rispetto all'asse del diottro oculare può determinare una variazione del potere
effettivo risultante rispetto al potere originale della lente. Una lente è posizionata correttamente quando il
suo asse coincide con quello del diottro oculare (asse visivo), altrimenti il suo potere e le sue caratteristiche
refrattive risultanti risultano diverse.
• Decentramento: la lente è posizionata in modo che il suo asse non coincide con quello del diottro oculare,
ma resta parallelo ad esso.
• Ogni lente possiede in periferia un effetto prismatico, tanto maggiore quanto maggiore è il potere della
lente.
• Le lenti positive sono assimilabili a due prismi contrapposti per la base, mentre le lenti negative a due prismi
contrapposti per l’apice. L’entità del decentramento delle lenti, calcolato in centimetri mediante la regola di
Prentice
P(∆)= d(cm) x D(δ)
• Il decentramento nasale di una lente negativa ha l’effetto di un prisma
a base esterna, quello temporale di un prisma a base interna.
• Il decentramento nasale di una lente positiva ha l’effetto di un prisma
a base interna, quello temporale di un prisma a base esterna.
• Viene eseguito intervento di cataratta OS, ma non è possibile inserire IOL per
rottura della capsula per difficoltà di asportazione delle masse del cristallino
• Il decorso post operatorio è regolare ed il recupero in termini sia di visus sia di
confort è buono
• VOS. 0,158 nat. , 0,9 con -2,25sf≈-1,75 ax 135°tabo (visus eseguito in scala LogMar)
Ortottica
• RLC simmetrici, a tratti foria/tropia che la paziente detende
spontaneamente
• CT con LAC OD e con correzione OS
pl ef +10∆
pv ef/etr + 25∆
• La paziente non riferisce più diplopia in ambiente così frequente
come prima
• Con prisma +8∆ BE su OD fonde per lontano senza più diplopia
• Viene effettuato secondo intervento di cataratta OD dopo circa 1 mese
dal primo intervento e viene inserita IOL 6 mm
• Al controllo postoperatorio dopo 10 giorni:
• VOD 1,0 con -1,75≈-1,75 ax 40°
• VOS 0,9 con -2,25sf≈-1,75 ax 135°tabo
pl ef + 10∆
• CT con correzione
pv ef + 18 ∆
• LW : VBS a tratti sdoppia e compensa con + 20∆
Aspettiamo controllo definitivo dopo 1 mese nel frattempo diamo l.a.c.
provvisorie di -3,00sf
• Prescritto p.v. occhiale premontato di +3,00sf per controllo ortottico
sfruttando effetto prismatico lenti
N.B. Il visus è stato eseguito in scala LogMAR
CONTROLLO DEFINITIVO
VOD 1,0 con -1,00 sf≈ -2,50 ax 45°
VOS 1,0 con -2,00 sf≈ -1,75 ax 130° Tabo
RLC simmetrici
C.T. con correzione pl ef +10∆
pv ef +16∆
Con +6 ∆ BE su OD la paziente fonde bene pl e non riferisce diplopia, che
comunque risulta saltuaria con occhiali
Si prescrivono sia occhiale sia l.a.c.
Al controllo ortottico con l.a.c. indossate:
• RLC simmetrici
pl ef +8∆
• C.T.
pv ef +10∆
• Se dissociata lieve aumento angolo minimo con recupero spontaneo
• LW: VBS, no diplopia
•
•
•
•
La paziente non riferisce più diplopia né con l.ac. né con occhiali
N.B. Il visus è stato eseguito in scala LogMAR
CONCLUSIONI
• Importanza della visita Ortottica nella decisione chirurgica refrattiva
• Se siamo in presenza di una cataratta in pazienti forici e/o con angolo
variabile consideriamo sempre un’eventuale miopizzazione o
ipermetropizzazione artificiale da impianto di IOL che consente un
controllo della foria, e dell’eventuale diplopia associata, per effetto
prismatico delle lenti.
• La nostra fortuna è stata che la paziente aveva una cataratta associata ad
apparente assenza di compromissione della motilità oculare da
imputarsi alla chirurgia vitreoretinica
TAKE HOME MESSAGE
• Non preoccuparsi se nei primi controlli post operatori il risultato non è
perfetto: tendenzialmente il miglioramento dell’acutezza visiva con la
nuova correzione migliora le vergenze fusionali del paziente
• L’angolo residuo tende a diminuire ed a trasformarsi in foria pura
• L’utilizzo di l.ac. è di grande aiuto nel controllo forico…..ma non deve
essere mai demandato all’ottico
• Sono i medici oculisti e gli ortottisti che si devono fare carico della
contattologia medica specie nella strabologia….per cui giovani
fatevene carico c’è molto lavoro e spazio d’azione!
GRAZIE PER L’ATTENZIONE