Vorrei dire che non si chiede niente al bambino.Per favore rispondere solante grazie alla propria
osservazione sul bambino, e non via domande rivolte direttamente al bambino.
Informazioni riguardanti il genitore che compila il modulo
1.Nome e cognome
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2.l`indirrizzo dell' abitazione
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3.data di nascita`:.................................................... eta`:..................................................................
4.telefono fisso:.................................................
cellulare:.........................................................
5.e-mail:............................................................
Informazioni riguardanti il bambino.
6.nome e
cognome.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
7.l`indirrizzo di
abitazione................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
8.data di nascita`............................................... eta`:...........................................................
9.telefono fisso:..........................................
cellulare:.......................................................
10.e-mail:..........................................................................................................................
11.altezza:.......................................cm
peso:................................................................
12.Esiste la possibilita' di pagamento: SI
No
13.Chiedo di mettermi su una lista d`attesa per il trattamento pagato dal programma caritativo, con
la somma di:
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14.Per fare una cura adeguata dobbiamo sapere qual e` esattamente la precisa diagnosi e tutti gli
esami.Questa informazione puo` essere qualche volta molto utile.Scrivere questa informazione se
esiste:......................................................................................................................................................
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15.La diagnosi.Dare le seguenti informazioni: da quanto tempo esiste la malattia, i sintomi, tutte le
analisi fino a oggi, RTG, ultrasonografia ed altri esami:
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16.Analisi e i risultati:
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17.medicinali usati dal bambino ( riguarda le dosi e il periodo)
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18.le dipendenze, quanto forte e` la dipendenza?
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19.le malattie passate dal bambino:
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20.le allergie:quale` tipo, provenienza, semplici sostanze chimiche (bromo, iodio) oppure composte
(proteine, polisacaridi, combinazione dei due), il modo in cui entrano nell' organismo dal fuori
( egsogeni) oppure nascono dentro l`organismo (endogenni o autoallergiche), egsogeni contagiosi
(batteri, virus, funghi ed i loro prodotti) oppure altri (polvere, pelo di animali, preparati medicinali,
sostanze chimiche, pollini delle piante, cibo), veleno delle api.
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21.quali malattie serie ha Lei oppure i suoi parenti?
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22.Quali sono i sintomi della malattia?Il bambino sente la malattia?Come si cambia il
comportamento e l`aspetto esteriore del bambino durante il peggioramento del bambino?
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23.La madre aveva problemi durante la gravidanza?C`erano complicazioni durante il
parto? ….................................................................................................................................................
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24.Sotto quali fattori i sintoni delle malattie si rinforzano oppure ingrandiscono (la stagione
dell`anno, il tempo, la posizione del corpo, il caldo, il freddo, fare certi attivita`, movimenti,
consumo dei cibi, fare pipi, atti sessuali, eventi psicologici o emozionali)?
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25.Quali piatti pacciono di piu` al bambino?Quali piatti il bambino non puo` consumare?Il bambino
ha mai sentito il bisogno di mangiare gesso, calcio, graffito?Per favore rispondere qui sotto:
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26.Quali sono i trattii caratteristici del bambino, con cosa si differenzia da altri bambini?
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27.Se il bambino possiede disturbi:
a) digestivi (nausea, mal di pancia, bruciore allo stomaco, diarrea, flatulenza)
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b) difficolta` in fare pipi` ( in modo doloroso, incontrollato, spiacievole odore dell'urina ecc)?
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c) sudorazione (eccessiva, diminuita, in quali parti del corpo, lascia le tracce sui vestiti, ha un
profumo particolare)?
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d) l`intervista anamnestica riguardante le femmine : problemi con le mestruazioni (prolungate,
dolorose, spesse, il sentimento di bruciore, bruciore fra le mestruazioni ecc.), quando era la prima
mestruazione, l`eta` dell' inizio della vita sessuale, la quantita` di aborti, l`uso di anticoncezione
ormonale.
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e) Se il bambino possiede i problemi nella sfera sessuale?Per favore descrivere qui sotto.
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f) Altri problemi con la salute ( giri di testa, svenimenti, mal di testa, problemi con la vista, con l'
udito, olfatto, vertebre, gambe, mani, articolazioni, pelle).
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28. Quali fattori influenzano lo stato generale dell`organismo (la stagione, periodo del giorno, il
tempo, la posizione del corpo, il caldo, il freddo, certe attivita`, movimenti, consumo dei cibi,
urinare, atti sessuali, eventi psicologici o emozionali)?
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29.Per favore, descrivete i sogni del bambino,.I piu` importanti sono questi che si ripetono e questi
che hanno fatto un`impressione forte.Se il bambino non sogna niente, dire da quando.Descrivere i
sogni di cui il bambino si ricorda.
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30.Quali situazioni fanno il bambino triste?Come si comporta dopo?
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31. Quali situazioni rallegrano il bambino?Come si comporta dopo?
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32.Quali giocatoli preferisce il bambino e come gioca con loro?Quali giochi gli piace ?Gioca da
solo oppure ha bisogno della compagnia?
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33. I libri e le fiabe preferite dal bambino.Quali momenti piacciono di piu` al bambino, di quali ha
paura, quali non gli piacciono?
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34.Come avete saputo di noi?
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sono un cliente fisso
dagli amici, conoscenti, parenti
dai giornali
dalla TV
dallo radio
dal volantino
ho visto l`informazione sulla strada
sono passata/-o vicino e ho deciso di gaurdare dentro
Anche le piu` piccole inesattezze oppure occultamenti d'`informazione indispensabili per far vedere
lo stato del paziente pou` condurre a effetti imprevisti.
La persona che compila il modulo prende la piena responsabilita` per i fatti presentati in questo
modulo.
la data....................................................
la firma del genitore (tutore)...........................................
