DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER ESPOSIZIONE PERMANENTE DI CARTELLI, DI IMPIANTI DI PUBBLICITÀ O PROPAGANDA E DI ALTRI MEZZI PUBBLICITARI (art. 23 D.Lgs 285/92 s.m.i.) Allo Sportello Unico per l’edilizia del Comune di Mason Vicentino Protocollo Marca da bollo da € 16,00 Il sottoscritto _________________________ nato a ____________________ il ______________ residente a __________________________ prov. () c.a.p. ______ in via _______________n. civ.____ c.f.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , in qualità di proprietario / usufruttuario / nudo proprietario / altro ________________________ dell’unita immobiliare sita a Mason Vicentino in via ___________________________ n. civ.____ tel.________ cell. ________________________ se ditta indicare ragione sociale con sede in_________________prov.(__) c.a.p._______via ______________________ n. civ._____ P.I..: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CHIEDE l’autorizzazione ad esporre in forma continuativa i seguenti elementi a scopo pubblicitario (cod. 1) insegna di esercizio (cod. 2) preinsegna (cod. 3) sorgente luminosa (cod. 4) cartello (cod. 5) altri mezzi pubblicitari (striscioni, locandine, stendardi, segni orizzontali reclamistici, impianti pubblicitari di servizio, impianti di pubblicità o propaganda) cod. - n. opaca / luminosa in via di cm x cm , monofacciale / bifacciale recante la dicitura: ______________________________________________________________________________ cod. - n. opaca / luminosa in via di cm x cm , monofacciale / bifacciale recante la dicitura ______________________________________________________________________________ cod. in via - n. opaca / luminosa di cm x cm , monofacciale / bifacciale recante la dicitura: ______________________________________________________________________________ Si allegano: n. 2 copie foto a colori del sito o fabbricato ove si intende installare l’insegna; n. 2 copie individuazione dell’intervento su P.I. ed elaborato planimetrico (3 copie se vincolo ambientale paesaggistico); n. 2 disegni della struttura di sostegno, con l’indicazione della distanza da terra del bordo inferiore e l’eventuale proiezione (in centimetri) su suolo pubblico; n. 2 bozzetti a colori dell’insegna, completi di misure (altezza, lunghezza, spessore) e materiali usati; n. 1 copia autorizzazione dell’ente proprietario della strada, qualora il manufatto ricada su strade non in proprietà del Comune di Mason e al di fuori del centro abitato (es.: Amministrazione Provinciale - Vi.abilità -, ANAS, Società Autostrade, Comando Territoriale per le strade militari); ovvero n. 1 copia nulla osta tecnico dell’ente proprietario della strada, qualora il manufatto ricada su strade non in proprietà del Comune di Mason e all’interno del centro abitato (es.: Amministrazione Provinciale - Vi.abilità -, ANAS, Società Autostrade, Comando Territoriale per le strade militari); n. 1 autodichiarazione di stabilità, di piena conoscenza e di rispetto delle norme contenute nel Codice della Strada e, per i manufatti luminosi o illuminati, del rispetto delle norme UNI e CEI, secondo l’allegato modulo; fotocopia documento d’identità; ricevuta di versamento pari ad euro 30,00 per diritti di segreteria da effettuarsi mediante bollettino di conto corrente postale n. 14887368 intestato a: Comune di Mason Vicentino, Servizio di Tesoreria, con specificata la causale “diritti di segreteria”; (anche bonifico bancario c/o IT67I0200860500000102402677) Unicredit Banca Spa, Filiale di Marostica, IBAN: titolo ad edificare anche con dichiarazione sostitutiva di atto notorio e atto di assenso del proprietario dell’area ove insiste l’insegna (se diverso dal richiedente). Ogni documento allegato alla presente è datato e firmato. (data)______________________ Firma _____________________________ N.B. Barrare le caselle pertinenti al tipo di pubblicità ed allegare copia di un documento di identità personale valido. MODULO DI AUTODICHIARAZIONE DA PARTE DELLA DITTA INSTALLATRICE Il sottoscritto____________________________________, nato a _________________________ il ______________, residente a ______________________ in via _________________________ In qualità di __________________________ della ditta __________________________________ con sede a ___________________________ in via _____________________________________ Partita IVA/codice fiscale_________________________________ DICHIARA - (nel caso di insegna luminosa) Che i materiali ed i componenti saranno realizzati secondo norme tecniche di sicurezza dell’Ente Italiano di Unificazione (UNI) e del Comitato Elettrotecnico Italiano (CEI), nonché nel rispetto di quanto prescritto dalla legislazione tecnica vigente in materia, a norma dell’art. 7 della Legge n. 46/1990 (per i manufatti luminosi o illuminati); - Di essere a conoscenza e di rispettare tutte le norme contenute nel Decreto Legislativo 285/1992 (Nuovo Codice della Strada), nella Legge 46/1990 (Norme per la sicurezza degli impianti) e nel D.P.R. 495/1992 (Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo Codice della Strada); AUTOCERTIFICA - Che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità. data ___________________ Firma ____________________________