SCHEDA ANAMNESTICA
GASTROPANEL
Ente di provenienza …………………………….…………….
Reparto ……………………….………
Cognome ……..……………….….…….……….
Nome …………..……….….……………...
Data di nascita ………………….…..…….……..
Peso corporeo (Kg) …………….………………..
F
SINTOMATOLOGIA
SENSO DI PESO GASTRICO
GONFIORE EPIGASTRICO
NAUSEA
VOMITO
DOLORE EPIGASTRICO
BRUCIORE EPIGASTRICO
BRUCIORE RETROSTERNALE
RIGURGITI
PATOLOGIA IN ATTO**
K-GASTRICO*
UD*
UG*
K-GASTRICO*
UD*
UG*
data
PATOLOGIA PREGRESSA**
data
STOMACO OPERATO
NO
SI
INSUFFICIENZA RENALE
TEST H. PYLORI
EFFETTUATO
TERAPIA ERADICANTE
H. PYLORI
M
ESOFAGITE
GASTRITE
ALTRO ……………………
ESOFAGITE
GASTRITE
ALTRO ……………………
GASTRECTOMIA TOTALE
GASTRECTOMIA PARZIALE
NO
SI
NO
SI
DATA ……………….…..…
NO
SI
DATA ……………….…..…
ESITO:
POS
NEG
FARMACI:
FARMACI ASSUNTI DI RECENTE
Ultimi 30 giorni
dose/die
data inizio
data fine
Omeprazem / Omeprazolo
Lansox / Limpidex
Pantorc / Pantopan / Peptazol
Pariet
Nexium / Esopral / Lucen / Axagon
Ranidil / Zantac
Tagamet
Nizax
Gastridin
Neo-H2
Altro
(*) K-Gastrico=Cancro Gastrico; UD=Ulcera Duodenale; UG=Ulcera Gastrica
Data ………………………….
SCHEAN001
(**) dato endoscopico / istologico
Firma ………………………………
Rev. 1 del 22/07/2011
